[Igor73]

The Lancet 2006; 368:1239-1247
([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) - нужна регистрация

30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial

Background
Carotid endarterectomy is effective in stroke prevention for patients with severe symptomatic carotid-artery stenosis, and carotid-artery stenting has been widely used as alternative treatment. Since equivalence or superiority has not been convincingly shown for either treatment, we aimed to compare the two.

Methods
1200 patients with symptomatic carotid-artery stenosis were randomly assigned within 180 days of transient ischaemic attack or moderate stroke (modified Rankin scale score of ≤3) carotid-artery stenting (n=605) or carotid endarterectomy (n=595). The primary endpoint of this hospital-based study was ipsilateral ischaemic stroke or death from time of randomisation to 30 days after the procedure. The non-inferiority margin was defined as less than 2·5% on the basis of an expected event rate of 5%. Analyses were on an intention-to-treat basis. This trial is registered at Current Controlled Trials with the international standard randomised controlled trial number ISRCTN57874028.

Findings
1183 patients were included in the analysis. The rate of death or ipsilateral ischaemic stroke from randomisation to 30 days after the procedure was 6·84% with carotid-artery stenting and 6·34% with carotid endarterectomy (absolute difference 0·51%, 90% CI −1·89% to 2·91%). The one-sided p value for non-inferiority is 0·09.

Interpretation
SPACE failed to prove non-inferiority of carotid-artery stenting compared with carotid endarterectomy for the periprocedural complication rate. The results of this trial do not justify the widespread use in the short-term of carotid-artery stenting for treatment of carotid-artery stenoses. Results at 6–24 months are awaited.

[Vasilenko]

Как-то где-то ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] 4369) были споры о сонных...

[thorn]

Хороним стентирование каротид? ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[thorn]

На American Stroke Association International Stroke Conference 2010 представлены ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) результаты CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial) - самого крупного исследования, сравнивавшего CAS и CEA для предотвращения инсульта при асимптомных и симтоматических стенозах каротидных артерий. The study included 1321 symptomatic and 1181 asymptomatic patients from 117 centers in the US and Canada, who were randomized to receive either stenting using the same stent and distal-protection devices (Acculink and Accunet, Abbott Vascular, Redwood City, CA) or carotid endarterectomy. Subjects were 35% female, and only 9.3% were minorities.
Patients with symptomatic stenosis had a >50% stenosis by angiography, >70% by ultrasound, or >70% on computed tomography/magnetic resonance angiography (CT/MRA). Asymptomatic patients had lesions >60% by angiography, >70% by ultrasound, or >80% on CT/MRA.
CAS и CEA показали сходные результаты по безопасности и эффективности. On the composite primary end point of any stroke, MI, or death during the periprocedural period or ipsilateral stroke on follow-up, stenting was associated with a 7.2% rate of these events vs 6.8% with surgery, a nonsignificant difference.
However, individual risks varied, they found. At 30 days, the rate of stroke was significantly higher with stenting, at 4.1% vs 2.3% with surgery. Major stroke, though, was not different, at less than 1% in both groups. Conversely, MI was higher with carotid endarterectomy, at 2.3% vs 1.1% with stenting, again a statistically significant difference.
Patients who had an MI, however, reported a better quality of life after recovery than those who had a stroke, the authors noted.
Rates of ipsilateral stroke during a mean follow-up of 2.5 years were equal between groups, at 2.0% for stenting and 2.4% with surgery.

[Abugov]

Как известно, на жизнь себе я зарабатываю стентированием всего, что можно стентировать. Каротидное стентирование, как правило, относительно простая манипуляция. Конечно, исключая случаи резких кинкингов и острого отхождения. Особенно, общего отхождения брахиоцефального ствола и левой сонной.
Мы делаем не более (на самом деле - менее) 10-ти случаев в год. Ибо, мы остерегаемся методик без существенного эвиденса. Имеющиеся данные, в том числе конесенсус от 2008 г., разрешают стентирование при стенозах свыше 80%, при имеющейся истории ТИА, при высоком хирургическом риске, при превосходстве результатов эндоваскулярной бригады над хирургической. У нас очень хорошие хирурги... И аспирин - хорошее лекарство...
Умоляю! Убедите меня стентировать сонные! Я очень хочу! Но, в настоящее время, не уверен в пользе широкого применения метода.
P.S. alex_md одобрил(а): похоронили уже Алекс! Я очень рад Вас видеть. Возвращайтесь, без Вас скучно.

[FRSM]

Published 12 February 2010, doi:10.1136/bmj.c748
Cite this as: BMJ 2010;340:c748

Editorials
Carotid artery stenosis
Carotid artery stenting is not yet ready to replace endarterectomy


Carotid endarterectomy is currently the most effective intervention to prevent stroke in patients with recent symptoms of carotid stenosis.1 2 It also prevents future stroke in younger patients (under 75 years) who have not yet had symptoms, as long as the risk of stroke and death from surgery is not more than 3%.3 4

Patients naturally prefer carotid artery stenting to open surgery, but stenting has not been shown to be acceptably safe in clinical trials. Carotid endarterectomy has been in widespread use for more than 50 years, but carotid artery stenting is a more recent development. In the linked systematic review (doi:10.1136/bmj.c467), Meier and colleagues assessed the short term safety and intermediate term efficacy of carotid endarterectomy versus carotid artery stenting. They found that the short term (30 day) hazards of stroke and death after stenting in recent trials of symptomatic patients have improved but are not yet as good as those seen after surgery.5 In the intermediate term, the two treatments did not differ significantly for stroke or death (hazard ratio 0.90, 95% confidence interval 0.74 to 1.1).

