[AllaLarina]

Здравствуйте!
Посоветуйте, пожалуйста, стоит ли назначить актовегин для профилактики в следующем случае: у пациентки высота стояния дна, прибавка в весе, давление - в норме. Плод развит в соответствии со сроком берем.35 недель, допплер в 33 недели-норма. Но КТГ меня смущает - базальная чсс 120 ударов.Насколько я знаю это нижняя граница. Но проблема вся в том, что я работаю в очень маленьком городе сельского типа. Все мои коллеги -очень опытные врачи, но к КТГ как к методу исследования относятся скептически. Не только не доверяют результатам, но еще и не умеют их трактовать. Спросить совета мне не у кого. Я молодой специалист, обращаю внимание на акцелерации, соответствие их с шевелениями, отсутствие децелераций. Когда аппарат выдает ПСП плода - это гораздо проще, но вот со старым аппаратом очень сложно.

[MrsPetson]

Актовегин в любом случае не стОит.
Ценность КТГ без автоматического анализа показателей очень мала.

[AllaLarina]

Большое спасибо!
Как назло, пациентка позвонила и пожаловалась на активное шевеление весь день, якобы обычно гораздо спокойнее. Похоже, что активные движения (если, это конечно, не субъективные ощущения) и брадикардия( судя по КТГ) свидетельствует о гипоксии?Что посоветуете, чтобы подтвердить или опровергнуть гипоксию?

[MrsPetson]

Активные шевеления не являются признаком гипоксии.
Изложите анамнез и результаты других обследований.

[Andru]

Оценивая кривую КТГ надо понимать женщина находиться в родах или нет. Начнём с беременности. В первую очередь Вы должны оценить вариабильность кривой т.е. частоту мгновенных осцилляций в переводе это толщина линии. Данный показатель косвено говорит о компенсаторных возможностях плода. Если линия тоненькая то можно ожидать развития гипоксии в родах. Второй яркий признак - акцелерации если Вы видите на плёнке акцелерации это самый достоверный признак благополучия плода (помните что только на данный момент). Бывают периоды "сна" периоды "бодрствования" плода) отличаются они отсутствием акцелераций следует записать подольше, как правило часа хватает выявить и тот и тот период. В родах появляется дополнительный фактор - схватка. Если ребёнок здоровый то схватка на его с/б не влияет. Другое дело шевеления плода представте что вы пробежали 100 метров пульс подскачет до 120 уд, так же и у плода на гистерограмме видите мгновенные всплески от шевелений, а над ними на кривой с/б видите акцелерацию - вот собственно "нестрессоый тест". Это норма.
Теперь важно знать, как плод погибает. На схватку увидите урежение с/б плода, затем медленное, повторяю медленное постепенное возвращение частоты с/б к исходной (базальной) частоте. Со следующей схваткой урежение будет глубже, а возвращение ещё медленнее, с каждой последующей ещё глубже, а возвращение ещё медленнее и вот мы видим, что до следующей схватки с/б уже не доходит до базального уровня, становиться реже вплоть до исчезновения (гибели плода). Это явление называется поздние децелерации.
Следует помнить о рефлекторных децелерациях вызванных прижатием пуповины, а чаще головки плода к костям таза - тогда наблюдаем так называемые симметричные децелерации. На схватку резкое урежение чсс плода и такое же резкое возвращение к базальному уровню сразу после схватки. Это вариант нормы сильно не пугайтесь в сочетании со светлыми о/пл водами прогноз на роды вполне благоприятный. Ещё раз обращаю внимание на толщину линии чем она тоньше тем меньше у плода здоровья тем больше шансов на осложнения. Именно этот признак должен Вас насторожить или успокоить. Меня учитель учил присоединятся (представлять, как бы я себя чувствовал если бы моё сердце работало также), приём после которого некоторые вещи стали мне понятнее, их лучше прочувствовал, яснее представил, чётче услышал. Я собирал штук 50 и ехал к нему в другой город и каждую обсуждал. Если Вы сможете как то выложить их я могу Вам помочь, но думаю это надо делать где-то в другом месте в личном кабинете наверное.
С уважением Андрей Владимирович Алексеев.

