Здравствуйте, уважаемые доктора. Обращаюсь за консультацией, т.к. у очного ревматолога есть сомнения. Заранее приношу извинения за длительность повествования, но мне сказали, что в данной области бывают важными все мелочи.
О себе - мужчина, 36 лет, рост 190, вес до недавнего времени был 108. Не курю, не употребляю алкоголь, спортом не занимаюсь, имею активную работу))) хронических заболеваний не было; ОРВИ, ОРЗ практически никогда не болею, в студенчестве был перитонит (несвоевременно диагностирован аппендицит).
EvgeniB
28.03.2013, 15:18
Симптомы псориаза появились минувшим летом. Был затяжной нервный стресс, пару недель не спал и не ел. Приблизительно через месяц был укус в ногу, как бы комариный, только очень мощный зуд, это всё расчёсывалось и не проходило... затем на этом месте образовалась бляшка с чешуйками, к-ю я выжигал чем мог, вплоть до уксусной эссенции - безрезультатно. К концу сентября начался мощный зуд головы. Надо сказать, что не сразу обратил внимание, т.к. со школы была себорея (ставили и подтверждали дерматологи), с переменным успехом помогали низорал и шампуни с дёгтем... обратился к дерматологу в ноябре, когда уже на лоб ползла "корона" и появились бляшки на локтях. Поставили псориаз. Назначили: цетрин, аевит, грандаксин, гептрал, местно элоком на волосистую часть головы, на тело - белосалик.
Ничего не применял, т.к. улетел в Египет, где локти прошли полностью и кожа головы значительно улучшилась. До февраля можно сказать был совершенно здоров.
EvgeniB
28.03.2013, 15:20
Забыл добавить - ни у кого из обозримых обширных родственников псориаза нет...
EvgeniB
28.03.2013, 15:29
В феврале заболел зуб, раздуло щеку с общим плохим самочувствием, открывали каналы, пил линкомицин, в итоге переделал все подозрительные зубы, на данный момент осталась одна лекарственная пломба. Далее на фоне хорошего самочувствия появилась боль в левой пятке и скованность сустава среднего пальца правой руки. Рука без боли и каких бы то ни было внешних проявлений. Подумал, что руку застудил, т.к. до этого времени пару недель пользовался холодной водой в быту. Намазал на ночь хондроксидом, к утру имел красный отечный суставчик. Обратился к хирургу. Сделали рентген стоп (боковой), в описании плоскостопие, к-го хирург не увидел... он увидел пяточную шпору, рекомендовал ортопедические стельки, с рукой ничего не делать - само пройдет.
EvgeniB
28.03.2013, 15:56
Само не прошло. За пару дней краснота и отечность распространились до большого пальца и на запястье, рука слегка отекла, появилась болезненность, слабость кисти, некоторая скованность локтевого сустава. Добавилась утренняя скованность правого колена, и т.к. я не наступал на левую пятку, болезненность мелких суставов пальцев левой ноги.
Самостоятельно сдал, что придумал... ОАК
Эритроциты 4,76
Гемоглобин 142
Лейкоциты 5,2 (норма 6 - 8)
Эозинофилы 1 (3)
Палоч.3 (4)
Сегмент.53 (63)
Лимфоциты 42(23)
Моноциты 1(6)
СОЭ 10
Ревматоидный фактор - отр.
"С"-реактивный белок (++) положит.
К тому же одновременно заболели суставы у жены, пальцы и кисти рук, голеностоп обеих ног... руки даже слегка отекли. Впервые обратились к ревматологу вместе.
Жена его не заинтерисовала. Вместе нас он не связывает, ей назначили вольтарен по 50 в день в теч.двух недель и алфлутоп 20 иньекций... ее диагноз не воспроизведу, только помню, что "это типично женская проблема, к-й у меня никогда быть не может"... не знаю как алфлутоп, диклофенак жене помог достаточно быстро... больше к врачу она не обращалась.
По мне заключение таково:
"На момент осмотра трудно исключить начальные проявления псориатического артрита, акт II, нф 0 - I cт без проявлений спондилита"
Назначено - провести терапию, назначенную дерматологом
2) амелотекс 1,5 мл в/м N 6
3) затем мелоксикам 15 мг 1 р/д после еды длительно
И следующие анализы дважды - на начало лечения и две недели спустя.
Повторная явка через 3 недели
EvgeniB
28.03.2013, 16:12
Анализы по состоянию на 4 марта.
АЛТ 19 (норма до 41 Е/л)
АСТ 16 (до 35 Е/л)
Билирубин прямой отсутствует
Непрямой - 12,5 мкмоль/л
Рентген, узи не назначались с объяснением "ничего там увидеть мы не ожидаем".
EvgeniB
28.03.2013, 18:08
Еще был назначен анализ АЦЦП, к-й сделать пока не могу - в республике перебои с реактивами. Ожидается в апреле, в соседние регионы не ездил, т.к. ревматолог сказал - не срочно.
За две недели лечения - к кожному псориазу без претензий. Голова очистилась - остались два небольших фрагмента по см.в диаметре. Ну и стойко держится первоначальная бляшка возле щиколотки. Из лечения, назначенного дерматологом, цетрин не пил, ибо всегда за рулём, аевит пью, но забываю, грандаксин не пью, но начну, т.к. ухудшаюсь и нервничаю, гептрал пропил курс 20 дней по 800 в день, элоком и белосалик назначены в течение месяца 2 раза в день , использую 1 р/д, назначено их на месяц, пока продолжаю.
С остальным всё значительно хуже.
Сустав среднего пальца правой руки стал болезненным при нажатии, хотя движения сохраняются в полном объёме. Локоть и соседние пальцы беспокоить ерестали, краснота и припухлость сохранились только над больным суставом. Колено перестало беспокоить, но начало щелкать при приседаниях, по утрам противно щелкают все суставы, заболела пятка на правой ноге, на левой стало невозможным поперечное сжатие стопы, опух большой палец, ограничен в движениях сильно. В итоге я передвигаюсь с огромным трудом, прихрамывая на обе ноги. Появилась слабость, за 3 недели потерял в весе 8 кг, появились боли в мышцах. В основном спина и плечи. Это даже не боли, а как бы болезненный тонус, как перекачался в спорт зале. Ночью не могу перевернуться с боку на бок, даже боюсь движения. Но если утром сползти с кровати и слегка расшевелиться - движения спины получаются в полном объёме, наклон с прямыми коленями до пола , правда , не получается, остаётся см 10, но это было и в юности, когда я активно занимался спортом. В течение дня боль в спине сохраняется только под левой лопаткой. В связи с этим сходил к терапевту, посмотрели сердце.
EvgeniB
28.03.2013, 18:16
ЭКГ - синдром ранней реполяризации желудочков
Заключение УЗИ - камеры сердца не расширены. Глобальная сократимость миокарда ЛЖ сохранена ФВ 65 % ДТЛЖ
Терапевт сказал - придраться не к чему, есть необходимость выложить полностью заключение УЗИ?
EvgeniB
28.03.2013, 18:32
Мои анализы спустя две недели лечения по состоянию на 17 марта.
А/т к цитрулированному виментину 11 Ед/мл ( норма до 20)
Со всем этим повторный визит к ревматологу.