In the most recent trial included in the systematic review, the International Carotid Stenting Study (ICSS), surgery was significantly less likely than stenting to cause stroke, myocardial infarction, or death (5.1% v 8.5%; odds ratio 0.57, 0.39 to 0.85). A subgroup analysis in five centres found more new ischaemic brain lesions after stenting (46% v 14%; odds ratio 5.2, 2.6 to 10.5), and about half of these new lesions were still present on follow-up scanning six weeks later.6

Results from the remaining trial in symptomatic people, CREST (Carotid Revascularisation Endarterectomy versus Stenting Trial) are expected in 2010. An interim systematic review recommends that patients should continue to be stented only within the context of a clinical trial.7

Longer term follow-up (two to 10 years) after successful carotid artery stenting and carotid endarterectomy indicates that the procedures are equally effective in preventing stroke. Arterial restenosis seems to be more likely after stenting, but it is rare to develop associated symptoms.

A learning curve exists for stenting, and a consensus of European stenting specialists reported that experience with at least 150 procedures was needed before the operator could be considered safe. Several earlier trials analysed in this article do not compare like with like—some stenters had very little experience, but surgeons generally had much more. As time has passed, results of stenting have improved and the gap in results has narrowed, but currently it is recommended that only people with experience should perform carotid artery stenting and train others, and that they should do so within the confines of clinical trials.8

Although people who perform stenting are now more experienced and the devices have improved, practical difficulties still make stenting hazardous for symptomatic patients. Emboli from symptomatic plaques are common and "embolic protection devices"—expensive umbrella-like catheter systems—were developed to trap emboli released during stenting and balloon angioplasty. Considerable skill and judgment are needed to pass a catheter beyond the symptomatic plaque and position the device, because more emboli are released until the device is safely in place and open. Despite their name, there is no level 1 evidence that the widespread use of these devices is definitely beneficial. They were optional in the German SPACE trial, where results of carotid artery stenting and carotid endarterectomy were similar, and although they were eventually made compulsory in the French EVA3-S trial, they were not shown to offer any additional stroke protection. It would take a trial of many thousands of patients in whom EPDs could be used to determine whether they were of definite benefit.

As trial data accumulate carotid artery stenting still looks hazardous for symptomatic patients. The attraction of using stents rather than surgery in asymptomatic patients (no symptom, no incision) is obvious, but the balance between early risk and longer term benefit is unclear. For asymptomatic patients undergoing carotid endarterectomy, a procedural risk of stroke or death above 3% would be unacceptable because the longer term net benefit (6% absolute risk reduction for stroke over the next five years) would be lost.3

Worldwide, many more carotid artery stenting and carotid endarterectomy procedures are performed in patients who have not yet had symptoms than on those with symptoms and results from large registries have recently been published suggesting similar short term hazards of procedure related stroke and death (2.9%, 2.4% to 3.4%) in patients under 80 years of age.9 Stenting an asymptomatic plaque might be more appropriate than open surgery, but evidence is needed. The current Asymptomatic Carotid Surgery trial, ACST-2, is comparing stenting and surgery in a randomised trial of at least 5000 patients.10

The natural course of carotid arterial disease is changing, and data from surgical trials of 10-20 years ago may be less relevant today1 2 because aspirin and other antithrombotic drugs are routinely prescribed (especially in symptomatic patients), blood pressure control is better, and lipid lowering treatments are effective. The SPARCL trial and the Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration found that high doses of statins reduced vascular events including ischaemic stroke by around 30%.11 12 Good medical management leads to longer survival, and—although heart attack and stroke are still common causes of death—the remaining risk of stroke may be further reduced by appropriate carotid intervention.

The case for stenting symptomatic carotid stenosis has not been proved, and when intervention by experienced operators is planned and both procedures are feasible, then randomisation between carotid endarterectomy and carotid artery stenting is still ethical. The asymptomatic carotid stenotic plaque may prove more appropriate for stenting, but only time and a large randomised controlled trial will tell.

Cite this as: BMJ 2010;340:c748




A Halliday, professor1, J W Norris, professor emeritus2

1 Department of Vascular Surgery, St George’s Medical School, University of London, London SW17 0RE, 2 Departments of Cardiac and Vascular Sciences and Clinical Neuroscience, St George’s Medical School

[Abugov]

alex_md одобрил(а): похоронили уже
Ух ты! Только сейчас заметил, что это сообщение от 2006г. Жалко... Вот с Алексом было интересно пободаться... Это премьер-лига...

[thorn]

Умоляю! Убедите меня стентировать сонные! Я очень хочу! Но, в настоящее время, не уверен в пользе широкого применения метода.Возможно после CREST в гайдах о стентировании каротид при симптоматических стенозах и напишут что-то типа "приемлемой" альтернативы CEA. :ah:
С бессимптомными стенозами понятно будет после завершения TACIT и SPACE 2. ИМХО, имея в CREST большую частоту инсультов за 30 дней при CAS - 4.1% vs 2.3% при CEA сложно рассчитывать на успех с учетом очень скромной эффективности самой каротидной эндартерэктомии по сравнению с medical treatment (снижение абсолютного риска всего на 1% в год за 3 года).

[Igor73]

Ух ты! Только сейчас заметил, что это сообщение от 2006г. Жалко... Вот с Алексом было интересно пободаться... Это премьер-лига...
На форуме очень не хватает Алекса МД. Надо, видимо, подниматься до премьер-лиги, может он и вернется.

[Igor73]

International Carotid Stenting Study (ICSS)
Статья появилась в Lancet. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Коллеги, нет ли у кого полного текста? Спасибо!