[Andru]

Актовегин в любом случае не стОит.
Ценность КТГ без автоматического анализа показателей очень мала.
Категорически не согласен, считаю,что именно автоматический показатель путает врача.
А в плане актовегина этот препарат полученный из крови быков соответственно несёт вирусную нагрузку, польза крайне сомнительна (т.е. точно бесполезен). Можете повредить беременной женщине.

[imae_77]

Уважаемый Андрей Владимирович, можно несколько вопросов по КТГ:
1. Недавно узнал, что существуют разные подходы в компьютерном анализе кривой КТГ в родах и при беременности. Эта разница заключается в описанных Вами выше подходах? Или по другому сформулирую вопрос: возможна ли эффективная самостоятельная оценка кривой КТГ независимо от того: какому компьютерному анализу она подвергалась?
2. Учитывая, что КТГ дает оценку состояния плода только на этапе ее проведения, насколько ценен прогностический факткор ее у пациенток с патологией? Или необходимо проведение дополнительного анализа с учтом доп исследования, к примеру, МППК?
3. По КТГ читал только одну методичку российских авторов "Оценка состояния плода". Что еще можете порекомендовать для самостоятельного изучения?
Спасибо!

[AllaLarina]

Вот то КТГ, которое меня забеспокоило. На мой взгляд вариабельность неплохая, акцелерации есть. Но вот базальная чсс низковата

[AllaLarina]

обследование длится пока аппарат не выдаст, что критерии Доуза-Редмана соблюдены. Поэтому это КТГ длилось 25 минут, шевеления, конечно, были, но аппарат фиксирует только за час. ПСП этот аппарат не выдает - собственно в этом вся и загвоздка. Что скажете про частоту сердечных сокращений?

[AllaLarina]

по поводу других обследований:допплер в 32 недели - мат.арт.правая:ИР - 0,52, С/Д - 2,06, левая: ИР -0,50, С/Д - 2,02, артерия пуповины : ИР - 0,64, С/Д - 2,81. Настораживает:элементы пуповины у шеи плода. УЗИ 33 недели: БПР - 88мм, ЛЗР-112, ОЖ- 284, ДлБ-65, ОГ-319, ДлГолени-57. Здесь настораживает плацента степень зрелости которой 1, толщина 37(превышает все же норму). По поводу анализов: моча - норма, кровь - норма, за искл. лейкоцитов 9,70 (норма лаборатории от 4.0-9.0), СОЭ 39. Пересдачу крови назначила через неделю, все же для беременных не похоже на мой взгляд на воспаление. у пациентки давление в норме, прибавка в весе тоже, отеков практически нет.
Важно не допустить гипоксию, так как данным УЗИ и допплера я не очень-то доверяю. И к тому же такое КТГ.

[Andru]

На ГГ нет всплесков. Никаких ни от шевелений, ни от сокращений миометрия. Человек живой значить причина в датчике, точнее в том, как он стоит. Поставить его надо на дно матки, закрепить и выровнять базальный уровень. Есть кнопка обычно обозначается нолик с двух сторон стрелочками ограниченный. Вот на эту кнопочку нужно нажать тогда, когда матка находиться в расслабленном состоянии. На ГГ увидите появление мелких изменений т.е. идеально ровной она перестанет быть. В данном случае у вашей пациентки БЧС 123 удара в минуту (при норме 120-160), хорошая частота мгновенных осцилляций (более 3 мм), что говорит о хороших компенсаторных возможностях. Есть акцелерации самый яркий признак благополучия плода. Вы кстати поймали период "бодрствования" плода. В сочетании с адекватным приростом плода отмеченным при УЗ исследовании. Можно смело говорить о том что женщина и плод здоровы. Если стоит диагноз хр ФПН следует рекомендовать женщине хорошее настроение, прогулки на свежем воздухе, любовь близких, достаточное количество с пищей белков, жиров и углеводов. Да и контроль конечно же контроль.
К сожалению "не допустить гипоксию" мы с Вами не можем физически. Методов которые "не допускают гипоксию" наука не знает, поэтому мы сильно ограничены в возможностях. При беременности надо родоразрешать и лечить плод отдельно от матери при ЗВУР III ст. В родах при появлении острой гипоксии плода (характеризуется появлением поздних децелераций).
По поводу лейкоцитов в анализе крови не смущайтесь. Мы с Вами лечим пациентку, а не анализы если клиники нет, значить это отклонение нуждается в уточнении, путём повторного анализа.

