[Dtver]

Уважаемые коллеги!

Вопрос навеян серией из трех смертей пациентов на варфарине за последние 2-3 недели, воспоследовавшими за этим неприятными разговорами с родственниками и начальством, а также рассуждениями некоторых коллег в духе «А ну его, этот варфарин, он людей убивает».

Так вот, в хирургии получение информированного согласия на операцию прочно вошло в обиход, хотя иногда дело ограничивается записью в истории болезни «согласие на операцию получено» безо всякой подписи пациента. А в терапевтической, кардиологической, в частности, практике все больше держится «на честном слове». Т.е. можно долго и обстоятельно объяснять пациенту про баланс риск/польза, но такая «работа в массах» остается недоказуемой. Фраза типа «проведена беседа», ИМХО, не спасет. Я вот последние два дня только и занимаюсь тем, что беседую по этому поводу – вчера с самим больным с ТЭЛА на почве ПМА и ХСН, а сегодня с его дочерью, и куда мне эти беседы «пришить»? Хотя теоретически мы же должны? согласовывать с пациентом вообще любое назначение.

Вопрос к коллегам, кто-нибудь оформляет согласие пациента хотя бы на потенциально рискованное лечение (тот же варфарин, тромболизис, кардиоверсия), так сказать «нотариально»? Как? Мнения с той стороны океана также приветствуются! И вообще, есть ли проблема, или у меня по осени мнительность воспалилась?

[Rodionov]

Согласие на кардиоверчсию мы оформляем. Плюс согласие на наркоз. При необходимости, думаю, Михаил Юрьевич или Анна Евгеньевна могут предоставить текст. А всё остальное в рамках информированного согласия на лечение.
Шаблоны информированного согласия ММА здесь: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Думаю, что надо разбираться, что есть "смерть на варфарине", прежде всего, как контролировали МНО?

[Gilarov]

Согласие на электрическую кардиоверсию - да (сам сочинял). На анестезию - тоже (оно у нас типовое для всей ММА). На тромболизис - нет, варфарин - нет, на медикаментозную кардиоверсию - нет. И не думаю, что оно надо. С тем же успехом можно его на аспирин офрмлять, на все не оформишь. Есть, правда, запись в истории "С планом обследования и лечения ознакомлен и согласен". Фишка, однако, в том что обследование и лечение по ходу пьесы меняется и согласие оно, как бы, навсегда и на все. И еще... Вы можете писать в истории, что Вы беседу о любви и дружбе с варфарином провели - это Ваше право.

[Dr.Vad]

October 9, 2006 — At the request of the Food and Drug Administration (FDA), Bristol-Myers Squibb has strengthened its US label for warfarin (Coumadin) to include a black-box warning about the risk for major or fatal bleeding. The previous label also warned about bleeding risk, but this was not highlighted in a black box.



The new black box notes that warfarin can cause major or fatal bleeding. It says that bleeding is more likely to occur during the starting period and with a higher dose (resulting in a higher INR). Risk factors for bleeding are listed as: high intensity of anticoagulation (INR greater than 4.0), age 65 or over, highly variable INRs, history of gastrointestinal bleeding, hypertension, cerebrovascular disease, serious heart disease, anemia, malignancy, trauma, renal insufficiency, concomitant drugs, and long duration of warfarin therapy.



The black box also contains the recommendations that regular monitoring of INR should be performed on all treated patients; those at high risk for bleeding may benefit from more frequent INR monitoring, careful dose adjustment to desired INR, and a shorter duration of therapy; and patients should be instructed about prevention measures to minimize risk of bleeding and to report immediately to physicians signs and symptoms of bleeding.



The FDA Medwatch announcement also notes that warfarin prescriptions will also be issued with a new patient medication guide warning about potentially serious bleeding with the drug. FDA regulations state that such medication guides are to be provided with each prescription that is dispensed for products that the FDA determines pose a serious and significant public health concern.