[thorn]

International Carotid Stenting Study (ICSS)
Статья появилась в Lancet. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Коллеги, нет ли у кого полного текста? Спасибо!Печальные для стентирования результаты... The trial enrolled 1713 patients (stenting group, n=855; endarterectomy group, n=858). Two patients in the stenting group and one in the endarterectomy group withdrew immediately after randomisation, and were not included in the ITT analysis. Between randomisation and 120 days, there were 34 (Kaplan-Meier estimate 4·0%) events of disabling stroke or death in the stenting group compared with 27 (3·2%) events in the endarterectomy group (hazard ratio [HR] 1·28, 95% CI 0·77–2·11). The incidence of stroke, death, or procedural myocardial infarction was 8·5% in the stenting group compared with 5·2% in the endarterectomy group (72 vs 44 events; HR 1·69, 1·16–2·45, p=0·006). Risks of any stroke (65 vs 35 events; HR 1·92, 1·27–2·89) and all-cause death (19 vs seven events; HR 2·76, 1·16–6·56) were higher in the stenting group than in the endarterectomy group. Three procedural myocardial infarctions were recorded in the stenting group, all of which were fatal, compared with four, all non-fatal, in the endarterectomy group. There was one event of cranial nerve palsy in the stenting group compared with 45 in the endarterectomy group. There were also fewer haematomas of any severity in the stenting group than in the endarterectomy group (31 vs 50 events; p=0·0197). Следует отметить, что protection devices при стентировании использовались только в 72% (593 из 828) + о 27 данных нет. И непонятно, откуда 3 фатальных инфаркта при стентировании...
Полный текст. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Igor73]

Печальные для стентирования результаты... Следует отметить, что protection devices при стентировании использовались только в 72% (593 из 828) + о 27 данных нет. И непонятно, откуда 3 фатальных инфаркта при стентировании...
Полный текст. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Спасибо большое за ссылку!
Очень интересная работа, они даже сделали мета-анализ своих данных, EVA-3S и SPACE. Получается, что каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) в 1·73 (1·29–2·32) раза превосходит каротидное стентирование у симптомных пациентов. Интересно было бы добавить туда еще данные исследования CREST.
Некоторые мысли:
1. Мне кажется, что в связи с такими противоречивыми данными, результаты этих исследований будут трактоваться в зависимости от желания беседующего с пациентом врача: захочется сделать стентирование - CREST, КЭЭ - EVA-3S и ICSS. Наиболее хитрые врачи будут цитировать SPACE: хотите стентирование? Нет? Тогда КЭЭ.
2. В идеальном, на мой взгляд, варианте для ответа на вопрос о роли стентирования каротид при симптомном каротидном атеросклерозе необходим дизайн SAPРHIRE: рандомизация в группу стентирования или КЭЭ в случае высокого риска оперативного лечения (возраст >80, ИМ до 6 мес, ФВ<35%, поражение ствола ЛКА и т.д.).
3. Мега-трайл по тактике у асимптомных больных (Carotid Endarterectomy Versus Carotid Artery Stenting in Asymptomatic Patients (ACST-2) - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) начался в 2008 и закончится по плану в 2018 гг. Если исследование не будет остановлено досрочно, то эо будет крупнейшее РКИ по тактике у пациентов с асимптомных каротидным стенозом.
4. На мой опять же консервативный взгляд, хотелось бы сначала убедиться в пользе аггресивной тактики (КЭЭ/стентирование) на современном (статины, аспирин, антигипертензивные и т.д.) этапе полета клинической мысли.

[thorn]

В идеальном, на мой взгляд, варианте для ответа на вопрос о роли стентирования каротид при симптомном каротидном атеросклерозе необходим дизайн SAPРHIRE: рандомизация в группу стентирования или КЭЭ в случае высокого риска оперативного лечения (возраст >80, ИМ до 6 мес, ФВ<35%, поражение ствола ЛКА и т.д.).
Забавно, что в CREST как раз лучшие результаты при стентировании получились у более молодых...

[GreyWolf]

На сегодняшний день данная тема одна из наиболее горячо обсуждаемых... Хирурги будут горячо отстаивать свои позиции, особенно после SAPPHIRE :ag: Теперь за ними должок. А если без ехидства, то уже давно считается, что оперируют сонные артерии те, кто лучше это делает. Хорошие результаты при КЭЭА - пожалуйста, лучше при стентировании - на здоровье. Например в нашей клинике открытой хирургии сонных нет, и мы успешно эту нишу потихоньку занимаем... Стоит отметить, что в России очень сильная школа сосудистой хирургии со своими традициями и устоями, а посему споры будут еще долго вестись на всех конгрессах и форумах.

[thorn]

Хирурги будут горячо отстаивать свои позиции, особенно после SAPPHIRE :ag: Теперь за ними должок. А если без ехидства, то уже давно считается, что оперируют сонные артерии те, кто лучше это делает. Хорошие результаты при КЭЭА - пожалуйста, лучше при стентировании - на здоровье. Например в нашей клинике открытой хирургии сонных нет, и мы успешно эту нишу потихоньку занимаем..А какой за хирургами должок? После маленького исследования SAPPHIRE все крупные трайлы не в пользу стентирования каротид. Об этом как раз эта ветка. Если у Вас в клинике не делают эндартерэктомию, наверно имеет смысл направлять пациентов туда, где это делают хорошо. Интересно, чем Вы мотивируете использование каротидного стентирования у своих пациентов?

[GreyWolf]

После маленького исследования SAPPHIRE все крупные трайлы не в пользу стентирования каротид.

