[opto_dive]

Выделено отсюда. Модератор.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Доброй ночи.
Моему сыну 5лет и 3мес. Плановый осмотр проходили каждый год,все было хорошо.В этом году в детском саду на проф осмотре направили к врачу с диагнозом ОИ Гиперметропия сл.ст. После этого были у двух врачей, оба подтвердили диагноз и прописали очки (+1).Заключения врачей и результаты обследования в приложении. Очки прописали носить постоянно. У ребенка жалоб нет.Очки носить особо не хочет. Врач прописал начинать носить на улице, тк дома ему хватает его зрения,а вдали уже нет. Одеваем на улицу,как заходим домой,сразу снимает. Мы с мужем ни когда проблем с глазами не испытывали.
Вопросы:
1. Возможно ли сыну обойтись без очков. Боюсь, что если оденем, то уже не снимем?
2. Если честно, я уже запуталась,где ребенок видит плохо при дальнозоркости?От ребенка жалоб нет. Один врач сказал, что плохо видит вблизи, другой, что вдали. Чем больше читаю информации, тем дальше ухожу в дебри.Помогите разобраться. Спасибо!



...При этом никто не обратил внимание, что у вашего ребенка кроме гиперметропии слабой степени есть сложный прямой гиперметропический астигматизм слабой степени. Иногда недокорригированный астигматизм приводи к спазмам аккомодации и избыточной нагрузки на орган зрения у ребенка. Шанс через 2 года иметь близорукость у вашего ребенка выше, чем у других детей. Шанс переутомляться после обычных зрительных нагрузок у вашего ребенка выше, чем у других. Но это только шанс. допускаю, что если вообще ничего не делать, все будет нормально и так. Я бы своему пациенту назначил очки для постоянного ношения. На вклейке один раз выскочил астигматизм в 1,25 диоптрии на оба глаза. Это больше, чем ничего.
К Ocodoc, В целом назначать очки и решать о наличии астигматизма по одному измерению рефрактометром, мягко говоря, неправильно. Вам ведь известно, что астигматический компонент может помогать в псведоаккомодации при артифакии, а отрицательные сферические аберрации могут улучшать глубину фокуса, улучшая остроту зрения вблизи без коррекции. Eurotimes, март2012.

К Solastar, ребенок в пять лет с небольшим имеет прекрасное состояние глаз в виде небольшой гиперметропии. Разумное обследование раз в год, с расширением зрачков Цикломедом/Атропином - рефрактометрией до и после капель... Очки, если и носить, то носить так как писал Цветков.

[Ocodoc]

Если внимательно посмотреть на вклейку автоматического рефрактометра, то можно заметить, что он настроен таким образом, что показывает максимальную гиперметропию от которой отнимается минусовой цилиндрический компонент по одному из меридианов. Если записать по другому, в более привычной форме, то это дальнозоркость в одну-полторы диоптрии с цилиндром +1.0 приблизительно ось 90 градусов. Я бы компенсировал прежде всего астигматизм. Если нет возможности провести циклоплегию, можно выписать очки уже сейчас: OD cyl +0,5D ax 90 градусов; OS cyl +0,75D ax 90 градусов для постоянного ношения.
Я и не спорю про циклоплегию

[opto_dive]

Я и не спорю про циклоплегию
Я и не спорю, что Вы не спорите. Просто Вы даете необоснованные советы, по необоснованному заключению. В то время, когда мама ребенка итак "в сомнениях весьма.."

[eyemate]

Очки нужны постоянно в случае косоглазия, амблиопии, астенопических жалоб. Во всех остальных - по желанию ребёнка.
Число показаний к очковой коррекции увеличим:
- наличие эзофории;
- степень Hm выше 4,0 дптр;
- понижение остроты зрения без коррекции (см. 1 и 2 картинку #1).
Насчет астенопических жалоб и особенно желания носить очки у ребенка 5 лет я в большом сомнении.
Повторю свои рекомендации, выписанные очки носить вблизи - жестко, вдаль - желательно.

[Ocodoc]

К Ocodoc, ... Вам ведь известно, что астигматический компонент может помогать в псведоаккомодации при артифакии, а отрицательные сферические аберрации могут улучшать глубину фокуса, улучшая остроту зрения вблизи без коррекции. Eurotimes, март2012. ...

Не могли бы вы развить тему. Это правда интересно. Вы считаете, что недокоррекция астигматизма в данном случае усилит псевдоаккомодацию (за счет счет осевого удлинения глазного яблока при сокращении наружных мышц глаза?) и это приведет к усилению рефрактогенеза (уменьшению дальнозоркости?).

[eyemate]

Я бы компенсировал прежде всего астигматизм. Если нет возможности провести циклоплегию, можно выписать очки уже сейчас: OD cyl +0,5D ax 90 градусов; OS cyl +0,75D ax 90 градусов для постоянного ношения.
По сферическому эквиваленту это +0,25 и +0,37 дптр. Сколь значимо это по сравнению ОАА? И даже с коррекцией сферой +1,0 дптр?

[Zwetkoff]

Число показаний к очковой коррекции увеличим:
- наличие эзофории;
- степень Hm выше 4,0 дптр;
- понижение остроты зрения без коррекцииЧем грозит отсутствие обязательной коррекции в этих случаях?
Насчет астенопических жалоб и особенно желания носить очки у ребенка 5 лет я в большом сомнении.Насчёт первого я тоже в большом сомнении. Но некоторые на форуме очень уверены в их возможности, поэтому спорить не хочу. А вот насчёт желания - выразился не совсем корректно. Конечно же, ребёнок будет одевать очки от безысходности, когда становится совсем плохо видно. Но родителями это будет расценено, несомненно, как "желание".
Повторю свои рекомендации, выписанные очки носить вблизи - жестко, вдаль - желательно.Повторю вопрос - что будет, если не носить очки вблизи "жёстко"?:ab:

[eyemate]

Чем грозит отсутствие обязательной коррекции в этих случаях?
Развитием
... косоглазия, амблиопии, астенопических жалоб.
Повторю вопрос - что будет, если не носить очки вблизи "жёстко"?
См. выше. Осмелюсь напомнить также, что астенопия - это первое звено, за которым нередко следует обратимая, а затем необратимая близорукость.
Мне почему-то кажется, что лучше просто поносить в течении нескольких лет очки, чем носить таковые же вкупе с лечением амблиопии, косоглазия и пр.
Жестко вблизи, потому, что если аккомодация не дорабатывает вдаль (с коррекцией острота зрения выше), то вблизи ей справляться еще труднее.

[Ocodoc]

По сферическому эквиваленту это +0,25 и +0,37 дптр. Сколь значимо это по сравнению ОАА? И даже с коррекцией сферой +1,0 дптр?

Разница в коррекции астигматизма и гиперметропии принципиальная. Даже высокая степень дальнозоркости в детском возрасте может быть преодолена за счет высокого ОАА (объем абсолютной аккомодации). И при этом можно получить высокую остроту зрения. Для преодоления же астигматизма требуются некие экзотические формы аккомодации (неравномерная аккомодация по разным меридианам или псевдоаккомодация, связанная с напряжением прямых мышц глаза избирательно в одном из меридианов и т.д. и т.п.). Астигматизм гораздо труднее компенсировать. В результате имеем нечеткость изображения не сетчатке. Нечеткость изображения на сетчатке, как известно, влияет на полноту включения аккомодации.

[eyemate]

О наличии астигматизма свидетельствуют лишь данные АРМ. Субъективно польза от его коррекции не потверждена, возможно, в силу возраста пациента. Циклоплегия не проводилась. Если бы не было "базовой" аметропии, астигматизм бы считался физиологическим (прямой и малой степени, не влияющий на остроту зрения и обычно исчезающий с возрастом), и коррекции бы он не подлежал.
Сферическая коррекция (+1,0 дптр) в достаточной степени нивелирует дальнозоркость, "превращая" ребенка в функционального эмметропа по сфере, стоит ли при этом корригировать его астигматизм? Можно, но скорее не нужно. А уж в "изолированном" виде точно.
Меня удивляет другое: острота зрения без коррекции значимо ниже таковой с +1,0 дптр. Десятый раз указываю на это. А коллеги на форуме (и Вы в их числе) дружно игнорируют данный факт. Почему? Ведь аккомодация с фокусировкой вдаль не справляется. Неужели сложно понять, что чтобы четко видеть вблизи понадобится конвергентное сверхусилие (для стимуляции аккомодации) и т.д.

[Ocodoc]

Меня удивляет другое: острота зрения без коррекции значимо ниже таковой с +1,0 дптр. Десятый раз указываю на это. А коллеги на форуме (и Вы в их числе) дружно игнорируют данный факт. Почему? Ведь аккомодация с фокусировкой вдаль не справляется. Неужели сложно понять, что чтобы четко видеть вблизи понадобится конвергентное сверхусилие (для стимуляции аккомодации) и т.д.

Вы совершенно правильно рассуждаете. Я лично все понимаю. В рамках этого форума обсуждение этого вопроса затруднительно. Потребуются ссылки или авторитетное заключение. Ссылок на исследования, выдержанные в рамках доказательной медицины, по этому поводу нет. А это одно из основных правил форума. А высказываться вне этих рамок, нужно еще заслужить.

[eyemate]

Даже высокая степень дальнозоркости в детском возрасте может быть преодолена за счет высокого ОАА (объем абсолютной аккомодации). И при этом можно получить высокую остроту зрения.
И откуда только берутся амблиопия и аккомодационная эзотропия?
Для преодоления же астигматизма требуются некие экзотические формы аккомодации (неравномерная аккомодация по разным меридианам или псевдоаккомодация, связанная с напряжением прямых мышц глаза избирательно в одном из меридианов и т.д. и т.п.).
Не воодушевляет меня эта экзотика. Слишком много тут спорного и неясного. Представляется более-менее реальной лишь меридианная перефокусировка в возможных случаях.
Астигматизм гораздо труднее компенсировать. В результате имеем нечеткость изображения не сетчатке. Нечеткость изображения на сетчатке, как известно, влияет на полноту включения аккомодации.
Нечеткость по одному из меридианов при простом астигматизме или при коррекции сферической составляющей. То бишь, в указанных случаях "нечеткость переходящая в четкость".
Вы совершенно правильно рассуждаете. Я лично все понимаю. В рамках этого форума обсуждение этого вопроса затруднительно. Потребуются ссылки или авторитетное заключение. Ссылок на исследования, выдержанные в рамках доказательной медицины, по этому поводу нет. А это одно из основных правил форума. А высказываться вне этих рамок, нужно еще заслужить.
Спасибо за понимание. Но на рассуждения никакие ссылки не требуется.

[Ocodoc]

И откуда только берутся амблиопия и аккомодационная эзотропия?

Спасибо за понимание. Но на рассуждения никакие ссылки не требуется.
Мешает хорошо аккомодировать хорошее бинокулярное зрение. "Аккомодация в тисках бинокулярного зрения" Это цитата из одной работы (2003 год).

[eyemate]

Мешает хорошо аккомодировать хорошее бинокулярное зрение.
Это весьма интересно. А плохое бинокулярное зрение, получается, помогает хорошо аккомодировать?
Очень хотелось бы знать, что такое "хорошо аккомодировать", и что такое "хорошее и плохое бинокулярное зрение"?
"Аккомодация в тисках бинокулярного зрения" Это цитата из одной работы (2003 год).
К сожалению, с указанной Вами публикацией не знаком. Много лет назад применительно к относительной аккомодации, по моему, проф. А. И. Горбань употребил термин "бинокулярные вожжи". Возможно, "тиски" и "вожжи" определяют одно и то же понятие. Если так, то разница между монокулярной и бинокулярной аккомодацией мне известна.