[AllaLarina]

Спасибо большое за помощь, но так и не понимаю в чем дело: сделали сегодня комп.КТГ той же пациентке. Аппарат выдал:плод здоров, ПСП 0,88 (норма от 0 до 1,05). Но вот появилась 1 децелерация, о чем она свидетельствует? И никак не пойму почему такая низкая ЧСС? у всех остальных беременных, которых я веду, ЧСС не ниже 130-140. О чем может говорить такая ЧСС, да еще и вместе с децелерацией? Похоже, что есть врожденное заболевание сердца?
(В приложении заключение, которое выдал аппарат, 1 половина гг и 2 половина)

[Andru]

Такая БЧС это вариант нормы, то что вы приняли за децелерацию по сути физиологический разбег кривой т.е такая удлинённая мгновенная осцилляция. Децелерации имеют чёткую связь с схваткой, различаются на поздние, симметричные и вариабельные. А вот шевелений (это мгновенные всплески на ГГ) многовато, но опять же кто знает норму для этой женщины. На счёт врождённого порока сердца, я видел в жизни 3 раза. Вероятно из-за нарушений в проводимости меняется ритм т.е. сначала минут 20-30 стучит 120-160 уд в мин, а потом резко 80 и так продолжается минут 10-15, затем опять резко до базального уровня подскакивает. КТГ писали регулярно с 34 нед до родов обоим. Родились дети с пороками Фалло (тетрада и пентада). Но нигде в литературе описаний таких кривых я не встречал делюсь личным опытом, вот 3 раза видел.
Да, про низкую БЧС посчитайте пульс у женщины, у отца плода может это их семейная особенность?

[AllaLarina]

Спасибо огромное за помощь. Сегодня беременная ездила подписывать обменную карту в роддом. Ей там снова сняли КТГ. Принесла мне: в приложении описание, и сама гг ( 1 и 2 половина). В роддоме делали сидя, как сказала пациентка, спустя 10 минут, т.к. не было шевелений, ее подняли и сказали походить с датчиком. Потом начались движения, которых опять оказалось многовато. Аппарат выдал ПСП- в пределах нормы. Базальная ЧСС сегодня повыше 123-131. Пульс у беременной сегодня 90, последние 3 визита был 75 - 80. Говорит, что занималась в юношестве спортом - измеряли пульс после физ.нагрузки, был низкий, но насколько низкий - ответить затруднилась. У отца - тахикардия и периодически гипертония (нигде не наблюдается, все со слов пациентки).
Планирую отпустить пациентку на выходные со спокойной душой. Все-таки хроническая гипоксия исключается? И на КТГ - опять децелерации, раньше у нее их не было, теперь аппарат насчитал 3 быстрых. Можно их воспринять как "удлинённую мгновенную осцилляцию"(то, о чем писали в прошлый раз)?

[Andru]

Да вполне это не децелерации, точнее конечно формально это децелерации, но смысловую нагрузку, как мы привыкли, а именно страдания плода эти зигзаги кривой не несут.
По поводу хронической гипоксии. Достоверно можно сказать что плод хронически страдает только по задержке развития. Всё. Косвенно по толщине линии на КТГ то про что я уже писал, + при УЗИ некоторые признаки. Что мы видим в некоторых случаях при антенатальной гибели плода - вес вполне 3400 или 3600 например и, петрификаты на плаценте. Гистолог пишет - признаки хронической плацентарной недостаточности, а мы её (хр ФПН) при жизни плода не видели - КТГ в пределах нормы, УЗИ то же. Проблема заключается в диагностике, а именно когда начинается недостаточность т.е. когда включаются компенсаторные механизмы, как этот момент определить? Когда компенсированная переходит в декомпенсированную плацентарную недостаточность?. Где грань когда компенсаторные механизмы перестают покрывать потребности плода настолько, что его надо немедленно спасать? На эти и подобные вопросы наука, на данном этапе развития, ответить точно не может. Именно поэтому так важен личный опыт врача, именно поэтому медицина не точная наука, а искусство.