Консультация несколько удивила меня. Со спиной проблем не усматривают и все мышечные боли отнесли к моим попыткам заняться физкультурой. Хотя физкультура была на уровне ЛФК для,тех, кому сильно за... стопы относит на ортопедические стельки и занятия на беговой дорожке... на хруст суставов велели не обращать внимания, якобы это ни о чем нам не говорит...
Результат осмотра из мед.карты - боли в мышцах, стопах, крепитация в коленных суставах, похудел на 8 кг за 3 нед. Сжатие ПО левой стопы болезненно, артрит III-II пястно-фаланговых суставов правой кисти, нф позвоночника 0 ст. Д/s остаётся прежним, то бишь "трудно исключить..."... назначения остаются прежними, если в течение недели положит.динамика не наметится мелоксикам заменить на вольтарен 100 мг 1 р/д + местно вольтарен гель... дорожку беговую убрать , стельки убрать, ЛФК лёгонькое... повторить ОАК через месяц и на приём.
И сказано, что в случае отсутствия положит.динамики, будем пробовать дексаметазон 4 мг в/м 1 р/д в течение 5 дней.
Теперь у меня вопросы...
Это правильная тактика ведения? Мне действительно надо этот месяц ждать на НПВС? И чего я жду?
Как бы нет оснований не доверять доктору, но может быть есть смысл поискать еще очного ревматолога?
Может быть посоветуете мне - какие-то анализы, узи, рентгенограммы, к-е помогут определиться с тактикой ведения... Заранее благодарен)))
EvgeniB
31.03.2013, 17:35
С мелоксикамом чуда не произошло( 5 дней перешел на вольтарен. Состояние по-прежнему с отр.динамикой. оч.сильная скованность мышц по ночам. Вечером температура 37,2 - 37,4... скованность мышц начинает проявляться сразу как только я ложусь. любое движение сильно болезненно. заметил, что сковывает все мышцы, к-ми я работал в течение дня. спина всегда скова
EvgeniB
31.03.2013, 17:52
...спина всегда скована, если поработать руками, будут скованы грудь и плечи, если махи ногами в стороны - значит до боли скованы ягодицы и бедра... на ночь я пью вольтарен, укутываюсь и все мышечные симптомы уходят как только я пропотею и спадет температура. Утром встаю как новый. Суставы без изменений, не хуже. Получается, что мышечные боли беспокоят больше, чем суставные.... в связи с этим сходил к другому ревматологу.
Заключение:
Состояние удовлетворительное. Эксудативно-пролиферативные изм-я в III пястно-фаланговом суставе правой кисти и I плюсне-фаланговом суставе левой стопы.
Ds: псориаз, локализованная форма. Псориатический олигоартрит?
Рек-но:1)мазки + кровь ИФА на хламидии, уреплазму
2) Rg кистей, стоп, крестцово-подвзд.сочленений
3) Вольтарен 50 мг 2 р/д
4) гель вольтарен местно
5) ксефокам 8 мг в/м N 5 ежедн.
6) комбилипен 2,0 в/м N 5 ч/день
Повторный осмотр ч/з две недели
EvgeniB
31.03.2013, 17:58
В связи с этим у меня вопросы
1) ксефокам - ожидается, что это поможет снять воспаление в суставах, или чисто для обезболивания? Но для обезболивания мне хватает вольтарена и щадящего режима.
2) назначенные анализы как-то помогут снять "?" с диагноза?
3) мышечные боли - это тоже вызвано псориазом?
4) чем-то нужно поддержать желудок, все же месяц НПВС?
EvgeniB
01.04.2013, 10:20
Заключение
Рентгенография кистей, дистальных отделов стоп, крестцово-подвздошных сочленений под углом 45
Соотношение костей в суставах кистей, стоп не нарушено. Суставные щели равномерные. Отмечается околосуставной остеопороз, кистовидные просветления в головках проксимальных фаланг пальцев рук, головки проксимальной фаланги I пальца левой стопы.
Суставные щели в крестцово-подвздошных сочленениях с обеих сторон равномерны, прослеживаются на всем протяжении. Суставные поверхности четкие, ровные.
Заключение - деформирующий остеоартроз мелких суставов кистей, стоп I ст с кистовидной перестройкой костной структуры
LupusDoc
01.04.2013, 11:02
1. Поскольку мы лишены возможности очного осмотра, нельзя говорить с полной определенностью, но псориатический артрит очень вероятен. Могу сформулировать уверенность примерно такими словами - "вероятность того, что у Вас НЕ псориатический артрит составляет менее 5%".
2. Дополнительные анализы вряд ли нужны для уточнения диагноза, а рентгенография - полезна.
3. По Вашему описанию довольно трудно судить о наличии мышечных болей, т.к. в одном месте Вы скорее говорите о болях, в другом - о "скованности и тонусе". Чувство скованности часто встречается при псориатическом артрите, выраженные мышечные боли требуют дополнительного обследования для выявления их причин.
4. Комбинация двух НПВС - вольтарен (диклофенак) + ксефокам (лорноксикам) не является целесообразной. Лорноксикам, как правило, используется с анальгетической целью, изучения противовоспалительной активности его при псориатическом артрите не проводилось. Если диклофенака достаточно для анальгезии добавление лорноксикама вряд ли оправдано.
5. Вероятность того, что получится добиться контроля болезни только с помощью НПВС (диклофенак или другие) достаточно маленькая. Глюкокортикоиды для системного применения (например, упоминавшийся Вами дексаметазон для в/м введения, либо таблетированные глюкокортикоиды), в целом не показаны при псориатическом артрите, т.к. их эффективность весьма скромная. Возможно рассмотреть внутрисуставное введение глюкокортикоидов, но по Вашему описанию не вполне понятно, есть ли к этому показания - должен решать очный ревматолог.
6. В связи с тем, что прогноз достижения контроля болезни только НПВС сомнительный, следует как можно раньше рассмотреть начало лечения так называемыми "базисными" или болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами, т.е. метотрексатом (предпочтительно, т.к. у Вас имеется активные кожные проявления, на которые метотрексат весьма эффективно действует), лефлюномидом или сульфасалазином. Все они не дают моментального эффекта и чем раньше начато лечение, тем лучший ожидаемый эффект. Решение о назначении одного из таких препаратов следует принимать безусловно на очном приеме ревматолога, с моей точки зрения ожидание еще в течение месяца будут или не будут работать НПВС не оправдано.
Возможно, что и от "базисных" препаратов не будет достаточного эффекта, тогда - через несколько месяцев лечения ими - будет необходимо рассматривать назначение биологических препаратов (ингибиторов фактора некроза опухоли).
7. Вопрос о защите желудка справедливый. Похоже, Вы не относитесь к группе высокого риска НПВС-индуцированной гастропатии, поэтому очные врачи и не назначили Вам протективные меры. Возможно рассмотреть профилактику путем добавления ингибиторов протоновой помпы (например, омепразол), но это следует делать на очной консультации с врачом.
8. Какова эффективность местных НПВС (вольтарен гель) сказать сложно, в целом, существенного эффекта при псориатическом артрите не ожидается.
9. Показаний к комбилипену не усматривается.
Аевит принимать не следует, он даже опасен!
10. Каковы показания к использованию цетрина, грандаксина и гептрала не ясно, мне кажется разумнее воздержаться от их приема до окончательного определения дальнейшей тактики.
EvgeniB
01.04.2013, 14:54
Простите за дотошность, а чем опасен аевит?