[Ocodoc]

А кто сказал, что при бинокулярной зрительной работе ребенок использует именно абсолютные, а не отностительные запасы аккомодации.

[eyemate]

А кто сказал, что при бинокулярной зрительной работе ребенок использует именно абсолютные, а не отностительные запасы аккомодации.
Мне тоже это интересно. Кто сказал?
Вы путаете бинокулярную аккомодацию и относительную аккомодацию. В каждом случае своя метода измерения.
Считаете, что бинокулярная аккомодация меньше монокулярной? Коллега, это не так.
The binocular accommodation is regularly higher than monocular. (Duane A. Studies in monocular and binocular accommodation, with their clinical application, 1912). Материал есть в сети.
Ту же разницу в ~0,5 дптр отмечает и проф. Дашевский А. И. Ложная близорукость, 1973. Тоже есть в сети.
Не моя вина, что это четко не прописано в наших учебниках и в пр., что офтальмологи СНГ в массе своей тоже так считают.
Правка. В #14 вместо "бинокулярные вожжи" читать "конвергентные вожжи".

[Ocodoc]

Вернемся к началу нашего разговора. Вы посетовали, почему никто из офтальмологов форума не обращает внимания на тот факт, что гиперметроп при минимальной коррекции улучшает остроту зрения, хотя запасов аккомодации у него как бы должно быть достаточно улучшить ее и без коррекции.
То есть мы исследуем вопрос, о том, что почему, не меняя положения глаз, не прибегая к конвергентному повороту глаз, нельзя произовольно улучшить остроту зрения. То есть мы ведем разговор о возможностях относительной аккомодации.
Вы наверное слышали о такой штуке как АКА, при всех недостатках ее определения и трактования, если такой термин есть и длительно существует, значит имеется достаточно жесткая связь между конвергенцией и аккомодацией. И если гиперметроп прыгнет выше своей крыши и саккомодирует, у него появится диплопия. Если бы он мог так сделать, он давно бы так и поступил.
Лет десять назад я радовался своему открытию, однажды увидев, что при тренировке аккомодации по Дашевскому, под заклейкой закрытый глаз активно конвергирует. А сейчас листаю монографию Шахновича А.Р. "Мозг и регуляция движений глаз". 1974 год, где на странице 94 этот факт уже был описан.

[eyemate]

Вернемся к началу нашего разговора. Вы посетовали, почему никто из офтальмологов форума не обращает внимания на тот факт, что гиперметроп при минимальной коррекции улучшает остроту зрения, хотя запасов аккомодации у него как бы должно быть достаточно улучшить ее и без коррекции.
То есть мы исследуем вопрос, о том, что почему, не меняя положения глаз, не прибегая к конвергентному повороту глаз, нельзя произовольно улучшить остроту зрения. То есть мы ведем разговор о возможностях относительной аккомодации.

Мое мнение совпало с мнением лечащего врача. Это главное, что хотелось сказать.
Что касается обсуждения ... У меня нет времени опровергать почти каждый Ваш тезис. Знание у Вас есть, но они бессистемны, путаница сплошная. Работайте самостоятельно, в Красноярске есть у кого поучиться.

[Zwetkoff]

Чем грозит отсутствие обязательной коррекции в этих случаях?:Развитием... косоглазия, амблиопии, астенопических жалоб.Далеко не факт:
1. До пятилетнего возраста косоглазия не развилось, поэтому если и разовьётся теперь, то будет аккомодационным. И тогда появятся показания к обязательной коррекции. Сейчас их нет.
2. Амблиопия до пятилетнего возраста не развилась, и теперь может развиться лишь в случае формирования монолатерального косоглазия, как исхода нелеченного аккомодационного. Это может быть теоретически, но практически невероятно - см. п. 1.
3. Астенопические жалобы будут купироваться периодическим (не жёстким) использованием очков.
Мне почему-то кажется, что лучше просто поносить в течении нескольких лет очки, чем носить таковые же вкупе с лечением амблиопии, косоглазия и пр.Я бы с Вами согласился, если бы угроза последних была существенна. В данном конкретном случае она мизерна.
Жестко вблизи, потому, что если аккомодация не дорабатывает вдаль (с коррекцией острота зрения выше), то вблизи ей справляться еще труднее.Ну и что из этого? До сих пор справлялась же...
Меня удивляет другое: острота зрения без коррекции значимо ниже таковой с +1,0 дптр. Десятый раз указываю на это. А коллеги на форуме (и Вы в их числе) дружно игнорируют данный факт. Почему?Да потому что он не имеет никакого практического значения. Пока у ребёнка МКОЗ 1.0 в обязательной коррекции он не нуждается.

[eyemate]

Пока у ребёнка МКОЗ 1.0 в обязательной коррекции он не нуждается.
Упростим сказанное Вами донельзя:
1) пандистанционная подслеповатость является нормой;
2) чтобы назначить ребенку очки нужно дождаться появления косоглазия.
Мне, почему-то, так не кажется.

[Zwetkoff]

1) пандистанционная подслеповатость является нормой;
2) чтобы назначить ребенку очки нужно дождаться появления косоглазия.1. Это решает пациент. В данном случае - ребёнок. Если ему не нравится его "подслеповатость", он будет одевать очки.
2. В данном конкретном случае - да. Поскольку вряд ли мы его дождёмся:ab:

[eyemate]

1. Скорее родители после беседы с врачом.
2. Дожидаться нечего.
Brown C. H. Optometrist’s manual, V 2, p 27.
“Relative hypermetropia is the term applied to those cases of hypermetropia in which, by the addition of the entire accommodative force to the natural refractive condition, the eye still does not posses sufficient power to bring the parallel rays of distant vision, much less the divergent rays of near vision, to focus on the retina, except by an over-convergence of the visual axes, or, in other words, by squinting.”

[Zwetkoff]

1. Скорее родители после беседы с врачом.Родители решают то, что обязательно. Их дело в данном случае - обеспечить ребёнка очками. А как ими пользоваться, он сам решит.
2. Дожидаться нечего.Именно. Не дождёмся ибо:ab:
Brown C. H. Optometrist’s manual, V 2, p 27.
“Relative hypermetropia is the term applied to those cases of hypermetropia in which, by the addition of the entire accommodative force to the natural refractive condition, the eye still does not posses sufficient power to bring the parallel rays of distant vision, much less the divergent rays of near vision, to focus on the retina, except by an over-convergence of the visual axes, or, in other words, by squinting.”Мы обсуждаем конкретный случай ребёнка-гимерметропа пяти лет от роду без косоглазия и амблиопии. Если бы приведённая цитата относилась к этому случаю, то косоглазие, по крайней мере периодическое, уже ранее наблюдалось бы...

[eyemate]

Мы обсуждаем конкретный случай ребёнка-гимерметропа пяти лет от роду без косоглазия и амблиопии. Если бы приведённая цитата относилась к этому случаю, то косоглазие, по крайней мере периодическое, уже ранее наблюдалось бы...
Цитата относится к случаям относительной гиперметропии, таковая имеется ребенка (если основываться на представленных неполных данных). Хотя мне более импонирует название "декомпенсированная гиперметропия". Пациента я не осматривал, Вы, кстати, тоже. Речь идет всего лишь о показаниям к коррекции. Таковые имеются.
Дожидаться возможного ухудшения "пандистанционной подслеповатости" до астенопии и даже косоглазия? "Это не наш метод". :av:

[BASS]

Что-то коллеги Вас мир не берет, как не топик по коррекции, так жаркая дискуссия, а пациентам нужно давать четкие и однозначные рекомендации. Может Вы выработаете согласованную тактику по этим вопросам и разместите все это в ЧАВО.

[Darina38]

А зачем изобретать велосипед? Все согласовано там, где исследовано
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Обратите внимание на таблицу 2.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Просто некоторые участники обижаются и оскорбляются на то, что требую ссылки на исследования, подтверждающие из слова. Поэтому вынесла тему сюда. Но ни на одно исследование ссылки не приведены, только рассуждения.

[Zwetkoff]

Пациента я не осматривал, Вы, кстати, тоже.Если считать, что полнота обследования недостаточна, то стоит рекомендовать родителям дообследовать ребёнка, а не просто "жёстко" назначать очки.
Но ни на одно исследование ссылки не приведены, только рассуждения.Полагал, это прописные истины...:bn:

[eyemate]

Отработанные рекомендации АОА. Кто будет с ними спорить? Еще бы обучить всем обследованиям наших докторов и пр. Реалии РФ несколько иные, например, нет тех же оптометристов с 4-5 летней университетской подготовкой. Да, ладно.
Но есть еще одна проблема, проблема ключевая: случай-то нестандартный, даже исходя из доступной нам информации. Острота зрения вдаль без коррекции неполная. Декомпенсация гиперметропии без амблиопии и пр. в таком возрасте редкость.
А вблизи (для того же рисования) необходимы дополнительные 3,0 дптр (или поболее). Откуда им взяться исходя из линейного принципа работы аккомодации? Вдаль-то 1,0 дптр нет сил компенсировать, а нужно еще минимум 3,0 дптр (всего 4,0; это в "голом виде" без резерва или запаса относительной аккомодации).
Коллега Цветков пишет, но ведь "до сих пор справлялась же". А каким-таким образом? Обойдя основной аккомодационный механизм? Не думаю.

[Ocodoc]

А вблизи (для того же рисования) необходимы дополнительные 3,0 дптр (или поболее). Откуда им взяться исходя из линейного принципа работы аккомодации? Вдаль-то 1,0 дптр нет сил компенсировать, а нужно еще минимум 3,0 дптр (всего 4,0; это в "голом виде" без резерва или запаса относительной аккомодации).

Вы таки согласились с моим тезисом насчет запаса относительной аккомодации для дали. А вот как раз для близи включается бинокулярная аккомодация за счет необходимости конвергировать. Конвергенция включает и аккомодацию. Единственное, чего не хватит здесь, все той же одной диоптрии для дали (или приблизительно одной диоптрии, так новые условия возникают при фиксации вблизи). Очень надеюсь, что вы понимаете, о чем я говорю.
Решил дополнить и сообщить еще одну возможно крамольную для вас мысль. Когда мы приставляем коррекцию для дали сфера +1,0, мы влияем и на дивергенцию (вызываем ее, вспомните как мы лечим плюсовыми очками аккомодационное сходящееся косоглазие), зрительные оси дивергируют и глаз получает возможность дополнительно аккомодировать за счет открывшейся возможности конвергировать.

[eyemate]

Ocodoc
Не хотелось Вас обижать, но ...
1. "запас относительной аккомодации для дали" - это нонсенс. Относительная аккомодация - аккомодация при определенной конвергенции. Вдаль же конвергенции нет.
2. "для близи включается бинокулярная аккомодация"...
А разве глядя вдаль, и практически не конвергируя, тот же дальнозоркий не может аккомодировать сразу двумя глазами? А средняя зона куда подевалась?
3. "зрительные оси дивергируют и глаз получает дополнительную возможность аккомодировать за счет открывшейся возможности конвергировать"...
Уменьшается нагрузка на аккомодацию на 1,0 дптр, а фиксация остается прежней. То бишь, оси остаются на месте, а вот фузионные резервы могут меняться.
Коллега Цветков лучше меня разбирается в проблематике бинокулярности и косоглазия. Мой профиль - аккомодация и аккомодационная биомеханика. Вот, кстати, никак не могу его убедить, что недостаточность аккомодации вдаль изолированной никогда не бывает (в отличие от от таковой вблизи). Это всегда проявление пандистанционного язъяна. И наш маленький пациент (без коррекции) видит похуже вдаль, неважно в средней зоне и совсем плохо вблизи. Ну и т.д.
Ocodoc, в библиотеку, коллега, в библиотеку. Кое-что также найдете в сети. Начните со старых учебников.

