[thorn]

Очень интересная и яркая лекция Антона Вербина "Непрерывная" заместительная почечная терапия (НЗТ) ОПН в отделении реанимации многопрофильной больницы. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[zubarew]

Could not locate remote server :(

[indie]

отличная лекция.

[Вано]

Ничего новогов этой лекции нет. Рекомендую оксфордский диализный журнал и последние материалы конгресса EDTA.

[Gilarov]

Мне тоже очень понравилось. Наверное для специалистов-нефрологов или лиц, занимающихся диализом - ничего нового, а я для себя многое понял.

[DmitryTro]

Отличное самобытное описание с замечательными рисунками. Огромное спасибо Антону Вербину.
Два небольших замечания:
1. У пациента еще за два дня до начала почечнозаместительной терапии (ПЗТ) налицо критерии ОПН (RIFLE) c развитием олигурии (0.3мл/кг/час - ADQI), а спохватились уже при гиперволемии и положительном водном балансе в 12л (известно положение о значимости раннего начала ПЗТ).
2. В цитируемой работе Ronco et al. (Lancet 2000) сравнивалась выживаемость при ОПН от скорости замещения в группах с гемофильтрацией при постдиллюции.
Метод индукции, примененный автором, который на основании факта уравновешивания концетрации маломолекулярных веществ при малых диализных потоках, сравнял эффективность гемодиализа и гемофильтрации, хотя эффект последней не сводится с удалению веществ до 5тD, не имеет клинического подвтержения (поправьте меня если я не знаком с такими работами) и представляется мне спорным.
Для коррекции гиперазотемии и гиперволемии достаточно было бы обычной (ординарной) дозы 1+1л, а определение ADQI высокообъемной ГФ - свыше 35мл/кг/час, хотя технически, возможно, была бы более проста пульс-высокообъемная гемофильтрация (на Prisma до 5,5л/час).

[Anton Verbine]

Отличное самобытное описание с замечательными рисунками. Огромное спасибо Антону Вербину.).

Спасибо за оценку моего скромного труда.

1. У пациента еще за два дня до начала почечнозаместительной терапии (ПЗТ) налицо критерии ОПН (RIFLE) c развитием олигурии (0.3мл/кг/час - ADQI), а спохватились уже при гиперволемии и положительном водном балансе в 12л (известно положение о значимости раннего начала ПЗТ).

Видите ли, так ведь это и бывает на практике, и в США, и куда чаше в России. Поэтому и хотелось взять для примера пациента, которого большинство "диализеров", привыкших к больным с явными электролитными нарушениями- как к показанию к срочному диализу- без спора диализовать не возьмут.
Что касается RIFLE, то это хорошая классификация, но- очень молодая (особенно в части 0.3 мл /кг/ч) , и- классификация почечной недостаточности, но пока- не показаний к заместительной терапии.
(Кстати, классификация европейская, и имеет малое хождение в США)

В цитируемой работе Ronco et al. (Lancet 2000) сравнивалась выживаемость при ОПН от скорости замещения в группах с гемофильтрацией при постдиллюции.
Метод индукции, примененный автором, который на основании факта уравновешивания концетрации маломолекулярных веществ при малых диализных потоках, сравнял эффективность гемодиализа и гемофильтрации, хотя эффект последней не сводится с удалению веществ до 5тD, не имеет клинического подвтержения (поправьте меня если я не знаком с такими работами) и представляется мне спорным.

Тут Вы правы, и я специально оговорил- принимая дозу диффузии равной дозе конвекции. К сожалению, пока- это единственное исследование. И его важность даже не в цифрах, а- в постановке вопроса, в попытке стандартизировать дозу, без которой вообше нельзя говорить о диализных назначениях.
Что касается цифр- они на подходе. Толвани заканчивает обрабатывать данные схожего исследования в штатах (гемодиафильтрация, цитрат) (пока, кстати, этот колоссальный центр с сотнями гемодиафильтраций в месяц пользуется теми же допушениями ) В европе идёт мультицентровое исследование До-Ре-Ми, одна из целей которого сравнить выживаемость с полученной "дозой" диализа при различных техниках.

Для коррекции гиперазотемии и гиперволемии достаточно было бы обычной (ординарной) дозы 1+1л, а определение ADQI высокообъемной ГФ - свыше 35мл/кг/час, хотя технически, возможно, была бы более проста пульс-высокообъемная гемофильтрация (на Prisma до 5,5л/час).
Непонимание концепции дозы при "медленных" методиках приводит к тому, что даже доза 1+1л/час/24 часа часто не достижима. Мне, например , рассказывали про несколько центров в москве где гемофильтрация с понтом проводилась несколько часов, и считалась достаточной.
Для коррекции гиперволемии, конечно, можно провести изолированную ультрафильтрацию, и никакая "доза" не нужна. Как в прочем, и при "гиперазотемии" как таковой, ведь мочевина сама по себе не убивает. А убивает что- то, растушее в месте с ней, что мы в совокупности пока не измеряем. А раз измерить толком не можем, то про стандатрную дозу и адекватность непременно нужно договариваться, и дай бог это принесет такие же хорошие плоды, как на ниве хронического гемодиализа...

Что же касается Призмы, то одна из проблем этого аппарата как раз в том, что "пульс- высокообьемную "гемофильтрацию на нем устроить нельзя. Даже отрешась от свойств мембраны АН69 в ките М100. Дело в том, что 5.5 л/час- это обычно 3 л замешения,(после апгрейда), и 2.5 литра диализата. Если, конечно, не вышло нового апгрейда Призмы, о котором мне не известно.
Это, кстати, одна из причин популярности гемоДИАфильтрации в штатах- большинство центров , во всяком случае крупные- УАБ, Коламбиа- по-прежнему работают на Призме. крайне толстым, какие не редкость- на Призме обеспечить 35 мл/кг затруднительно даже при гемодиафильтрации.
Впрочем, основной аргумент адептов "пульс- высокообьёмной" ГФ- удаление ИЛ-6 и некоторых прочих цитокинов как возможная модуляция иммунных нарушений при сепсисе- тоже пока достоверно не проверен на людях, и далек от собственно "диализной дозы".

[DmitryTro]

Во многом согласен с Вами, однако позвольте уточнить: RIFLE - скорее американская классификация (посмотрите на учредителей ADQI и членов рабочих комиссий), была принята на 2 конференции в Италии, однако предложена на 1 (Нью-Йорк). А последние 2-3 года я не встречал статей, касающихся ОПН, без RIFLE.
Что касается молодой - думаю сегодня сроки должны быть пересмотрены (в диализном мире от средних молекул как разница между B12 и мочевиной до kT/V шли почти 20 лет)
Что касается несколькочасовых понтов в Москве, боюсь у Вас устаревшие данные (существует клуб "любителей Prisma", мы все знаем и друг друга и стиль работы). Короткими процедурами (менее 12ч по ADQI) пользуются только в кардиореанимации. Последние три года средний расход раствора на 1 сет более 120л. Мы потратили много сил и времени на агитацию за дозу не менее 35мл/кг/час. Ваша методика пересчета дозы популярна и в большинстве российских центров, она же и определяет планы на закупку растворов.
К сожалению, новых апгрейдов Prisma уже не предвидится (последний был в 2000 году - увеличить насос крови невозможно, все Российские - последней версии).
По пациентов свыше 110 кг Вы отметили совершенно верно - это ограничение аппарата, который вышел на рынок в 94 году, когда безраздельно была "старая обычная доза".
Очень боюсь механистического перенесения мочевины как маркера с равным распределением при устойчивом равновесии от ХПН к ОПН, где мочевина неизвестно как генерируется и распределяется и не в ней дело. Да и с креатинином далеко не все так линейно.
Многократно проводил и высокообъемную ГФ, на сегодняшний день я не могу сказать при какой ситуации (кроме веса и технических особенностей отделения) будет не хватать клинической эффективности 5,5л/час Prisma.
Но опыт при сегодняшней глобализации накапливается быстро: в 97 году, когда впервые стал работать с Prisma еще в версии до 2,5л/час -решился вопрос с гиперазотемией, а уже в 2001 году стала возможна и доза 35-45 необходимая для попытки решения септических проблем.

Еще раз спасибо за опубликование Вашего опыта.

[Anton Verbine]

...вот видите, Вы тоже, судя по всему, приравниваете "хай- волюм" гемоДИАфильтрацию к гемофильтрации...:) Или Ваши Призмы таки-могут дать скорость чистого замешения в 5.5 литров/час? А ведь это куда более терминологически рискованно , чем допушение при рассчете дозы, т.к. большинство нефрологов при словах "хай- волюм" , а особенно- пульс "хай- волюм" в статьях подразумевает именно гемофильтрацию, причем зачастую не с "хай- флакс", а с "хай кат-офф" гемофильтром...:)
Что касается европейской- или нет- не буду спорить. Просто в большинстве мест в штатах, где я был, она рутинно не использовалась в работе, в то же время, например, Ронко использует ее очень широко, и вообше считает собственным детищщем...:)
А говоря- новая- я имел в виду- не "валидирована" как показание к замешению пока, только появляются работы про связь стадий со смертностью при ОПН вообше.
Насчет Москвы- прекрасно, если так. я ведь говорил только с диализными нефрологами (заслуживаюшими, кстати, доверия, но не работаюшими на Призмах) мало знакомыми с положением дел в отделениях интенсивной терапии в целом.
Что касается "упора на мочевину", то при обьёмах гемодиафильтрации до 5-6 литров и при ориентировке на кол-во удаленного вешества, а не на изменение концентрации мочевины в крови- особых проблем быть не должно (в исследованиях "на малых скоростях" модель "одного отсека" состоятельна). А вот при росте обьёмов гемо-диафильтрации сначала перестанет полностью насышаться диализат, что приведет к переоценке эффективности диализа. А уже потом, через несколько часов, мочевина из тканей не будет успевать "эквилибрироваться" с очишенной кровью, и завышены будут уже дозы и гемо, и- гемодиафильтрации...
А какова ситуация в Москве сейчас с расходными частями для Призмы, и много ли
Призмафлексов и Мультифильтратов?

[DmitryTro]

Уф, такое количество вопросов, не уверен выдержит ли формат форума, если перейду границы - пожалуйста, прервите.
Нет, я не мешаю диализ и фильтрацию.
По моей точке зрения (могу аргументировать) у диализа как физического феномена имеется ограничение: несмотря на современные фильтры с проницаемостью до 45тD, эффективно диализом удаляется только до 6-9тD в отличие от фильтрации, при которой и для миоглобина 16700D коэффициент седиментации еще выше 0,4, что укладывается в сегодняшнюю парадигму СВР (хотя, строго говоря о масспереносе, на практике из-за структур мембран и характера кровотока эффект градиента концентрации имеется и при фильтрации). В реанимации мы не ограничены "диализным временем" и не обязаны использовать диализ в отличие от ХПН, где сеанс должен быть завершен в разумные сроки (хотя американская парадигма уменьшения диализного времени при HiFlux не имела успеха).
Низкопоточный диализ (поток в 10-15 раз меньше оптимального для диализа как феномена), на мой взгляд был необходимым историческим этапом, когда CAVHD не обеспечивал коррекцию гиперазотемии.
Мой выбор и мои советы - диализ остался для жизнеугрожающей гиперкалийемии (не успеем обменять пару ОЦК), ограничения кровотока (% фильтрации) и "совместимости с нефрологами"(последние семь лет самая частая причина). Лет пять назад считал еще показаниями к диализу гиперкатаболизм при ожоговой болезни, однако опыт показал, что и при сепсисе и в кампустологии (и у детей и у взрослых) современные дозы ГФ (и при предилюции) легко справляются с гиперазотемией при ОПН в условиях гиперкатаболизма.
В итоге: если мы имеем ОПН только с гиреразотемией - то современный рутинный каждодневный интермиттриующий гемодиализ справится легко и дешево (незачем продленную методику запускать), а если ОПН как часть СПОН - то CVVH в дозе более 35мл/кг/час.
В этой дозе за сутки мы обменяем около 60л для 70кг пациента, что в 1,5 раза больше объема распределения мочевины и позволит контролировать любую азотемию. Но при этом мы будем мечтать, что удалится еще что-то патогенетически значимое до 45тD в куда более значимых количествах, чем при диализе (этому есть и подтверждения, хорошо изучена кинетика миоглобина при краш-синдроме при ГФ).
Проводя параллель с ХПН: тенденция к расширению применения ГДФ on-line (значимая разница клиренсов уже для в2-микроглобулине (11 800), кардиологические эффекты, амилоидоз и т.д.), хотя там объем замещения редко превышает 20-25л.
Есть впечатление, что у пациентов крайней тяжести ГД чаще дает дисэквилибриум, чем ГФ.