LupusDoc
02.04.2013, 10:44
Простите за дотошность, а чем опасен аевит?
Прием витамина А в дозах, содержащихся в аевите, может приводить к крайне тяжелым поражениям печени, вплоть до необходимости трансплантации печени. Риск может усиливаться при совместном использовании с другими препаратами, имеющими риск гепатотоксичности, такими как НПВС.
EvgeniB
02.04.2013, 14:56
Мои снимки (выложил несколько вариантов, не знаю где будет лучше видно)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Описание соответствует снимкам?
Эти изменения уже необратимы?
LupusDoc
02.04.2013, 23:57
Выложите снимки без сторонних файлообменных серверов с рекламой. Инструкцию смотрите в разделе травматологии.
EvgeniB
05.04.2013, 16:36
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
LupusDoc
06.04.2013, 17:41
Размеры снимков сильно уменьшены, могу согласиться с отсутствием значимых изменений в илеосакральных сочленениях, относительно кистей и стоп комментировать такие снимки не возьмусь.
EvgeniB
07.04.2013, 00:18
Насчет мышечных болей, описываю я косноязычно, безусловно... но и боли странные...
В данный момент эти боли беспокоят много больше чем суставные. Возникает это состояние всегда кночи. Появляется лёгкая усталость спины, которая за час превращается в напряжение мышц, как на пике физического упражнения... и просто лёжа я чувствую себя на 100% загруженным, а в повороте получается ощущение, что мышцы идут на разрыв из за сверх загрузки. Странно, что это состояние появляется только ночью, если я лежу на диване днём, оно не возникает. И к утру это состояние проходит только если ночью сильно пропотеть... если я за ночь 2-3 футболки не сменил, значит утром будет та же 100% скованность. Оба ревматолога считают это показателем псориатического артрита.... а меня волнует - не пропускаю ли я еще какую-то болячку , к-я возможно протекает параллельно с лежащим на поверхности диагнозом...
Подскажите, пожалуйста, а у какого специалиста можно обследовать мышцы? Может быть какие-то обследования можно сделать до приёма? Какие-то анализы крови возможно... я ее всё равно сдаю через день))) а мышечные явления, превосходящие суставной синдром действительно характерны для псор.артрита?
EvgeniB
07.04.2013, 00:22
И еще у меня вопрос - если в какой-то день у меня есть возможность обойтись без вольтарена или хватает 50 мг - мне всё равно пить 100 в противовоспалительной надежде? Или можно делать пропуски?
LupusDoc
08.04.2013, 04:13
Описываемые Вами симптомы со стороны мышц - скованность и напряженность -могут быть проявлением псориатической артропатии, выраженных мышечных болей, требующих поиска других причин, по-видимому, нет.
Очевидных показаний к обследованию на предмет других заболеваний Вы не описываете, но с этим вопросом лучше адресоваться к очным специалистам - если показания есть, они назначат дообследование. Самостоятельно сдавать анализы не надо.
Вольтарен, как и другие НПВС, имеет смысл применять в минимально эффективной дозе. Т.е. если Вам хватает 50 мг, значит достаточно. Как я уже раньше писал, надежда на полный ответ только на НПВС очень маленькая, следует рассматривать "базисную" терапию.
EvgeniB
11.04.2013, 04:09
Вольтарен, как и другие НПВС, имеет смысл применять в минимально эффективной дозе. Т.е. если Вам хватает 50 мг, значит достаточно. Как я уже раньше писал, надежда на полный ответ только на НПВС очень маленькая, следует рассматривать "базисную" терапию.[/QUOTE]
Скажите, пожалуйста, а что означает в моем случае "полный ответ"? Как это выглядит?
EvgeniB
11.04.2013, 04:32
Моя отрицательная динамика по состоянию на 29 марта.
Мазок из уретры на Ch.trachomatis, M.hominis, U.urealyticum отр.
Иммуноферментный ан.крови на то же самое отр.
Мочевина 6,3 при норме 2,87-7,2 ммоль/л
Креатинин 84 (53,0-115 ммоль/л)
В ОАМ норма, кроме 6 эритроцитов. На это нужно обратить внимание?
Как-то озадачило появление ревматоидного фактора, несмотря на имеющуюся норму лаборатории... в случае псор.артрита он не должен быть всегда отрицательным?
С результатами был у двух ревматологов.
Один продолжает сомневаться в диагнозе, ему не нравится наличие "спокойных" анализов при бурной клинике... оставляет вольтарен, рекомендует сосудистые - трентал либо курантил и сделать сцинтиграфию скелета.
Нужна сцинтиграфия?
Второй назначает к вольтарену местно 1 мг.дипроспана.
Дерматолог не одобрил, но я хотел выздороветь.
Дипроспан укололи 0,5 в кисть и 0,5 район большого пальца ноги...
Я так понял - это обкол мягких тканей...
Улучшение было ровно один день в плане общего самочувствия, я не пил вольтарен и не было температуры, слегка спал отек кисти и большого пальца ноги, уменьшилась болезненность...
Но через 3 дня - не знаю связано ли с гормоном или само по себе болезнь меня добивает - сковало колено правой ноги, не горячее, но движения болезненны, амплитуда не полная, боль при надавливании сверху на коленную чашечку, в диаметре на 1 см больше левого... еще через день отек правый голеностоп...
EvgeniB
11.04.2013, 05:09
После обкола дипроспаном этот ревматолог назначил к вольтарену добавить омепразол 20 мг/сут
И мидокалм 50 мг*3 р в теч.1 месяца...
Из обследований - УЗИ плечевых и коленных суставов, рентген грудного отдела позвоночника, ОАК и ан.крови на HLA-B27
На мой вопрос про цитостатики сказали не торопиться, посмотреть результаты действия дипроспана, анализы и затем планируется методжект 10 мг/нед подкожно плюсом к выше назначенному лечению.
На прием мне только в конце след.недели(
Прокомментируйте, пожалуйста, мое ведение...
Сомнений в псор.артрите никаких?
Ранее забыл написать, что другому ревматологу добавило сомнений, что у меня идет нарастание симптомов артрита и общего плохого самочувствия при практически полном стихании кожного процесса, на данный момент осталась одна входная бляшка на ноге....
еще я вспомнил, что перед началом суставного заболевания вся моя семья болела вирусной. инфекцией, я перенес на ногах, но кашлял остаточно тоже долго... и у жены после прекращения терапии снова возобновились проблемы с суставами..
EvgeniB
11.04.2013, 05:19
Если нет сомнений в псор.артрите, методжект я уже купил... может мне не ждать? А первый укол можно делать дома или это желательно в стационаре или хотя бы в поликлинике?
И еще вопрос - в республике одно ревматологическое отделение, к-е сейчас в стадии переезда... а с моим заболеванием амбулаторный больничный невозможен? А то работать крайне затруднительно... или нужно просто дозу вольтарена повышать?
EvgeniB
12.04.2013, 00:03
Еще вопрос по поводу препарата вольтарен акти. Если мне назначен обычный вольтарен 100 мг в сутки, в его инструкции макс.суточная доза 150, в инструкции к вольтарен акти макс.суточная доза 75. Значит ли это, что мне нужно пить вольтарен акти 50 мг/сут?
LupusDoc
12.04.2013, 09:05
Скажите, пожалуйста, а что означает в моем случае "полный ответ"? Как это выглядит?
Под полным ответом предполагается прекращение воспаления и сохранение функции суставов в полном объеме.