[Zwetkoff]

никак не могу его убедить, что недостаточность аккомодации вдаль изолированной никогда не бывает (в отличие от от таковой вблизи). Это всегда проявление пандистанционного язъяна.Меня и убеждать не надо - и так знаю это. Я несколько раз повторил, что все рекомендации относятся к данному конкретному случаю. Недостаточность аккомодации ведёт к амблиопии и (или) косоглазию, а у ребёнка их нет. Значит что?
1. Недостаточности нет никакой - погрешность исследования. Ну не захотел ребёнок в данный конкретный момент рассматривать картинки.
2. Недостаточность развилась недавно. Тогда она приведёт к, как Вы выразились, "подслеповатости" и астенопии, которых не было ранее.
В первом случае очки не нужны. Во втором - ребёнок сам их оденет, и не придётся его убеждать в этом.

[Zwetkoff]

А вот как раз для близи включается бинокулярная аккомодация за счет необходимости конвергировать.Скажем так, у дальнозорких бинокулярная аккомодация всегда включена. И вдали, и вблизи.
глаз получает возможность дополнительно аккомодировать за счет открывшейся возможности конвергировать.Т.е. как это "дополнительно"? Дополнительно к чему? Он аккомодирует на ту же величину, что и ранее. Да, теперь он достигает цели, но не за счёт "дополнительной аккомодации", а за счёт дополнительной линзы (+1.0) перед глазом.

[Ocodoc]

Ocodoc
А разве глядя вдаль, и практически не конвергируя, тот же дальнозоркий не может аккомодировать сразу двумя глазами?

Вы задали очень правильный вопрос. Ответ на него такой: Нет, не может!

Перечитайте мой пост № 17, где говорится о монографии Шахновича.

[BASS]

А зачем изобретать велосипед? Все согласовано там, где исследовано
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Обратите внимание на таблицу 2.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Просто некоторые участники обижаются и оскорбляются на то, что требую ссылки на исследования, подтверждающие из слова. Поэтому вынесла тему сюда. Но ни на одно исследование ссылки не приведены, только рассуждения.

Дарина! А речь и не идет о местечковых рекомендациях. Было бы хорошо изложить это в доступной форме для пациентов. Тогда можно было бы адресовать их в этот раздел.

[Ocodoc]

Да, теперь он достигает цели, но не за счёт "дополнительной аккомодации", а за счёт дополнительной линзы (+1.0) перед глазом.
Допустим, что здесь не очень убедительно. Но допустим следующее. Гиперметроп в 4 диоптрии на оба глаза. Ортотропия. Ортофория. Коррегирует вдаль до единицы только с коррекцией сфера +1,0. А мы приставляем ему линзу +2,0Д, или +3,0Д.

С одной стороны, действительно нет необходимости дополнительно аккомодировать и даже аккомодировать нужно меньше на 1 или 2 диоптрии соответственно. А с другой стороны, приставление плюсовых линз способствует дивергенции зрительных осей за счет дезаккомодации. В попытке привести глаза в исходное состояние глаз начнет за счет включения конвергенции аккомодировать. Аккомодировать возможно на ту же величину, а возможно на большую или меньшую величину. Но дополнительная аккомодация по отношению к тому, что мы ожидаем, все же будет. Согласитесь, уважаемый доктор, что здесь не все так просто.

Возьмем еще пример. Полностью аккомодационная интропия на фоне гиперметропии в 4,0 диоптрии. Подбираем очки сфера +3,0 диоптрии и "о чудо", глаза встали прямо. Вопрос, за счет чего? За счет невключения аккомодации, которая не вызывает теперь конвергенцию.

[eyemate]

А разве глядя вдаль, и практически не конвергируя, тот же дальнозоркий не может аккомодировать сразу двумя глазами? А средняя зона куда подевалась?
Вы задали очень правильный вопрос. Ответ на него такой: Нет, не может!
Перечитайте мой пост № 17, где говорится о монографии Шахновича.
Отвечаю в последний раз, ибо в числе прочего мы уходим от темы.
Данную монографию не читал. То, что Вы наблюдали и что, с Ваших слов, подтверждает уважаемый автор опуса (в чем лично я очень сильно сомневаюсь), не есть конвергенция, а вариант cover-теста.
За экраном глаз, не участвующий в видении, обычно занимает положение соответствующее естественнному силовому балансу его наружных мышц. Наличие у пацента эзофории Вы трактуете, как конвергенцию прикрытого щитком глаза.
Кстати, при косоглазии "экранированный" глаз тоже может "гулять" по всякому. Но это уже к коллеге Цветкову.
Понимаю Ваше желание забить нам с Цветковым шайбу, ну позанимайтесь пару месяцев. И уверен, у Вас получится.
Скажем так, у дальнозорких бинокулярная аккомодация всегда включена. И вдали, и вблизи.
Только, если аккомодационный тонус приравнять к рабочему аккомодационному напряжению (речь о дали).
И еще, если пациента имеется все та же аккомодация. Глубокому пресбиопу включать нечего.
И последнее, если имеется 2 зрячих глаза. :bp:

[opto_dive]

Ocodoc, cмею предположить, что не всегда конвергенция жестко связана с аккомодацией. Также как расширение зрачка с циклоплегией, а миоз с параличом.
А с другой стороны, приставление плюсовых линз способствует дивергенции зрительных осей за счет дезаккомодации. В попытке привести глаза в исходное состояние глаз начнет за счет включения конвергенции аккомодировать.
В норме большинство людей (детей) имеют гетерофорию на дистанциях в даль или вблизи, и на другой дистанции нормофорию и даже противоположную. Включаются фузионные способности.
В данном случае 5тилетний ребенок недостаточно обследован. Очки носить не желает, значит просто обследован не точно, остается только теоретический смысл рассуждений.
Почему Вы не хотите предположить, что глаз ребенка имеет гиперметропию в 3-4Д и своим нечетким виденьем стимулирует самого себя к эмметропизации? В соответствии с нашим (то есть офтальмологов) предположением о ее причинах ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])?

[Ocodoc]

За экраном глаз, не участвующий в видении, обычно занимает положение соответствующее естественнному силовому балансу его наружных мышц. Наличие у пацента эзофории Вы трактуете, как конвергенцию прикрытого щитком глаза.

... на фоне тренировок аккомодации по Дашевскому неприкрытого щитком глаза.
Ну тут уже не нужно читать монографии или знать их, не нужно даже ходить в библиотеку. Посадите любого здорового ребенка, дайте ему в правую руку скиаскопическую линейку, чтобы он смотрел вдаль через минусовые линзы с нарастанием и наблюдайте за вторым глазом под заклейкой. Это никак не похоже на ковертест. Вы очень удивитесь, если раньше этого никогда не видели.

[Ocodoc]

Ocodoc, cмею предположить, что не всегда конвергенция жестко связана с аккомодацией. Также как расширение зрачка с циклоплегией, а миоз с параличом.
Циклоплегия же местная, мы же глазодвигательный нерв не перерезаем.
А вот про миоз с параличом, с этого места поподробнее.
В норме большинство людей (детей) имеют гетерофорию на дистанциях в даль или вблизи, и на другой дистанции нормофорию и даже противоположную. Включаются фузионные способности.
А тут как раз не спорю.


В данном случае 5тилетний ребенок недостаточно обследован. Очки носить не желает, значит просто обследован не точно, остается только теоретический смысл рассуждений.
Именно остается теоретический смысл, поэтому тема перенесена в раздел для врачей, чтобы пациенты не пугались.


Почему Вы не хотите предположить, что глаз ребенка имеет гиперметропию в 3-4Д и своим нечетким виденьем стимулирует самого себя к эмметропизации? В соответствии с нашим (то есть офтальмологов) предположением о ее причинах ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])?
А почему вы не хотите предположить, что именно нечеткость зрения уже сделала его гиперметропом в 3-4 диоптрии. Следуя вашей логике, нечеткость видения стимулирует рефрактогенез у гиперметропов, и следовательно, подбор очков его тормозит. Во всем вопрос меры. Полная нечеткость видения ничего кроме амблиопии не дает. Где та, нужная нечеткость видения, которая усиливает рефрактогенез.
Я прочитал ваш раздел, чтобы согласиться или не согласиться нужно вникнуть глубже здесь мне конечно. Очень интересно, спасибо за ссылку.

[eyemate]

... на фоне тренировок аккомодации по Дашевскому неприкрытого щитком глаза.
Ну тут уже не нужно читать монографии или знать их, не нужно даже ходить в библиотеку. Посадите любого здорового ребенка, дайте ему в правую руку скиаскопическую линейку, чтобы он смотрел вдаль через минусовые линзы с нарастанием и наблюдайте за вторым глазом под заклейкой. Это никак не похоже на ковертест. Вы очень удивитесь, если раньше этого никогда не видели.
Экран исключает бинокулярное зрение. Оба глаза аккомодируют сихронно и в одинаковой степени. Чтобы преодолеть запредельную нагрузку задействуется конвергентная аккомодация: Вы получаете некий насильственный аналог аккомодационного косоглазия. То есть, о конвергенции здесь можно говорить весьма условно. Вот Вам второе возможное объяснение. Подождем, что еще скажет Цветков.
Спасибо за пояснения, теперь буду знать, что люди творят, сами того не ведая. Как человеку интересующемуся работой аккомодации, это весьма интересно. А как врач замечу следующее: тренировать подобным способом аккомодацию при миопии (ведь одновременно растягивается и бедная, часто уже дистрофичная хориоидеа), значит переступать через "не навреди". Это дикость и несуразица полнейшая.
И вот, чему я удивляюсь в полной мере: за десять лет нельзя было разобраться, проживая в городе с медуниверситетом и краевой детской больницей. Что на кафедру либо в клинику зайти или позвонить было слабо?

[Zwetkoff]

Гиперметроп в 4 диоптрии на оба глаза. Ортотропия. Ортофория. Коррегирует вдаль до единицы только с коррекцией сфера +1,0.Монокулярно?
Согласитесь, уважаемый доктор, что здесь не все так просто.Я-то как раз в этом убеждён. Не стоит забывать и об индивидуальных АКА, фории, базисе и фузионных резервах.
А почему вы не хотите предположить, что именно нечеткость зрения уже сделала его гиперметропом в 3-4 диоптрии.Это ж как так? Ребёнок не стал гиперметропом - он был им изначально.
Следуя вашей логике, нечеткость видения стимулирует рефрактогенез у гиперметропов, и следовательно, подбор очков его тормозит.Именно поэтому гиперметропам подбираются очки с неполной коррекцией дальнозоркости.
Где та, нужная нечеткость видения, которая усиливает рефрактогенез.Она следующая за той, что даёт амблиопию. Поэтому если Вы видите гиперметропа без очков и без амблиопии - оставьте его в покое и не навязывайте ему очки.
Чтобы преодолеть запредельную нагрузку задействуется конвергентная аккомодация: Вы получаете некий насильственный аналог аккомодационного косоглазия.Именно так!