[Straus]

В последнее время частота использования варфарина в городе существено выросла. Появились и соответствующие проблемы, в том числе с летальными исходами. Специальной бумаги на варфарин у нас никто не оформляет, но лучше все подробно обсказать. Вобщем, варфарин, как и пиво ПИТ, - для умных людей. При дефиците же таковых (и среди пациентов и среди врачей) получается черти что.

[Dtver]

Уважаемый Антон Владимирович, шаблоны согласия на наркоз, анестезию и гемотрансфузию я на сайте обнаружил. На кардиоверсию - нет:(

А как вот это понять:
А всё остальное в рамках информированного согласия на лечение.
Как это согласие в целом оформляется? Это и есть
запись в истории "С планом обследования и лечения ознакомлен и согласен"?
С подписью пациента?

Со смертями при ближайшем рассмотрении у нас казус получился:( По крайней мере, в 2 случаях - врачебные ошибки в той или иной мере имели место быть. Про третий случай я просто пока не узнавал.

Собственно, прав, уважаемый Евгений Иванович - стали чаще назначать, логично, что стали видеть больше побочных эффектов. И про умных людей он прав.

А вот с уважаемым Михаилом Юрьевичем я бы поспорил. Не уверен, что тромболизис, если, конечно, использовать не половинную дозу белорусской стрептокиназы :cool: намного безопаснее электрической кардиоверсии при соблюдении всех pro et contra. Тогда почему на одно бумага оформляется, а на другое нет?

Тут еще менталитет электората:( Если фатальный эмболический инсульт при мерцалке с клапанным протезом, то это - судьба. А если кровотечение, о риске которого врач предупреждал (значит, негодяй знал, что так будет, а все равно таблетки давал), то врачи - убийцы:( Примерно в таком духе был разговор с родственниками одного из погибших пациентов.

[Annabella]

"Противопоказание к терапии варфарином - разгильдяйство пациента" (с) мой лечащий врач.
Пациент должен хорошо понимать, на что соглашается, и на каждой баночке с варфарином есть инструкция, там все разжевано и понятно - когда и что делать, как принимать, и когда сдавать МНО.
В среде пациентов варфарин не воспринимается, как препарат, могущий вызвать смертельные осложнения - сидя в очереди в процедурный кабинет в течение последних трех недель, я слышала и про прием двух доз за раз, потому что вчера забыли (восемь таблеточек, потом доктор хватается за голову - МНО за 5), или не пил два дня, потом выпил вместо трех семь таблеточек - ну и так далее. И МНО не приходят сдавать - зачем? Ведь нормально себя чувствуем?
Назначающие варфарин врачи не имеют представления о том, что пациенту не надо увлекаться кофе и капустой (проверено и не раз). О том, что после каждой смены дозы надо контролировать МНО.
То есть, могу сказать - очень нужна памятка для пациентов, принимающих варфарин. Особенно для тех, кому нужна очень длительная, или даже пожизненная терапия.
А МНО не любят сдавать из-за того, что надо ходить в больницу. МНО-метр стоит 1100 долларов, полоски к нему - тоже очень дорогие - мне говорили о 82 долларах за 50 полосок.
Тоже проблема. И немаленькая...

[Rodionov]

Уважаемый Денис Вячеславович!
Согласие на кардиоверсию - ноу-хау Михаила Юрьевича, как было сказано.
Перед плановой госпитализацией в терапевтическое отделение у нас больной подписывает две формы согласия - на лечение в принципе (где ему, главным образом, растолковывают, что такое ОМС и на что он имеет право в рамках ОМС) и на (ВНИМАНИЕ!) "присутствие обучающихся во время медицинских процедур". Это новая штука, которая декларирует статус Академии как учебного заведения и пациентов - как "объект изучения" :D

Но я ушел от темы. Честно говоря, такие вопросы должны юридически очень четко прописываться, на что согласие нужно и в какой форме. У нас этим занимается юротдел.
Инафе мы дойдем до того, что перед назначением тромбо-АССа будем заставлять больных подписываться под 2-страничной инструкцией со списком противопоказаний: "читал - не обессудь!" :)