[DmitryTro]

Ронко и Беломо - "любимые" профессора в России (чаще цитируемые). Мы не ставим знак равенства между критериями RIFLE (результат согласительной конференции) и показаниями к ПЗТ, которые диктует клиническая картина и технические возможности. Однако, при диагнозе ОПН легче принять решение о необходимости ПЗТ.
Критерии RIFLE - огромный прорыв вперед. Наконец то принят факт утяжеления прогноза уже при нарастании креатинина в 1,5 раза, что убедительно доказывают клинические шкалы еще 80-х, и рекомендован 6 часовой интервал оценки мочеотделения (без стимуляции фуросемидом). И самое главное, мы можем говорить на одном языке (рабочая группа ADQI приводит 30 предшествующих классификаций ОПН).
Несмотря на "любимое детище", Ронко так и не смог убедить принять определение HFCVVH в 45мл/кг/час. На EDTA 2005 года были сделаны большие авансы пульс-HV, однако, когда дело дошло до публикации - результаты скромны. Больше всего настораживает разность полученных данных (кардиоэффекты) между Ронко и Оноре.
Ответ о начале ПЗТ, думаю будет дан в ближайшие лет 10.
На сегодняшний день кроме старинных абсолютных показаний ПЗТ, все чаще используются критерии грубых электролитных расстройств, солидные отеки (мозга, легких), гиперволемия, в том числе и ситуации, когда водный баланс не позволяет проводить принятую терапию (питание, инфузии и т.д.). Не представляю как работать без ПЗТ при тяжелом РДС. Успешны ГФ в кардиореанимации (как наш опыт, так и обзор Боба Кларка). Накапливается опыт в кампустологии при периоперативном (ранняя нектэктомия и фасциотомия) применении ПЗТ. Обоснование раннего (в течении часа после поступления) применения ГФ при менингококковой инфекции (ЛПС-емия более 600пг/л) было дано Вашим покорным слугой еще в 1993.
Видимо, ПЗТ проходит путь сходный с аппаратами ИВЛ: по мере совершенствования аппаратов (я не имею ввиду РО) и методик применение респираторной терапии (в разных ее видах) все более расширяется.

[DmitryTro]

В России непрерывные методики в подавляющем большинстве осуществляют реаниматологи либо трансфузиологи (отделения экстракорпоральных методов лечения). В принципе, проводить их должен тот, кто более компетентен, но я предпочитаю, чтобы водный баланс пациента находился в одних руках и решение о необходимости ПЗТ принималось в любое время суток, а не после долгих консилиумов спустя дней пять.
Версии Prisma международные и все аппараты моложе 2000года (либо после апгрейда версии 2,5) в режиме CVVH имеют скорость эфлюэнта 5,5л/час (4,5 замещение + 1 л отрицательный баланс).
При разработке моделей (одно, дву и т.д.пуловых) с экстраполяцией данных, полученных от волонтеров о равном распределении мочевины при ХПН были сделаны допущения о стабильном равновесии (steady state) (вот почему расчетные kT/V редко совпадают с замерами при входе в диализ, изменении сухого веса, изменении рециркуляции как шунта, так и сердечно-сосудистой). Пациент с ОПН ну никак не находится в стабильном равновесии, поэтому и методы расчета клиренсов и модели распределения неадекватны. В нашем отделении мы тупо собирали весь остаточный объем мочи + эффлюэнт для подсчетов - другого пути просто нет.
Последние четыре года на муниципальные клиники Москвы (около 30 Prisma) производится централизованная закупка расходных по предварительным заявкам (бывают задержки на 1-3 месяца), которые подписываются главными нефрологом и анестезиологом-реаниматологом. В ГКБ им.С.П.Боткина 4 Prisma (1 в инфекции-реанимации, 1 в кардиореанимации и 2 в ЭМЛ), в среднем в год 250 пациентов (летальность около 60%). В целом по России ситуация не столь благополучная (штук 120-150, средний расход растворов на фильтр 65л, около 50 фильтров на аппарат).
PrismaFlex (1шт) c января проходил сертификацию в 6 клиниках, впервые был представлен широкой публике на недавно закончившейся выставке "Здравоохранение 2006".
Fresenius, являющийся заслуженным монополистом диализного рынка в России, долгие годы (после АДМ08) делал ставку на поставку миниводоподготовок и 4008 On-line в реанимации, которые благополучно помирали без ухода. Multifiltrat (сертифицирован с 2004) продается по диализным каналам в нагрузку и в реанимации попадает редко, хотя в последние годы ситуация меняется. Думаю, что в России их штук 70, правда о реально работающих (более 5 сеансов в год) мне известно только о 2-3. Более популярен Aquarius (немцы производят, у нас представляет Comesa, в других странах - Baxter) - вот их реально работающих наберется штук 5-6. Еще зарегистрирован два года назад японец Octo-Nova, но его только-только начали продвигать. Жаль, что Comesa перестало продавать и поддерживать любопытный волюметрический Хайджиния. Так вышло, что имею значительный личный опыт со всеми перечисленными аппаратами.
Уф, видимо надоел уже всем....

[Anton Verbine]

В России непрерывные методики в подавляющем большинстве осуществляют реаниматологи либо трансфузиологи (отделения экстракорпоральных методов лечения). В принципе, проводить их должен тот, кто более компетентен, но я предпочитаю, чтобы водный баланс пациента находился в одних руках и решение о необходимости ПЗТ принималось в любое время суток, а не после долгих консилиумов спустя дней пять.
Совершенно с Вами согласен. Думается, если дежурный нефролог и диализная сестра физически не находятся в госпитале 24 часа в сутки, то о серьёзной экстренной заместительной терапии говорить не приходится. Плюс, в наших пенатах исторически упор делался на консервативную нефрологию, и большинство нефрологов толком не работало в реанимации даже во время ординатуры-аспирантуры. В штатах в одних местах видел я большую пользу от совместного ведения больных с хирургами там, где дежурный аспирант- нефролог дежурил в госпитале, и не видел подобной пользы там, где частный нефролог консультировал из дома (в итоге, реанимация при попустительстве нефрологии самостоятельно проводила сеансы гемодиафильтрации)


Версии Prisma международные и все аппараты моложе 2000года (либо после апгрейда версии 2,5) в режиме CVVH имеют скорость эфлюэнта 5,5л/час (4,5 замещение + 1 л отрицательный баланс).
значит, был еше апгрейд, мне неизвестный. Я работал в УАБ на машинах с максимумом замешения 3.5. Вы правы, если поставить ультрафильтрацию на максимум, получается вполне прилично. Проблема подобной тактики в необходимости постоянно замешать около 1 л/час капельно, и этот обьём машиной никак не учитывается. Т.е. дисциплина сестринская (и докторская) должна быть вполне высока, чтобы в суматохе не забывать менять эту капельницу, и постоянно контролировать обший балланс жидкости .

Наверное, замешение "до фильтра"? Иначе при такой ультрафильтрации, поди, часто тромбируется ?


Пациент с ОПН ну никак не находится в стабильном равновесии, поэтому и методы расчета клиренсов и модели распределения неадекватны. В нашем отделении мы тупо собирали весь остаточный объем мочи + эффлюэнт для подсчетов - другого пути просто нет.
О чем и речь. Клиренс по выведению в-ва , однако, вполне легитимный метод вне зависимости от "равновесия". А что,при гемофильтрации в 5.5 л/час выходила значительная разница в концентрациях в эффлюенте и в крови? т.е. зачем постоянно собирали эффлюент?
... в УАБ собирают 24-часовую мочу при росте диуреза, и считают клиренс креатинину более 18 эмпирическим показанием к прекрашению заместительной терапии


Fresenius, являющийся заслуженным монополистом диализного рынка в России, долгие годы (после АДМ08) делал ставку на поставку миниводоподготовок и 4008 On-line в реанимации, которые благополучно помирали без ухода.
вот еше, кстати, повод поговорить про разницу между непрерывной заместительной и ГД в наших пенатах. Безусловно, как ни хорош SLED, и как ни дешевы растворы, полученные "онлайн", но сушествует масса человеческих факторов, которые оценить и спрогнозировать гораздо тяжелее, чем просто подсчитать стоимость...

Спасибо за информацию по машинам в России. Я тоже знаком со всеми этими аппаратами, но больше всего работал на Призме, поэтому и выбрал для примера ее. Плюс, для российских условий, судя по всему, ближайшие лет 5 без Призм не обойтись...

[DmitryTro]

Безусловно, речь идет только и всегда о предилюции, если мы говорим о сегодняшних дозах замещения. Имеется физическое ограничение % фильтрации от скорости кровотока (18-25% при постдилюции, до 50% при предилюции в зависимости от площади фильтра), хотя некоторые аппараты заявляют скорость кровотока до 800мл/мин (Aquarius) - "сынок это фантастика" (видимо только для шунта). При наиболее распространенных двухпросветных катетерах 12,5F реальная скорость кровотока на протяжении всей процедуры не превышает 230-250мл/мин, реже встречаемые 13,5F - до 300мл в лучшем случае (я имею ввиду реальный кровоток, а не то, что написано на экране ряда аппаратов при высоком давлении забора и является пересчетом скорости вращения ротора). Так что, если мы говорим о сегодняшних дозах ГФ и кровоток у нас не 800мл/мин, то только предилюция.
Являюсь поклонником предилюции, т.к. физические параметры гемофильтров устоялись в доэритропоэтиновую эру, когда гематокрит диализных пациентов редко превышал 30% (до сих пор in vitro параметры гемодиафильтров зачастую приводятся при этом значении). А самым важным аргументом является то, что при предилюции будет максимальна диссоциация потенциально растворимых веществ с увеличением клиренса (клинически доказано). Понятно, что при предилюции доза замещения будет увеличена.
Другое дело - конструктивные особенности некоторых аппаратов (PrismaFlex), требующих всегда не менее 15% постдилюции, тоже относится к пульс-HVCVVH с частыми рекомендациями пре:пост - 1:1. Интересны работы об изменении соотношения пре-пост во время процедур (начинать с преимущественно пост, а по мере подсаживания фильтра переходить на пре).
По поводу сбора эфлюэнта. Повторюсь, практически все расчеты при ХПН сделаны с существенными упрощениями, многие переменные в формулах приняты константами, а то и опущены. Так, практически везде постулирована кинетика I типа, что допустимо при относительной кратковременности диализной процедуры, но недопустимо при непрерывной ПЗТ при продолжающейся нелинейной генерации субстрата (маркера). Так же как недопустимо однократно оценивать сывороточный уровень креатинина (обычно берется площадь кривой нескольких замеров - интеграл). Разница в крови и эфлюэнте безусловно будет и называется она коэффициент седиментации. Мы сравнивали разные методы оценки клиренсов, так вот - отличия могут достигать 50%.
Критерий отключения при клиренсе 18 интересен, но сильно попахивает метафизическим переносом из мира ХПН (из серии показаний к началу диализной терапии). Если на секунду забыть об активном транспорте креатинина в канальцах и предположить, что он адекватный маркер клубочковой фильтрации (что, конечно не так и получаемый клиренс креатинина серьезно завышен), то аппарат дает около 50-70 литров эфлюэнта - что-то вроде первичной мочи, т.е. грубо говоря, протезирует от 20 до 40% клубочковой фильтрации (а может и меньше с учетом тяжести состояния пациента). Вопрос в том, достаточна ли будет выделительная функция почек с клиренсом креатинина 18мл/мин у пациента со СПОН, гиперкатаболизмом, кучей нефротоксических препаратов? Мы обычно ориентируемся на способность мочеотделения пациента контролировать водный баланс (со всеми модными сегодня инфузиями и питаниями, стадия полиурии присутствует не всегда) и азотемию (несмотря на гиперкатаболизм) - прекращаем процедуру на 6 часов (не удаляя катетер) и вновь оцениваем почечную функцию и состояние пациента. Понятно, что рекомендованного критерия разрешения ОПН (RIFLE - не хуже 50 % исходного КФ) пациент возможно достигнет не через одну неделю. Хотя как эмпирический критерий для обсуждения вопроса отключения - критерий 18мл/мин очень интересен.
Про SLED в следующем посте.
А что Вы имели ввиду, говоря о российских условиях?