Моя отрицательная динамика по состоянию на 29 марта.
По лабораторным данным отрицательной динамики нет.
Ревматоидный фактор у Вас отрицательный.
Сомнений в псор.артрите никаких?
Уверенность в псориатическом артрите несколько увеличилась. Вероятность, что у Вас нет псориатического артрита - менее 3%.
Один продолжает сомневаться в диагнозе, ему не нравится наличие "спокойных" анализов при бурной клинике... оставляет вольтарен, рекомендует сосудистые - трентал либо курантил и сделать сцинтиграфию скелета.
Нужна сцинтиграфия?
Лабораторные анализы не обязаны коррелировать с клинической картиной. Показаний к тренталам/курантилам не вижу.
Показаний к сцинтиграфии скелета не вижу.
Прокомментируйте, пожалуйста, мое ведение...
Ничего отличного от ранее написанного в плане Вашего ведения сказать не могу.
другому ревматологу добавило сомнений, что у меня идет нарастание симптомов артрита и общего плохого самочувствия при практически полном стихании кожного процесса, на данный момент осталась одна входная бляшка на ноге....
Не имеет значения параллелизм псориаза кожи и псориатического артрита. Артрит может быть и в отсутствие кожных проявлений.
Если нет сомнений в псор.артрите, методжект я уже купил... может мне не ждать? А первый укол можно делать дома или это желательно в стационаре или хотя бы в поликлинике?
Перед началом лечения метотрексатом необходим определенный лабораторный контроль. Не совсем понял, почему выбор сделан в пользу инъекционного метотрексата, а не таблетированного. Любый инъекции (будь то метотрексат или физраствор) должен выполнять специально обученный персонал в соответствующих условиях.
И еще вопрос - в республике одно ревматологическое отделение, к-е сейчас в стадии переезда... а с моим заболеванием амбулаторный больничный невозможен? А то работать крайне затруднительно... или нужно просто дозу вольтарена повышать?
Амбулаторный больничный возможен. Госпитализация не обязательна. Решение о повышении дозы НПВС принимайте совместно с лечащим врачом.
Еще вопрос по поводу препарата вольтарен акти. Если мне назначен обычный вольтарен 100 мг в сутки, в его инструкции макс.суточная доза 150, в инструкции к вольтарен акти макс.суточная доза 75. Значит ли это, что мне нужно пить вольтарен акти 50 мг/сут?
Диклофенак калия отличается фармакокинетикой от диклофенака натрия тем, что он имеет более быстрое начало действия и короче продолжительность действия. Для Вас представляется предпочтительным препарат диклофенака натрия продленного действия, а не вольтарен-акти. Не надо самостоятельно менять обычный вольтарен на вольтарен-акти.
EvgeniB
12.04.2013, 10:46
Выбор в пользу методжекта был постольку поскольку мой ревматолог не любит отечественных препаратов, метотрексат в таблетках импортного производства ни у себя ни в соседних областях заказать не удалось.
А подскажите - какой лабораторный контроль необходим перед началом лечения? Мне сказали, что все анализы у меня уже есть и больше ничего не нужно.
Вольтарен акти был вынужденной заменой, нигде обычного нет.
EvgeniB
12.04.2013, 12:19
УЗИ суставов
Плечи - без патологии
Голеностоп - узи-признаки вялотекущего тендинита левого голеностопного сустава
(Что странно, т.к. отек-то правый)
Колени((
Синовиальная жидкость в верхне-боковых заворотах с двух сторон, много справа
В супрапаттелярной сумке с двух сторон, много справа
Под коллатеральными связками с двух сторон, много справа
Синовиальная оболочка 3,7 мм слева, 5,8 мм справа
Остеофитов нет
Контуры подколенника без особенностей
Суст.щели - норма
Хрящи в мыщелках бедренных костей (медиальный - латеральный) в передних отделах 1,7 мм слева и справа, в задних - 1,7 мм
Контуры мыщелков бедреной кости большеберцовой и малоберцовой ровные
Киста Бейкера справа 22,5 мм*10,1 мм с кальцинатом внутри
Киста медиального мениска справа 8,3 мм*3,8 мм
Заключение - узи-признаки синовита, супрапателлярного бурсита, теносиновита коллатеральных связок обоих коленных суставов, ярко выраженный справа
Киста Бейкера, киста медиального мениска правого коленного сустава
EvgeniB
12.04.2013, 12:25
В связи с этим еще вопросы - кисты и жидкость - это следствие моей болезни или травма? Боли начались после упражнений, к-е я делал, потому что мне не нравилась крепитация ... Упражнения были с резким сгибанием и разгибанием колен.
Ревматолог, к-й выполнял узи рекомендует откачать жидкость и уколоть гормон. Снова дипроспан? Если откачивать жидкость нужно, может ее и на посев сдать? Или нужно ещеподыскивать ортопеда ?
LupusDoc
13.04.2013, 18:02
В связи с этим еще вопросы - кисты и жидкость - это следствие моей болезни или травма?
Наиболее вероятно - следствие артрита. Но нагрузка могла спровоцировать рост кисты.
Ревматолог, к-й выполнял узи рекомендует откачать жидкость и уколоть гормон. Снова дипроспан? Если откачивать жидкость нужно, может ее и на посев сдать? Или нужно ещеподыскивать ортопеда ?
Введение глюкокортикида в сустав возможно. Нужно или не нужно заочно не сказать. Показаний к исследованию синовиальной жидкости на стерильность Вы не описывали (возможно, мы что-то упускаем, следует прислушаться к мнению очного врача).
А подскажите - какой лабораторный контроль необходим перед началом лечения?
Требуется общий анализ крови с тромбоцитами (имеется), оценка функции почек (имеется), оценка функции печени (не знаю, имеется ли), рентгенография легких.
Амилаза 50 (до 100 е/л)
Глюкоза 4,92 (3,3-6,1 смоль/л)
Общий белок 86 (67-87 г/л)
Мочевая кислота 321 (214-488 мкмоль/л)
АСЛО отр
Ревматоидный фактор 2 ед/мл (0-25)
АЦЦП 6,2 (до 5 ед/мл)
Уверенность в псор артрите 100 %?)
По поводу обследования почек - мочевина и креатинин? Это достаточно?
Про печень было только АЛТ и АСТ, что нужно еще?
Р/гр легких мне даже никто не упоминал. Вообще всю р/графию я выпросил практически...
Т.к иногда прикашливаю, сам сделал внеочередную флюшку в двух проекциях вроде без особенностей. Выпрашивать рентген?
EvgeniB
14.04.2013, 08:55
С коленом обращался к ревматологу. Сказали травма, за 2-3 недели должно пройти. (Реально?) Назначили местно компрессы димексид+новокаин 1:2 ежедневно по 2 часа. Отечную голень мазать гелем лиотон.
Сделали методжект, только поменяли назначение до странного - 15 мг 1 раз в две недели???
Т.е. в итоге получилось меньше, чем планировали первоначально. Контроль анализов через 3 недели. Мне как-то не нравится интервал и уменьшение дозировки на фоне ухудшения клинки и анализов. Как быть? Т.к. дальше колоть мне самостоятельно - просто придерживаться первоначального плана? ( назначение методжект 10 мг 1 р/нед воспроизведено на бумажке с печатью, а 15 мг 1 р/2 нед просто озвучено)
LupusDoc
15.04.2013, 00:09
Уверенность в псор артрите 100 %?)