В исследовании SAPPHIRE участвовало 723 пациента, из них с риском для КЭЭА - 408 человек, из которых уже было отобранно 156 стентированных для сравнения с 151 пациентом, подвергнутым КЭЭА. Но суть не в этом. Если посмотреть крупнейшие исследования данной проблемы - NASCET и CAVATAS, то процент осложнений у хирургов составляет 6,7% и 10,4% соответственно. Другие достаточно известные исследования - ARCHER, SECURITY и CARRESS показывают процент осложнений при стентировании - 6,6%, 7,2% и 2,1%.

[GreyWolf]

Если у Вас в клинике не делают эндартерэктомию, наверно имеет смысл направлять пациентов туда, где это делают хорошо. Интересно, чем Вы мотивируете использование каротидного стентирования у своих пациентов?

А кто сказал, что у нас в клинике делают плохо стентирование ВСА? И уж поверьте, что процент осложнений не хуже, чем в "лучших" хирургических клиниках. У Вас лично большой опыт в лечении данной категории пациентов? Вы часто встречаете пациентов после тех и других операций? Я еще раз повторяю, что позиция на сегодняшний день такова, что у кого лучше результаты, тот и оперирует. Посмотрите хотя бы данные Reimers et al., проф. Theron J. и проф. Mathias (Дортмунд). И хочу еще раз подчеркнуть, опираясь хотя бы на одно из последних исследований SPACE, что речь не идет о превосходстве стентирования над КЭАЭ. Стентирование следует рассматривать как еще один метод лечения, особенно у тяжелой для хирургии группы пациентов, что не было до недавнего времени.

[thorn]

В исследовании SAPPHIRE участвовало 723 пациента, из них с риском для КЭЭА - 408 человек, из которых уже было отобранно 156 стентированных для сравнения с 151 пациентом, подвергнутым КЭЭА. Но суть не в этом. Если посмотреть крупнейшие исследования данной проблемы - NASCET и CAVATAS, то процент осложнений у хирургов составляет 6,7% и 10,4% соответственно. Другие достаточно известные исследования - ARCHER, SECURITY и CARRESS показывают процент осложнений при стентировании - 6,6%, 7,2% и 2,1%.В SAPPHIRE ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) рандомизировано 334 пациента. NASCET никакого отношения к стентированию каротид не имеет. Сравнивать проценты осложнений в не соответствующих исследованиях не корректно. Есть трайлы head-to-head...SPACE, EVA-3S, CREST, ICSS...ссылки выше. Посмотрите. :ah:
А кто сказал, что у нас в клинике делают плохо стентирование ВСА? И уж поверьте, что процент осложнений не хуже, чем в "лучших" хирургических клиниках. У Вас лично большой опыт в лечении данной категории пациентов? Вы часто встречаете пациентов после тех и других операций? Я еще раз повторяю, что позиция на сегодняшний день такова, что у кого лучше результаты, тот и оперирует.Я не говорил, что у Вас делают стентирование каротид плохо. Сравнивать проценты имеет смысл, если знаешь сколько пациентов в год у Вас проходит. Если 10 - 20, то какие здесь могут быть проценты? ...Речь идет о том, что если Вы даже очень хорошо делаете стентирование каротид, то есть хирурги, которые тоже очень хорошо оперируют и, учитывая имеющиеся данные исследований, разумнее отправить пациентов к хирургам...или назначить аспирин и статины. Ничего личного. :az:

[Igor73]

А кто сказал, что у нас в клинике делают плохо стентирование ВСА? И уж поверьте, что процент осложнений не хуже, чем в "лучших" хирургических клиниках.
Если не секрет, а какое у Вас число стентирований в год? А где Вы делаете стентирование каротид в России? Можно в личку. Объясню мои вопросы: когда мы стартовали исследование AMTEC, то собирались рандомизировать пациентов в 3 группы: КЭЭ, оптимальная терапия и стентирование. Но не найдя центры с числом стентирований более 50 в год, мы отказаолись от третьей группы.

[oldangio]

Если не секрет, а какое у Вас число стентирований в год? А где Вы делаете стентирование каротид в России? Можно в личку. Объясню мои вопросы: когда мы стартовали исследование AMTEC, то собирались рандомизировать пациентов в 3 группы: КЭЭ, оптимальная терапия и стентирование. Но не найдя центры с числом стентирований более 50 в год, мы отказаолись от третьей группы.

Я думаю, что число центров с КЭЭ больше 50 в год в России очень мало. Проблема стентирования каротидов у нас еще долгое время будет уделом отдельных высокотехнологичных центров, так как отсутствует материальная база для широкого развития метода(стоимость сопоставима с коронарным стентированием). Данные зарубежных трайлов не совсем корректны у нас, продолжительность жизни 60 лет, а там идут разговоры что лучше у 80 летних или чуть моложе.

[KMN]

Проблема стентирования каротидов у нас еще долгое время будет уделом отдельных высокотехнологичных центров, так как отсутствует материальная база для широкого развития метода(стоимость сопоставима с коронарным стентированием). Думаю материальная составляющая в этом вопросе второстепенна.

[Abugov]

Если не секрет, а какое у Вас число стентирований в год? А где Вы делаете стентирование каротид в России? Можно в личку. Объясню мои вопросы: когда мы стартовали исследование AMTEC, то собирались рандомизировать пациентов в 3 группы: КЭЭ, оптимальная терапия и стентирование. Но не найдя центры с числом стентирований более 50 в год, мы отказаолись от третьей группы.

Если я правильно "расколотил" ник "серого волка",:ag: то это очень сильный ангиографёр, представляющей известную высокопотоковую клинику. Он имеет существенный опыт стентирования сонных и активно занимается этим в настоящее время.