[DmitryTro]

Если Вы упомянули on-line - речь идет от ГДФ, а не ГД.
Если представить гипотетическую ситуацию, что пациенту круглосуточно доступны и средства (современный гемодиализный аппарат с on-line и водоподготовкой и современные расходные материалы) и силы (компетентные м\сестры), то учитывая результаты последних лет, свидетельствующие о равной смертности при SLEDD (малоэффективный ежедневный гемодиализ) и CVVHDF, никто не мешает сделать выбор в пользу SLEDD. В России нет ни одной установки Genius-90 (Fresenius) - так что ничего сказать об этом режиме не могу, есть опыт работы на, Integra (Hospal, ГФ мешками до 6 л/час) и АК 200 Ultra S (Gambro, on-line), 4008 on-line (Fresenius, 5008 видел только на выставках). AK200 наиболее настраиваемая, в любой момент можно перейти с ГФ (проводимую как по заданному объему, так и по давлению) на ГДФ с гибко-регулируемым диализным потоком, профилированием Na, бикарбоната и быстрой сменой пакетов с концентратом (типа BiCart, доступны любые концентрации K, Na, Ca, глюкозы и не нужны канистры). В последнем случае возможностей для маневра вполне достаточно, чтобы эмулировать и CVVHF и SLEDD - все будет диктовать клиническая картина. В идеале - начать с ГФ, спрофилировать бикарбонат, избежав дисэквилибра на синтетических мембранах, профилировать Na, скорригировав нарушения, добиться стабилизации гемодинамики и волемического контроля, и на последнем этапе добавить, постепенно увеличивая, диализный поток, добиваясь максимального клиренса для относительно низко-молекулярных веществ. Все это часов за 12 заполняя свободное от диагностических мероприятий и операций (по выражению полковника С.Хорошилова - ночь длиннее дня). Подобное можно сделать и на 5008 Fresenius (в будущем и Fresenius предложит работу с пакетами, т.к. в прошлом году истек 5-летний патент Gambro на SelectCart+SelectBag).
В идеале все замечательно, но на практике.... Ну ладно, я не от мира сего, и буду носиться с аппаратурой, но если раз в пять лет уйду на неделю в отпуск и аппарат для гемодиализа забудут промыть - с большой вероятностью накроется и аппарат и водоподготовка. Да и за 200$/месяц вряд ли удастся насладиться компетентной работой медсестры. А получу ли я вовремя 2 новых фильтра на аппарат каждые 3 месяца, дезинфектанты, соль и фильтры для водоподготовки, а будет ли у меня возможность лабораторного мониторинга входящей воды и получаемых растворов и т.д.???
И что мы получаем на практике: заманчивое предложение по-быстрому покрутить часа 4 на заросшей плесенью некалиброванной почке, гарантировано получить дисэквилибриум и смотаться спать дома (сколько платите - столько и работаем). В результате - летальность до потолка, дискредитация метода и, как апофеоз всего, в рекомендациях: при лептоспирозе и ГЛПС необходимо дождаться двухнедельной анурии до решения вопроса о необходимости ПЗТ, а смертность от ГУС выше 50%.
Не везде так ужасно с острым ГД. К примеру, блестящая организация ежедневного гемодиализа в НИИСХ им.Бакулева (проф.М.Б.Ярустовский). У них выводов 5 водоподготовки в реанимационном отделении, и для их пациентов после кардиохирургии - возможно, одно из лучших решений при отсутствии Genius в России.
Итого: если за год проходит более 10 пациентов, нуждающихся в ПЗТ, отделения реанимации не разбросаны по разным корпусам (либо имеется специализированное отделение, куда переводятся пациенты для ПЗТ) и есть возможность реализовать и обеспечить круглосуточную доступность SLEDD(от давления воды в водопроводе до привлекательной оплаты труда) - то он выгоднее, удобнее, и, по-видимому, ничем не хуже CVVHDF в опытных руках.
Преимущества Prisma и "призменных доз" (использую термин не как реклама конкретному аппарату, а как родоначальнику аппаратов с контролем водного баланса, как "ксероксом" называют любую копировальную технику) - затраты сестринского времени - около 2-5 минут в час и при доброй воле возможно выполнение ПЗТ силами реанимационного отделения (хотя у нас в России зачастую пытаются отказаться от любой дополнительной нагрузки - тут уж решать каждому, кто он - лечащий врач или ночной сторож - не приглашаете же для зарядки инфузомата трансфузиолога). При HVCVVH, в том числе и пульс-HV (кровоток, частота смены мешков и т.д), такое потянут только специализированные ОРИТ (отделение эндотоксикозов НИИ Склифосовского, нефрореанимация ГКБ 52, 30 ОРИТИБ Боткинской, возможно токсикологи, хотя им то точно нужен ГДФ-on-line, ну еще некоторые НИИ со специальными подразделениями). Либо это будет прерогатива ЭМЛ (года три назад в Боткинской удалось обеспечить круглосуточный режим работы (это было и раньше), а главное оплаты ЭМЛ -и все встало на свои места).
Надеюсь, что я не подвесил форум (старая моя проблема - не могу остановиться), может быть дальнейшее общение при Вашем желании по e-mail ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), а то других участников дискуссии нет.

[thorn]

Надеюсь, что я не подвесил форум (старая моя проблема - не могу остановиться), может быть дальнейшее общение при Вашем желании по e-mail ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), а то других участников дискуссии нет.Общайтесь на форуме, плз... :) Нам очень интересно. Что же касается того что нет других участнегов, то я, например, просто не успеваю, поскольку не имею элементарного опыта работы CRRT и достаточных знаний, чтобы так вот с лету включиться в ваш разговор. :rolleyes: Пара вопросов:
По RIFLE: как быть, если не знаешь исходный креатинин?
По призме: расходник действительно дороже, чем у конкурентов?

[DmitryTro]

RIFLE - продукт консенсунса и для универсальности предложены не абсолютные значения, а кратность снижения клубочковой фильтрации (которую мы пытаемся грубо оценить по нарастанию сывороточной концентрации креатинина за неимением лучшего). Благодаря этому критерии ОПН применимы независимо от возраста и от предшествующей ХПН (ОПН на фоне ХПН).
К примеру, у пациента, страдающего ХПН (любого генеза) с Ccrea 0,3ммоль/л после введения контраста снижается скорость мочеотделения до 0,5мл/кг/час за последние 6 часов, при этом Ccrea - 0,7ммоль/л - диагносцируем ОПН RIFLE-I (по более тяжелому параметру). А у пациента без подозрений на предшествующий нефрологический анамнез отсчет будет идти от возрастной нормы.
Для меня ценообразование в медицине - вещь абсолютно непознаваемая. Цена расходного материала CRRT складывается из двухпросветного катетера (Gambro приблизительно равно Fresenius и Arrow, Medcomp - если американский - дешевле на 20%, если польский - на 70% - но пользоваться им нельзя - тромбозы), цену сетов и то, что составляет от 60 до 80% всей стоимости при лактате и до 93% при бикарбонате - а именно: замещающих/диализирующих растворов. Стоимость лактатных растворов в пересчете на литр (5 л у ГамбраМедикал и 4,5 л Fresenius) практически равна, бикарбонат - в 1,8 раза дороже (экслюзив ГамбраМедикал, Fresenius уже более года вяло сертифицирует - т.к. срок годности только 1 год - логистически не выгодно, при попытке построить завод в России - себестоимость после всех откатов оказалась чуть ли не выше рыночной).
Таким образом, стоимость CRRT определяет не цена сета, а цена воды, и трехкратное превышение сета на Prisma (готовый к зарядке с AN69) в России (за рубежом - 2х кратное) над Multifiltrat'ом (набор "собери сам" HF полисульфон) в итоге выливается не более чем в 5-10-15 % разницу в цене процедур на разных аппаратах (повторюсь - конфликта интересов не имею).
Итого, для пациента 70кг при дозе 35мл/кг/час расходный материал для 3-суточной процедуры (при условии, что фильтр не загнется от кривых рук) будет около 700 укуренных енотов при лактатных растворах и 1000 при бикарбонатных (+- 10% в зависимости от аппарата). Данная сумма составляет от 0,5 до 0,7% стоимости нахождения пациента в реанимационном отделении за рубежом, у нас - приблизительно соответствует стоимости рациональной антибиотикотерапии.
Но это только в теории, все зависит от марки автомобиля и нахождения дачного участка (Испания или Багамы) экономического покупателя (маркетинговое понятие - гл.вр, департамент и т.д.). Хотя, если представить невозможное и кто-то будет покупать расходный материал как за рубежом (100 - 150 сетов в год на аппарат) без личного интереса, уверен, цена может быть снижена существенно (зарубежная + до 20% таможни).
Мы говорим только о CRRT, некоторые специфические сеты типа иммуносорбционных колонок стоят штуку удушенных енотов и более.
Если интереснее подробнее - персональным сообщением либо e-mail/телефон.

[Anton Verbine]

А что Вы имели ввиду, говоря о российских условиях?
Я имел в виду активно распространяемое в отечественной нефрологической среде "одним популярным автором" радикальное суждение, что "медленные методы"- это для тех, кто не "умеет" обычный ГД. Ну и прилежашие попытки аргументации, что ГД лучше . (чем лучше?) "Чем ГФ".
Можно было бы дать ссылки, но форум на сайте у Лашутина сломался.
т.е. на российскую почву пытаются перенестись споры- что таки лучше, ГД или ГФ. Оставив в стороне личные причины, побуждаюшие вести подобные споры, равно как и социальную пошлость бытия, которая, конечно, вносит свои коррективы, следует признать, что вопрос цены- один из основных аргументов за варианты ГД на западе. Как Вы абсолютно верно заметили, если все делать по уму, то цена процедуры сильно зависит от цены р-ра. А сильный аргумент против ГД, опять же в западных ОИТ- необходимость в специально выделенной сестре, призванной следить за аппаратом.
И когда Фрезениус стал продвигать Арт плюс, и мед. сестры отделения ОИТ в Австралии доказали возможность работы на нем без диализных сестер, это стало сильным доводом за СЛЕД. Т.к. растворы как бы бесплатны (говоря "онлайн"- я имею в виду приготовление любых растворов для любых гибридных процедур машиной экстемпоре) так вот, если сюда добавить вполне реальный ежедневный риск запороть и очистку, и аппарат, то цена на ГД растворы может вполне обогнать цены на "фирменные" р-ры для ГФ, во всяком случае в наших пенатах.
Спасибо за интересную информацию по растворам.

[Anton Verbine]

Разница в крови и эфлюэнте безусловно будет и называется она коэффициент седиментации.
т.е. если этот коеффициент меньше единицы...:)
кстати, не знаете кто ввел это слово "седиментация"? Оно как-то представляется не очень уместным, ни как перевод слова "sieving", ни как отражаюшее процесс. Вы как хотите, а я против седиментациии, и в машине, и в терминологии.... Может, лучше- коэффициент отсеивания? :)

[DmitryTro]

При изолированной ОПН практически всегда предпочту "обычный гемодиализ", а ОПН как часть СПОН - наши нефрологи и не видят (безусловно, я не гребу всех под одну гребенку, к примеру - нефрореанимация ГКБ52 за последние 4 года прошла огромный путь и добилась впечатляющих результатов). Ну не доживет пациент с ОПН при СПОН до нефролого-диализного консилиума и "обычного ГД".
Если бы пациенту круглосуточно была доступна почечнозаместительная терапия (ГД - если речь идет только о гиперволемии и гиперазотемии и ГФ - если необходимо удалять более 5тD), не важно какими силами и маркой аппарата (при массе тела выше 15-20кг), кто бы стал городить огород.
Сегодня мы оперируем следующими тезисами: предпочтительно раннее начало ПЗТ, суточный массообмен более 1,2 объема распределения, исключение эпизодов гипотензии (гипоксии) и дисэквилибриума. Что-то новое? Да ничего подобного, что до непревзойденной Prisma или 4008H on-line в России на коленках не проводилась ПЗТ? Конечно проводилась. Но это было только в рамках написания диссертации, героизма либо левого дохода, но никак не доступным методом. До появления Prisma (1997) году я вооружался безменами, что сопровождалось матюками медсестер об ожидаемом почечуе с весьма возможными осложнениями. С появлением аппарата, контролирующим водный баланс, сосудистого доступа и пакетов со стерильным раствором - метод стал повсеместно доступен (при желании, т.к. у Prisma есть серьезный недостаток - сзади аппарата не предусмотрена прорезь, через которую по окончании процедуры выскакивали бы портреты президента).
Поэтому выбор on-line - пакеты, аппарат "искусственная почка" - ППЗТ - это вопрос организации. Сможете обеспечить (и силы и средства) круглосуточную доступность on-line, то уже при 10-15 пациентов в год это будет экономически целесообразно, хотя "в наших пенатах" слишком часто делается другой экономический выбор - запись в истории ("ПЗТ по техническим причинам недоступна" и консультация столяра, к примеру, до сих пор ряд областей вообще не имеет никакой ПЗТ, а количество диализных пациентов никак не может превысить 90 на миллион). Остается проблема профессионализма, другой "один популярный автор" проводя многосуточную on-line с дикими значениями ТМД всерьез оценивает клиренс (измеряет в эфлюэнте) АЛT и АСТ, с летальность 93%.
А цена пакетных растворов сопоставима с теми же объемами заводских баночных растворов. Есть еще одна проблема - в России пока недоступны беcкальциевые пакетные растворы, в том числе и Citrosol (0.3% изоосмолярный цитрат 5л Gambro, под который и заточен пропорциональный насос PrismaFlex), и при цитратной региональной антикоагуляции, которая применяется все чаще (особенно при панкреонекрозах), приходится пересчитывать дозу цитрата и CaCl2, которые существенно увеличиваются.