Редко когда можно быть уверенным на 100%, но вероятность псориатического артрита очень близка к 100%.
По поводу обследования почек - мочевина и креатинин? Это достаточно?
В принципе, да. Но требуется рассчитать скорость клубочковой фильтрации.
Про печень было только АЛТ и АСТ, что нужно еще?
Билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамил-транспептидаза.
Р/гр легких мне даже никто не упоминал. Вообще всю р/графию я выпросил практически...
Т.к иногда прикашливаю, сам сделал внеочередную флюшку в двух проекциях вроде без особенностей. Выпрашивать рентген?
При наличии недавней флюорографии - рентген не нужен.
С коленом обращался к ревматологу. Сказали травма, за 2-3 недели должно пройти. (Реально?) Назначили местно компрессы димексид+новокаин 1:2 ежедневно по 2 часа. Отечную голень мазать гелем лиотон.
Реально к ревматологу? Вряд ли пройдет через 2-3 недели. Компрессы на псориатические бляшки я бы делать поостерегся, да и вообще целесообразность подобных компрессов вызывает сомнения.
Сделали методжект, только поменяли назначение до странного - 15 мг 1 раз в две недели???
Т.е. в итоге получилось меньше, чем планировали первоначально. Контроль анализов через 3 недели. Мне как-то не нравится интервал и уменьшение дозировки на фоне ухудшения клинки и анализов. Как быть? Т.к. дальше колоть мне самостоятельно - просто придерживаться первоначального плана?
Метотрексат 1 раз в 2 недели, действительно, странное назначение. Как быть, конечно, решать Вам, но мне представляется целесообразным начать с 10 мг в неделю, как правило, эффективной является доза 15-20 мг в неделю. Решение об изменении дозы (при отсутствии побочных явлений) следует принимать не раньше первого лабораторного контроля (т.е. через 2-3 недели).
EvgeniB
15.04.2013, 01:24
Реально, даже к главному ревматологу)) видимо 2-3 недели - это попытка поднятия моего боевого духа. Если можно, ответьте мне на вопросы, на которые очно никто не хочет отвечать.
Вот этот дебют может без ремиссии затянуться на годы? Чуть улучшился, чуть ухудшился, но всегда клинически нездоров? Мне уже пора подыскивать себе тихую сидячую работу?
По поводу лабораторного контроля через 2-3 недели - мне сказали ОАК еженедельно, и вот, аст через месяц... Я так понимаю не через месяц, а через 3 недели и не только печень но и почки и более развёрнуто. Правильно?
EvgeniB
15.04.2013, 01:32
И еще вопрос по фолиевой кислоте. Когда назначили не уточнили ни дозировку ни препарат, а их в аптеках оказывается немало... Какой выбрать? Назначение у меня по 1 т. ежедневно, кроме дня приема методжекта, либо сразу 6 таблеток на след.день после иньекции. Второе даже предпочтительнее, дабы не забыть. И не написано - сколько мг фолиевой должно быть в этой "1 т."...??
LupusDoc
15.04.2013, 08:41
Вот этот дебют может без ремиссии затянуться на годы? Чуть улучшился, чуть ухудшился, но всегда клинически нездоров? Мне уже пора подыскивать себе тихую сидячую работу?
Если ничего не делать, или остановиться только на НПВС - то имеется вероятность отсутствия ремиссии. При достаточно агрессивной "базисной" терапии целью является достижение клинико-лабораторной ремиссии. Это, в том числе, предполагает переход на биологическую терапию при недостижении ремиссии в краткосрочной перспективе на традиционных антиревматических средствах.
По поводу лабораторного контроля через 2-3 недели - мне сказали ОАК еженедельно, и вот, аст через месяц... Я так понимаю не через месяц, а через 3 недели и не только печень но и почки и более развёрнуто. Правильно?
Начальный контроль безопасности имеет смысл выполнять с более короткими интервалами, т.е. после начала терапии - через 2-3 недели, затем еще раз через 2-3 недели, потом 1 раз в месяц, через 6 месяцев при отсутствии сдвигов можно реже - 1 раз в 2-3 месяца.
И еще вопрос по фолиевой кислоте. Когда назначили не уточнили ни дозировку ни препарат, а их в аптеках оказывается немало... Какой выбрать? Назначение у меня по 1 т. ежедневно, кроме дня приема методжекта, либо сразу 6 таблеток на след.день после иньекции. Второе даже предпочтительнее, дабы не забыть. И не написано - сколько мг фолиевой должно быть в этой "1 т."...??
Чаще всего фолиевая кислота применяется в дозе 1-3 мг в сутки. Название препарата с моей точки зрения существенного значения не имеет (в основном производство Россия + Беларусь + Украина и еще Македония, Хорватия и Италия). Доза в таблетке предпочтительно 1 мг.
Не могу сказать, что 6 таблеток сразу лучше, чем каждый день - нет исследований, это подтверждающих, и мне ежедневный прием видится предпочтительнее, но, в принципе, такое возможно.
EvgeniB
15.04.2013, 15:50
А что в моем случае "достаточно агрессивная базисная терапия"? Метотрексат и всё? Что бы назначили мне вы?))
EvgeniB
15.04.2013, 16:02
"Это, в том числе, предполагает переход на биологическую терапию при недостижении ремиссии в краткосрочной перспективе"...
А краткосрочная перспектива - это сколько примерно? Не праздный вопрос, просто чтобы купить биопрепараты возможно придется что-то продать... Надо подготовиться.
И еще про фолиевую - 1 мг/сут мне достаточно, я правильно понял?
EvgeniB
16.04.2013, 00:06
Примерно на след.неделе мне предстоит госпитализация в общ.терапию (ревматология в переезде, а амбулаторный б/л вообще недостижим). У меня есть рекомендованный план лечения в стационарной:
1) аэртал 100 мг*2 р
2) дексаметазон 4 мг в/в кап. ч/день ,N 5
3) трентал 5,0 в/в кап. ч/день N 5
4) дексалгин 2,0 в/м N 5
5) компрессы, о к-х писал ранее
6) мидокалм 1,0 мл в/м N 10
7) вит. В12 в/м
8) лазеротерапия на суставы правой кисти
9) магнитотерапия на правый коленный сустав
10) массаж позвоночника, ЛФК
В связи с этим в
по гормону - дерматолог против категорически, ревматологи рекомендуют, т .к. длительная лихорадка и надо "встряхнуть организм". Как быть ? Трясти?
Не совсем понятно зачем менять вольтарен на аэртал? Или НПВС принято периодически менять?
Обезболивающее? Я сейчас работаю и обхожусь, зачем оно мне в лежачем положении ?
,
Мидокалм я принимаю в таблетках, назначено на месяц, иньекции эффективнее?
Ну и по физиотерапии один общий вопрос - мне казалось с лихорадкой
Физ.кабинет и не пускали раньше...
LupusDoc
16.04.2013, 10:15
А что в моем случае "достаточно агрессивная базисная терапия"? Метотрексат и всё? Что бы назначили мне вы?))
Заочно терапию не назначают. Но, вероятно, начало базисной терапии с метотрексата в адекватной дозе.
"Это, в том числе, предполагает переход на биологическую терапию при недостижении ремиссии в краткосрочной перспективе"...
А краткосрочная перспектива - это сколько примерно?