[oldangio]

Анна Евгеньевна! Стентировать по квоте можно если их более 500, т.к. реально хорошие результаты можно ожидать при проведении рентгенохирургом более 50 стентирований в год (по близкой аналогии с коронарами). Кто готов отдать столько квот? если по ним с лучшими результатами можно стентировать коронары

[Gilarov]

Мне кажется, что в отличие от стентирования коронаров и их же шунтирования, операций на сонных артериях у нас делают вообще не слишком много. А в тех местах, где это делается, показания к вмешательству трактуются весьма расширительно (ну, или мне так попадалось). Поэтому роль вменяемого врача кажется весьма важной (как и везде, впрочем).

[oldangio]

Анна Евгеньевна! Стентировать по квоте сонные можно, если квот больше 500. Хорошие результаты можно ожидать при стентировании рентгенохирургом 50 человек в год (по близкой аналогии с требованиями для коронаров). Кто готов одать столько квот? если по ним можно простентировать коронары с заведомо лучшими результатами(имхо)

[audovichenko]

Анна Евгеньевна! Стентировать по квоте сонные можно, если квот больше 500. Хорошие результаты можно ожидать при стентировании рентгенохирургом 50 человек в год (по близкой аналогии с требованиями для коронаров). Кто готов одать столько квот? если по ним можно простентировать коронары с заведомо лучшими результатами(имхо)
Одобрялки кончились.
Это Вы невероятно точно заметили, уважаемый oldangio! Если нет дополнительных стимулов, например научных, то - великого смысла не видать...

[oldangio]

[QUOTE=Gilarov;1032755]Мне кажется, что в отличие от стентирования коронаров и их же шунтирования, операций на сонных артериях у нас делают вообще не слишком много. А в тех местах, где это делается, показания к вмешательству трактуются весьма расширительно (ну, или мне так попадалось). Поэтому роль вменяемого врача кажется весьма важной (как и везде, впрочем).[/QUOTE
Михаил Юрьевич! Согласен с Вами и Абуговым, к тому же создается впечатление, что в России стентируют сонные артерии у таких больных, которых в западные трайлы вообще не включают(то ли с англицким беда, то ли у нас особый путь):ah:

[Abugov]

создается впечатление, что в России стентируют сонные артерии у таких больных...

Серёжа! У нас стентируют всякие артерии таким больным, которым и аспирина многовато. Я ежедневно просматриваю большое количество дисков из разных лабораторий.
Эксклюзивный принцип кудесника Саито: " It's my way", в наших условиях, трактуется несколько расширительно.

[GreyWolf]

Если я правильно "расколотил" ник "серого волка",:ag: то это очень сильный ангиографёр, представляющей известную высокопотоковую клинику. Он имеет существенный опыт стентирования сонных и активно занимается этим в настоящее время.

Ну Вы понаписали тут за мое отсутствие. И как я не шифровался, Сергей Александрович все равно раскусил... :cool: Только вот ангиографёр звучит как глазник и далее по аналогии... :ag:

P.S. Личку не нашел, думаю Анна Евгеньевна поможет...

[oldangio]

Ну Вы понаписали тут за мое отсутствие. И как я не шифровался, Сергей Александрович все равно раскусил... :cool: Только вот ангиографёр звучит как глазник и далее по аналогии... :ag:

P.S. Личку не нашел, думаю Анна Евгеньевна поможет...

Как можно шифроваться, если Иван Грозный изобрел рентген:az: И вообще можно по поэту: мы говорим Сергей- подразумеваем врач РЭДиЛ(по новой специальности), говорим врач РЭДил - подразумеваем Сергей.:ag:

[Yariko]

Я думаю, что число центров с КЭЭ больше 50 в год в России очень мало. Проблема стентирования каротидов у нас еще долгое время будет уделом отдельных высокотехнологичных центров, так как отсутствует материальная база для широкого развития метода(стоимость сопоставима с коронарным стентированием).

В продолжении темы частоты вмешательств на сонных артериях в РФ, может быть, будут интересны следующие данные:

По данным из Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгеноэндоваскулярная диагностик и лечение заболеваний сердца и сосудов в РФ - 2008 год. - М.:НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2009 - 118 с., на первом месте по числу выполненных в РФ рентгеноэндоваскулярных вмешательств при поражении внутренних сонных артерий находилась ККБ им. С.В. Очаповского - 129 вмешательств, на втором - ЦВКГ № 3 им. А.А. Вишневского - 55 вмешательств, на третьем - ОКБ № 1 г. Екатеринбург - 53 вмешательства.

Число вмешательств на сонных артериях в 2008 году в клиниках с различной частотой хирургических вмешательств в год (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г.)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Частота различных методов вмешательств на сонных артериях в клиниках с разной хирургической активностью
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[cerebellum]

Уважаемые коллеги, а как быстро вы берете больных, перенесших ишемический инсульт, на каротидное стентирование?
Интересуют временные рамки. Я поднимал этот вопрос на форуме неврологов - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] но видимо опыт невелик.
Надеюсь, модерация извинит за кросспостинг.

ps: предлагаю изменить название темы. А то ведь получается стентирование против стентирования :)

[FRSM]

Lancet Neurol. 2010 Apr;9(4):353-62. Epub 2010 Feb 25.

New ischaemic brain lesions on MRI after stenting or endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a substudy of the International Carotid Stenting Study (ICSS).
Bonati LH, Jongen LM, Haller S, Flach HZ, Dobson J, Nederkoorn PJ, Macdonald S, Gaines PA, Waaijer A, Stierli P, Jäger HR, Lyrer PA, Kappelle LJ, Wetzel SG, van der Lugt A, Mali WP, Brown MM, van der Worp HB, Engelter ST; ICSS-MRI study group.