[DmitryTro]

Конечно, конечно, никакой седиментации (термин неправомочно перекочевал из центрифугирования и отражает только центробежный градиент, однако прижился в физической химии и для диализа). Вы не будете против коэффициента просеивания?

[exomen]

Позволю несколько конкретизировать дисскусию в прикладном аспекте.
В нашем отделении кардиохирургической реанимации время от времени (за прошедший год около 6 пациентов) возникает необходимость проводить почечно-заместительную терапию пациентам после операций на сердце. Как правило, такой пациент имеет нестабильную гемодинамику и получает терапию инотропными и вазоактивными препаратми.
В нашем распоряжении имеется отделение искусственной почки, находящееся на этаж ниже, которое в состоянии проводить только саенсный гемодиализ (слава богу круглосуточно) и осуществлять ультрафильтрацию в процессе такого сеанса.
Учитывая скорость потока, не менее 200 мл/мин, для поддекржания гемодинамики во время подключения (ВЕНА-ВЕНА) часто приходится давать болюсы жидкости, повторять это действие в процессе диализа, увеличивать дозу вазопрессоров. При этом возникает вопрос - сколько снимать жидкости с больного (по показаниям счетчика), ведь часто приходится его доливать и после сеанса.

Есть мнение, что нечего больному (если он не отечен и нет асцита) с анурией удалять жидкость что бы потом его опять подливать.

Есть мнение, что лучше снять жидкость УФ и потом дать ему объем (в том числе и через желудок в качестве энтерального питания), при этом будет осуществляться удаление большего кол-ва молекул определенной массы, которые удаляются УФ-цией, нежели при подходе когда "не будем или снимем воды меньше, что бы потом не давать инфузию для поддержания ОЦК" - например используется фраза "зачем играть в переливашки?".

Есть мнение, что УФ обязательна за сеанс и объем ее примерно следует определять ориентируясь на запланированный объем энтерльного питания, при этом ничего страшного нет в том, что если у больного CVP по завершению сеанса будет стремиться к нулю придется дать в/в ему 500- 700 мл коллоидов, помимо энтерального питания.

Как бы уважаемые специалисты прокомментировали такой аспект ПЗТ, учитывая, что у нас нет возможности проводить continious низко-поточные варианты?
Какие бы рекомендации Вы могли привести вообще по ПЗТ у такой категории пациентов.

[Anton Verbine]

Поэтому выбор on-line - пакеты, аппарат "искусственная почка" - ППЗТ - это вопрос организации. Сможете обеспечить (и силы и средства) круглосуточную доступность on-line, ....
Совершенно согласен.


Есть еще одна проблема - в России пока недоступны беcкальциевые пакетные растворы, в том числе и Citrosol (0.3% изоосмолярный цитрат 5л Gambro, под который и заточен пропорциональный насос PrismaFlex), и при цитратной региональной антикоагуляции, которая применяется все чаще (особенно при панкреонекрозах), приходится пересчитывать дозу цитрата и CaCl2, которые существенно увеличиваются.

Am J Kidney Dis 2004; 43: 67-73 CVVHDF


Моника Гупта и др. была любопытная статья о с АЦД-А цитратом, когда использовали диализат с кальцием, правда, невысокой концентрации (р-р для ПД с кальцием 5.0 мг/дл). Утверждают, что риск тромбоза был не выше, правда, кое- кому приходилось все- таки кальций капать...

кстати, "существенно увеличиваются"- по сравнению с чем? И- какой цитрат используете?

...Ронко, кстати, не использует цитрат почему-то, впрочем, насколько я могу судить- фильтры и так меняются ежедневно, и множество больных вообше без антикоагуляции.
Кстати, единственную "Призму" нашел в подвале... В основном призмафлекс, мультифиьтрат, аквариусы и брауновские машины- они же используются для CPFA.

[DmitryTro]

Н-да, ситуация у Вас не из лучших, учитывая старый парк аппаратуры и реюз по-русски в С-Питербурге (хотя за последний год существенное улучшение с открытием диабетического центра и Евромедик). Подобная картина была и у нас в ГКБ Боткина: в 21 корпусе на 4эт.-кардиореанимация (трапевтическая), а на 1 старейшее заслуженное отделение гемодиализа. При всем уважении к самоотверженности диализного персонала, каждый острый гемодиализ - это срыв графика хронического гемодиализа и невозможность адекватного острого диализа (совсем другие подходы). Три года назад зав.кардиореанимации выбил Prisma себе (в Питере бездействуют 10лет 2 Prisma - одна у Гуревича, другая - в 5 детской), ситуация резко изменилась: если раньше ПЗТ была редкая вынужденная процедура, то сейчас - раз в 5 чаще и куда как эффективней (ну физически не могли диализные доктора обеспечить адекватный острый диализ). Хорошо известна докторская Ю.В.Никифорова (1996, РНЦХ) и сегодняшняя практика в кардиохирургической реанимации 15ГКБ (2 Prisma + Aquarius).
Вернемся к Вашим условиям (тем более в НИИСХ им Бакулева успешно и широко применяют ГД после кардиохирургии - русское подобие SLEDD с минимально возможным диализным потоком). Во-первых - не доводить креатинин до 1, а мочевину до 30, т.к. тогда придется следовать старым рекомендациям по острому диализу - начало с коротких процедур со снижением мочевины не более 15% (дисэквилибриум) и плохими исходами. Неприятно, что приходится транспортировать пациента с мониторами, респиратором, кислородом, контпульсатором, ИКС, инфузоматами, реаниматологом и т.д. Гемофильтрация будет лучше гемодиализа (удалением миокарддепрессирующего фактора и т.д., что значимо). Скорее всего магистрали и гемофильтр стерилизованы этилендиоксидом - обязательна тщательная отмывка (не менее 2л), уточните последние анализы качества диализирующей жидкости и точности калибровки аппарата. Гемофильтр выбора - синтетика с малой площадью (1кв.м.). Бикарбонатный диализ, выбрать минимально возможный бикарбонат (зависит от аппарата, лучше профилировать), К в диализате не менее 4ммоль/л, глюкоза обязательна, минимальная скорость диализирующего потока (видимо 300мл/мин). Зачем скорость кровотока 200мл/мин, вполне работоспособно 60мл/мин (меньше проблем с гипотензией)? Не связывайтесь с фракционированными гепаринами, если не можете мониторировать аX фактор, цитратная антикоагуляция предпочтительней. Скорость ультрафильтрации будет полностью задавать клиническая картина (лучше всего по ДЗЛК, ЦВД никогда не опускаем ниже 7-9 ммHg), чаще всего такие пациенты гемодинамически позволяют начать отрицательный водный баланс 40 - 60 мл/час с последующим увеличением, мы обязаны избежать эпизодов гипотензии (это негативно скажется и на скорость разрешения ОПН). То есть за 6-8 часовую процедуру без чудес получаем "-" 1,5 - 3 литра и более, что позволит выполнить инфузионную терапию + питание до завтрашнего сеанса. Перечисленные основные параметры позволяют мягко, без гемодинамических проблем и игры в переливашки выполнять острый гемодиализ. А то, что Вы описали - это для галочки и чтобы Вы реже отрывали отделение гемодиализа от их плановых пациентов (для их расписания с учетом дефицита диализных мест - Ваши пациенты просто катастрофа). Лучшее для Вас решение (всего один этаж разницы) - за полчаса-час протащить петлю линии водоподготовки к себе в реанимацию (если они работают круглосуточно), выбить себе аппарат с on-line и качественно работать. Поверьте, результаты не заставят себя долго ждать. У вас, наверняка, масса пациентов с резистентыми отеками легких, диабетиков и т.д. Хорошо себя зарекомендовала практика продолжать ультрафильтрацию после АИК в кардиореанимации.
Это правда, что у Вас направо и налево интраоперационно подсаживают "стволовые клетки" с чудесным исцелением?

[Anton Verbine]

Какие бы рекомендации Вы могли привести вообще по ПЗТ у такой категории пациентов.
Интересно, Ваши больные в большинстве своем не на ИВЛ? Если же нет, то есть ли у вас в реанимации "отводы" от очистки для подключения аппаратов ГД, или Вы возите их с машинами ИВЛ? Или их диализуют , подключаясь к водопроводу в реанимации, с портативной очисткой или без очистки совсем?... просто любопытно.
По сути, исследований по "необходимому для выживаемости" обьему УФ просто нет. (Я не говорю о случаях, когда из-за путаницы в терминах, про УФ говорят, подразумевая дозу ГФ). Но про отдельные подгруппы больных кое-что известно. В первую очередь, про больных с АРДС, где ряд исследований показал , что держа водный балланс минимальным, можно снизить кол-во дней на вентиляторе и кол-во дней в ОИТ (у взрослых, никакие диализные методики пока не использовались, только диуретики и ограничение вводимой жидкости) и - скорее всего, повысить выживаемость у детей (в проспективном исследовании показано независимое влияние высокого положительного балланса на смертность).
плюс, есть много данных по стабильным послеоперационным больным (операции на толстой кишке, ортопедия), когда протоколы, "ограничиваюшие" обьем вводимой жидкости, приводили к уменьшению послеоперационных осложнений. Однако, насколько мне известно, исследований по кардиохирургии- нет.
Поэтому, имхо- если больной уверенно идёт к экстубации и отмене вазопрессоров, и получает питание в полной мере, то убедительных данных, позволяюших оправдать форсирование УФ- нет.
Видимо, в каждом конкретном случае при необходимости повышать дозу прессоров можно попросить снизить скорость кровотока, и скорость УФ, увеличив время процедуры . (естественно, это я только касательно УФ, не беря в рассчет дозу диализа...) Кстати, в ряде исследований доза прессоров не являлась самостоятельным фактором риска смерти, т.е. не исключено, что при необходимости УФ у нестабильного больного (напр, с АРДС, или- с повышением внутрибрюшинного давления ) в будушем выяснится, что безопаснее чуть поднять дозу прессоров, чем оставить больного совсем без УФ. Пока, однако- остаётся только гадать...

[DmitryTro]

В российской фармакопее на сегодняшний день присутствуют 2% цитрат (глюгицир - с глюкозой, ACDB), 3% цитрат (ACDA - оба цитратные смеси) и 4% цитрат. Чаще встречается ACDA Baxter и 4%. Последние года 4 используем перерасчет цитрата по ионизированному кальцию (С.П.Логинов скоро должен защититься).
Т.к. практически всегда используется предилюция (и диализный поток при ГДФ), то подача кальцийсодержащего раствора (CCa 1,75ммол/л - CCa++ 1,6ммоль/л, рекомендуемая концентрация Ca++ перед фильтром 0,2-0,3ммол/л - сплошная арифметика) соответственно увеличит и дозу цитрата.
Ранние версии Diapac (BBraun с 1999 по 2004 годы) имели грубые проблемы с софтом (зависали и требовали перезагрузки), сейчас все работает надежно и удобно, но торговые представители как-то не очень то настойчивы, видимо успешен бизнес с диализными аппаратами Dialog, расходкой и концентратами MCP, а диверсифицировать бизнес не хотят (тут сыграло роль изначальное отстутствие в России представительства BBraun). Хотя аппарат работоспособен и со своеобразной возможностью позиционирования.
Ежедневная смена сета - недостижимая мечта, воплощается она только в нефрореанимации 52ГКБ (Гл.нефролог Москвы Н.А.Томилина), суровая реальность - при необходимости после 72 часов работы - повторная загрузка того-же сета (иногда с оценкой остаточного объема и осознанием, что фирма-производитель не несет ответственности за насосные сегменты более 72 часов, либо через 780л для PrismaFlex).