Краткосрочная перспектива - это 6-7 месяцев.
И еще про фолиевую - 1 мг/сут мне достаточно, я правильно понял?
Скажем так, не менее 1 мг в сутки.
Примерно на след.неделе мне предстоит госпитализация в общ.терапию (ревматология в переезде, а амбулаторный б/л вообще недостижим). У меня есть рекомендованный план лечения в стационарной:
1) аэртал 100 мг*2 р
2) дексаметазон 4 мг в/в кап. ч/день ,N 5
3) трентал 5,0 в/в кап. ч/день N 5
4) дексалгин 2,0 в/м N 5
5) компрессы, о к-х писал ранее
6) мидокалм 1,0 мл в/м N 10
7) вит. В12 в/м
8) лазеротерапия на суставы правой кисти
9) магнитотерапия на правый коленный сустав
10) массаж позвоночника, ЛФК
Комбинация из 2 НПВС (аэртал + дексалгин) нецелесообразна;
Показаний к тренталу через день не вижу;
Показаний в витамину В12 не вижу;
Массаж позвоночника не выполняется, возможен массаж мышц спины.
В связи с этим в
по гормону - дерматолог против категорически, ревматологи рекомендуют, т .к. длительная лихорадка и надо "встряхнуть организм". Как быть ? Трясти?
Нет такого показания для ГКС как "встряхнуть организм".
Не совсем понятно зачем менять вольтарен на аэртал? Или НПВС принято периодически менять?
Не знаю, зачем менять. НПВС меняют при потере эффективности от ранее назначенного препарата. Какой-либо "плановой" замены НПВС не предполагается.
Обезболивающее? Я сейчас работаю и обхожусь, зачем оно мне в лежачем положении ?
См. комментарий по двум НПВС сразу.
Мидокалм я принимаю в таблетках, назначено на месяц, иньекции эффективнее?
Не опубликовано убедительных доказательств эффективности мидокалма при воспалительных поражениях ни в какой форме его выпуска. Но применяется широко. Я бОльшей эффективности инъекций по сравнению с таблетками не наблюдал.
Ну и по физиотерапии один общий вопрос - мне казалось с лихорадкой
Физ.кабинет и не пускали раньше...
Во-первых, у Вас нет лихорадки.
Во-вторых, эффективность аппаратной физиотерапии при воспалительных артропатиях весьма сомнительна.
Из всех видов физиотерапии имеет смысл ЛФК.
EvgeniB
16.04.2013, 10:55
Я правильно понял - мне дексаметазон не нужен?
Трентал сказали, чтобы улучшить кровоток в суставах.
Витамин, видимо, потому что в стационаре принято колоть витамины.
Я наверное неправильно выразился насчет лихорадки, но субфебрилитет днем постоянный, к вечеру 37,8 и знобит зачастую.
А ЛФК на оспаленное колено можно? Просто мне сказали макс.покой, я даже бинтом закручиваю, чтобы меньше нагружать.
EvgeniB
16.04.2013, 21:07
И еще вопрос по методжекту. Решил придерживаться задокументированных назначений - 10 мг еженедельно. С учетом, что первый раз укололи 15, значит ли это, что в эту пятницу я должен уколоть 5, а в следующую 10? Или не изголяться и 10 колоть?
LupusDoc
16.04.2013, 23:14
Я правильно понял - мне дексаметазон не нужен?
Показаний к системной глюкокортикоидной терапии в ваших сообщениях я не увидел.
Трентал сказали, чтобы улучшить кровоток в суставах.
Это глупый аргумент. При воспалении кровоток и так усилен, вспомните какую-нибудь царапину, которая воспалялась - она красная и горячая (усилен кровоток).
Витамин, видимо, потому что в стационаре принято колоть витамины.
Не знаю, кем и когда это "принято". Глупости, даже общепринятые, остаются глупостями.
А ЛФК на оспаленное колено можно? Просто мне сказали макс.покой, я даже бинтом закручиваю, чтобы меньше нагружать.
ЛФК не просто можно, а нужно. Обездвиженные воспаленные суставы быстрее разрушаются и имеют худшие функциональные исходы.
И еще вопрос по методжекту. Решил придерживаться задокументированных назначений - 10 мг еженедельно. С учетом, что первый раз укололи 15, значит ли это, что в эту пятницу я должен уколоть 5, а в следующую 10? Или не изголяться и 10 колоть?
Если первое введение перенесли нормально, то нет смысла делать субтерапевтическую дозу в 5 мг.
EvgeniB
17.04.2013, 07:42
Просто огромное спасибо!
EvgeniB
18.04.2013, 22:01
Еще вопросы))
А можно ли где-то в инете посмотреть ЛФК при моей болезни... В физ.кабинете специалистов не оказалось, к сожалению.
На данный момент у меня обострилась угревая сыпь ( не знаю как это правильно назвать - после перетонита я периодически покрываюсь гнойничками, сейчас то ли с методжектом, это особо выражено), и еще есть легкий насморк. Второй укол могу колоть? ( тромбоциты и лейкоциты, к-е мне велели смотреть, позволяют)
EvgeniB
19.04.2013, 10:36
Мне сказали, что я пропускаю укол, если лейкоциты 3,6 и ниже, а тромбоциты 150 и ниже. Правильно?
И еще - это мне не говорили, но в инструкции написано, что нужно воздержаться от приема НПВС за 24 часа до укола методжекта и 24 часа после. Действительно нужно?
Нужно ли придерживаться какой-то диеты в связи с болезнью и назначенным лечением, кроме исключить копченое и острое?
LupusDoc
21.04.2013, 00:10
Еще вопросы))
А можно ли где-то в инете посмотреть ЛФК при моей болезни... В
Например, здесь: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
На русском, увы, не знаю...
На данный момент у меня обострилась угревая сыпь ( не знаю как это правильно назвать - после перетонита я периодически покрываюсь гнойничками, сейчас то ли с методжектом, это особо выражено), и еще есть легкий насморк. Второй укол могу колоть? ( тромбоциты и лейкоциты, к-е мне велели смотреть, позволяют)
Если нет других противопоказаний и признаков острого инфекционного заболевания, то можете.
Мне сказали, что я пропускаю укол, если лейкоциты 3,6 и ниже, а тромбоциты 150 и ниже. Правильно?
Изменения клеточного состава крови при лечении низкодозовым метотрексатом наблюдаются редко. Я бы сформулировал иначе - при резком снижении лейкоцитов или тромбоцитов лечение следует немедленно прекратить.
И еще - это мне не говорили, но в инструкции написано, что нужно воздержаться от приема НПВС за 24 часа до укола методжекта и 24 часа после. Действительно нужно?
Это важно для высокодозового лечения, при использовании низких доз взаимодействие НПВС с метотрексатом обычно не приводит к существенным клиническим последствиям.
Нужно ли придерживаться какой-то диеты в связи с болезнью и назначенным лечением, кроме исключить копченое и острое?
Имеются ограниченные свидетельства в пользу того, что средиземноморская диета может оказывать положительное влияние на течение хронических артритов. Если имеется возможность, разумно следовать такой диете.
EvgeniB
23.04.2013, 19:36
Доброго вечера. К сожалению не убавляется вопросов. Получил результаты последних анализов - продолжает расти СОЭ - 46
HLA-27 не определен
СРБ 129,46 мг/л при норме 0-5
Ревматолог только развел руками и посоветовал сдать онкомаркеры, все, к-е делает лаборатория за исключением "женских".