Collaborators (66)Koelemaij MJ, Majoie CB, Nederkoorn PJ, Reekers JA, Roos YB, Flach HZ, Hendriks JM, Koudstaal PJ, Pattynama PM, van Dijk LC, van Sambeek MR, van der Lugt A, van Urk H, Verhagen HJ, de Borst GJ, de Kort GA, Jongen LM, Kappelle LJ, Lo TH, Mali WP, Moll FL, van der Worp HB, Bonati LH, Engelter ST, Fluri F, Haller S, Jacob AL, Kirsch E, Lyrer PA, Radue EW, Stierli P, Wasner M, Wetzel SG, Clarke M, Davis M, Dixit AK, Dorman P, Dyker A, Ford G, Golkar A, Jackson R, Jayakrishnan V, Lambert D, Lees T, Louw S, Macdonald S, Mendelow D, Rodgers H, Rose J, Stansby G, Wyatt M, Beard J, Cleveland T, Dodd D, Gaines PA, Lonsdale R, Nair R, Nassef A, Nawaz S, Venables G, Adiseshiah M, Bishop C, Brew S, Brown MM, Jäger HR, Kitchen N.
Department of Neurology and Stroke Unit, University Hospital Basel, Basel, Switzerland.

Comment in:

Lancet Neurol. 2010 Apr;9(4):332-3.

Abstract
BACKGROUND: The International Carotid Stenting Study (ICSS) of stenting and endarterectomy for symptomatic carotid stenosis found a higher incidence of stroke within 30 days of stenting compared with endarterectomy. We aimed to compare the rate of ischaemic brain injury detectable on MRI between the two groups. METHODS: Patients with recently symptomatic carotid artery stenosis enrolled in ICSS were randomly assigned in a 1:1 ratio to receive carotid artery stenting or endarterectomy. Of 50 centres in ICSS, seven took part in the MRI substudy. The protocol specified that MRI was done 1-7 days before treatment, 1-3 days after treatment (post-treatment scan), and 27-33 days after treatment. Scans were analysed by two or three investigators who were masked to treatment. The primary endpoint was the presence of at least one new ischaemic brain lesion on diffusion-weighted imaging (DWI) on the post-treatment scan. Analysis was per protocol. This is a substudy of a registered trial, ISRCTN 25337470. FINDINGS: 231 patients (124 in the stenting group and 107 in the endarterectomy group) had MRI before and after treatment. 62 (50%) of 124 patients in the stenting group and 18 (17%) of 107 patients in the endarterectomy group had at least one new DWI lesion detected on post-treatment scans done a median of 1 day after treatment (adjusted odds ratio [OR] 5.21, 95% CI 2.78-9.79; p<0.0001). At 1 month, there were changes on fluid-attenuated inversion recovery sequences in 28 (33%) of 86 patients in the stenting group and six (8%) of 75 in the endarterectomy group (adjusted OR 5.93, 95% CI 2.25-15.62; p=0.0003). In patients treated at a centre with a policy of using cerebral protection devices, 37 (73%) of 51 in the stenting group and eight (17%) of 46 in the endarterectomy group had at least one new DWI lesion on post-treatment scans (adjusted OR 12.20, 95% CI 4.53-32.84), whereas in those treated at a centre with a policy of unprotected stenting, 25 (34%) of 73 patients in the stenting group and ten (16%) of 61 in the endarterectomy group had new lesions on DWI (adjusted OR 2.70, 1.16-6.24; interaction p=0.019). INTERPRETATION: About three times more patients in the stenting group than in the endarterectomy group had new ischaemic lesions on DWI on post-treatment scans. The difference in clinical stroke risk in ICSS is therefore unlikely to have been caused by ascertainment bias. Protection devices did not seem to be effective in preventing cerebral ischaemia during stenting. DWI might serve as a surrogate outcome measure in future trials of carotid interventions. FUNDING: UK Medical Research Council, the Stroke Association, Sanofi-Synthélabo, European Union, Netherlands Heart Foundation, and Mach-Gaensslen Foundation. 2010 Elsevier Ltd. All rights reserved.

[FRSM]

Carotid Stenting vs. Endarterectomy: Coming into Focus
Findings from a large clinical trial and magnetic resonance imaging substudy strengthen the case for endarterectomy as the preferred treatment for carotid artery stenosis.


Although the use of percutaneous stenting for carotid artery stenosis is increasing, the procedure is FDA-approved only in patients at high risk for surgical complications. In direct comparisons with endarterectomy, stenting was associated with increased rates of periprocedural stroke, but questions remain about surgical complications, patient selection, timing of intervention, and operator experience. To address these issues, investigators from 50 centers in Europe, Australia, New Zealand, and Canada randomized 1713 patients with recently symptomatic carotid stenosis to undergo stenting or endarterectomy. Planned follow-up is 3 years; we now have results of an interim safety analysis.

At 120 days after randomization, the rate of disabling stroke or death was 4.0% in the stenting group and 3.2% in the endarterectomy group, a nonsignificant difference. However, the incidence of the primary endpoint — any stroke, death, or myocardial infarction (MI) — was 8.5% in the stenting group and 5.2% in the endarterectomy group (hazard ratio, 1.69; 95% confidence interval, 1.16–2.45; P=0·006). Cranial nerve palsy occurred in 1 patient in the stenting group compared with 45 in the endarterectomy group, and significantly fewer hematomas occurred in the stenting group than in the endarterectomy group.