[exomen]

Вернемся к Вашим условиям (тем более в НИИСХ им Бакулева успешно и широко применяют ГД после кардиохирургии - русское подобие SLEDD с минимально возможным диализным потоком). Во-первых - не доводить креатинин до 1, а мочевину до 30, т.к. тогда придется следовать старым рекомендациям по острому диализу - начало с коротких процедур со снижением мочевины не более 15% (дисэквилибриум) и плохими исходами.
На сегодня мы добились того, что пациент с олигурией, менее 20 мл/час в течение нескольких часов, резистентной к оптимизации гемодинамики и водной нагрузке при инфузии фуросемида, получит диализ независимо от креатинина (понятно, что он будет уже стремиться к 0.3), мочевины (она уже тоже скоре всего за 20). Инотропная поддержка и ИВЛ являются но препятствиями, но неудобством. Если диурез сохранен, но есть нарастание мочевины, то здесь пациент будет обсуждаться и скорее всего ранее, чем мочевина станет 35 его не возьмут, т.к. проблем с гипергидратацией не будет. Есть распространенные рекомендации о том, что показанием к ПЗТ является BUN 100, т.е. по нашим лабс - мочевина 35.

Неприятно, что приходится транспортировать пациента с мониторами, респиратором, кислородом, контпульсатором, ИКС, инфузоматами, реаниматологом и т.д.
Приходится, правда не всегда в полном объеме, но то, что респиратор устанавливается возле аппарата на почке это да. Плюс следить за ними надо самим ,т.к. персонал почки либо кричит аларм, как их аппараты, при малейшем скачке гемодинамики, либо вообще не заглядывает в палату где лежит "тело".

Гемофильтрация будет лучше гемодиализа (удалением миокарддепрессирующего фактора и т.д., что значимо). Скорее всего магистрали и гемофильтр стерилизованы этилендиоксидом - обязательна тщательная отмывка (не менее 2л), уточните последние анализы качества диализирующей жидкости и точности калибровки аппарата. Гемофильтр выбора - синтетика с малой площадью (1кв.м.). Бикарбонатный диализ, выбрать минимально возможный бикарбонат (зависит от аппарата, лучше профилировать), К в диализате не менее 4ммоль/л, глюкоза обязательна, минимальная скорость диализирующего потока (видимо 300мл/мин). Зачем скорость кровотока 200мл/мин, вполне работоспособно 60мл/мин (меньше проблем с гипотензией)?
Гемофильтрация и ультрафильтрация - можно популярно объяснить разницу?

Не связывайтесь с фракционированными гепаринами, если не можете мониторировать аX фактор, цитратная антикоагуляция предпочтительней.
Если нет проблем с кровотечением, используют нефракц гепарин, который инфузируют в линию притока к фильтру, насколько я понимаю.

Скорость ультрафильтрации будет полностью задавать клиническая картина (лучше всего по ДЗЛК, ЦВД никогда не опускаем ниже 7-9 ммHg), чаще всего такие пациенты гемодинамически позволяют начать отрицательный водный баланс 40 - 60 мл/час с последующим увеличением, мы обязаны избежать эпизодов гипотензии (это негативно скажется и на скорость разрешения ОПН). То есть за 6-8 часовую процедуру без чудес получаем "-" 1,5 - 3 литра и более, что позволит выполнить инфузионную терапию + питание до завтрашнего сеанса. Перечисленные основные параметры позволяют мягко, без гемодинамических проблем и игры в переливашки выполнять острый гемодиализ. А то, что Вы описали - это для галочки и чтобы Вы реже отрывали отделение гемодиализа от их плановых пациентов (для их расписания с учетом дефицита диализных мест - Ваши пациенты просто катастрофа).
Если CVP перед началом очередного планового диализа 3-4, при этом устойчивая гемодинамика, а баланс без перспирации за прошедшие сутки порядка +2.500, нет отеков, анурия. Есть ли смысл проводить ультрафильтрацию за сеанс гемодиализа. Сколько времени оптимальнее на него потратить?
Лучшее для Вас решение (всего один этаж разницы) - за полчаса-час протащить петлю линии водоподготовки к себе в реанимацию (если они работают круглосуточно), выбить себе аппарат с on-line и качественно работать. Поверьте, результаты не заставят себя долго ждать. У вас, наверняка, масса пациентов с резистентыми отеками легких, диабетиков и т.д.
Как ее протащить, с помощью водопроводчиков что-ли? Или просто купить в максидоме вентили, гибкие подводки, шаровые краны :) :rolleyes: , и ночью врезаться в их красивую линию из какого-то специального пластика????
Я так понимаю - это все равно что в электро щиток в квартире вместо штатного предохранителя вставить монетку и иметь потом проблемы с загоранием проводки.
Это правда, что у Вас направо и налево интраоперационно подсаживают "стволовые клетки" с чудесным исцелением?
Знаю одного профессора Немкова, который это делает, в т.ч. и впрыскивание в коронары при ангиографии. В основном у народа здравое отношение к клеткам, а втюхивать их за деньги, якобы стволовые не представляю как можно. Вводится какая-то мутная взвесь, что там пойди узнай. Думаю 1-2 лаборатории в городе могут получить такую чистую культуру. Про эффект не говорю вообще. Он весьма не навязчив.

А правда, что у Вас во всю лечат ИБС ударными волнами, аппаратом типа Китайского "Вулкан"?? ;) С эффектом

[DmitryTro]

На сегодня мы добились того, что пациент с олигурией, менее 20 мл/час в течение нескольких часов
Искренне рад Вашему достижению! Интересно, сколько потребуется лет, чтобы такой подход стал стандартом? От конференции согласия по сепсису до российских рекомендаций РАСХИ прошло 14 лет (и то результаты 2001 года толком не вошли).
Гемофильтрация и ультрафильтрация - можно популярно объяснить разницу?
Для коррекции водного баланса из крови пациента удаляется жидкость с растворенными веществами (в зависимости от типа и строения мембраны) путем ультрафильтрации (фильтрация через мембрану по градиенту давления). Ультрафильтрация присуща как гемодиализу, так и гемофильтрации.
Условно, гемофильтрацией чаще называют почечнозаместительную терапию (ПЗТ), при которой объем ультрафильтрации (массоперенос по градиенту давления) заведомо больший, чем необходимо для коррекции гиперволемии, а необходимую разницу восполняют полиэлектролитным раствором (чаще с глюкозой). Восполнение может проводиться в кровоток как до фильтра (предилюция), так и после фильтра (постдилюция). Гемофильтрация может быть как единственным физическим методом при ПЗТ (когда весь массобмен происходит за счет ультрафильтрации по регулируемому градиенту давления), либо сочетаться с гемодиализом (массобмен по градиенту концентрации - включается диализный поток).
Если нет проблем с кровотечением, используют нефракц гепарин, который
Если нет проблем, то техника дозирования гепарина при ГД отработана за последние 40лет, если имеется коагулопатия - гепарин титруется по АЧТВ (в обедненной тромбоцитами плазме - результат через 30-40 минут), либо по ACT (цельная кровь - АВС - каолиновое/кефалиновое время - результат у постели пациента, в кардиореанимации наверняка имеется карманный приборчик), возможны короткие режимы без антикоагулянта, либо удобен цитрат (мониторинг Ca++).
Если CVP перед началом очередного планового диализа 3-4, при этом устойчивая гемодинамика, а баланс без перспирации за прошедшие сутки порядка +2.500, нет отеков, анурия. Есть ли смысл проводить ультрафильтрацию за сеанс гемодиализа. Сколько времени оптимальнее на него потратить?
Как я понял, большинство Ваших пациентов при ПЗТ уже стабильны и Вы практически имеете изолированную ОПН (токсическая?, ишемическая?) и не применяете ПЗТ периоперационно с целью контроля волемии при ARDS, отеке легких, для снижения респираторной и адреномиметической агрессии, удаления некоторых факторов и т.д. (т.е. ОПН как часть СПОН). В Ваших случаях все будет диктовать клиническая картина и технические возможности. Поддерживаете оптимальный для конкретного пациента CVP и удаляете объем равный планируемым инфузиям и питанию до очередного сеанса ПЗТ (на следующий день). Время диализной процедуры будет зависеть от площади тела пациента, безопасного (гипотензия) кровотока, типа гемодиафильтра, скорости диализного потока (объема замещения). Рассчитывайте нормализовать азотемию и убрать отеки не более чем за 2-3 сеанса.
Возможно, аппараты гемодиализа имеют опцию расчета диализанса и т.д. (дозы диализа) - тогда все проще (kT/V 0,7-0,9, в идеале посчитать еще и остаточную мочу), если нет - ориентируйтесь на объем обработанной крови (количество л крови как правило больше количества кг массы пациента). Оценка % снижения мочевины возможна, но при малых концентрация весьма велика вероятность лабораторной ошибки в наших условиях.
Сегодняшние тезисы таковы: опн значимо утяжеляет прогноз и ухудшает исход, а олигурия не ставит крест на инфузионной терапии и питании.
Т.е. ПЗТ должна безопасно для пациента обеспечивать коррекцию азотемии и водный баланс, который позволяет выполнять плановую терапию.
Как ее протащить, с помощью водопроводчиков что-ли? Или просто купить в максидоме вентили...
Нет, это дело инженеров, либо фирмачей, применяется специальный сертифицированный PVС, либо из нержавейки. Безусловно, это должны делать профессионалы (расчет давления, объема, возможность дезинфекции и т.д.). (Хотя, если это редко - можно просто кидать гибкий армированный шланг, обеззараженный гипохлоридом, при необходимости - только на промывке аппарат требует до 1,2л/мин, во время сеанса хватает 0,5-0,7л/мин)
Знаю одного профессора Немкова, который это делает, в т.ч. и впрыскивание в коронары при ангиографии
Просто мои приятели все уши прожжужали, что пока в Москве Бакулевцы возятся с этическим комитетом и пуповинными стволовыми клетками, Питер, как всегда обогнал Москву и рубит немыслимые бабки, "пуляя "стволовые" клетки с выздоровлением на конце иглы". К чему скептически относится проф.Л.М.Фрегатова (блестящий специалист и очаровательная женщина, лучшие в России результаты неродственной трансплантации).
А правда, что у Вас во всю лечат ИБС ударными волнами, аппаратом типа Китайского "Вулкан"?? ;) С эффектом
Не удивлюсь, что кто-нибудь и лечит. Никогда не мог понять, как люди, заработавшие денег (т.е. тертые, которые смогли всех "надуть" и обвести), так легко ведутся на околомедицинские раскрутки.

[Anton Verbine]

Гемофильтрация и ультрафильтрация - можно популярно объяснить разницу?

Грубо говоря, если во время сеанса вы удаляете немножко "лишней" жидкости (введенной когда-то кем-то другим) в рассчете на некоторые гемодинамические, косметические и прочие еффекты- это ультрафильтрация ради ультрафильтрации.
Если же вы удаляете много этой жидкости, с рассчетом заменить ее "новой и чистой" (и постоянно заменяете ) то это- ультрафиьтрация ради конвекции, гемофильтрация


Если нет проблем с кровотечением, используют нефракц гепарин, который инфузируют в линию притока к фильтру, насколько я понимаю.

поскольку гепарин обычно дается в рассчете на системную антикоагуляцию, то вводить его перед фильтром, после фильтра или просто пациенту- разница в итоге невелика. Соответственно, если Ваши больные получают антикоагулянты по прочим поводам, то процедуру вполне можно провести без антикоагуляции.
А вот если гепарин давать в расчете на регионарную антикоагуляцию, то подводится он перед фильтром, а после фильтра нейтрализуется протамин- сульфатом. Есть подобные работы, сам я такого не видел.


Если CVP перед началом очередного планового диализа 3-4, при этом устойчивая гемодинамика, а баланс без перспирации за прошедшие сутки порядка +2.500, нет отеков, анурия. Есть ли смысл проводить ультрафильтрацию за сеанс гемодиализа. Сколько времени оптимальнее на него потратить?


в принципе, в Вашем случае обьём УФ не очень принципиален, пока положительный балланс не особо превышает обьём , который обычно можно убрать за один (лишний- экстренный) сеанс ГД. Нужно просто следить за динамикой, и если балланс нарастает, а больной "респираторно" ухудшается, или даже- не улучшается,- принимать меры заранее...