Это действительно необходимо?
Или такой СРБ бывает при псор.артритах? Сосредоточиться на этом диагнозе и не, распыляться по лабораториям, или продолжать выискивать варианты?
EvgeniB
23.04.2013, 19:45
И еще - понимаю, что рано что-то говорить про методжект, но пока спустя 1,5 недели в процесс продолжают вовлекаться новые суставы - по утрам и вечерам клинит левое колено и покраснел сустав указательного пальца правой руки. Вообще я самостоятельно убрал себе половину вольтарена, стараюсь пить только 50 мг в день по необходимости, когда уже совсем старенькие бабушки на улицах обгоняют.
Я это сделал зря? Просто как-то решил, что на течение болезни он все равно не влияет...
EvgeniB
25.04.2013, 08:48
Сейчас занимаюсь ЛФК два-три раза в день. Пока могу сказать , что если занимаюсь вечером, ночью почти не сплю и утром ноги совсем протезные. Если не заниматься, чувствую себя получше. В связи с этим вопрос - ревматолог мне говорит, что я всеми силами должен стараться вести свой привычный образ жизни ... Это для моей моральной стабильности? Или действительно полезно? Иногда я на самом деле чувствую себя в состоянии длительное время быть в движении и даже приседать. Я этим не ухудшаю положение своих воспаленных конечностей? Все же ЛФК - дозированная нагрузка, а жизнь - как получится...
EvgeniB
26.04.2013, 14:55
И еще неожиданная проблема - мне отказались делать зуб в связи с приемом методжекта. Сказали - опасно)) это действительно так? Или мне просто сходить к другому врачу и не пугать его своими препаратами?
LupusDoc
28.04.2013, 17:05
Ревматолог только развел руками и посоветовал сдать онкомаркеры, все, к-е делает лаборатория за исключением "женских".
Это действительно необходимо?
Или такой СРБ бывает при псор.артритах? Сосредоточиться на этом диагнозе и не, распыляться по лабораториям, или продолжать выискивать варианты?
Не могу сказать, что такой высокий СРБ типичен для псориатического артрита, но возможен.
Кровь на "все онкомаркеры" сдавать не надо - бессмысленно. Но задуматься о причинах высокого СРБ стоит - возможно мы что-то упускаем... Для начала, я бы повторил анализ в другой лаборатории.
И еще - понимаю, что рано что-то говорить про методжект, но пока спустя 1,5 недели в процесс продолжают вовлекаться новые суставы - по утрам и вечерам клинит левое колено и покраснел сустав указательного пальца правой руки. Вообще я самостоятельно убрал себе половину вольтарена, стараюсь пить только 50 мг в день по необходимости, когда уже совсем старенькие бабушки на улицах обгоняют.
Я это сделал зря? Просто как-то решил, что на течение болезни он все равно не влияет...
Да, на течение болезни не влияет, но есть такое понятие, как качество жизни. По-видимому, маленькой дозы для Вас недостаточно. Поэтому я бы советовал оптимизировать дозу таким образом, чтобы болей практически не было. Эффект от метотрексата ожидается не раньше чем через 3 месяца.
Сейчас занимаюсь ЛФК два-три раза в день. Пока могу сказать , что если занимаюсь вечером, ночью почти не сплю и утром ноги совсем протезные. Если не заниматься, чувствую себя получше. В связи с этим вопрос - ревматолог мне говорит, что я всеми силами должен стараться вести свой привычный образ жизни ... Это для моей моральной стабильности? Или действительно полезно? Иногда я на самом деле чувствую себя в состоянии длительное время быть в движении и даже приседать. Я этим не ухудшаю положение своих воспаленных конечностей? Все же ЛФК - дозированная нагрузка, а жизнь - как получится...
Совет вести привычный образ жизни правильный, обездвиживаться не следует. Но если ЛФК вечером дает такой эффект, как Вы написали, то не очень разумно продолжать ее в таком режиме и не спать по ночам. Возможно, объем ЛФК избыточен на настоящий момент, здесь важна мера, которую определить можно только индивидуально.
И еще неожиданная проблема - мне отказались делать зуб в связи с приемом методжекта. Сказали - опасно)) это действительно так? Или мне просто сходить к другому врачу и не пугать его своими препаратами?
Нет, зубы лечить на такой дозе метотрексата не опасно и можно. Но скрывать от стоматологов текущий прием препаратов не следует.
EvgeniB
29.04.2013, 14:01
Доктор, а к вам реально попасть на очный прием? Вы от меня очень далеко?
EvgeniB
02.05.2013, 10:59
К лечению мне добавили препарат дона. Это мне нужно? Сам я как-то не верю в восстановление хрящей, да и не помню, чтобы мне диагностировали их разрушение. Доктор убеждает, что нужный и хорошо зарекомендовавший себя препарат...?
Проба Реберга только на словах сказали, что в норме...
Я думаю ГГТ и мочевую кислоту мне, видимо, нужно пересдать, а то по ним я как-то при смерти...
СРБ - это и есть полуколичественный метод? А мне нужно, чтобы было высокочувствительным? Еще странно, что по самочувствию я совсем не ощущаю боллее чем двукратного снижения СОЭ...
С этими результатами могу продолжать методжект?
EvgeniB
06.05.2013, 14:20
И еще вопросы по метотрексату
1) в связи с высоким уровнем мочевой к-ты терапевт рекомендует "подщелачивание мочи" и усиленный питьевой режим - всё это ускорит выведение метотрексата и следовательно снизит лечебный эффект. Так пить или не пить?
2) поливитамины и фолиевая уменьшают токсическое действие метотрексата, лечебное тоже?
3) нужна ли ( и возможна ли) профилактика остеопороза во время приема метотрексата?
LupusDoc
06.05.2013, 22:20
К лечению мне добавили препарат дона. Это мне нужно? Сам я как-то не верю в восстановление хрящей, да и не помню, чтобы мне диагностировали их разрушение. Доктор убеждает, что нужный и хорошо зарекомендовавший себя препарат...?
В Вашем случае не имеет смысла.
СРБ - это и есть полуколичественный метод? А мне нужно, чтобы было высокочувствительным?
Не могу сказать, каким именно методом определяли. Предпочтителен высокочувствительный, но это не является в настоящее время очень критичным. Имеет смысл акцентироваться на методе определения СРБ через 4-5 месяцев лечения, чтобы можно было точно оценить активность.
Еще странно, что по самочувствию я совсем не ощущаю боллее чем двукратного снижения СОЭ...
По-моему еще никто не ощущал свою СОЭ...
С этими результатами могу продолжать методжект?
Да. В прежней дозе, контроль уровня мочевой кислоты перед следующим введением, т.к. гиперурикемия может быть следствием терапии метотрексатом.
1) в связи с высоким уровнем мочевой к-ты терапевт рекомендует "подщелачивание мочи" и усиленный питьевой режим - всё это ускорит выведение метотрексата и следовательно снизит лечебный эффект. Так пить или не пить?
Рекомендация правильная, направлена на уменьшение гиперурикемии. Выведение метотрексата и его эффективность не претерпят значимых изменений.
2) поливитамины и фолиевая уменьшают токсическое действие метотрексата, лечебное тоже?
