Мужчина 55 лет поступил с ОИМ, трансмуральным, передним распространенным, осложненным пароксизмом ФП. Тромболизиса не было из-за давности поступления - 16 часов. При поступлении в/в гепарин и кордарон. Синусовый ритм восстановился на вторые сутки. На пятый день госпитализации, уже в общей палате развился правосторонний гемипарез, моторная афазия. Переведен в ПИТ через 10 минут от начала симптоматики.
Вопрос: Надо ли проводить тромболизис? КТ не доступна. Из тромболитиков только стрептокиназа.
alex_md
19.10.2006, 19:13
Net, ne nado
zholty_angel
19.10.2006, 20:15
Почему?
Anna_Shvedova
19.10.2006, 21:46
КТ не доступна, а из тромболитиков только стрептокиназа.
А полечить ОНМК тромболизисом можно только с КТ и альтеплазой.. или я не права?
zholty_angel
20.10.2006, 10:29
А полечить ОНМК тромболизисом можно только с КТ и альтеплазой
Шаг вправо или влево считается побег? :cool:
Baul
20.10.2006, 10:37
Шаг вправо или влево считается побег? :cool:
Не просто побег, а даже преступление, за которое вполне резонно могут наказать!
Вы почитайте лучше про то, как проводится церебральный тромболизис и какие для этого необходимы условия. Разница с коронарным колоссальная - другие подходы, другие препараты, вообще все другое.
Если проводить тромболизис в этом случае (16 часов + стрептокиназа), то вероятность фатальных осложнений будет близка к 100%, а эффективность - ближе к 0%.
zholty_angel
20.10.2006, 10:54
Вы почитайте лучше про то, как проводится церебральный тромболизис и какие для этого необходимы условия. Разница с коронарным колоссальная - другие подходы, другие препараты, вообще все другое.
Статистику привести можете? Литературную или личную? Особенно интересно сравнение стрептокиназы с актилизе и без тромболизиса.
Если проводить тромболизис в этом случае (16 часов + стрептокиназа),
Какие 16 часов? Это Вы читали?На пятый день госпитализации, уже в общей палате развился правосторонний гемипарез, моторная афазия. Переведен в ПИТ через 10 минут от начала симптоматики.
Baul
20.10.2006, 11:30
Статистику привести можете? Литературную или личную? Особенно интересно сравнение стрептокиназы с актилизе и без тромболизиса.
В пабмеде довольно много информации. Да и наш друг яндекс по этому вопросу (что редкость для медицины) может много помочь. Когда мы начали интересоваться этим вопросом в 2002 г., то в Рунете были данные только Харьковские, а актилизе как препарата в России не существовало. У меня вся инфа в основном печатная, поэтому электронных ссылок подобранных не имею (мне это не нужно). Учитывая то, что я написал - Вы при желании можете найти все самостоятельно без проблем.
То, что стрептокиназа - не препарат для церебральног отромболизиса - доказано уже несколько лет. Все основные методы разработаны для актилизе. В последнее время поднимает голову метализе (тенектоплаза), однако про большие доказательные исследования связанные с ней не слышал (не исключаю что появились за последние месяцы и недели).
Данные о частоте смертельных исходов варьируют от 2% до 50% в зависимости от условий. О них после цитаты.
Какие 16 часов? Это Вы читали?
Прочитал. Спасибо за замечание. Я не совсем точно выразился, а пост править не стал, ждал Вашей реакции.
Дело в том что у Вас отсутсвуют следующие необходимые условия:
1. КТ.
2. Препарат.
3. Противопоказания. ИМ в ближайшие 16 часов (о чем хотел сказать), хотя это оказалось неправильно (4 суток), но все одно - острый период.
Это только на первый взгляд. А если копаться, то возможно нарыть больше. Даже один пункт делает церебральный тромболизис невозможным, а у Вас их уже 3.
Частота смертельных условий, а также неудачных попыток тромболизиса сильно зависит от времени от начала инсульта до введения препарата. Максимальное, которое доводилось встречать - 6 часов, однако процент осложенний высоченный. Желательное время - 3 часа.
Т.к. таких пациентов найти довольно сложно, то иногда берут с небольшими противопоказаниями. Поэтому в мире так цифры и прыгают от 2 до 50).