[Anton Verbine]

Т.к. практически всегда используется предилюция (и диализный поток при ГДФ), то подача кальцийсодержащего раствора (CCa 1,75ммол/л - CCa++ 1,6ммоль/л, рекомендуемая концентрация Ca++ перед фильтром 0,2-0,3ммол/л - сплошная арифметика) соответственно увеличит и дозу цитрата.
.
конечно,конечно, предилюция, иначе не имеет смысла, во всяком случае- для цитрата...:)
Мне тоже нравится, когда цитрат заранее разведен до "физиологической" концентрации, и подаётся как замешаюший раствор при пре- дилюции- пусть машина баланс считает... Кстати, при 0.5% если скорость замешения 1л/час и выше- ионизированный кальций после фильтра можно не проверять, особенно после нескольких часов работы, всегда ниже о.5 (часто- не определяется). (Толвани говорит- по рассчетам 750 мл такого цитрата/час достаточно для антикоагуляции)
Однако, если приходитя пользоваться готовыми концентрированными растворами, титруя их отдельно- ну и пусть больше цитрата уходит, нет? Замешаюшие растворы- диализат фирменные, а цитрат... со службы переливания, нет?:)

[DmitryTro]

Если диурез сохранен, но есть нарастание мочевины, то здесь пациент будет обсуждаться и скорее всего ранее, чем мочевина станет 35 его не возьмут, т.к. проблем с гипергидратацией не будет.
Любопытно, это, конечно, поле деятельности для нефрологов: что это - неолигурическая ОПН (так часто?), либо разрешение свершившейся ОПН (ишемия-гипотензия?, гемолиз?, контрасты?, фуросемид/амидоглизиды?). Мне видится два упоминавшихся в ходе дискуссии момента: принять критерии RIFLE вместо не привязанного к массе пациента критерия 20мл/час и сбор суточной мочи для определения истинного клиренса (мочевина, креатитин, может быть лаборатория подскажет еще). Это позволит динамически оценивать и остаточную клубочковую фильтрацию и концентрационную функцию почек (азотемия при гиперкатаболизме не редкость, но, видимо, не у Ваших больных). В НИИ Склифософского как один из маркеров начала ПЗТ/разрешения олигурии используют УЗИ индекс сопротивления почечных артерий. Интересно, а что Вы видите на УЗИ у таких пациентов?.
Критерий начала ПЗТ в 30 мочевины имеет историческую ценность, как вообще показание к началу гемодиализа при ХПН, еще в те времена (конец 60-х), когда диализных мест катастофически нехватало, и этот уровень мочевины высоко коррелировал (у пациентов с ХПН, они к этому идут не один месяц) с развитием уремической энцефалопатии, несмотря на тогдашние высокие риски еще не столь совершенного гемодиализа.

[thorn]

Критерий начала ПЗТ в 30 мочевины имеет историческую ценность, как вообще показание к началу гемодиализа при ХПН... И все-таки... :rolleyes: если я правильно понял, что RIFLE - это не показания к началу ПЗТ, а только классификация, можно ли сформулировать эти самые показания при ОПН?

[DmitryTro]

- ну и пусть больше цитрата уходит...
Цитрат - со службы крови (есть у России такая загадочная специальность - трансфузиологи - чаще всего ACDA 0.5; 1.0 л). Метаболизм цитрата описывается кинетикой I типа, но при современных дозах не наблюдали цитратной интоксикации даже при выраженной печеночной недостаточности. Но больше цитрата - чаще измерения Ca++ и либо болюсы CaCl2 (глюконат) либо второй дозатор с кальцием после колонки (не везде технически возможно). Цитрат как антикоагулянт и консервант начинался более 100 лет назад, и классическое соотношение кровь:цитрат 9:1 избыточно гарантирует связывание всего кальция и консервацию заготовленной крови (кстати, при возможности переходим от "гепариновых замков" катетеров на цитратные (37-39%) - эффективнее). С появлением сепараторов крови с постоянным кровотоком (конец 70-х) и биоинертных пластиков доза цитрата пересмотрена и варьирует в пределах до 50:1 с профилированием во время процедуры (насыщение цитратом). Известен ряд протоколов применения цитрата. По бедности (лабораторно-дозаторной) стали титровать цитрат по концентрации ионизированного кальция крови / растворов (если диализ, предилюция) с расчетной концентрацией Ca++на вход диализатора 0,2ммоль/л. На волонтерах и образцах крови пациентов выявили, что первые 3 минуты значимого обмена Ca (клетки/связанная фракция) не происходит, что более чем достаточно для "пробегания" крови через контур (однако при временной технической остановке кровотока главное быстро отключить дозаторы, а перед стартом - болюс 1-2 мл цитрата). В результате за сутки пациент получает 10-20 мл CaCl2 при CCa++ крови не ниже 0,9ммоль/л. Экономия однако (а главное простота и предсказуемость). На этом протоколе прошло около сотни пациентов. Колонка живет достоверно больше, даже при гиперкоагуляции при панкреонекрозе. Хотя ничего нового, просто адаптация к условиям "ограниченного финансирования".

[Anton Verbine]

Метаболизм цитрата описывается кинетикой I типа, но при современных дозах не наблюдали цитратной интоксикации даже при выраженной печеночной недостаточности.
...при гемодиафильтрации, кстати, дело даже не в порядке кинетики, а в соотношении между потоками замешения-крови- диализатора, и эффективности диализа комплекса цитрат- кальций. Т.е. до метаболизма не так много и доходит.
Я лично видел 2 случая токсичности, но оба развивались довольно медленно и только по лабор. признакам, и цитрат как замешение был изменен на 2-ой -3-й день. Больные были очень тяжелые, один умер от шока на 3 -й день (длительная реанимация, гипотония, "шоковая печень", трансаминазы 2-3 тысячи обе, ), а вторая дней через 5 от последствий передозировки парацетамола. Судя по тому, что говорят "старшие"- так обычно и бывает, просто плохой прогностический признак. Например,в аптеке УАБ, где готовили "нормокарб" без калия, который обычно шел и как замешение, и как диализат у шоковых больных, старшие коллеги учили молодых- не готовь, мол, " смерть-раствор" в больших количествах заранее , а то обычно пропадает...
Причем, видел и нескольких больных с печеночно-почечным синдромом, ждавших трансплантации- все замечательно переносили цитрат...

Но больше цитрата - чаще измерения Ca++ и либо болюсы CaCl2 (глюконат) либо второй дозатор с кальцием после колонки (не везде технически возможно).
В УАБ кальций капельно вводится в специально только для кальция выделенную "линию". И титруется по протоколу, который учитывает только уровень кальция крови пациента, - каждые 6 или 8 часов. Могу посмотреть точнее, Толвани опубликовала протокол в одной из статей. На нем прошло несколько тысяч больных.

Цитрат как антикоагулянт и консервант начинался более 100 лет назад, и классическое соотношение кровь:цитрат 9:1 избыточно гарантирует связывание всего кальция и консервацию заготовленной крови (кстати, при возможности переходим от "гепариновых замков" катетеров на цитратные (37-39%) - эффективнее).
Насчет замков- дело не только в тромбозах, но и в значительном уменьшении риска инфекции. Крайне кислая среда очень неблагоприятна для роста микроорганизмов. Может, это не так сушественно для острых больных, где катетер заменить проще (хотя явно нехорошо), но крайне важно для перм-а-катов у "хроников". Есть хорошие работы, большинство идёт из Европы, из штатов новых работ на эту тему не видел- говорят, посколько цитрат не одобрен ФДА- никто не хочет связываться...

[Anton Verbine]

И все-таки... :rolleyes: если я правильно понял, что RIFLE - это не показания к началу ПЗТ, а только классификация, можно ли сформулировать эти самые показания при ОПН?
... а они и есть, и нет. Официальных нет, а "с цифрами"- наверное, - и не будет. Посмотрим на результаты До-Ре-Ми, если там какие- нибудь цифры будут значимы- хотя бы можно будет цитировать...
...
Что касается мнений- мнений много. например, один человек говорил- если сомневаешься- нужно делать...:)

[DmitryTro]

...можно ли сформулировать эти самые показания при ОПН?
Ну вот, зачем сразу о грустном? Когда все устоялось: краткий протокол, а когда в поиске - ежегодное переиздание кирпичей-монографий. Приведенное далее - IMHO, хотя каждый тезис готов доказывать и обсуждать.
Итак, конец 60-х - первые автоматические почки, первый одноразовый диализатор, всего мало, дорого (еще не было демонстраций перед Белым домом и страховые компании диализ не оплачивают). Но исторически диализ не гнушался ОПН и уже была Корейская война с прорывом в ОПН. Быстро сформировались жизненные показания к началу ПЗТ (ХПН), основанные на свойственным тому времени популяции больных, технических возможностях с частыми серьезными осложнениями. Данные жизненные показания актуальны и сейчас, при их диагностике обычно пытаются изыскать любые возможности ПЗТ, невзирая на качество, адекватность т.к. альтернативой "смерть-раствора" является только терапия посмертным эпикризом (иногда помогало).
В 80 годах с подачи Арчи Кокрейна в медицину ворвалась парадигма доказательной медицины, и вспомнив, что медицина, видимо, еще и наука, стала адекватно применяться статистика. Во всех клинических шкалах оказалось, что повышение креатинина до 0,2 уже имеет негативный прогноз, что шло вразрез с существующими взглядами на ОПН и ПЗТ. В начале 90-х появилось мнение, что следует оценивать 6-12 часовую динамику показателей (маркеры азотемии, скорость мочеотделения, а не их абсолютные значения). И вот сегодня мы имеем консенсуссную шкалу RIFLE.
А вот с показаниями все не так безоблачно, слишком много заслуженной критики дизайнов исследований, которые вообще крайне затруднены в реанимации.
Далее можем говорить только тезисами.
Никто уже не спорит, что раннее начало ПЗТ предпочтительнее (при ХПН даже в отсутствие осложнений при КФ менее 20 уже хорошо бы наложить фистулу и быть готовым к ГД).
При ряде случаев имеется возможность диализирования/фильтрации растворенных патогенетически значимых веществ (менингококковая инфекция, отравления, краш-синдром и т.д.), при этом ПЗТ может быть оправдана и успешна именно с момента поступления, до развития признаков ОПН.
В конце 90-х появляется мнение даже переименовать почечно-заместитетльную в почечно-поддерживающую терапию (renal supportive therapy).
С другой стороны, ряд публикаций свидетельствует об неэффективности ПЗТ (выживание) при отсутствии ОПН.
Из-за неоднородности пациентов с ОПН, видимо, следует разделить на ОПН как проявление СПОН, и всю остальную.
При остальной, давайте назовем ее изолированной, ОПН, как правило, есть время для динамического наблюдения и хороший шанс на консервативное разрешение ОПН, при этом не следует забывать, что диализная техника существенно улучшилась, серьезные осложнения стали казуистикой, но при ПЗТ есть шанс ускорения разрешения ОПН, т.е. все будет определяться доступностью и качеством ПЗТ. При этом основными клиническими проблемами являются гиперволемия и гиперазотемия, с которыми успешно справляется ежедневный ГД. Такие пациенты, как правило, не нуждаются в нахождении в ОРИТ, их успешно лечат нефрологи.
Другое дело ОПН как часть СПОН. Тезис о профилактике развития СПОН ранним началом ПЗТ, как бы не был он привлекателен, серьезных подтверждений на сегодняшний день не имеет. Однако, развитие ОПН при СПОН, резко утяжелит прогноз (с летальностью около 90%), при этом ограничения водного баланса поставят крест на всей инфузионной терапии и питании (напомню об неэффективности фуросемида и "почечной дозы" допамина). Кроме того, ПЗТ терапия существенно поможет в ведении пациентов с тяжелым ARDS, печеночной недостаточностью, возможно, с отеком мозга. Результаты применения ПЗТ при септическом шоке неоднозначны и не сильно обнадеживают.
Подводя итог сумбурного сообщения приведу алгоритм, которым я пользуюсь на сегодняшний день:
1. Если встречаю жизненные показания либо имею дело с рядом специфических патологий - начинаю ПЗТ немедленно.
2. Если налицо изолированная ОПН, продолжаю консервативную терапию, бегу за тортом для получения лабораторных данных каждые 8 часов.
3. Если пациент имеет RIFLE-R при подозрении на СПОН (тема отдельной дискуссии), пытаюсь устранить преренальные причины (скорость мочеотделения еще и как мера органной перфузии) и готов начать ПЗТ либо при сохранении/усугублении критериев RIFLE, либо при признаках гиперволемии.
Безусловно, это черновой подход, т.к. основное заболевание будет вносить существенный вклад в принятие решения (к примеру метаболизм цитостатиков, периоперационное ПЗТ при ранней некрэктомии и т.д.).
Из наиболее часто встречающихся "внепочечных" показаний для ПЗТ в нашей практике таково: невозможность поддержания приемлемой оксигенации при PCV; I:E 1,5; FiO2 0.8; PEEP 13, хотя при этом уж точно RIFLE-R будет.

[DmitryTro]

- если сомневаешься- нужно делать...
То же самое я слышал в своей далекой юности о показаниях к ИВЛ. Вообще то можно привести много параллелей в истории становления ИВЛ и ПЗТ.
А на сегодняшний день самый разумный метод - это поднять и проанализировать (ретроспективно на первом этапе) пациентов за последний год (а лучше 5). Ведь, с большой вероятностью (при де-факто и де-юре сложившейся специализации каждого ОРИТ), выявятся группы пациентов, как нозологические, так и по тяжести, которым своевременное применение ПЗТ (в конкретных условиях каждого отделения) изменило бы летальность/разрешение ОПН и т.д. К примеру, в традиционной для Боткинской группе родильниц после элементарного анализа установлено показание для ПЗТ: RIFLE-R + PaO2/FiO2<=200, что снизило летальность за последние 2 года почти в 2 раза. А применение этих критериев при ARDS уменьшило время нахождения на респираторе на 4 дня.