[AllaLarina]

У моей пациентки оказалось двойное обвитие пуповиной шеи плода. Определили это по УЗИ в роддоме. Посмотрели КТГ ( приложила и его, оно практически, как и все предыдущие) и отправили обратно - наблюдать КТГ в ЖК. Вот теперь мне кажется, что сердце плода как раз и работает в экономном режиме, как будто на гране. Т.е. в спокойном состоянии очень мало ударов, а при шевелении возрастает. ПДР - 23 января, и все же двойное обвитие не является показанием к досрочному родоразрешению при таком КТГ. Как думаете, если теперь известно про двойное обвитие, можно судить по КТГ, что компенсаторные функции сердца на пределе и следует поскорее родоразрешить?

[MrsPetson]

Уважаемая Алла! КТГ абсолютно нормальная. Почему такое пристальное внимание к пациентке? Группа риска? Отягощенный анамнез?
Прогностическая ценность нестрессового теста не превышает 44% из-за большого количества ложноположительных результатов, а также из-за трудности и субъективности оценки результатов, так как эта оценка может быть различна у одного и того же исследователя через определенный промежуток времени, так же как и интерпретация одной КТГ разными исследователями. (...)
Анализ данных четырех клинических исследований (> 4500 участников) не дает никаких оснований для рекомендации использования НСТ в виде метода оценки состояния плода при отсутствии особых показаний, так как не было выявлено статистически достоверного улучшения показателей перинатальной заболеваемости и смертности, а наоборот, выявлен тренд к увеличению перинатальной смертности в экспериментальной группе (ОР 2,85; ДИ 0,99—7,12).

[AllaLarina]

Выкидыш на сроке 7 недель, гипотиреоз, выявленный после выкидыша. В начале этой второй беременности на сроке 5-8 недель кровянисто-коричневатые выделения, тонус. Но гематомы или отслойки на УЗИ не выявили. Назначала утрожестан - выделения все равно не прекращались. Отслеживала состояние по УЗИ. А сейчас как раз вот это КТГ меня и удивляет. Просто очень низкая ЧСС, помню в институте как раз и говорили:брадикардия - хроническая гипоксия, сердце работает как бы в экономном режиме, неизвестно на сколько хватит резервов.То есть как бы тахикардия даже лучше в этом смысле, что гипоксия только началась, можно вовремя исправить. И вот никак не могла понять такую частоту, а теперь выяснилось про двойное обвитие, думаю можно ли как-то это связать и есть ли риск. Удивительно, но ни у одной другой пациентки, ни с гестозом, ни с ФПН не было низкой ЧСС. Вот выше 160 - много раз. (Ну я молодой специалист, да еще город сельского типа, вообще сложно с кем-то проконсультироваться)

[MrsPetson]

ЧСС плода от 110 до 160 является нормой. ТТГ какой? Тироксин в какой дозе получает? Показатели обмена железа?

[AllaLarina]

ттг сейчас 0,8 , тироксин пьет по 150 - наблюдается у эндокринолога, не сразу дозу подобрали, недель в 22-24 был самый высокий ТТГ - 5.Но все нормализовалось сейчас. При ТТГ-5 гемоглобин был 102, но вместе с ТТГ нормализовали гемоглобин, сейчас 125-130. Самое главное забыла сказать:такое пристальное внимание к пациентке:так как не могла забеременеть 1,5 года. Наблюдалась у коллеги, параллельно в частной клинике другого города - вот там и выявили гипотиреоз. Но у нас такая политика руководства:брать таких пациенток под особый контроль.
А что скажете по поводу двойного обвития?