[opto_dive]

Можно я еще добавлю вопрос к Ocodoc: что происходит с миопом 2,5-3,0-3,5Д, который хочет прочитать книгу на расстоянии 30см без коррекции. К вопросу о взаимосвязи конвергенции-аккомодации. Хочу понять вместе с Вами. С уважением.

[Ocodoc]

Можно я еще добавлю вопрос к Ocodoc: что происходит с миопом 2,5-3,0-3,5Д, который хочет прочитать книгу на расстоянии 30см без коррекции. К вопросу о взаимосвязи конвергенции-аккомодации. Хочу понять вместе с Вами. С уважением.
Не хотел бы раньше времени говорить о миопии и коррекции миопии, пока не достигнуто понимания по поводу гиперметропии и ее коррекции. И тем не менее. Связь аккомодации и конвергенции при решении любых вопросов оптометрии должна учитываться обязательно.
Что мы имеем. Казалось бы в нашем случае миопу нет необходимости аккомодировать, однако зрительные оси должны конвергировать до точки фиксации в 30 см от глаз. Он конвергирует, включает избыточную аккомодацию, получает нечеткость видения объекта. Хорошо, если этот объект достаточно крупный и будет хорошо виден и так. А если он мелкий, на пределе максимальной остроты зрения, один из выходов это приближать объект к глазам до тех пор, пока не иссякнут резервы аккомодации (не исчерпается весь объем абсолютной аккомодации, если хотите). Это кстати причина появления низкого наклона головы, спазма аккомодации, и постоянное длительное напряжение аккомодации приводит к приспособлению глаза к новым условиям, те. продолжению прогрессирования миопии. Этот механизм очень хорошо описан В.И. Поспеловым в его публикациях. Выход из тупика - подбор очковой коррекции для дали, которые помогут и при работе вблизи. Может быть очки для работы вблизи здесь даже более полезны, чем для работы вдаль (с целью улучшения остроты зрения вдаль), для того, чтобы снять негативные последствия наличия миопии. Еще один временный выход - это проведение циклоплегии. Ношение бифокальных очков по Утехину, если нет экзофории. Еще один выход - никогда не давайте детям книги с мелким шрифтом.
Второй глобальный выход, чтобы не приближать объект к глазам - это переход на монокулярный вид зрения. Очень часто при миопии мы видим экзофорию, и достаточно часто декомпенсированную экзофорию. Здесь, в горниле низкого наклона головы, если экзофория уже есть - усиливается или просто формируется. Экзофория отягощает процесс прогрессирования миопии. Декомпенсированная экзофория, или даже экзотропия в каком-то смысле благо, до поры до времени. В Красноярске давно и успешно активно выявляют и оперируют экзофорию (кто ищет - тот всегда найдет) с целью замедления темпа прогрессирования миопии. Ношение очков с минусовой коррекцией тоже уменьшает экзофорию. Если нужно найду ссылку, читал в британском учебнике оптометрии 1988 года , где предлагается в том числе коррегировать экзофорию минусовой сферической гиперкоррекцией, что в принципе не вредно и с точки зрения замедления темпа прогрессирования миопии.
Один из выходов, который нередко предлагает природа - это анизометропическая миопия.

Мне кажется, что логика изложения нигде не пострадала.
С уважением.

[eyemate]

1. Выход из тупика - подбор очковой коррекции для дали, которые помогут и при работе вблизи. Может быть очки для работы вблизи здесь даже более полезны, чем для работы вдаль (с целью улучшения остроты зрения вдаль), для того, чтобы снять негативные последствия наличия миопии. Еще один временный выход - это проведение циклоплегии. Ношение бифокальных очков по Утехину, если нет экзофории. Еще один выход - никогда не давайте детям книги с мелким шрифтом. Второй глобальный выход, чтобы не приближать объект к глазам - это переход на монокулярный вид зрения.
2. Если нужно найду ссылку, читал в британском учебнике оптометрии 1988года, где предлагается в том числе коррегировать экзофорию минусовой сферической гиперкоррекцией, что в принципе не вредно и с точки зрения замедления темпа прогрессирования миопии.
3.Один из выходов, который нередко предлагает природа - это анизометропическая миопия.

1. Выход из тупика - соответствие нагрузки и зрительных возможностей учащегося. Пик аккомодационной трудоспособности - 22-25 лет, визуальный пик и бинокулярный пики ближе к 12 годам. Взвешенная нагрузка и профилактическая коррекция (не дожидаться появления миопии).
2. Данное положение известно. Подскажите, где скачать этот учебник?
3. Сомневаюсь. Даже односторонняя миопия звучит лучше.
ННГ по большому счету - человеческая придумка. Нет учебного стола или парты (ибо нет учебы) - не над чем наклоняться. Общество детские визуальные возможности втискивает во взрослые рамки. До появления школ среди коренного населения Аляски миопы составляли 1-2%.
В перечисленном Вами перечне выходов аккомодационные тренировки отсутствуют.

[Ocodoc]

Монокулярно?

Да, монокулярно.


Это ж как так? Ребёнок не стал гиперметропом - он был им изначально.

Оговорился. Спасибо за замечание. И тем не менее.
Мы все рождаемся с маленькими глазами. У одних рост глаза идет соответственно возрасту, у других с опережением, а у гиперметропов стоит на месте годами.


Именно поэтому гиперметропам подбираются очки с неполной коррекцией дальнозоркости.


Я тоже так делаю, хотя и не уверен, что поступаю правильно. Если ребенок во вменяемом возрасте, то при подборе на узкий зрачок гиперметроп очень четко сообщает какая именно коррекция ему подходит, причем просимая монокулярная коррекция четко совпадает бинокулярной. У миопов почти никогда так не бывает. В более детском возрасте вопросов больше. Учет возрастной нормы гиперметропии в том числе. Беспокоит меня еще и такой вопрос. А само проведение циклоплегии не является ли фактором торможения рефрактогенеза. Как в квантовой физике. наблюдатель своим наблюдением меняет среду наблюдения.
И тем не менее, исходя из жесткости связи аккомодация-конвергенция. Вопрос в том, в чем пусковой фактор рефрактогенеза. В нечеткости изображения, или (и) в активной работе аккомодации, или (и) осевой деформации глазного яблока при конвергенции.
А почему бы не сделать гиперметропа миопом гиперкоррекцией и начать бояться, что рефрактогенез слишком ускорится. Никогда так не поступал, и тем не менее. Коррекция у ребенка должна быть, с одной стороны, наиболее переносимая и приятная для глаз, чтобы он очки не выбросил, а с другой стороны, с учетом пластичности восприятия может быть почти любой.

С остальным практически согласен.

[Ocodoc]

1. Выход из тупика - соответствие нагрузки и зрительных возможностей учащегося. Пик аккомодационной трудоспособности - 22-25 лет, визуальный пик и бинокулярный пики ближе к 12 годам. Взвешенная нагрузка и профилактическая коррекция (не дожидаться появления миопии).
2. Данное положение известно. Подскажите, где скачать этот учебник?
3. Сомневаюсь. Даже односторонняя миопия звучит лучше.
ННГ по большому счету - человеческая придумка. Нет учебного стола или парты (ибо нет учебы) - не над чем наклоняться. Общество детские визуальные возможности втискивает во взрослые рамки. До появления школ среди коренного населения Аляски миопы составляли 1-2%.
В перечисленном Вами перечне выходов аккомодационные тренировки отсутствуют.
1. Еще есть первый класс школы как визуальный пик и бинокулярный пик новой и непривычной зрительной нагрузки.
2. Скачать не знаю где. Сам купил в магазине иностранной литературы где-то в 1995 году в городе Красноярске совершенно случайно за 69 руб и 75 копеек.
3. Вопрос веры. ННГ на мой взгляд есть. Поэтому спорить бесполезно.
По поводу тренировок аккомодации - все претензии к Дашевскому А.И. Но с позиции жесткой связи аккомодация-конвергенция тут тоже все не так просто. При тренировках аккомодации на одном глазу, на втором происходит конвергентный поворот глаза к носу (достаточно выраженный), возможно косвенно тренируется мышечная сила внутренней прямой мышцы, которая, как известно, участвует в конвергенции. И при отсутствии экзофории или для усиления послеоперационного эффекта по поводу устранения экзофории, почему бы нет? И почему бы не потренировать гиперметропа. Не стоит плевать в прошлое, рациональное зерно можно найти во всем. И потом это упражнение есть в стандартах консервативного лечения миопии до сих пор. Возможно нет работ, доказывающих как минимум бесполезность этого упражнения. А на нет и суда нет. Не доказано, значит не факт.

[eyemate]

ННГ на мой взгляд есть. Поэтому спорить бесполезно.
По поводу тренировок аккомодации - все претензии к Дашевскому А.И. Но с позиции жесткой связи аккомодация-конвергенция тут тоже все не так просто. При тренировках аккомодации на одном глазу, на втором происходит конвергентный поворот глаза к носу (достаточно выраженный), возможно косвенно тренируется мышечная сила внутренней прямой мышцы, которая, как известно, участвует в конвергенции. И при отсутствии экзофории или для усиления послеоперационного эффекта по поводу устранения экзофории, почему бы нет? И почему бы не потренировать гиперметропа. Не стоит плевать в прошлое, рациональное зерно можно найти во всем. И потом это упражнение есть в стандартах консервативного лечения миопии до сих пор. Возможно нет работ, доказывающих как минимум бесполезность этого упражнения. А на нет и суда нет. Не доказано, значит не факт.
1. Взвалили на слабые детские плечики непомерную нагрузку и стенаем: ой, миопия; ой-ой, сколиоз, сутулость.
2. Речь шла о миопии. Ни о чем другом. Вы находитесь на форуме, продвигающем идеи ЕВМ. Так вот, доказательных исследований по эффективности аккомодационных тренировок по Дашевскому при приобретенной миопии нет. К автору методики, как раз, никаких претензий.
Он в свое время искал выход, как ищут его ныне живущие. Тем не менее, нечего нагружать заведомо перегруженную ЦМ, дополнительно растягивая дистрофическую сосудистую. Кстати, проф. В. И. Поспелов того же мнения. В данном аспекте наши мысли совпадают.
Об ННГ известно (в научном плане) лет 200, если не более. Но повторю еще раз: наклоняются над чем-то. Посмотрите на ситуацию нестандартно, тем более, что от стандандартного подхода пока нет никакого проку. Никакие упоры, держалки и пр. не работают. Природу человеческую переделать непросто.
Упреждаю тезис: "ННГ - причина школьной миопии". Встречается сплошь и рядом. Сие заведомая чепуха. Ибо нет нагрузки, не будет и ННГ и миопии. Не нужно путать "аккомодационный" симптом (ННГ) и причину близорукости.
Но с позиции жесткой связи аккомодация-конвергенция тут тоже все не так просто. При тренировках аккомодации на одном глазу, на втором происходит конвергентный поворот глаза к носу (достаточно выраженный)...
Я сторонник того, что в паре аккомодация-конвергенция, первенствует аккомодация. Но тем не менее, не исключаю, что в Вашем примере все может быть наоборот, т.е., мы имеем дело не с аккомодационной конвергенцией, а с конвергентной аккомодацией.