[vosk]

Перед плановой госпитализацией в терапевтическое отделение у нас больной подписывает две формы согласия - на лечение в принципе (где ему, главным образом, растолковывают, что такое ОМС и на что он имеет право в рамках ОМС) и на (ВНИМАНИЕ!) "присутствие обучающихся во время медицинских процедур". Это новая штука, которая декларирует статус Академии как учебного заведения и пациентов - как "объект изучения"
у нас то же самое, кроме второй бумаги, так как мы не учебное заведение. Плюс обязательно отдельная бумага на любую инвазивную процедуру и ЭИТ. Но отдельная бумага на варфарин это слишком. Согласен с коллегами, что так можно дойти до того, что на каждую таблетку придется подписывать документ. Но такие же мысли не возникают. А сомнения вызывает именно варфарин. Да, препарат непростой, но мне кажется, что если на момент назначения у пациента вы не находите абсолютных противопоказаний, а антикоагулянтная терапия нужна, то осложнение в виде кровотечения быть может, но оно, если так можно сказать, в рамках ожидаемого и допустимого, а вот если случится эмболия куда-нибудь, то к вам могут быть вопросы. Меня не так пугает вопрос использования варфарина в стационаре, сколько рекомендации при выписке. Что делать, если вы на 99% знаете, что пациент не будет контролировать МНО амбулаторно, а профилактика ТЭ осложнений ему показана?
Dmitry Voskovets

[audovichenko]

А у нас теперь еще фенька: в информированном согласии на имплантацию стента (такое, конечно, тоже есть) в абзаце, где рассказывается про Cypher вписано: "после имплантации стента с лекарственным покрытием типа Cypher Вам будет необходима терапия Плавиксом (клопидогрелем) в течение, как минимум, 12 месяцев".
Таким образом, подписывая согласие на стентирование сайфером пациент фактически подписывает и согласие на эту весьму дорогостоящую терапию.

[Gilarov]

Уважаемый Денис Вячеславович!
Согласие на кардиоверсию я Вам пришлю. Что касается тромболизиса, то можете сами сочинить согласие и его давать всем, кому нужно. Нам это в голову не приходило (может быть и зря).
2 Воск
Если я уверен, что пациент контролировать МНО не будет или не сможет, варфарин он не получит.

[Dtver]

и на (ВНИМАНИЕ!) "присутствие обучающихся во время медицинских процедур".
Очень полезная штука, но, увы, не для нас. У нас своей клиники нет, мы занимаемся на базе городских больниц.
У нас этим занимается юротдел.
А у нас пытаются те, кого это непосредственно касается, то есть, мы - врачи, ибо юротдела у нас тоже нет. Не уверен даже, есть ли в больнице просто юрисконсульт.

[chUmNick]

"Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина..." "Медицинское вмешательство - любое обследование, лечение и иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту.""Законом не установлена форма получения согласия на медицинское вмешательство, однако представляется очевидным, что доказательством получения такого согласия может являться только его письменная фиксация…. До сих пор не разработан порядок оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство у пациентов любого возраста. Поэтому возникает вопрос, где делать соответствующую запись (в истории болезни, в дневнике наблюдений и т.д.). В данном случае, представляется очевидным, что использование специальных бланков при закреплении прав пациента более предпочтительно, чем записи в произвольной форме."Так что - увы! - коллеги, по закону мы без ИС вообще ничего с пациентом делать не имеем права. Причем, чтобы потом при разборках (не дай Бог!) пациента не обуял внезапный склероз ("не было - не говорили - а я согласия не давал!"), все договоренности с ним только в письменном виде. И не только перед ТЛТ, АКШ, и пр., но и даже перед тем как выдать ему капсулу антигриппина при ОРВИ.
Конечно удобнее пользоваться стандартно разработанными бланками на разные случаи жизни, чем каждый раз изобретать велосипед. Единообразно утвержденных форм по стране нет (локальные иногда встречаются), так что спасение утопающих - дело рук самих. Лучше разок посидеть и настрочить образец (а еще лучше, если есть кого напрячь на это - юристов например), чем потом попасть под раздачу слонов.
_______________________________________________
Всем удачи и везения, в т.ч. профессионального! :)

[Artemij Okhotin]

Уважаемый Денис Вячеславович!
Согласие на кардиоверсию я Вам пришлю.
И мне пришлите пожалуйста, Михаил Юрьевич!.
А берется ли у Вас согласие на плевральную пункцию? пункцию центральной вены? чреспищеводную ЭхоКГ?