Gilarov
20.10.2006, 12:22
Все сказано правильно. Тромболизис при инсульте - только тканевыми активаторами плзминогена. Стрептаза не используется. Время - в пределах 3 часов. КТ - строго обязательна. Вам надо доказать, что нет геморрагического инсульта. Кстати, у гражданина есть вероятность, что у него инсульт - эмболический, вследствие мерцалки. Гепарин вводили под контролем АЧТВ?
zholty_angel
22.10.2006, 14:05
Дело в том что у Вас отсутсвуют следующие необходимые условия:
1. КТ.
2. Препарат.
Именно поэтому больной и не получил тромболизис. Но сомнения остались. Решил узнать мнения коллег. При чтении интернета обратил внимание на следующие 2 факта.
1.Тромболитики
Тромболитическая терапия увеличивает смертность в период 7-10 дней острого ишемического инсульта, а также в отдаленном периоде. Эти риски компенсируются снижением инвалидизации выживших больных, в связи с чем наблюдается значительное общее снижение доли умерших и инвалидизированных больных. Результаты испытаний внутривенного введения rtPА выявляют полезность данного воздействия. Существует гетерогенность исследований, в связи с чем определение индивидуальных показаний, препаратов, доз, путей введения остаётся неопределенным. Можно полагать, что внутривенное введение rtPA в специализированных центрах по индивидуальным показаниям может быть полезным. Однако широкое применение тромболитиков в рутинной клинической практике в настоящее время не обосновано. Необходимы дальнейшие исследования для определения групп больных, у которых применение тромболитиков могло бы быть целесообразным, а также для определения порядка их применения.
2К теме нашего разговора.
Тромболизис (дозы, пути введения, агенты)
Нет достаточных доказательств в пользу того, что низкие дозы тромболитиков могут быть безопаснее или эффективнее, чем высокие дозы. Невозможно сделать вывод о преимуществах какого-либо препарата перед другими, а также о преимуществах какого-либо пути введения. Нет сравнительных данных о стрептокиназе
Об этом написано здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
zholty_angel
22.10.2006, 14:11
Вам надо доказать, что нет геморрагического инсульта.
Если клиника убедительно за это говорит,то КТ всё равно обязательна?
Гепарин вводили под контролем АЧТВ?
Да. Но к моменту инсульта получал п/к 10 000 ЕД*2 раза. Кстати, как быть с гепарином? Полезность, при инсульте, ведь не доказана.
Dr.
22.10.2006, 15:18
Если клиника убедительно за это говорит,то КТ всё равно обязательна?
По-моему, ДА. Клиника - дело такое...
Gilarov
22.10.2006, 16:05
Обязательна КТ. По клинике отличить геморраж от ишемии - не реально. Даже люмбальная пункция не поможет. Гепарин я бы оставил в дозах, для профилактики ТЭЛА.
Baul
23.10.2006, 12:54
Если клиника убедительно за это говорит,то КТ всё равно обязательна?
Ответственный невролог никогда не будет уверен на 100% в характере инсульта. Помнится очередное выступление проф. Федина. Они делали контрольное исследование. В их клинике в Москве, где в отделении все неврологи многоопытны, высшей категории + кафедральных консультантов там навалом, однако расхождение в диагнозах между клиникой и нейровизиулизацией достигало около 35%! Примерно похожие данные во всем мире. Поэтому без КТ (на ранних сроках) и МРТ (на более поздних) практически нет смысла утверждать о не то что бы даже достоверности, а о достаточной вероятности того или иного типа инсульта.
Конечно, на практике без опоры на клинику не обойтись. Однако есть один момент - можно утверждать что очень высокая вероятность геммоража у пациента с явной его клиникой. Это делается часто и, в принципе, обосновано. У Вас же другая ситуация - утвердается что высокая степень вероятности ишемического. А это очень авантюрный шаг. Где гарантия, что там не сидит маленькая гематомка, которая образовалась после ведения гепарина? Она клинически будет вести себя также как и небольшая ишемия. Я бы даже сказал, что у вас там шансы 50 на 50.
Да. Но к моменту инсульта получал п/к 10 000 ЕД*2 раза. Кстати, как быть с гепарином? Полезность, при инсульте, ведь не доказана.
Полезность недоказана, на практике стараются применять редко, только по показаниям. В данном случае рекомедовал бы срочное КТ (или может даже МРТ было бы лучше, учитывая срок давности) для определения характера инсульта. Ведь при наличии описанной мною выше ситуации гепарин противопоказан.