[Ocodoc]

1. Взвалили на слабые детские плечики непомерную нагрузку и стенаем: ой, миопия; ой-ой, сколиоз, сутулость.
Учебный процесс - это здоровьезатратный процесс. Жизнь - это здоровьезатратный процесс. Это скорее тема философского форума.
2. Вы находитесь на форуме, продвигающем идеи ЕВМ. ....... Кстати, проф. В. И. Поспелов того же мнения. В данном аспекте наши мысли совпадают.
Форум, продвигающий идеи ЕВМ, не может руководствоваться мнениями, и моим и вашим и еще чьим-то, при всем уважении к Вам, и к В.И.

Ибо нет нагрузки, не будет и ННГ и миопии. Не нужно путать "аккомодационный" симптом (ННГ) и причину близорукости.
Петухов В.М. Особенности возникновения и прогрессирования школьной близорукости в условиях современного учебного процесса и ее профилактика:/В.М. Петухов, А.В. Медведев // Учебно-методическое пособие для врачей офтальмологов, интернов, ординаторов и врачей общей практики. - Самара: "Офорт"; "СамГМУ", 2005. - 32 с.
Здесь на мой взгляд, со статистически обработанными и достоверными данными исследована связь ННГ с появлением и прогрессированием близорукости. Это не мультицентровое исследование и при формальном подходе не является доказательством. Не всегда наша вина, что мы не можем правильно организовать исследование.

Я сторонник того, что в паре аккомодация-конвергенция, первенствует аккомодация. Но тем не менее, не исключаю, что в Вашем примере все может быть наоборот, т.е., мы имеем дело не с аккомодационной конвергенцией, а с конвергентной аккомодацией. Вероятно, вы правы, что в отдельных случая более явную роль играет конвергенция, в других аккомодация. Вероятно есть случаи когда связь аккомодации и конвергенции минимальная. Но если есть рациональное зерно, есть термин АКА (не на пустом месте же он появился), почему бы не выстроить логические цепочки хотя бы для тех случаев, где жесткая связь есть.

[eyemate]

Форум, продвигающий идеи ЕВМ, не может руководствоваться мнениями, при всем уважении к Вам и к В.И.

Возвращаю Вам этот же посыл.
Петухов В.М. Особенности возникновения и прогрессирования школьной близорукости в условиях современного учебного процесса и ее профилактика:/В.М. Петухов, А.В. Медведев // Учебно-методическое пособие для врачей офтальмологов, интернов, ординаторов и врачей общей практики. - Самара: "Офорт"; "СамГМУ", 2005. - 32 с. Здесь на мой взгляд, со статистически обработанными и достоверными данными исследована роль ННГ в патогенезе появления и прогрессирования близорукости.
Я учился у покойного Валерия Матвеевича, доцент Медведев А. В. проводил с нами занятия по данной теме. Что сие исследование объяснило и изменило? Что нужно соблюдать должную рабочую дистанцию, прямо держать спину? Что есть факторы риска, которые важно анализировать. Рядовая диссертация, не хуже других.
Не всегда наша вина, что наши доктора не могут правильно организовать исследование.
Тысячи исследований исполнены правильно, а воз...
Вероятно, вы правы, что в отдельных случая более явную роль играет конвергенция, в других аккомодация. Вероятно есть случаи когда связь аккомодации и конвергенции минимальная. Но если есть рациональное зерно, есть термин АКА (не на пустом месте же он появился), почему бы не выстроить логические цепочки хотя бы для тех случаев, где жесткая связь есть.
Роль аккомодации считаю приоритетной (недаром косоглазие называется аккомодационным и пр.), что не исключает того, что в отдельных случаях конвергенция может "потянуть" таковую за собой.

[Zwetkoff]

Да, монокулярно.Значит, пример неудачен. Ваш гиперметроп 4.0 дптр на самом деле в обычной жизни является лишь гиперметропом 1.0 дптр за счёт тонуса аккомодации. И глупо давать ему большую коррекцию - зрение будет хуже. Но вовсе не от получения дополнительного дивергентного стимула. Если бы это было так, то монокулярно он давал бы максимальную коррекцию с +4.0 (при этом закрытый глаз отклонялся бы кнаружи), а бинокулярно - только с +1.0.
Я тоже так делаю, хотя и не уверен, что поступаю правильно.Это физиологично - все нормальные взрослые эмметропы были в детстве некорригированными гиперметропами.
А само проведение циклоплегии не является ли фактором торможения рефрактогенеза.Думаю, да. В глобальном масштабе (длительная атропинизация).
Вопрос в том, в чем пусковой фактор рефрактогенеза. В нечеткости изображения, или (и) в активной работе аккомодации, или (и) осевой деформации глазного яблока при конвергенции.Вряд ли ответ будет однозначен. Если вообще когда-либо будет. Наиболее вероятно сочетание всех этих факторов.
А почему бы не сделать гиперметропа миопом гиперкоррекциейИз уравнения Поспелова именно это и вытекает. Надо проверять...
Кроме того, некоторые исследования свидетельствуют о замедлении прогрессирования миопии (читай, торможении рефрактогенеза) в случае использования полной коррекции, которая, учитывая западный подход к ней, является по сути гиперкоррекцией. Противоречий много...
И при отсутствии экзофорииПри миопии? Членовредительство.
или для усиления послеоперационного эффекта по поводу устранения экзофории, почему бы нет?Да потому что патогенетически гораздо целесообразнее тренировать конвергенцию с этой целью.
И почему бы не потренировать гиперметропа.А вот это - да, обязательно!
И потом это упражнение есть в стандартах консервативного лечения миопии до сих пор.Как олицетворение советско-российского идиотизма.
Возможно нет работ, доказывающих как минимум бесполезность этого упражнения.Если Вы знаете об ННГ и работах Поспелова, то должны понимать не бесполезность, а прямой вред тренировок аккомодации при миопии.

[eyemate]

Это физиологично - все нормальные взрослые эмметропы были в детстве некорригированными гиперметропами.

Или изредка корригированными. Если эмметропам до 35, то среди них немало и мини гиперметропов, у которых тонус скрывает аметропию и которым +0,25(+0,5) дптр ухудшает зрение вдаль.

[Ocodoc]

Значит, пример неудачен. Ваш гиперметроп 4.0 дптр на самом деле в обычной жизни является лишь гиперметропом 1.0 дптр за счёт тонуса аккомодации. И глупо давать ему большую коррекцию - зрение будет хуже. Но вовсе не от получения дополнительного дивергентного стимула. Если бы это было так, то монокулярно он давал бы максимальную коррекцию с +4.0 (при этом закрытый глаз отклонялся бы кнаружи), а бинокулярно - только с +1.0.

Упростим задачу насколько это возможно.
Ребенок с хорошей аккомодацией, достаточной для имеющейся у него гиперметропии в 3 диоптрии. При взгляде вдаль (примем это как 5 метров) без включения аккомодации (а следовательно, и конвергенции) ортотропия, ортофория. Примем, что в связь аккомодация-конвергенция жесткая. Включение аккомодации соразмерно включению конвергенции, как у идеального эмметропа при взгляде вблизи. (хотя это не так, если бы это было так, он не был бы гиперметропом, но об этом позже).
Что мы имеем, вдаль монокулярно такой гиперметроп коррегирует до 1.0 легко, без проблем. Бинокулярно при взгляде вдаль зрение должно быть ниже, чем монокулярно (чисто логически так должно быть).
При конвергенции вблизи, на 33 см от глаз, он включает три диоптрии аккомодации. Значит, при этом он компенсирует 3 диоптрии имеющейся у него дальнозоркости, и ему не хватает 3 диптрии для того чтобы успешно видеть вблизи.
Далее у него два выхода. Первый. Аккомодировать несмотря ни на что, чтобы достигнуть четкого изображения на сетчатке, и тогда он срывается в сходящееся косоглазие, избыточно при этом конвергируя.
Второй выход, оставаться в тисках бинокулярного зрения, развить у себя "рефракционную", а правильнее бинокулярную амблиопию.
Что делать? Первый выход, назначить жесткую окклюзию 1:1, дождаться появления альтернирующего косоглазия, которое усилит рефрактогенез за счет полного включения аккомодации. Прооперировать сходящееся косоглазие.
Второй выход, назначить полную коррекцию дальнозоркости, при этом при взгляде вдаль он станет эмметропом и при аккомодации на 3 диоптрии будет конвергировать на точку в 33 см от обоих глаз. Опять полное включение аккомодации, обычный, но не ускоренный рефрактогенез, возможно недостаточный для гиперметропии.

В реале все намного сложнее, учитываются и другие обстоятельства.

Защищена диссертация О.В. Петрушенко. Научный руководитель в т.ч. В.И. Поспелов. Тема диссертации: Гиперметропия и баланс глазодвигательных мышц у детей.
В частности, здесь доказывается, что при появлении экзофории после оперативного лечения по поводу интропии дальнозоркость быстрее уменьшается.


Из уравнения Поспелова именно это и вытекает. Надо проверять...
Кроме того, некоторые исследования свидетельствуют о замедлении прогрессирования миопии (читай, торможении рефрактогенеза) в случае использования полной коррекции, которая, учитывая западный подход к ней, является по сути гиперкоррекцией.
Уравнение Поспелова основано на определении АКА, при этом учитывается в том числе фория для дали (на 5 м) и фория для близи (в 33 см). Две точки на большом расстоянии. Через 2 точки можно, конечно, провести прямую и экстраполировать данные, что будет, например, в 20 см от глаз (при ННГ), что немного некорректно, но, видимо, правильно.



При миопии? Членовредительство.
Да потому что патогенетически гораздо целесообразнее тренировать конвергенцию с этой целью.
А вот это - да, обязательно!
Как олицетворение советско-российского идиотизма.
Если Вы знаете об ННГ и работах Поспелова, то должны понимать не бесполезность, а прямой вред тренировок аккомодации при миопии.
Тренировка конвергенции включает и аккомодацию тоже, просто при взгляде вдаль аккомодация вызывается минусовыми линзами, при
взгляде вблизи - приближением объекта к глазу. Можно еще поспорить, что более безобидно для глаза. С другой стороны, проф. Поспелов все же говорит о тренировках волевой конвергенции, а не просто конвергенции. Не известно потом, может ли изолированно от аккомодации включаться волевая конвергенция. И потом, может быть ему просто не пришло в голову еще, что тренировками аккомодации можно стимулировать конвергенцию.
Я тоже не назначаю при миопии тренировки аккомодации, если на этом не настаивают родители. И все же...