Фолиевая кислота немного снижает лечебные эффекты метотрексата, но если оценить потенциальный позитивный эффект в плане снижения побочных эффектов, то по мнению многих экспертов, фолиевая кислота оправдана даже ценой некоторого снижения лечебного эффекта.
3) нужна ли ( и возможна ли) профилактика остеопороза во время приема метотрексата?
Остеопороз при лечении метотрексатом описывается крайне редко и в настоящее время рутинная профилактика остеопороза при лечении метотрексатом не рекомендуется.
EvgeniB
06.05.2013, 23:35
Насчет СОЭ образно получилось, просто после месяца методжекта хотелось какого-то сдвига в положительную сторону, хоть минимального. пока кроме снижения СОЭ и нормализации температуры сдвигов никаких. Продолжают вовлекаться новые суставчики пальцев кисти и стопы, ранее воспаленные без изменений. А самое интересное, что на фоне препарата усилился псор, по телу пошли мелкие бляшки по линии пояса.
Вольтарен я себе усилием воли отменил. Пять дней передвигаюсь конечно с криком ура, но передвигаюсь и делаю физ-ру. Зато ощущаю реальное положение вещей, все же качество жизни с вольтареном - это не вполне качество.
Методжект, вы писали, как правило эффективен в дозе 15-20 мг, когда мне можно думать о повышении дозы? Разумеется поеду очно к обоим ревматологам, но т.к.лечение методжектом я себе выпрашиваю, хочу знать - когда начинать.
EvgeniB
08.05.2013, 07:59
Мой производственный терапевт предлагает мне консультацию, либо стационар в НУЗ ДКБ им.Семашко Москва. Имеет смысл? Если это не вполне корректный вопрос, может быть можно ответить в личку...
EvgeniB
10.05.2013, 06:08
Есть вопрос по приказу 302н, можно здесь или делать отдельную тему в разделе "мед.право"?
LupusDoc
11.05.2013, 05:18
Насчет СОЭ образно получилось, просто после месяца методжекта хотелось какого-то сдвига в положительную сторону, хоть минимального. пока кроме снижения СОЭ и нормализации температуры сдвигов никаких. Продолжают вовлекаться новые суставчики пальцев кисти и стопы, ранее воспаленные без изменений. А самое интересное, что на фоне препарата усилился псор, по телу пошли мелкие бляшки по линии пояса.
Нормализация температуры - уже хорошо для такого короткого срока. Ухудшение симптоматики требует более пристального наблюдения со стороны лечащих врачей. Кратковременные усиления симптомов возможны, но если имеется существенное ухудшение, требуется пересмотр терапии.
Вольтарен я себе усилием воли отменил. Пять дней передвигаюсь конечно с криком ура, но передвигаюсь и делаю физ-ру. Зато ощущаю реальное положение вещей, все же качество жизни с вольтареном - это не вполне качество.
Не вполне понимаю, зачем испытывать боль, если можно ее не испытывать...
Методжект, вы писали, как правило эффективен в дозе 15-20 мг, когда мне можно думать о повышении дозы? Разумеется поеду очно к обоим ревматологам, но т.к.лечение методжектом я себе выпрашиваю, хочу знать - когда начинать.
Пока нет полной ясности с переносимостью текущей дозы повышать не надо.
Мой производственный терапевт предлагает мне консультацию, либо стационар в НУЗ ДКБ им.Семашко Москва. Имеет смысл? Если это не вполне корректный вопрос, может быть можно ответить в личку...
В этой клинике есть ревматологи (хотя это и не ведущая ревматологическая клиника). Нужно или не нужно госпитализироваться заочно сказать не всегда возможно. Если не удовлетворены лечением, может быть и имеет смысл.
Есть вопрос по приказу 302н, можно здесь или делать отдельную тему в разделе "мед.право"?
Думаю, что можно здесь. Если вопрос касается правоведов - позовем их в тему.
EvgeniB
13.05.2013, 13:42
Мне сейчас сложно судить об ухудшении симптомов, т.к. ранее был постоянный вольтарен по 100 мг., сейчас он иногда по 50...
Не могу сказать, что не удовлетворен лечением, просто по линии ржд почему-то не приняты консультации, только госпитализация "на обследование"...
Необходимость в консультации еще одного очного ревматолога, думаю, есть, т.к. из консультирующих на данный момент есть избыточной-оптимистичный прогноз, к-й уже не оправдался... И второе мнение - сомнения в диагнозе и "рано начали метотрексат"...
Можете подсказать мне конкретных докторов в НИИ ревматологии, к-е возможно специализируются на псориатических артритах? Очень хочется еще консультацию.
СОЭ четко выросло. Как раз накануне воспалился еще один суставчик.
А когда будет ясность с переносимостью текущей дозы? Нужны еще какие-то анализы?
И еще вопрос - в связи с приемом НПВС и методжекта - нужно ли обследовать ЖКТ? ФГС, КТ и что то подобное?
EvgeniB
16.05.2013, 14:41
Еще получил анализы общий иммуноглобулин Е, сдавал перед началом терапии методжектом
Норма везде до 100 ед/мл
По факту
(М) - 115
А - 145
G - 1250
Это что-то значит?
EvgeniB
21.05.2013, 11:23
Пересдал СРБ. По состоянию на 15.05.2013 г. 48,79 мг/л при норме 5.
А кроме СРБ другие БОФ не нужно пересдавать?
EvgeniB
29.05.2013, 21:44
По 302 приказу вопрос следующий -
Т.к. в кабинете у меня стоит комп, раз в два года я прохожу мед.комиссию по п.3.2.2.4 "электромагнитное поле широкополосного спектра частот от ПЭВМ"
Зам.гл.вр.по экспертизе озвучил мне, что независимо от исходов моего лечения, пройти мед.комиссию по этому приказу я не смогу ибо четко оговорено в медицинских противопоказаниях к допуску к работам - "хронические заболевания кожи: псориаз универсальный, распространенный, артропатический, пустулезный, псориатическая эритродермия".
Это действительно так?
Просто сейчас во многих учреждениях даже бабушки-вахтеры ведут регистрацию посетителей на ПЭВМ и попадают под 302н п.3.2.2.4. Выходит мне противопоказано работать даже вахтером? Мои перспективы на данный момент не радужны, суставы болят, кровь плохонькая... Но есть люди, у к-х псор течет достаточно легко всю жизнь, из этого документа следует, что они тоже практически нигде не могут работать... К этому приказу никаких уточнений и разъяснений нет?
EvgeniB
31.05.2013, 14:18
Еще вопрос - если в данный момент я не принимаю НПВС, остался только методжект - нужен ли мне ежедневный прием Омез?
AVB
01.06.2013, 23:24
В настоящее время псориатический артрит ревматологи во всем мире активно лечат метотрексатом и биологическими препаратами (ингибиторами фактора некроза опухоли) и их комбинацией.
EvgeniB
02.06.2013, 16:24
Я пытаюсь, да, спасибо)
EvgeniB
06.06.2013, 15:01
В течение месяца у меня СОЭ в динамике 46 - 40 - 20 - 28 - 41 ( интервал сдачи анализов 5-7 дней) на методжекте я с 12 апреля. Снова повышение СОЭ означает, что перестал работать методжект, мало по дозе? Или вообще ничего не значит?
EvgeniB
17.06.2013, 13:45
Перелистывал карточку - 7 лет назад я лечился от красного плоского лишая. Получается на меня одного две аутоимунки?