[yananshs]

А у нас они все одинаковые.

[Psychiatr]

А у нас они все одинаковые.
А образец выложить слабо?:) А на русском?;)

[Gilarov]

А берется ли у Вас согласие на плевральную пункцию? пункцию центральной вены? чреспищеводную ЭхоКГ?Нет, не беруться. Хотя по поводу вены и плевры, может и зря. ЧПЭхо не настолько опасная процедура. Ну и, понятное, дело, если речь идет об экстренной подключичке, тут не до согласий.

[Artemij Okhotin]

Нет, не беруться. Хотя по поводу вены и плевры, может и зря. ЧПЭхо не настолько опасная процедура. Ну и, понятное, дело, если речь идет об экстренной подключичке, тут не до согласий.
Не опасная, но если делается conscious sedation, то это уже как бы и анестезия. А при кардиоверсии у Вас берут два согасия, на ЭИТ и наркоз?

[Dr.]

Нет, не беруться. Хотя по поводу вены и плевры, может и зря. ЧПЭхо не настолько опасная процедура. Ну и, понятное, дело, если речь идет об экстренной подключичке, тут не до согласий.
А у нас - берут :). Похоже, надо искать закон, поскольку на местах каждый ваяет по своему

[Gilarov]

Да, при кардиоверсии два согласия. А ЧПЭхо или ЭГДС у терпетных пациентов делают после дормикума в/м, что не совсем наркоз.

[Dtver]

Уважаемые коллеги, по мотивам обсуждения в желтом вот в этой теме:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
у меня также родился вопрос, который, дабы не плодить сущности, помещаю здесь.
Молодые женщины с инфарктом, принимавшие ранее оральные контрацептивы. Теперь им этот вид контрацепции заказан навсегда или как? И еще сузив вопрос – молодые женщины с инфарктом, принимавшие ранее оральные контрацептивы и ныне получающие варфарин по поводу тромба в ЛЖ (это моя нынешняя пациентка). А с ними как? Ни у Браунвальда, ни в американском гайде по STEMI ответа я не нашел, потому и вопрошаю.

[Dr.Vad]

Use of combined hormonal contraception has only small effects on CVD because of the low baseline incidence of myocardial infarction (MI), stroke and venous thromboembolism (VTE) among young women. Women with existing risk factors or existing CVD, however, should consider alternative contraception...

ESHRE Capri Workshop Group
Hormones and cardiovascular health in women.
Hum Reprod Update. 2006 Sep-Oct;12(5):483-97.

[Gilarov]

Уважаемый Вадим Валерьевич!
Ваша цитата относится к дамам БЕЗ ИМ. Перенесенный ИМ очень значимый фактор риска повторного. Для Вашей пациентки, уважаемый Денис, наверное, лучше отказаться от ОК. Кстати, сколько ей лет? В американских рекомендациях речь идет о ЗГТ, а не контрацепции...

[Light]

И еще сузив вопрос – молодые женщины с инфарктом, принимавшие ранее оральные контрацептивы и ныне получающие варфарин по поводу тромба в ЛЖ (это моя нынешняя пациентка).ОК не являются контрацепцией выбора у пациенток с тромбозами в анамнезе.