[eyemate]

Упростим задачу насколько это возможно.
Ребенок с хорошей аккомодацией, достаточной для имеющейся у него гиперметропии в 3 диоптрии. 1. При взгляде вдаль (примем это как 5 метров) без включения аккомодации (а следовательно, и конвергенции) ортотропия, ортофория. Примем, что в связь аккомодация-конвергенция жесткая. Включение аккомодации соразмерно включению конвергенции, как у идеального эмметропа при взгляде вблизи. (хотя это не так, если бы это было так, он не был бы гиперметропом, но об этом позже).
Что мы имеем, вдаль монокулярно такой гиперметроп коррегирует до 1.0 легко, без проблем. 2. Бинокулярно при взгляде вдаль зрение должно быть ниже, чем монокулярно (чисто логически так должно быть).
1. Давайте, упустим термин ортотропия, ибо сразу возникают вопросы. К примеру. "Ортотропия? Значит, у ребенка косоглазие. А ортотропия у него призматическая или иная?"
2. Обычно бинокулярное зрение выше, если нет проблем с бинокулярностью.
Остальное не вполне понятно.
При конвергенции вблизи, на 33 см от глаз, он включает три диоптрии аккомодации. Значит, при этом он компенсирует 3 диоптрии имеющейся у него дальнозоркости, и ему не хватает 3 диптрии для того чтобы успешно видеть вблизи.
Вы забыли о тонусе, таковой не корригируется. Если он у мальчика 1,5 дптр, понадобится очки силой 1,0-1,5 дптр.
Что делать? Первый выход, назначить жесткую окклюзию 1:1, дождаться появления альтернирующего косоглазия, которое усилит рефрактогенез за счет полного включения аккомодации. Прооперировать сходящееся косоглазие.
Это отпадает. См. выше.
Второй выход, назначить полную коррекцию дальнозоркости...
Это тоже отпадает. См. выше.
Защищена диссертация О.В. Петрушенко. Научный руководитель в т.ч. В.И. Поспелов. Тема диссертации: Гиперметропия и баланс глазодвигательных мышц у детей.
В частности, здесь доказывается, что при появлении экзофории после оперативного лечения по поводу интропии дальнозоркость быстрее уменьшается.
Не читал, но логично.
Уравнение Поспелова основано на определении АКА, при этом учитывается в том числе фория для дали (на 5 м) и фория для близи (в 33 см). Две точки на большом расстоянии. Через 2 точки можно, конечно, провести прямую и экстраполировать данные, что будет, например, в 20 см от глаз (при ННГ), что немного некорректно, но, видимо, правильно.
Некорректно или правильно?
Тренировка конвергенции включает и аккомодацию тоже, просто при взгляде вдаль аккомодация вызывается минусовыми линзами, при
взгляде вблизи - приближением объекта к глазу. Можно еще поспорить, что более безобидно для глаза. С другой стороны, проф. Поспелов все же говорит о тренировках волевой конвергенции, а не просто конвергенции.
Конвергенцию тренируют и при лечебной атропинизации.
Думаю, сие не запрещено и при мягкой циклоплегии. Пусть ответит Цветков.
Не известно потом, может ли изолированно от аккомодации включаться волевая конвергенция. И потом, может быть ему просто не пришло в голову еще, что тренировками аккомодации можно стимулировать конвергенцию.
Не может. Пришло, и давно.
Я тоже не назначаю при миопии тренировки аккомодации, если на этом не настаивают родители.
Кто у вас несет юридическую и иную ответственность за лечебный процесс?

[Zwetkoff]

Если эмметропам до 35, то среди них немало и мини гиперметропов, у которых тонус скрывает аметропию и которым +0,25(+0,5) дптр ухудшает зрение вдаль.Будем считать, что к "нормальным взрослым эмметропам" я отнёс и их тоже:)
Упростим задачу насколько это возможно.Давайте. Только Вы опять привели неверные условия:)
Примем, что в связь аккомодация-конвергенция жесткая.ОК.
Ребенок с хорошей аккомодацией, достаточной для имеющейся у него гиперметропии в 3 диоптрии. При взгляде вдаль (примем это как 5 метров) без включения аккомодацииСтоп! Как это - "без включения"? На циклоплегии что ли?
1. Если нет, то без включения не получится - это рефлекс. Как Вы проверите состояние фории-тропии? Аккомодация гиперметропа, который вдалькоррегирует до 1.0 легко, без проблем, включается автоматически. Значит, в данном примере при некорригированном взгляде вдаль должна быть экзофория, которая за счёт включенной аккомодации-конвергенции (связь-то жёсткая - сами условие поставили, помните?) даёт ортопозицию.
2. Если же ортофория-ортотропия вдаль всё-таки на циклоплегии, то в обычном состоянии обязана быть аккомодационная интропия (не забываем опять про условие жёсткой связи аккомодации-конвергенции).
Бинокулярно при взгляде вдаль зрение должно быть ниже, чем монокулярно (чисто логически так должно быть).Логически из уравнения Поспелова. А по жизни, сомнительно как-то...
Что делать?Вы описали верно два возможных пути и решения. Одно дополнение - решать, что делать, мы будем тогда, когда увидим, по какому пути пошло развитие процесса.
Опять полное включение аккомодации, обычный, но не ускоренный рефрактогенез, возможно недостаточный для гиперметропии.Недокоррекция поможет ускориться по логике жизни. Гиперкоррекция поможет ускориться по логике Поспелова. Дилемма!
В реале все намного сложнее, учитываются и другие обстоятельства.И одно из них - не такая уж и жёсткая связь аккомодация-конвергенция...
при появлении экзофории после оперативного лечения по поводу интропии дальнозоркость быстрее уменьшается.Это сомнений не вызывает.
Тренировка конвергенции включает и аккомодацию тожеДа. Взаимосвязь есть. Нельзя бицепс накачать изолированно - трицепс тоже увеличится. Но в меньшей степени, чем если качать именно его. Цель тренировок аккомодации - повысить её долю в общем уравнении бинокулярной аккомодации. В абсолютных величинах вырастает и аккомодация, и конвергенция, но в большей степени всё-таки то, что тренируем. Чашу весов можно существенно сместить, если тренировать конвергенцию на циклоплегии, а аккомодацию - монокулярно.
Можно еще поспорить, что более безобидно для глаза.Прежде, чем спорить, надо знать рефракцию этого глаза.
Я тоже не назначаю при миопии тренировки аккомодации, если на этом не настаивают родители.Следует не назначать, даже если настаивают.

[eyemate]

Ocodoc
Вообще-то, в данном разделе много спорного и неясного. Тот же аккомодационный тонус (у дальнозорких скрытая часть аметропии) в расчет брать не следует. Ибо при Вашей жесткой аккомодационно-конвергентной связке, дети около года, в массе своей, будучи скрытыми гиперметропами 1,5-2,0 дптр и имея формирующуюся бинокулярность, через одного должны страдать косоглазием. Этого же нет.
А дивергенция глазных осей во время глубокого сна у тех же детей при определяемой миопии ~3,0 дптр (статическая рефракция, напомню, гиперметропия в районе 2,0 дптр).
Ночная миопия (обычно до 3,0 дптр у эмметропов, в т.ч. и у взрослых) при ортоположении глазных яблок. И пр.
Безусловно, в фотопических условиях фиксация и фокусировка в пределах аккомодационной области обеспечиваются четким согласованным взаимодействие аккомодации и конвергенции. Хотя и здесь могут быть вопросы. Например, глаза отведены направо (налево) в сторону объекта. Дистанции асимметричны и аккомодационное напряжение в идеале должно быть таким же. Но не может. И т.д.
Не аккомодация ли объемом в 15,0 дптр в 7 лет (по Дондерсу даже 20,0 дптр) тянет за собой конвергенцию в удобную для видения ближнюю рабочую зону, исходя из баланса аккомодационных возможностей и размера объекта? На короткое время, естественно. Природа "не знала", что стол или парта есть обязательный атрибут жизни школьника и вообще "не рассчитывала" на подобное столь долгое обучение. А ННГ - невольная длительная привязка к этой цивилизационной придумке. Широкое распространение ННГ позволяет рассматривать этот феномен как проявление возрастной визуально-аккомодационно-конвергентной нормы, "загнанной" за стол на долгие учебные часы + ПК и пр. Что больше устает при ННГ аккомодация или конвергенция? Или такая постановка вопроса не очень правомерна?

[Zwetkoff]

OcodocИбо при Вашей жесткой аккомодационно-конвергентной связке, дети около года, в массе своей, будучи скрытыми гиперметропами 1,5-2,0 дптр и имея формирующуюся бинокулярность, через одного должны страдать косоглазием.Абсолютно верно - показатель АКА очень вариабелен у каждого отдельного индивидуума. В противном случае в призмах невозможно бы было читать, а пресбиопы были бы все косоглазые:) Можно вспомнить и про стереоскопические картинки - они как раз-то и видны из-за разобщения связи аккомодация-конвергенция.

[Ocodoc]

Еще одна публикация к теме обсуждения, почему у одних формируется близорукость, у других дальнозоркость.
Кашпаров А.В. Бинокулярное зрение и рефрактогенез детских глаз. / А.В. Кашпаров // Межрегиональная конференция офтальмологов, посвященная 40-летию детской глазной службы Красноярского края: сб.ст. - Красноярск. - 2003. - С.10-11.
Автор учился у В.И. Поспелова, прослушал его лекционный материал и без его влияния статья, конечно, не была бы написана.
43268

43269

43270

[Darina38]

Уважаемые участники данной дискуссии. Какое отношение имеет последняя приведенная работа к доказательной медицине? Если никакого, то просьба все же вернуться на колею обсуждений результатов РКИ. В противном случае тема плавно УЖЕ перетекает во флудильню.
К общему мнению похоже Вы не придете и ЧаВо по результатам этой дискуссии написано, скорее всего, не будет.

[eyemate]

Уважаемая Дарина! Всякое доказанное действо или факт начинается (в огромном большинстве случаев) с предположения. Неясных и спорных вопросов проблем в офтальмологии немало. Многим более 100 лет. Попытался было сослаться на авторитет. Так тут недавно самого великого Дондерса попытались опустить. Причем там, где он заведомо был прав. Оказывается, выдающийся ученый не был знаком с подходами ЕВМ. А то, что вся современная офтальмологическая оптика стоит на фундаменте его учения, современные спецы просто позабыли. Развалить сей фундамент прикажете? Думаю, не стоит, крайности чреваты.
В англоязычной литературе идут обсуждения гипотез в обычном порядке. Как в подобных ситуациях можно применить принципы ЕВМ, ума не приложу. Посоветуйте, пожалуйста. Возможно, со стороны виднее.
Вышли за пределы темы, грешны. Тут Вы правы. Извините. Но разве плохо, если коллеги не занимающиеся бинокулярным зрением и аккомодологией хотя бы вкользь узнают о проблемах, которые нас волнуют?

[Darina38]

Я ничего не хочу разваливать и закрывать. С интересом слежу за темой. Хотелось бы в конце темы увидеть какое то резюме и в качестве бонуса пациентам, все таки, ЧАВО по ведению гиперметропии. Можно перевести американское руководство и дополнить уточнениями.

[Ocodoc]

Есть руководство по лечению (очковой коррекции) дальнозоркости. Есть руководство по лечению миопии, а также руководство по лечению и очковой коррекции косоглазия. Мы сегодня выясняем, что возможен единый подход ко всей рефракционной и глазодвигательной патологии. И некоторые проблемы конкретные можно решать, в конце концов, исходя из восприятия их в целом, во взаимосвязи. От общего к частностям.
Мы не можем пока выходить к пациентам с конкретными предложениями, пока они спорны для самих детских офтальмологов. Но площадка для их обсуждения нужна, я надеюсь.

[eyemate]

Еще одно предположение О ННГ.
«Взрослый» подход к оценке возможностей детской аккомодации не всегда адекватен. ННГ есть проявление возрастной аккомодационной недостаточности, подчеркну, вынужденной или относительной недостаточности. Ибо нет учебной нагрузки, нет и ННГ. Поскольку ННГ встречается у большинства учащихся младших классов, его следует считать одним из симптомов возрастной аккомодационной нормы. Недостаточность и норма. Определение относительная позволяет разрешить данный парадокс. Природа не предусмотрела, что в цивилизованном обществе детей будут обучать разным наукам.
Каковы же особенности этой «недостаточности»? Большой ОАА (~15,0 дптр) и низкая аккомодационная трудоспособность (слабая ЦМ, растяжимая «сверх меры» хориоидеа); минимум или отсутствие астенопических жалоб, сложившаяся уже бинокулярность. Аккомодация 7-9-и летнего учащегося «нацелена» на ближнюю рабочую зону 12-15 см, которую ребенок выбирает, исходя из баланса (начальных, стартовых) аккомодационно-вергентных возможностей и размера-освещения объекта, но способна работать здесь, «не уставая», достаточно короткое время. Посему по мере утомления «оптимальная» рабочая дистанция увеличивается, а ННГ к концу занятий уменьшается либо исчезает. Переиначить норму очень сложно.