[Andru]

Обвитие двойное или тройное делает пуповину относительно короче, что может неблагоприятно сказаться при полном открытии в родах, когда головка плода будет продвигаться по родовым путям. Тогда вы увидите на КТГ или с помощью акушерского стетоскопа поздние децелерации. И вот тогда появятся показания к экстренной помощи. До родов обвитие пуповины явление не более чем настораживающее. Мы с Вами помним, что у УЗИ есть свои пределы достоверности, потом плод живой и обвитие, буквально через минуту, может быть совсем и не обвитием.

[yasenka]

Уважаемая Алла! КТГ абсолютно нормальная. Почему такое пристальное внимание к пациентке? Группа риска? Отягощенный анамнез?

И по мне абсолютно нормальное КТГ. И базальный ритм кстати больше 120 судя по фотографии. И осциляции (частота и амплитуда) в порядке. И акцелерации пожалуйста. И децелераций как таковых нет. Я тоже работала с ПСП и пришла к выводу что все то же могу оценить глазами. Просто он удобнее в скрининге, когда поток пациентов большой. А при индивидуальном подходе-уж глазами наверняка лучше, просто времени больше уходит. Сидишь с линейкой и считаешь.
Другой вопрос-SHORT TERM-показатель, который глазами не высмотришь (его выдает Oxford или sonicaid). Но у Вас, я так понимаю, аппарат, который высчитывает именно ПСП. Лично я бы такой пациентке в сроке 35 недель делала 1 раз в неделю КТГ при подобной кривой и ее сопутствующей патологии и достаточно.
А пациентку следует вести согласно ее группе риска, осложнениям беременности и сопутствующей патологии.

[imae_77]

Если я правильно разобрался, то НСТ показан только в случае наличия у женщины высокого перинатального риска. Его низкая прогностическая оценка обусловлена тем, что плод может находится в состоянии покоя и тем самым не выдаст сердечную реакцию на нагрузку при шевелении. Если у плода выявляется ареактивная НСТ, то показано проведение КСТ.
Отсюда вопросы:
1. насколько показано проведение КСТ женщинам с высоким перинатальным риском?
2. необходимо ли женщине во время НСТ фиксировать шевеления плода для более точной оценки КТГ и ареактивности?
3 если женщинам стоит фиксировать, то каим способом: наличие специального датчика, записью времени на листке?
Спасибо за внимание!

[yasenka]

Если я правильно разобрался, то НСТ показан только в случае наличия у женщины высокого перинатального риска. Его низкая прогностическая оценка обусловлена тем, что плод может находится в состоянии покоя и тем самым не выдаст сердечную реакцию на нагрузку при шевелении. Если у плода выявляется ареактивная НСТ, то показано проведение КСТ.
Отсюда вопросы:
1. насколько показано проведение КСТ женщинам с высоким перинатальным риском?
2. необходимо ли женщине во время НСТ фиксировать шевеления плода для более точной оценки КТГ и ареактивности?
3 если женщинам стоит фиксировать, то каим способом: наличие специального датчика, записью времени на листке?
Спасибо за внимание!

НСТ-нестрессовый тест, а КСТ -стрессовый? с окситоцином? Если так, то я бы ответила следующим образом
1. Всем -конечно нет. Если плод проспал час исследования, это не говорит о гипоксии. А говорит о необходимости повторного исследования, возможно и не единственного. Желательно в то время, когда плод обычно активен по наблюдениям женщины. Кроме того по оценочным таблицам ведь оценивается не один НСТ. Есть еще БЧСС, частота, амплитуда осциляций, наличие децелераций.
Лично я при отсутствии аппарата для компьютерной оценки осциляций, стрессовый тест назначала бы женщинам со стойким отриц НСТ, возможно с не слишком хорошими результатами допплерометрии и прежде всего тем, которым планируется родоразрешение per vias naturalis. Естественно тест проводится в условиях стационара. Но это ИМХО
2 при наличии акцелераций-не принципиально. Если есть сомнения-не помешает. Но то, что отмечает пациентка,-весьма субьективно.
3 ну уж это на Ваше усмотрение. Для того чтобы пациентка активно участвовала в процессе, наверное имеет смысл дать ей ручку и листочек, либо датчик с кнопкой :ab:

[imae_77]

Спасибо! Как я понимаю, есть ряд аппаратов в которых уже непосредственно присутствует датчик движений плода, который управляется матерью. По крайней мере я такой видел, но это был аппарат для контроля в родах. А как насчет подобного датчика у аппарата в антенатальном периоде?