[Anton Verbine]

Из наиболее часто встречающихся "внепочечных" показаний для ПЗТ в нашей практике таково: невозможность поддержания приемлемой оксигенации при PCV; I:E 1,5; FiO2 0.8; PEEP 13, хотя при этом уж точно RIFLE-R будет.
...zabavno, kak blizko vashi jempiricheskie cifry legli k moim jempiricheskim sluchajam...:)
spasibo za obsuzhdenie.

[DmitryTro]

spasibo za obsuzhdenie
Очень надеюсь, что транслит и последняя фраза не являются прощанием. Антон, я убежден, что Ваши суждения крайне необходимы российским врачам.
Если позволит время, не ответили ли бы Вы на следующие вопросы:
- Продолжается ли изучение влияния HVHF на маркеры апоптоза при сепсисе (А.Bredolan et al.)?
- Особенности взаимодействия нефролога и интенсивиста (не кто главнее, а как разумнее)?
- Продолжается ли применение высокообъемных длительных плазмаобменов при сепсисе?
- Ожидает ли нас дальнейшее повышение дозы замещения?
- Определена ли область применения CPFA.
- Есть ли что-то новое о Prometheus? Система наконец-то получила сертификацию в России, а информация крайне скудная (фирмачи говорят - как Mars, только круче, но не предоставляют ничего). Известны только исследования в предложенной двух-компонентной модели клиренсов, но практически не представлены клинические данные (кроме ретроспективных сравнений с грубыми ошибками в дизайне).
- Не поделились бы Вы ссылками на Ваши любимые интернет-ресурсы?

[Anton Verbine]

- Продолжается ли изучение влияния HVHF на маркеры апоптоза при сепсисе (А.Bredolan et al.)?
- Особенности взаимодействия нефролога и интенсивиста (не кто главнее, а как разумнее)?
- Продолжается ли применение высокообъемных длительных плазмаобменов при сепсисе?
- Ожидает ли нас дальнейшее повышение дозы замещения?
- Определена ли область применения CPFA.
- Есть ли что-то новое о Prometheus? ?

Ухх, доброе слово и кошке приятно. Не знаю, чего стоит мое мнение против "веского слова титанов ", но поделиться им вполне могу.
Насчет всей этой истории с удалением "злых компонент" при сепсисе. То, что я пока наблюдаю- скорее алхимическая эмпирика, подкреплённая энтузиазмом, чем последовательный научный метод. Цитокины преходящи, случаи разнообразны, опыт обманчив етц. Иммунитет при сепсисе- судя по всему- тема на десятилетия, и требует стройной системы, а пока мы изучаем, не столько что- нужно, а скорее- что можем. Ронко абсолютно замечательный энтузиаст, но пока 2 выбранных параметра- активация моноцитов и апоптоз при воздействии плазмы на культуру клеток к сожалению "не в полной мере" отражают состояние иммунитета. У прочих людей, работаюших с цитокинами, есть свои затруднения,в частности- с пониманием, насколько концентрации цитокинов в сыворотке - "маркер", а насколько- "патогенез", кто и в какую фазу- важен етц., что мне Вам говорить... Говоря языком старых физиологов- ...мы стоим за глухим забором завода и на слух пытаемся разобраться, как он работает... я бы перефразировал- мы берём пробы из сточных вод большого города, и пытаемся разобраться- кто там живет,чем занимается, в каких отношениях друг с другом находится, и- счастливы ли они (вернее, чего им не хватает для счастья....) Безусловно, период накопления знаний важен, и обойти его нельзя, но в подобный период можно скорее выдвигать гипотезы, чем- рекомендации...:)
Второе- центр сравнительно небольшой, реанимация коек на 14, и он скорее подходит для предварительной проверки идей, чем для окончательных заключений.
Соответственно, и большинство работ- небольшие исследования и постеры. Я, конечно, тут знаю не все (я тут только 2 месяца, и в основном занимаюсь подготовкой "своего" проекта пока), но в целом- это прекрасная "лаборатория" для обкатки различных методов диализа, и обкатки оборудования, но- не для больших контролируемых исследований. Короче- мои прогнозы на ближайший год- нет повода узаконить рост дозы. Посмотрим, что народ летом скажет на конференции- Белломо приедет, Мета приедет, Толвани приедет етц...
Идёт исследование HVHF vs CPFA при сепсисе . больных начали набирать сравнительно недавно.
....CPFA есть различные катриджи, один из них вообше для удаления билирубина. Мне все это малопонятно, и Ронко я на эту тему пока не спрашивал. Ну впрочем недавно снижали билирубин мужику с "функциональной гипербилирубинемией" после печеночной трансплантации, вроде- хоть одно хорошо- ясно что это "не навсегда".
Насколько я понимаю, пока идёт обкатка метода, и он выглядит вполне безопасно. После праздников планирую провентилировать одну идею- связаться с университетом в Падуе насчет пациентов с б-ню Вильсона, этим сам бог велел помочь, это ж не билирубин- может, расширим показания, для начала для тех, кто пеницилламин не переносит... Но это все планы пока.
А насчет взаимоотношений между нефрологами и реаниматологами... Учить друг друга, наверное, нужно смолоду, чтобы потом на одном языке разговаривать. Наши , российские, учебные заведения пока для этого не особо приспособлены. На западе другой враг- нехватка времени катастрофическая, но там доллар всех помирит и все взаимоотношения уладит в итоге. А так нужно не статью, а фильм снимать, художественно- документальный (с Клуни в главной роли, ха-ха), больше проку было бы...

[DmitryTro]

А насчет взаимоотношений между нефрологами и реаниматологами...
Уважаемый Антон используется ли в Вашей практике постоянная инфузия альбумина с фуросемидом при ОПН?
Каково Ваше мнение на перспективность новомодного в России продолжения применения серьезных доз фуросемида при резистентной олигурии и анурии, как ингибитора энергозатратного фермента для улучшения переживания и быстрейшего восстановления клеток канальцев при ОПН?
Существует ли у Вас проблема теплового баланса при HVHF?

[Anton Verbine]

...используется ли в Вашей практике постоянная инфузия альбумина с фуросемидом при ОПН?
по- моему, бессмысленное ето дело, и устраивается от малодоступности СРРТ или неверия в нее. Дал раз человеческую дозу, дал удвоенную- ну если пациент не улучшается, а контроль балланса так важен- пора таки да. Что характерно, в госпитале, где я делал резидентуру, ето практиковалось сплошь и рядом, дозы до 100-120 мг/час, в основном без альбумина . На моей памяти никто не оглох, но и особого впечатления от эффективности не было, обычно- просто оттянуть диализ на день-два (обычно это делалось больным, которые все еше "на этаже", а не в ОИТ, и чаше всё-таки не при "чистой" ОПН, а при ОПН на ХПН у диабетиков/кардиопатов етц). В УАБ это не делалось никогда, особенно не возникало поползновений при ОПН. Более того, любопытно наблюдать, как "хардкор" реаниматологи (без особого интереса к нефрологии), поработавшие в условиях беспроблемного начала СРРТ- сами становятся сторонниками начала процедуры (особенно у больных с постоянно "скачушими" электролитами , требуюшими постоянной смены назначения)

Каково Ваше мнение на перспективность новомодного в России продолжения применения серьезных доз фуросемида при резистентной олигурии и анурии, как ингибитора энергозатратного фермента для улучшения переживания и быстрейшего восстановления клеток канальцев при ОПН?
...это, мне кажется, довод, который "самозародился" в среде , где искали повод не начинать РРТ (обычно- ГД) в тактически "неудобный " момент, среди западных диализеров "старой закалки", но из академических центров, где , к сожалению, одна из роль заумных обьяснений- маскировка каких- либо неприятных фактов.
насколько мне известно, это "ин-витро" соображение никак не проверено в живой модели, не то что на человеке. Теоретически- меньше АТФ- меньше апоптоза (больше некроза), кто из них лучше- я не знаю.

Существует ли у Вас проблема теплового баланса при HVHF?

я специально не присматривался к тепловому баллансу, к сожалению, но почти все больные в УАБ лежали с "воздухогрейными" покрывалами, видимо- по какому-то отдельному протоколу. Поетому мы почти никогда не использовали подогрев на Призме, и нареканий не поступало.

[Anton Verbine]

... при HVHF?

Все, что касается ХВ- я смогу говорить только после того, как покручусь немного здесь, у Ронко, пока просто мало опыта.

Вообше, говоря про взаимодействие нефролога и реаниматолога, невозможно отрешиться от сушествуюших условий. Во- первых, очевинно, мы говорим о работе по "гамбургскому счету", на результат, иначе, если говорить о диализе (и всём остальном) как о жреческой процедуре, то- что там вода- почку можно вообше к больному не подключать- пусть жужжит в сторонке.
Так вот, в конкретных ( и ваших, и наших, и ихних )условиях нужно попытаться ответить на вопрос- какие из знаний, полученные при работе с ХПН (аппаратами, доступом, больными) могут оказаться важными у больных с ОПН (и- не имеются у реаниматологов?). Как нефрологи и реаниматологи могут облегчить друг другу жизнь, как в ОИТ, так и при переводе из него (и в дальнейшем ведении больного, чтобы он пореже возврашался в ОИТ)? И , наконец, способна ли реаниматологическая команда (и сестры!) нести полную юридическую ответственность за работу аппаратов РРТ, хватает ли у них знаний, ресурсов (и желания).
В частности, могу сказать, что контроль балланса- видимо- имеет смысл полностью передать реаниматологам, лишь задав пределы ультрафильтрации (как для жизни фильтра, так и для "дозы" диализа), и строго обязав при каждом изменении УФ делать отметку в отдельном логе с росписью (как и на аппарате ИВЛ, кстати, при нескольких командах, ведуших больного- например, реанимация-пульмонология- торакальная хирургия). Я вообше верю, что в будушем не будет смысла в прочей вв жидкости (без специальной смысловой нагрузки- препаратов, питания етц), кроме замешаюшего раствора и чуть-чуть КВО , и весь контроль за баллансом будет в одних руках. Хотелось бы, чтобы к тому времени голова при этих руках была вооружена данными, каким этот балланс должен быть.
Что касается "дозы" и обшего "ухода" за аппаратом- видимо, это остаётся за нефрологами . Сестры ОИТ- хорошие "помошники" при работе с аппаратами в плане смены мешков растворов и эффлюента и наблюдением за кровотоком, однако возлагать на них "трабл-шутин" , смену фильтра и стреильное подключение- отключение представляется мало-рациональным в условиях "интенсивно работаюшего" ОИТ.
А что Вы думаете по этому поводу?