[Zwetkoff]

Еще одно предположение О ННГ.Где?:) То, что Вы указали:Аккомодация 7-9-и летнего учащегося «нацелена» на ближнюю рабочую зону 12-15 см, которую ребенок выбирает, исходя из баланса (начальных, стартовых) аккомодационно-вергентных возможностей и размера-освещения объекта, есть ни что иное как словестное описание уравнения бинокулярной аккомодации при ННГ.:ay:

[eyemate]

Где?:) То, что Вы указали: есть ни что иное как словестное описание уравнения бинокулярной аккомодации при ННГ.:ay:
Не нужно путать Божий дар с яичницей.
Одни из старых авторов указывают, что для устойчивой работы аккомодации необходим резерв не менее 1/3 от ОАА, другие не менее 2/3 от ОАА. По опыту работы с пресбиопами считаю, что 1/3 ближе к истине (хотя, безусловно, это не дети). Посему я взял для приблизительного расчета 1/2 от ОАА указанного Duane. Помню также, что бинокулярная аккомодация превосходит монокулярную на ~0,5 дптр. Половина от 15 составляет 7,5. 100:7,5=13,3 см. Можно ОАА взять из данных Donders (20,0 дптр), тогда удобная для начала рабочая дистанция составит 10 см.
Обращаю Ваше внимание, что речь идет о монокулярной аккомодации, а бинокулярная чуть побольше. Не моя вина, что о ней (бинок. акк.) позабыли рассказать ЮЗР, ЭСА, авторы многих учебников по офтальмологии. Вы, основываясь на уравнении проф. Поспелова В. И., пытаетесь убедить меня в том, что ННГ есть продукт конвергенции. Я же специально пишу об ОАА, об монокулярной аккомодации, которая существует вне всякой зависимости от конвергенции, и о том, что ННГ будет и при одном закрытом глазу. Таково мое предположение.
То, что в пределах аккомодационной области аккомодация и вергенция ассоциированы общеизвестно. Ничего нового. А для того, чтобы убедить меня в том, что монокулярная аккомодация у детей заметно больше бинокулярной аргументов недостаточно. Реальной практике (кстати, Вы сами писали о достаточности аддидации 2,0 дптр для занятий при ЛА), Donders, Duane и др. у меня все же больше доверия.
В глубоком сне у молодого эмметропа рефракция М~3,0 дптр, а глазные яблоки дивергированы. Исходя из общепринятых воззрений сие просто невозможно. А что Вы думаете по данному поводу?
И еще. В сумерках глаза эмметропов (детей и юношей) становятся миопическими в пределах тех же 3,0 дптр при ортопозиции глазных яблок. Как это вяжется с известным уравнением?

[Zwetkoff]

Посему я взял....Ваше предположение не подтверждается практикой - зайдя в любой класс, легко понять, что ННГ есть не у всех. У большинства - бесспорно. Но даже у них степень его различна в каждом случае.
ННГ будет и при одном закрытом глазу. Таково мое предположение.Это игра верю-не верю:) Эксперимент рассудит.
монокулярная аккомодация у детей заметно больше бинокулярнойТ.е. как это - больше? Аккомодация напряжена сильнее (выполняет бОльшую работу) как раз при бинокулярном зрении
кстати, Вы сами писали о достаточности аддидации 2,0 дптр для занятий при ЛАРечь шла именно о бинокулярном варианте. При монокулярной проверке вблизи для того же расстояния требуется бОльшая аддидация. Иными словами, после монокулярного подбора минимальной коррекции на расстояние 40 см (приближение текста ухудшает зрение) оказывается, что бинокулярно у пациента появляется возможность сильнее приблизить текст без потери качества зрения.
В глубоком сне у молодого эмметропа рефракция М~3,0 дптрПостоянно? Я незнаком с этими исследованиями. Насколько помню, сон делится на фазы, и, по логике, рефракция должна меняться в зависимости от преобладания симпатики/парасимпатики в данную конкретную фазу.
В сумерках глаза эмметропов (детей и юношей) становятся миопическими в пределах тех же 3,0 дптр при ортопозиции глазных яблок. Как это вяжется с известным уравнением?Как уже отвечал - нам бы с общим разобраться, тогда и до частностей дойдёт дело...

[eyemate]

Ваше предположение не подтверждается практикой - зайдя в любой класс, легко понять, что ННГ есть не у всех. У большинства - бесспорно. Но даже у них степень его различна в каждом случае.
Где и когда я писал, что ННГ есть у всех детей, да еще одинаковой выраженности? Мною написано о возможной причине ННГ, не передергивайте.
Это игра верю-не верю:) Эксперимент рассудит.
Затянулся больно.
Т.е. как это - больше? Аккомодация напряжена сильнее (выполняет бОльшую работу) как раз при бинокулярном зрении
Уточняю свой посыл. Ваше утверждение (см. таблицу): при ННГ монокулярная аккомодация предпочтительна для ближней дистанции; другими словами: учись, используя один глаз в разных вариантах, - мне не слишком импонирует.
Речь шла именно о бинокулярном варианте. При монокулярной проверке вблизи для того же расстояния требуется бОльшая аддидация. Иными словами, после монокулярного подбора минимальной коррекции на расстояние 40 см (приближение текста ухудшает зрение) оказывается, что бинокулярно у пациента появляется возможность сильнее приблизить текст без потери качества зрения.
А я о чем? Вкупе c Donders и Duane.
Постоянно? Я незнаком с этими исследованиями. Насколько помню, сон делится на фазы, и, по логике, рефракция должна меняться в зависимости от преобладания симпатики/парасимпатики в данную конкретную фазу.
О миопизации во сне, уверен, Вам известно. Berggren и Walinder (1969) проводили скиаскопическое исследование рефракции во время физиологического сна и после инстилляций раствора атропина. «Избыток» рефракции во сне составлял не менее 3,0-4,0D, зрачок во всех случаях был сужен [по А. А. Ватченко, 1977]. Сходные данные о напряжении аккомодации во время сна и I-III фаз наркоза представили Westheimer G., Blair S. (1973). Временное «отключение» церебральной коры в эксперименте на обезьянах вызывало миопизацию в 2,5-3,0D [по А. М. Шамшиновой, В. В. Волкову, 1999].
О дивергенции. "... during deep sleep, the eyes generally experience exotropic, as proved by simple inspection." Maddox E. Tests and studies of the ocular muscles, p. 250.
Как уже отвечал - нам бы с общим разобраться, тогда и до частностей дойдёт дело...
Общее состоит из частностей, деталей и тонкостей. Разбираться нужно и с "мелочами" и с целостной проблемой. Причем одновременно и не противопосталяя их друг другу. "Вот так вот мне каэтца..."

[Zwetkoff]

Где и когда я писал, что ННГ есть у всех детей, да еще одинаковой выраженности? Мною написано о возможной причине ННГ, не передергивайте.Значит, я неправильно понял. Просто Ваши описания аккомодационных затрат и расстояний относятся к каждому ребёнку, и, по логике, ННГ должен быть у всех.
Затянулся больно.Сомневаюсь, что его вообще кто-то проводит.
учись, используя один глаз в разных вариантах, - мне не слишком импонирует.Мне тоже. К тому же, нет уверенности, что это поможет.
Про миопизацию и дивергенцию во сне - спасибо, не знал.
Общее состоит из частностей, деталей и тонкостей. Разбираться нужно и с "мелочами" и с целостной проблемой. Причем одновременно и не противопосталяя их друг другу. "Вот так вот мне каэтца..."Должна быть общая концепция. В каком направлении работать. А то за ёлками можно и лес не разглядеть...:ab:

[eyemate]

Эмметроп, ортоположение, смотрит вдаль в густеющих сумерках. Конвергенция неизменна, а аккомодация усиливается. Об этом ограничении "бинокулярного уравнения" я уже писал. Вот второе. Это - боковое зрение, глаза отклоняются вправо или влево от срединной плоскости. Для обеспечения качественного БЗ должны быть различные фокусирующие аккомодационные усилия (правый и левый глаз находятся на разном расстоянии от объекта фиксации), но таковых, как известно, быть не может. Плюс изменение конвергенции. В итоге появляются определенные несовпадения аккомодационной и конвергентной кривых.

[eyemate]

Что-то притихли мои оппоненты. Подброшу специально для Цветкова идею избавления от ННГ. Если в основе явления данного лежит конвергентная причина - как Вы и группа товарищей считаете, - почему бы с целью избавиться от такового не прокапать школьникам пилокарпин? Для начала тем, у кого пока нет миопии. Аккомодативная конвергенция выводится из игры и возможности конвергенции в целом урезаются. "Убирается" основное этиологическое звено. Результат не замедлит сказаться. Что Вы думаете по этому поводу?

[Ophthalmist]

Так ведь лечили в старину миопию пилокарпином, безуспешно правда.

[eyemate]

Так ведь лечили в старину миопию пилокарпином, безуспешно правда.
Лечили. Уточняю, речь пока о ННГ без миопии.

[Zwetkoff]

Об этом ограничении "бинокулярного уравнения" я уже писал. Вот второе.Есть и ещё. Теория не безгрешна и нуждается в доработке.
Подброшу специально для Цветкова идею избавления от ННГ. Если в основе явления данного лежит конвергентная причинаВовсе нет - в основе лежит соотношение между аккомодацией (А) и конвергенцией (К). Чем сильнее А, тем больше ФБ. Чем сильнее К, тем меньше ФБ.
почему бы с целью избавиться от такового не прокапать школьникам пилокарпин?Потому что тем самым Вы уменьшите К, увеличите А и, соответственно, ФБ (см. выше).

[eyemate]

Вовсе нет - в основе лежит соотношение между аккомодацией (А) и конвергенцией (К). Чем сильнее А, тем больше ФБ. Чем сильнее К, тем меньше ФБ.
Устал твердить, что аккомодация в этом возрасте обычно недостаточна для учебных занятий. ОАА семилетки есть кривое зеркало, ибо перед нами сочетание слабой ЦМ и податливой ХБП.
Потому что тем самым Вы уменьшите К, увеличите А и, соответственно, ФБ (см. выше).
Аккомодация не может выскочить за пределы ОАА, если это не судорожное сокращение. Его же в расчет не берем. А нужную нам концентрацию пилокарпина можно подобрать.
Такое впечатление, что Вы, наконец, со мной согласились. Но закапать можно и посмотреть, что будет с ННГ.
Да, кстати, 1% пилокарпином капали многие годы с утра перед повышенной нагрузкой с целью повысить трудоспособность аккомодации.