[yasenka]

Спасибо! Как я понимаю, есть ряд аппаратов в которых уже непосредственно присутствует датчик движений плода, который управляется матерью. По крайней мере я такой видел, но это был аппарат для контроля в родах. А как насчет подобного датчика у аппарата в антенатальном периоде?
Ну Вы загнули! Датчик движения плода, который управляется матерью? Да еще в родах! Лично я такого зверя не видела, хотя перевидала много аппаратов и занималась КТГ вплотную. А уж что там мать в родах может науправлять :ag: Ну лично я бы ей это не доверила.
Во-первых, реакция учащением (урежением) сердцебиения на шевеления актуальна в антенатальном периоде для оценки состояния плода.
В родах, двигательная активность плода резко снижена. И когда он слишком активен в родах это наоборот вызывает ряд вопросов.
Во-вторых.:В родах плод реагирует, ну или не реагирует, частотой своего сердцебиения на схватки. Это и является одним из основных критериев оценки состояния плода в родах. Особенно в активной фазе родов.

[imae_77]

Значит мои сомнение, в плане адекватности объяснений инженера по эксплуатации, были не напрасны-)))).
А вообще реально наличие подобного приспособления на аппарате КТГ для антенатального обследования?
Как я понял - это кнопка, которая подключена к аппарату и когда ребенок совершает шевеление, то мать регистрирует это путем нажатия кнопки.

[yasenka]

Значит мои сомнение, в плане адекватности объяснений инженера по эксплуатации, были не напрасны-)))).
А вообще реально наличие подобного приспособления на аппарате КТГ для антенатального обследования?
Как я понял - это кнопка, которая подключена к аппарату и когда ребенок совершает шевеление, то мать регистрирует это путем нажатия кнопки.
На подавляющем большинстве аппаратов такое приспособление существует. Вам видимо достался какой-то усеченный вариант. Но на самом деле кнопка не принципиальна. И без нее все видно. Ну дайте, если Вам так хочется, ручку и листочек женщине и вперед:ad:Расхождения в оценке шевелений в 15-30 секунд совершенно никакой роли не играют.

[imae_77]

но если не осуществлять регистрацию шевелений плода, то возникают затруднения при трактовке кривой: что это физиологический покой ребенка или отсутствие акцелераций на движение плода, что косвенно говорит о гипоксии? Или я ошибаюсь в рассуждениях?

[yasenka]

но если не осуществлять регистрацию шевелений плода, то возникают затруднения при трактовке кривой: что это физиологический покой ребенка или отсутствие акцелераций на движение плода, что косвенно говорит о гипоксии? Или я ошибаюсь в рассуждениях?
По сути не ошибаетесь. В антенатальном периоде отсутствие шевелений ребенка в течение часа исследований , как и отсутствие акцелераций в течении часа исследований требует повторного исследования, возможно и доп. исследований (УЗИ,допплерометрия) с целью исключения гипоксии плода. С другой стороны если есть нормальная кривая с акцелерациями, прочувствовала ли женщина эти шевеления или нет не суть важно- данных за гипоксию плода на тот момент по КТГ нет.
И еще раз повторюсь. НСТ-всего лишь один из оценочных тестов. Оценивайте БЧСС, аплитуду, частоту осциляций, наличие децелераций. Они ведь тоже могут говорить о гипоксии ! Если ваш аппарат не считает SHORT TERM (т.е. не оценивает один из параметров осциляций) можно и самому сориентироваться по их амплитуде и частоте. Описаны например "немая кривая", "синусоидальная кривая"...
Да и кстати тест двигательной активности плода никто не отменял:ad:

[imae_77]

громадное спасибо, пролили свет в моей темной голове-)))))