In a substudy, 231 patients underwent preprocedural and postprocedural diffusion-weighted magnetic resonance imaging (DWI) to detect ischemic brain lesions. New postprocedural lesions were found in 50% of patients randomized to stenting and in 17% of those randomized to endarterectomy (odds ratio, 5.21; 95% CI, 2.78–9.79; P<0.001). Increasing DWI lesion volume was associated with subsequent symptomatic stroke. Moreover, DWI lesion rates were higher in centers where filter-based cerebral protection devices were used routinely during stenting than in centers where these devices were not routinely used.

Comment: Although longer-term follow-up results of this trial are yet to come, the evidence increasingly supports endarterectomy as the first choice for patients with symptomatic carotid stenosis who are suitable candidates for surgery. The elevated stroke risk associated with stenting is underlined by the striking increase in new ischemic lesions on DWI that appeared to be somewhat related to the use of cerebral protection devices. Whether periprocedural strokes have a greater impact on a patient's quality of life than periprocedural MIs remains to be seen. Investigators from a U.S. trial (CREST) reported at a recent stroke meeting that stenting and endarterectomy were comparable in their trial, but we reserve judgment until their full published analysis is available.

— Beat J. Meyer, MD

Published in Journal Watch Cardiology April 7, 2010

[GreyWolf]

In patients treated at a centre with a policy of using cerebral protection devices, 37 (73%) of 51 in the stenting group and eight (17%) of 46 in the endarterectomy group had at least one new DWI lesion on post-treatment scans (adjusted OR 12.20, 95% CI 4.53-32.84), whereas in those treated at a centre with a policy of unprotected stenting, 25 (34%) of 73 patients in the stenting group and ten (16%) of 61 in the endarterectomy group had new lesions on DWI (adjusted OR 2.70, 1.16-6.24; interaction p=0.019).

Есть еще отчаянные головы выполняющие стентирование ВСА без внутрисосудистой защиты. А вот теперь вопрос - какие устройства защиты использовались, как они подбирались в соответствии с диаметром артерии и с анатомией? И абсолютно нелогичные данные о большем количестве ишемических очагов при использовании защитных устройств в отличие от "незащищенной" группы. Где логика?

[GreyWolf]

New ischaemic brain lesions on MRI after stenting or endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a substudy of the International Carotid Stenting Study (ICSS).

Насколько я понял идет речь о т.н. "немых" очагах ишемии, которые не проявляются клинически, но имеют место быть при применении внутрисосудистых устройств типа "фильтр" имеющих в своей мембране поры различного диаметра (обычно от 80 до 120 микрон) для сохранения кровотока. Так вот через эти поры может "проскакивать" всякая мелочь, приводящая к ишемическим очагам клинически не проявляющимся. В своей практике неоднократно наблюдал подобное при интраоперационной ТКДГ (при этом можно и эффективность различных устройств оценить). Хотя не исключен вариант эмболии в раннем послеоперационном. Но это уже другая тема. А вот при КЭАЭ подобные очаги - это уже недостатки в ходе самой операции.

[GreyWolf]

Уважаемые коллеги, а как быстро вы берете больных, перенесших ишемический инсульт, на каротидное стентирование?


Берем (и рекомендуется) не ранее чем через 1-1,5 мес после ОНМК

[FRSM]

"Отчаянные головы" давно знали, что:
Cerebral Ischemia after Filter-Protected Carotid Artery Stenting Is Common and Cannot Be Predicted by the Presence of Substantial Amount of Debris Captured by the Filter Device ( American Journal of Neuroradiology 27:1830-1833, October 2006)

Поетому исследование и разделено на "отчаянных" и наоборот.

Oдной из целей было подтверждение первоначального посыла, что и состоялось:
"Protection devices did not seem to be effective in preventing cerebral ischaemia during stenting."

Не исключено, что испытания могут закончиться ранее, чем предполагалось предупреждением /рекомендацией прекратить стентирование.

[Abugov]

Эх!!! А тема то, неожиданно, заиграла! Приятно почитать!
Ну так дайте совет: мне, вообще, надо стентировать сонные, при условии, что у нас великолепные хирурги?
Кстати, а хирургия намного лучше аспирина?

[GreyWolf]

"Отчаянные головы" давно знали, что:
Cerebral Ischemia after Filter-Protected Carotid Artery Stenting Is Common and Cannot Be Predicted by the Presence of Substantial Amount of Debris Captured by the Filter Device ( American Journal of Neuroradiology 27:1830-1833, October 2006)
Oдной из целей было подтверждение первоначального посыла, что и состоялось:
"Protection devices did not seem to be effective in preventing cerebral ischaemia during stenting."

Cerebral Ischemia after Filter-Protected Carotid Artery Stenting Is Common and Cannot Be Predicted by the Presence of Substantial Amount of Debris Captured by the Filter Device
G. Maleuxa, P. Demaerelc, E. Verbekend, K. Daenensb, S. Heyea, F. Van Sonhovenc, A. Nevelsteenb and G. Wilmsc

a Center for Vascular Diseases, Section of Interventional Radiology, University Hospitals Gasthuisberg, Leuven, Belgium
b Center for Vascular Diseases, Section of Vascular Surgery, University Hospitals Gasthuisberg, Leuven, Belgium
c Department of Radiology, University Hospitals Gasthuisberg, Leuven, Belgium
d Department of Pathology, University Hospitals Gasthuisberg, Leuven, Belgium

Address correspondence to Geert Maleux, MD, Center for Vascular Diseases, Section of Interventional Radiology, Department of Radiology, University Hospitals Gasthuisberg, Herestraat 49, B-3000 Leuven, Belgium; e-mail: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

PURPOSE: Protected carotid artery stent placement is currently under clinical evaluation as a potential alternative to carotid endarterectomy. The current study was undertaken to determine the incidence of new ischemic lesions found on diffusion-weighted MR imaging (DWI) in nonselected patients after protected carotid artery stent placement using a filter device and to determine the potential relationship between these new ischemic lesions and the presence or absence of a clear amount of debris captured by the neuroprotection filter device.