[Rodionov]

Перед плановой госпитализацией в терапевтическое отделение у нас больной подписывает две формы согласия - на лечение в принципе (где ему, главным образом, растолковывают, что такое ОМС и на что он имеет право в рамках ОМС)...
СОгласие пациента на предложенный план обследования и лечения в рамках МЭС

Я (имярек) получил разъяснения по поводу диагноза, получил информацию: об особенностях течения заболевания, вероятной длительности лечения, о вероятном прогнозе заболевания.
Мне предложен план обследования и лечения данного заболевания в рамках МЭС, даны полные разъяснения о характере, целях и продолжительности, возможных неблагоприятных эффектах диагностических процедоу, а также о том, что предстоит делать во время их проведения.
Я извещен о необходимости соблюдать режим в ходе лечения, регулярно принимать назначенные препараты, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых препаратов.
Я извещен, что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема препарата, бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от лечения.
Я получил информацию о методах обследования и лечения вне рамках МЭС, а также об их примерной стоимости.

Я (имярек) согласился с предложенным планом обследования и лечения в рамках МЭС, в чем расписался собственноручно.

Выделение моё. Публикуется по просьбе уважаемой Светланы Олеговны.

[yananshs]

А образец выложить слабо?:) А на русском?;)OK, выложy.

[Gilarov]

Dtver одобрил(а): Ей 38 лет. По ощущениям именно это я и собирался рекомендовать. Просто хотелось где-нибудь четко прочитать о такой ситуации.
Так таки настоящий ИМ в 38 лет? Если да, надо искать причину. И КАГ делать.

[Dtver]

Настоящий, уважаемый Михаил Юрьевич. Клиника плюс ЭКГ характерны. Тропонины опять кончились. Данные Эхо диагноз также подтверждают. КАГ надо - кто бы спорил. Фишка в том, что коронарография только в областной больнице и только планово. Мы же пролечив больную сколько положено по стандарту отправляем ее на реабилитацию в местный санаторий. Оттуда она поступает под наблюдение кардиолога кардиодиспансера. Мы ее больше не увидим - до следующего инфаркта, т-т-т. Так что я могу максимум рекомендовать КАГ в выписке.

[Gilarov]

А в Москву по квоте Вы ее не можете отправить? Девице-то лет всего ничего. Кстати, Вы не могли бы разместить столь небанальный случай на страницах РМС? Мне лично ИМ у женщин до 40 не встречались...

[Dtver]

Дык, направляем таких, только не мы, а опять же кардиоцентр. Как из санатория приедет - к ним на прием, там и ВТЭК и направления кого надо куда положено. А у нас отделение неотложной кардиологии, три недели - и гуд бай.
Представить случай - попробую на той неделе. Если история не успеет уйти к статистикам. Она у нас выписана вчера.
А женщины до 40 - на моей памяти эта четвертая, наверное. Причем такие, что не подкопаешься - трансмуры, одна у нас раза 3 фибрилляцию выдавала. Парочка в моей диссертационной разработке есть. Все бывает;)

P.S. А по квоте к Вам в январе приедет учиться наша доктор, для которой я Вас с уважаемой Анной Евгеньевной донимал расспросами. Ей, кажется, удалось получить бюджетную путевку - вчерась факс пришел:)

[yananshs]

CONSENT FOR
Invasive/Diagnostic/Therapeutic Procedure/Blood transfusion

1.Permission: I hereby authorize Dr._____________ and his/her associates or assistants who are__________________ at North Shore University Hospital to perform the following procedure(s):
__________________________________________________ ________
__________________________________________________ ________

2.Explanation of procedure(s), risks, benefits and alternatives.
Dr.__________________has fully explained to me the nature and purpose of the procedure(s) and also informed me of expected benefits and complications(from known causes) , attendant discomforts and the risks that may arise, as well as possible alternative methods of diagnosis and/or treatment to the proposed procedure including no treatment. I have been given an opportunity to ask questions, and all my questions have been answered fully and satisfactorily.

3.Understanding of this form. I confirm that I have read this form, fully understand its contents, and that all blank spaces above have been completed prior to my signing. I acknowledge that no guarantees or assurances have been made to me concerning the results intended from the procedure(s) described above.