[Zwetkoff]

Устал твердить, что аккомодация в этом возрасте обычно недостаточна для учебных занятий. ОАА семилетки есть кривое зеркало, ибо перед нами сочетание слабой ЦМ и податливой ХБП.А кто спорит? В уравнение заложена А, как результат. А уж результат чего именно (слабой мышцы и слабой ХБП или сильной мышцы и упругой ХБП) - суть не важно. Несмотря на слабую А ребёнка, она слишком сильна для ещё не сформировавшейся ХБП. Поэтому А надо ослаблять ещё больше.
Аккомодация не может выскочить за пределы ОАА, если это не судорожное сокращение. Его же в расчет не берем. А нужную нам концентрацию пилокарпина можно подобрать.Нужную - это как? Малейшее усиление А - вред. Надо ослаблять (атропин, тропикамид, циклопентолат). Пилокарпин не ослабляет А.
Такое впечатление, что Вы, наконец, со мной согласились.С чем именно?:ab:
Но закапать можно и посмотреть, что будет с ННГ.Усилится.
Да, кстати, 1% пилокарпином капали многие годы с утра перед повышенной нагрузкой с целью повысить трудоспособность аккомодации.Sic! А нам-то ослабить её надо!

[eyemate]

Усилится.
Проверьте.

Sic! А нам-то ослабить её надо!
Могут иметь место и другие мнения. Чуть выше Вы согласились, что аккомодация (трудоспособность) у части школьников не соответствует объему учебной и иной нагрузки. И тут же ослабить.

[Zwetkoff]

Проверьте.Не имею возможности к сожалению. Пока.
Могут иметь место и другие мнения. Чуть выше Вы согласились, что аккомодация (трудоспособность) у части школьников не соответствует объему учебной и иной нагрузки.Это где ж? Писал вроде:Несмотря на слабую А ребёнка, она слишком сильна для ещё не сформировавшейся ХБП.И результат - слишком сильная А (как результат). Если бы А была бы слаба, у детей никогда не наблюдался бы ННГ, как не наблюдается он у пресбиопов.

[eyemate]

Если бы А была бы слаба, у детей никогда не наблюдался бы ННГ, как не наблюдается он у пресбиопов.
Хотел было предложить свернуть обсуждение. Но нужно уточнить это Ваше высказывание.
У младших школьников ХБП слаба в силу возраста, и ЦМ еще не заматерела. Последняя выступает в роли "молодец среди овец".
У пресбиопов, особенно начинающих, ЦМ в порядке, скорее даже сильнее, чем в годы молодые. Но на нее есть укорот - фиброз ХБП.
В обоих случаях имеется аккомодационная недостаточность, 2-е разные формы возрастного снижения аккомодационной трудоспособности. Подчеркну, обе являются аккомодационной нормой. ННГ - одно из проявлений относительной, привнесенной аккомодационной слабости, пресбиопия абсолютной. Плод недозрел и плод перезрел, но таков жизненный цикл.
ОАА есть показатель разовых силовых возможностей, но не выносливости и трудоспособности. 37-летний эмметроп с ОАА 6,0 дптр, обладает заметно большей зрительной трудоспобностью, чем его 7-летний собрат с ОАА 14,0 дптр (причем безо всяких ННГ). И сие не уравнения, такова практика. Именно это я имел в виду, когда писал, что ОАА у школьников может выступать в роли кривого зеркала.

[Zwetkoff]

В обоих случаях имеется аккомодационная недостаточностьПротестую.
У младших школьников ХБП слаба в силу возраста, и ЦМ еще не заматерела. Последняя выступает в роли "молодец среди овец".Абсолютно верно. Поэтому никакой аккомодационной недостаточности у них нет. Скорее аккомодационная избыточность. Именно этот "молодец" даёт возможность существованию ННГ. "Недостаточность" и ННГ - суть вещи несовместимые.
Хотел было предложить свернуть обсуждение.Поддерживаю.

[Darina38]

Прежде чем Вы предложите закончить обсуждение, можно я задам вопрос?
Так что мы будем рекомендовать по поводу коррекции детям с гиперметропией слабой степени без косоглазия и с приличной остротой зрения, как в случае пациента, с которого началось данное обсуждение?
Мне все таки близка позиция доктора eyemet, очки для чтения желательно, для дали не обязательно.
Уважаемый доктор Zwetkoff, Вы согласитесь с тем, что такая рекомендация совсем не повредит ребенку, а дальше уж все будет на усмотрение родителей :)?

[eyemate]

Поэтому никакой аккомодационной недостаточности у них нет. Скорее аккомодационная избыточность. Именно этот "молодец" даёт возможность существованию ННГ. "Недостаточность" и ННГ - суть вещи несовместимые.

Преобладающее большинство детей обладает нормальными по возрасту аккомодационными возможностями. Никакой избыточности нет, как и недостаточности. О последней можно говорить только как об относительной, сравнивая естественные возможности детской аккомодации с предлагаемой современной жизнью нагрузкой.
Другими словами, в течение 200 лет офтальмологи активно наблюдают за миопизицией населения планеты. Реальной профилактикой и не пахнет.
Благодарю Вас за разговор, а Дарину за терпение.

[Zwetkoff]

Мне все таки близка позиция доктора eyemet, очки для чтения желательно, для дали не обязательно.Ну на самом деле позиция доктора eyemate несколько иная - для чтения очки обязательны ("жёстко"). Но я снимаю шляпу перед Вашей дипломатичностью:ay:
Уважаемый доктор Zwetkoff, Вы согласитесь с тем, что такая рекомендация совсем не повредит ребенку...?А чем повредит ему рекомендация использования очков вблизи по желанию? И потом - очки ведут к многим психологическим проблемам. Одно дело, когда мы заставляем пользоваться ими с конкретной лечебной целью и совсем иное - когда из позиции "хуже не будет".
Так что мы будем рекомендовать по поводу коррекции детям с гиперметропией слабой степени без косоглазия и с приличной остротой зрения, как в случае пациента, с которого началось данное обсуждение?Что имеете против приведённого выше гайдлайна? "Обеспечить (не прописать, а обеспечить) коррекцией".

[Zwetkoff]

Преобладающее большинство детей обладает нормальными по возрасту аккомодационными возможностями. Никакой избыточности нет, как и недостаточности. О последней можно говорить только как об относительной, сравнивая естественные возможности детской аккомодации с предлагаемой современной жизнью нагрузкой.Само собой мы обсуждаем не сферического коня в вакууме, а ребёнка современного мира со всеми его атрибутами в виде чрезмерной нагрузки вблизи. Но интересно другое - Вы всё-таки настаиваете на "недостаточности" аккомодации ребёнка? Т.е. результат взаимодействия цил. мышца - ХБП перевешивает в пользу последней? Как Вы объясняете тогда механизм ННГ?
Другими словами, в течение 200 лет офтальмологи активно наблюдают за миопизицией населения планеты. Реальной профилактикой и не пахнет.Так уже говорилось об этом - лечит кто в лес, кто по дрова. Поэтому запах реальной профилактики пока трудно учуять:)

[Darina38]

Не могу не согласиться с Вами, уважаемый доктор Zwetkoff. Просто в данном конкретном случае, ребенок жаловался на ухудшение зрения вблизи и в очках видит лучше.
Тогда договариваемся на термине "обеспечить коррекцией". :)

[eyemate]

Но интересно другое - Вы всё-таки настаиваете на "недостаточности" аккомодации ребёнка? Т.е. результат взаимодействия цил. мышца - ХБП перевешивает в пользу последней? Как Вы объясняете тогда механизм ННГ?

Повторю свое мнение с минимальной правкой.

«Взрослый» подход к оценке возможностей детской аккомодации не всегда адекватен. ННГ есть проявление возрастной аккомодационной недостаточности, подчеркну, вынужденной или относительной недостаточности. Ибо нет учебной нагрузки, нет и ННГ. Поскольку ННГ встречается у большинства учащихся младших классов, его следует считать одним из симптомов возрастной аккомодационной нормы. Недостаточность и норма. Определение относительная позволяет разрешить данный парадокс. Природа не предусмотрела, что в цивилизованном обществе детей будут обучать разным наукам да еще сидя за столом.
Каковы же особенности этой «недостаточности»? Большой ОАА (~15,0 дптр) и низкая аккомодационная трудоспособность (слабая ЦМ, растяжимая «сверх меры» хориоидеа); минимум или отсутствие астенопических жалоб, сложившаяся уже бинокулярность. Аккомодация 7-9-и летнего учащегося «нацелена» на ближнюю рабочую зону 12-15 см, которую ребенок выбирает, исходя из баланса (начальных, стартовых, утренних) аккомодационно-вергентных возможностей и размера-освещения объекта, но способна работать здесь, «не уставая», достаточно короткое время. Посему по мере утомления «оптимальная» рабочая дистанция увеличивается, а ННГ к концу занятий уменьшается либо исчезает. Переиначить норму очень сложно.

[opto_dive]

Тогда договариваемся на термине "обеспечить коррекцией". :)
Если мы будем заставлять - вероятность обеспечить будет меньше. Скажем носить жестко и ребенок может к некоторых ситуациях отказаться. Ведь подглядывают из-за окклюдера и т.д. хоть и говорим, что надо смотреть другим глазом и даже более того, что это будет полезным. Но если желая пользы мы создадим условия для отторжения - пользы не будет. Рекомендация носить по необходимости подходит в целях "обеспечить". сорри за демагогию. :az:

[Zwetkoff]

низкая аккомодационная трудоспособность"Трудоспособность" подразумевает под собой возможность совершить работу. И если эта работа в итоге позволяет комфортно видеть на 10-12 см, то какая же это "недостаточность"?
но способна работать здесь, «не уставая», достаточно короткое время. Посему по мере утомления «оптимальная» рабочая дистанция увеличивается, а ННГ к концу занятий уменьшается либо исчезает. Переиначить норму очень сложно.В целом согласен. Усталость - нормальное свойство. Но только изначально имеется всё-таки избыток аккомодационной работы - точка комфортного расстояния 10-12 см с последующим увеличением его по мере усталости. В случае "недостаточности" точка отсчёта была бы в 40 см и далее, как это бывает у пресбиопов.
Да, и "достаточно короткое время" - понятие относительное. Действительно, к 12-ти часам ННГ уменьшается. Но школьник приходит домой и в 16-18-20 часов делает домашнее задание всё с тем же ННГ.
Если Вы ратуете за "недостаточность" аккомодации, то как с этим бороться? Уж не тренировать ли её надо?
Просто в данном конкретном случае, ребенок жаловался на ухудшение зрения вблизи и в очках видит лучше.Тогда он с охотой сам будет одевать очки для работы - не надо его заставлять.
Если мы будем заставлять - вероятность обеспечить будет меньше. Скажем носить жестко и ребенок может к некоторых ситуациях отказаться.И тем не менее. Если это необходимо - надо добиваться любыми способами. Дети - существа несознательные. Мало кто из них добровольно согласится на те же инъекции, несмотря на их необходимость в некоторых случаях. Ведь подглядывают из-за окклюдераОкклюдор не должен давать возможность так поступать. Именно поэтому модели, одевающиеся на очки - профанация окклюзии. И, скажем, при лечении той же амблиопии ребёнок подглядывает из-под окклюзии вовсе не из желания насолить нам (в отместку за то, что мы его заставляем), а просто от того, что ведущим глазом видно лучше.
Но если желая пользы мы создадим условия для отторжения - пользы не будет.Зависит от нас. Надо создать уловия невозможности несоблюдения рекомендаций.

[eyemate]

Но только изначально имеется всё-таки избыток аккомодационной работы - точка комфортного расстояния 10-12 см с последующим увеличением его по мере усталости.
Эти истины постоянно пережевываются, а нужно от них отойти.
Кто их определил? Природа, Господь или наличие стола для занятий?
Избыток для парты или монитора есть избыток относительный или же искусственный.

[Zwetkoff]

Избыток для парты или монитора есть избыток относительный или же искусственный.Само собой, нет работы вблизи - нет избытка.