[DmitryTro]

Безусловно, в России имеются блестящие профессионалы, с которыми я почту за честь поздороваться.
С нефрологами и диализными врачами мы обязательно дружим, иначе в условиях сохраняющегося дефицита диализных мест не удастся перевести пациента, нуждающегося в продолжении ГД (в среднем 10%, и около 50% в нефрореанимации).
Так какова судьба пациента, нуждающегося в ПЗТ?
В большинстве больниц возможности ПЗТ не имеется, следовательно требуется перевод пациента, при этом практически отсекаются все ОПН при СПОН. Выездные бригады ПЗТ, как, к примеру, и выездная гематологическая бригада, были актуальны в конце 80-х, и если они не берут тут же лечение на себя и не обеспечивают перевод в специализированное отделение, то носят, в целом, декоративный характер, позволяя руководству успешно отчитаться, что проблема ОПН полностью решена в пределах вверенного им региона.
Если в больнице наличиствует гемодиализное отделение, то, зачастую, на него вешают и оказание помощи при ОПН, при полном отсутствии как средств, так и сил.
Редкие отделения ЭМЛ (иногда объединенные с ГД) обладают возможностью проведения ПЗТ круглосуточно, однако, этот вариант последние годы имеет положительную динамику под давлением реаниматологов, активно сопротивляющихся выполнению ПЗТ за ту же нищенскую зарплату. Специалисты из отделений ЭМЛ (как и так называемые трансфузиологи) изначально рекрутировались из действующих реаниматологов, но последние лет десять в связи с коммерциализацией (мешковый плазмаферез, УФО крови, гипохлорид с озоном направо и налево) - все больше неудавшиеся терапевты-хирурги, либо бывшие реаниматологи, полностью потерявшие связь с интенсивной терапией.
С ОРИТ тоже не все гладко. Профессия анестезиолог-реаниматолог единая, а в анестезиологии в заработки (левые) существенно выше, что обуславливает отток квалифицированных кадров, реанимации стонут от нехватки физических лиц, к тому же в реанимации работа сменно-коллективная, а значит результат по худшему врачу. Как симптом - практически невозможно заключить договор ДМС с включением реанимационных услуг.
Ключевым моментом является отдельная личность энтузиаста, причем, с уходом личности мгновенно рушится вся почечно-заместительная терапия в учреждении (тому масса примеров).
При этом в наличии десятки деятелей по экстракорпоральным методам и средним молекулам, высказывающих диаметрально противоположенные суждения, но постоянно путающихся в молекулярных массах и клиренсах.
Одну из серьезных опасностей, на мой взгляд, представляет метафизическая риторика. Все уже выучили слова "доказательная медицина", "цитокины", СВР". Но происходит грубая подмена. Вместо того, чтобы ознакомиться с принятыми критериями и шкалами для применения их на практике, старую демагогическую песню об интоксикации (как процесс больной-болеет) расцвечивают новой терминологией. Чего стоит только популярная концепция "системного мезенхимального воспаления" (как будто ткани других зачатков не страдают - тогда уж зиготного воспаления, хотя, зачем изобретать велосипед - "общее сотрясение организма при падении с телеги"). Философствовать можно сколько угодно, но это не принесет новых патофизиологических знаний и не сделает более доступной ППЗТ.
В общем-то выбор невелик (за исключением считанных специализированных учреждений): если единственный врач-энтузиаст, владеющий методами ПЗТ, не просидит с пациентом (а администрация позволит потратить расходник, т.е. возрастной и социальный ценз), которого стало жалко, минимум 3 суток - шансов нет. В этом случае, лучше, чтобы этот энтузиаст был бы реаниматологом и кроме ПЗТ обеспечил бы и остальную терапию и работу с консультантами.
Правда, все же существует положительная динамика, и я с оптимизмом смотрю в будущее. Очень много упирается (но не все) в зарплату.
Есть же пример кардиореанимации 15ГКБ, где реаниматолог обеспечивает от Prisma до контрпульсатора на своем дежурстве. Ведь не приглашает же реаниматолог трансфузиолога, чтобы настроить дозатор, и пульмонолога для параметров ИВЛ. Если бы зарплата позволяла выполнять штатное расписание, то силами реанимационного отделения обеспечить ПЗТ (как ГД, так и HVHF) нет никаких проблем. При всем моем искреннем пиетете к медицинским сестрам всех специализаций (в том числе и как последнему барьеру врачебных ошибок), медицинские сестры (братья) ОРИТ уже обладают целым рядом знаний и навыков для работы с тяжелыми пациентами и, как показывает практика, быстро обучаются ПЗТ. Закрытый тип ОРИТ, всегда существовавший у нас, кроме неоспоримых преимуществ, имеет и обратную сторону - слишком часто врачи других специальностей оказываются (а они и не сопротивляются) отрезанными от тяжелых пациентов.
Сегодняшний медицинский кризис (как технический, так и личностный) наиболее ярко проявляется именно в ОРИТ.
На этом безрадостном фоне имеются отдельные островки, где работают личности-энтузиасты, с профессиональными подходами, неплохим техническим оснащением и в конечно итоге - с результатами.
Итог приведенной малорадостной картины: из более 150 учреждений, имеющих аппаратуру для CRRT - работают (не эпизодически) не более двух десятков.
Положительный момент - в российско-советских традициях экстракорпоральные методы дело привычное, масса методичек и рекомендаций, а страховая медицина - вообще вещь в себе.

У меня вопрос ко всем, как принявшим участие в дискуссии, так и к читателям: не стоит ли совместными усилиями сотворить что-типа FAQ, либо тезисного краш-курса по ПЗТ для реаниматолога (что спросить у диализного врача, на какие показатели аппарата обратить внимание)? Но не в научно-методическом разрезе, а в приземленно практическом. Будет ли это кому-то интересным? :confused:

Самый главный вопрос: а как вы празднуете рождественско-новогодние события, какая мишура лучше всего подходит к магистралям, фильтрам и т.д ? ;)

[thorn]

У меня вопрос ко всем, как принявшим участие в дискуссии, так и к читателям: не стоит ли совместными усилиями сотворить что-типа FAQ, либо тезисного краш-курса по ПЗТ для реаниматолога (что спросить у диализного врача, на какие показатели аппарата обратить внимание)? Но не в научно-методическом разрезе, а в приземленно практическом. Будет ли это кому-то интересным?
FAQи нужны однозначно...интересны, думаю, будут не только интенсивистам, но и всем жаждущим проникнуть в эту сакральную область знаний... :) Тока начинать нужно с азов и не распугать народ "предилюцией и ионизированным кальцием", IMHO.
Самый главный вопрос: а как вы празднуете рождественско-новогодние события, какая мишура лучше всего подходит к магистралям, фильтрам и т.д ? ;)Это проверка на алкогольную зависимость? :rolleyes: :)

[DmitryTro]

Это проверка на алкогольную зависимость? :rolleyes: :)
Ни в коем случае! Только любопытство и желание перенять передовые традиции
:)

[DmitryTro]

Ну что ж, дискуссия не состоялась, тема не актуальна, создание предложенного FAQ кроме автора топика никого не заинтересовало.
Тем не менее, большое спасибо всем писавшим и читавшим, было очень приятно пообщаться. :)
Успехов в новом году!
Дмитрий Трощанский

[Anton Verbine]

... дискуссия не состоялась, тема не актуальна, создание предложенного FAQ кроме автора топика никого не заинтересовало.
...
ничего, может- подтянуться.
Форум у Лашутина заработал, восстанавливается часть дискуссии из старого форума. Я дал там ссылку- может, кто из нефрологов заглянет- поделится своей перспективой...
Спасибо еше раз.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Anton Verbine]

...
Одну из серьезных опасностей, на мой взгляд, представляет метафизическая риторика. Все уже выучили слова "доказательная медицина", "цитокины", СВР". Но происходит грубая подмена. Вместо того, чтобы ознакомиться с принятыми критериями и шкалами для применения их на практике, старую демагогическую песню об интоксикации (как процесс больной-болеет) расцвечивают новой терминологией. ...

Интересно наблюдать, как в мире понятий тоже действуют определенные законы наследственности , эволюции и естественного отбора. Ведь по сути это та же мушка, маскируюшаяся под осу... (пока старая, битая жизнью птичка пришурится, да подумает- можно проскочить). В результате для описания подобных явлений можно привлекать терминологию из арсенала популяционной биологии...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[exomen]

Сообщение от DmitryTro
...
Одну из серьезных опасностей, на мой взгляд, представляет метафизическая риторика. Все уже выучили слова "доказательная медицина", "цитокины", СВР". Но происходит грубая подмена. Вместо того, чтобы ознакомиться с принятыми критериями и шкалами для применения их на практике, старую демагогическую песню об интоксикации (как процесс больной-болеет) расцвечивают новой терминологией. ...
Как правило, люди, использующие в полемике красивые термины, перечисленные выше, и некоторые попроще, типа - доставка кислорода, кислородный баланс, делают это в публичном выяснениии отношений, забывая о том, что львиная доля тех, кто вмешивается в эти процессы у реанимационных пациентов в России плохо представляют себе основы физиологии дыхания, кровообращения, не имеют никакого представления об иммунологии и плохо могут обеспечить оксигенацию пациента, адекватное системное АД при рутинных ежедневных ситуациях. Грустно смотреть на рассуждения о столь высоких материях, когда элементарные вещи абсолютно не налажены. Прошу прощения за тон, попало по больному....месту... :mad:

[exomen]

FAQ №1 - Что такое RIFLE?

Ответ:
Until recently, a systematic definition of acute renal failure (ARF) was lacking, which led to significant confusion both clinically and in the medical literature. In 2004, the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group published the RIFLE classification of ARF, based on changes from the patient's baseline either in serum creatinine level or glomerular filtration rate (GFR), urine output (UO), or both.

The RIFLE classification of ARF is as follows:


Risk (R) - Increase in serum creatinine level X 1.5 or decrease in GFR by 25%, or UO <0.5 mL/kg/h for 6 hours

Injury (I) - Increase in serum creatinine level X 2.0 or decrease in GFR by 50%, or UO <0.5 mL/kg/h for 12 hours

Failure (F) - Increase in serum creatinine level X 3.0, decrease in GFR by 75%, or serum creatinine level > 4 mg/dL; UO <0.3 mL/kg/h for 24 hours, or anuria for 12 hours

Loss (L) - Persistent ARF, complete loss of kidney function >4 wk

End-stage kidney disease (E) - Loss of kidney function >3 months
Since baseline serum creatinine level and GFRs are not readily available, the consensus committee recommends the use of the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) equation (see Lab Studies) to estimate the patients GFR/1.73 mm based upon: serum creatinine level, age, gender, and race. The proportional decrease in GFR should be calculated from 70 mL/min per 1.73 mm2, the agreed upon lower limit of normal.

Отсюда - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Anton Verbine]

FAQ №1 - Что такое RIFLE?

Гляньте также статью Дмитрия на русском- коротко и по делу.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Anton Verbine]

Дмитрий, оцените дискуссию внизу... (только у Лашутина комментарии не сразу появляются)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[DmitryTro]

Уважаемые профессора вспоминают боевую молодость и неэффективные дозы замещения 10-15мл/кг/час двадцатилетней давности.

[alekseidenisov]

Ну и как ваше теперешнее мнение о CPFA при сепсисе?

[Anton Verbine]

Данных нет, Алексей.
Я тут был недавно на отечественной конференции- и такое ощущение- что последних десяти лет не было, все говорят одно и то же, и организация мыслей прежняя.
Мне лично пока я в России не интересно добавляет ли СPFA к терапии сепсиса пока есть явный бардак в назначении действительно спасительных действий -рациональной антибиотикотерапии, питания, профилактики тромбоэмболии и т.п.- то, что дешево и сердито нужно делать, огнем, мечом и добрым словом. А в наших делах- перво-наперво биться за адекватную заместительную терапию- адекватное ее начало и завершение без мистики и вторичных выгод, экзотика потом

[Anton Verbine]

Кстати- к слову для нашедших по поисковику лекция сейчас здесь
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

... есть небольшие изменеиня, касающиеся дозы (25 мл/кг/час) и машин- (даже здесь уже Призмафлекс встретишь чаще Призмы) но в целом для ознакомления по-прежнему определенную ценность представляет

[doctorAkhmetov]

Здравствуйте.Коллеги прошу вашей помощи в более лучшем понимании дела.
У нас в ОРИТ относительно недавно появились расходники к фрезениус мультифильтрат,провели краткую учебу,стали работать,примерно за 1,5 года появились кое-какие положительные результаты,опыт. Недавно приезжал представитель фрезениус,проводил мастер-класс,выявились ошибки.
стали работать по его рекомендациям,появились новые вопросы.Прошу вашей помощи,чтобы разобраться.
Работаем с наборами CVVH и CVVHDF. Объемозамещение 35мл/кг/час, поток крови 150-200 мл/мин, а вот с параметрами ультрафильтрации проблемы...
Раньше мы как расчитывали,к примеру нужно у больного за процедуру забрать 2000 л жидкости, мы ставили 80мл/час и получали результат,отеки уходили,больным становилось лучше. А после мастер класса выяснилось что параметр ультрафильтрации нужно ставить от 200-400 или больше( 20% от потока крови).Мастер объяснил это как объем образующейся в организме воды,или первичная моча. Но у меня в голове не укладывается, если ему ставить на сутки 200 мл/час ультрафильтрацию у него заберется 4,800 литров жидкости,а если мочится,плюс температурит,потери другие еще есть,то сколько же ему влить придется жидкости в вену и выпить...
Пожалуйста прошу вашей помощи в разборе данного вопроса!
Заранее спасибо!

[Sockeye]

Мы легко ультрафильтрируем 100-400 мл.час.

Мне как человеку следящему за больным и крутящему машину, ставится задача сделать больного скажем 150 мл\час нетто негативным. То есть я считаю сколько у больного среднее потребление жидкости с час, прибавляю к этому насколько сухим я хочу его сделать (150 мл в данном случае) и выставляю уже в машине эту цифру на ближайший час. Каждый час пересматриваю. В принципе, при задаче посушить больного можно и постепенно увеличивать ультрафильтрацию до полулитра в час при условии что давление и прочие параметры не страдают.
Скорости циркуляции крови в 150-200 мл\мин вполне достаточно.

Собтвенно ульрафильтрация совмещается вместе в полной программой CVVHDF. Или на Призмафлексе или на Аквариусе (барахло, а не машина). Антикоагулируем цитратом или реже гепарином. Иногда вообще ничем, но тогда конечно системы на долго не хватает.