Patient/Agent relative/Guardian signature______________________Date

Interpreter, if required, signature_____________________________Date

Witness to signature (signature)______________________________Date

Responsible Practitioner's Certification. I hereby certify that I have explaned the nature, purpose, benefits, complications from, risks of, alternatives to (including no treatment and attendant risks), the proposed procedure(s), have offered to answer any questions and have fully answered all such questions. I believe that the patient/agent/guardian fully understands what I have explained and answered. If applicable, I certify that outside pathology slides have been reviewed by the Pathology Department at North Shore University Hospital. I further certify that the "Permission" section of this form accurately identified the proposed treatment/procedure.

Physician signature_________________________________________ _Date

[Psychiatr]

Збірник нормативне - правових документів МОЗ України - 2004 - № 9 - 10 ст. 185
Додаток 1 Додаток до медичної карти №
ЗГОДА ПАЦІЄНТА НА ЗАПРОПОНОВАНИЙ ПЛАН ЛІКУВАННЯ
Я, ______________________________________, одержав роз'яснення з приводу діагнозу, одержав інформацію: про особливості перебігу захворювання, ймовірної тривалості лікування, про ймовірний прогноз захворювання.
Мені запропонований план обстеження і лікування відповідно до протоколу № __, дані повні роз'яснення про характер, ціль і тривалість, можливих несприятливих ефектах діагностичних процедур, а також у тім, що я маю робити під час їх проведення.
Я сповіщений про необхідність дотримувати режим у ході лікування, регулярно приймати призначені препарати, негайно повідомляти лікарю про будь-яке погіршення самопочуття, погоджувати з лікарем прийом будь-яких не прописаних препаратів (наприклад, для лікування застуди, грипу, головного болю і т.п.).
Я сповіщений, що недотримання рекомендацій лікаря, режиму прийому препарату, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікування і негативно позначитися на стані здоров'я.
Я сповіщений про ймовірний перебіг захворювання при відмовленні від лікування.
Я мав можливість задати будь-які питання, що мене цікавлять стосовно стану мого здоров'я, захворювання і лікування й одержав на них задовільні відповіді.
Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також про їхню зразкову вартість.
Бесіду провів лікар ____________ (підпис лікаря).
"__" 200__ р.
Пацієнт погодився з запропонованим планом лікування, у чому розписався власноручно __________
(підпис пацієнта),
чи розписався його законний представник ______ (підпис законного представника),
чи що засвідчують присутні при бесіді _________ (підпис лікаря), ____________ (підпис свідка).
Пацієнт не погодився (відмовився) від запропонованого лікування, у чому розписався власноручно ___________ (підпис пацієнта),
чи розписався його законний представник _______ (підпис законного представника),
чи що засвідчують присутні при бесіді ______ (підпис лікаря), ________ (підпис свідка).

[yananshs]

В вашем документе больше властноручных подписей.

[Dtver]

Согласие на кардиоверсию я Вам пришлю.
Получил, спасибо, уважаемый Михаил Юрьевич!

[Gilarov]

А еще у них бывают перикардиты и рестриктивная КМП...

[Gallen]

CONSENT FOR
Invasive/Diagnostic/Therapeutic Procedure/Blood transfusion
Похоже на то, чем пользуюсь я и мои коллеги. Наше "согласие" основано на предложениях Зильбера из его книги...
В "Ворде" удобно пользоваться - документ создан с использованием "форм": выпадающие менюшки, поля для ввода текста, автоматически при распечатке выставляется текущая дата...

[Murad]

здравствуйте пожалуйста вышлите мне форму информированного согласия на медицинское вмешательство

заранее благодарен
email удален. модератор.

[acha]

уважаемый Мурад, публикация адреса электронной почты в открытом доступе запрещена. желающие предоставить Вам информацию выложат ссылку на необходимый документ в этой теме.

здесь кстати уже есть несколько вариантов интересующих Вас документов (например, см. ссылку из поста №2)

[Torren]

Подниму тему. Ссылка во втором посте не рабочая.
Можно выложить образец информированного согласия на электрическую кардиоверсию?

[Torren]

Может кому пригодится:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]