MATERIALS AND METHODS: A nonrandomized cohort of 52 patients (40 men, 12 women) presenting with carotid occlusive disease underwent protected carotid artery stent placement using a filter device. DWI obtained 1 day before stent placement was compared with that obtained 1 day after stent placement. In addition, the macroscopic and microscopic analysis of debris captured by the filter device during the carotid stent placement procedure was assessed.

RESULTS: Neuroprotected carotid stent placement was technically successful in all 53 procedures but was complicated by a transient ischemic attack in 3 patients (5.6%). In 22 patients (41.5%), new ischemic lesions were found on DWI, and in 21 filter devices (39.6%), a substantial amount of atheromatous plaque and/or fibrin was found. No clear relationship between the presence of debris captured by the filter device and new lesions detected by DWI was found (P = .087; odds ratio 3.067).

CONCLUSION: Neuroprotected carotid artery stent placement will not avoid silent cerebral ischemia. Systematic microscopic analysis of debris captured by the filter device has no predictive value for potential cerebral ischemia after carotid artery stent placement.

Как у нас и "у них" любят делать выводу по 52 пациентам и 53 стентированиям. И выводы не звучат как "Protection devices did not seem to be effective in preventing cerebral ischaemia during stenting."

[GreyWolf]

To address these issues, investigators from 50 centers in Europe, Australia, New Zealand, and Canada randomized 1713 patients with recently symptomatic carotid stenosis to undergo stenting or endarterectomy. Planned follow-up is 3 years; we now have results of an interim safety analysis.


1713 пациентов делим пополам на две группы: стентирование и КЭАЭ. Получаем по 856 пациентов в каждой группе. Участвовало 50 центров, т.е. по 17 стентирований и по 17 КЭАЭ в каждом - ХА-ХА... ОГРОМНОГО ОПЫТА СПЕЦИАЛИСТЫ.

[FRSM]

"..речь о т.н. "немых" очагах ишемии, которые не проявляются клинически..."

Сегодня ети емболические инфаркты "немы", а завтра.....Могут привести к (??)акселлерации сосудистой деменции; ети маленькие участки "мокрого мозга" - благодатная почва для последуюшего кровоизлияния, особенно у пациентов на антикоагулянтах или тромболитиках.

[GreyWolf]

Кстати, а хирургия намного лучше аспирина?

Риск развития инсульта при симптоматическом стенозе в течение 3 лет составляет: при лучшей лекарственной терапии 23% (ECST), а при хирургии + лучшая лекарственная терапия - 11% (NASCET).

P.S. А насчет надо ли или нет - это уж Сергей Александрович решайте сами... :bn: Если великолепные хирурги - не надо, а если великолепные ангиограферы - то решайтесь.:bo:

[FRSM]

А что Вам мешает написать в "Ланцет"? Уверен, что после сегодняшней публикации будет достаточно интересный обмен мнениями.

Только, наверное, стоит избегать оценок типа "ХА-ХА... ОГРОМНОГО ОПЫТА СПЕЦИАЛИСТЫ", а то легко будет оконфузиться. Как и в том, что Вы не до конца поняли статью.

[Dr.Vad]

1713 пациентов делим пополам на две группы: стентирование и КЭАЭ. Получаем по 856 пациентов в каждой группе. Участвовало 50 центров, т.е. по 17 стентирований и по 17 КЭАЭ в каждом - ХА-ХА... ОГРОМНОГО ОПЫТА СПЕЦИАЛИСТЫ.

Ваш арифметический подсчет только приблизительно показывает среднее число пациентов в каждом центре, ВКЛЮЧЕННЫХ в клинический трайл, а не число простентированных в центре вообще. Если Вы возьмете любую статью по организации трайла, что в среднем только 5-15% из пациентов с данным лечением/вмешательством проходят критерии отбора и попадают в трайл.

[manaenkov]

"Current AHA guidelines recommend CEA in symptomatic
patients with stenosis 50% to 99%, if the risk of
perioperative stroke or death is less than 6%. For asymptomatic
patients, AHA guidelines recommend CEA for
stenosis 60% to 99%, if the risk of perioperative stroke or
death is less than 3%."ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert
Consensus Document on Carotid Stenting

Уважаемые Доктора! Не могли бы Вы пролить свет на то, из каких параметров расчитывается % периоперационного риска ОНМК или смерти при выполнении КЭЭ?

[GreyWolf]

К вопросу об отчаянных головах, стентирующих без защиты... no comments

[GreyWolf]

Уважаемые Доктора! Не могли бы Вы пролить свет на то, из каких параметров расчитывается % периоперационного риска ОНМК или смерти при выполнении КЭЭ?

Насколько я помню, речь идет о том, что клиника (в ряде случаев врач) получает лицензию на тот или иной вид хирургической деятельности, если % осложнений укладывается в среднестатистический.

[FRSM]

"...из каких параметров расчитывается % периоперационного риска ОНМК или смерти при выполнении КЭЭ?". Хороший вопрос. Например:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[GreyWolf]

А что Вам мешает написать в "Ланцет"? Уверен, что после сегодняшней публикации будет достаточно интересный обмен мнениями. Только, наверное, стоит избегать оценок типа "ХА-ХА... ОГРОМНОГО ОПЫТА СПЕЦИАЛИСТЫ", а то легко будет оконфузиться. Как и в том, что Вы не до конца поняли статью.

На сегодняшний день последним завершенным и опубликованным (февраль 2010) крупным рандомизированным исследованием является CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial). Результаты данного исследования свидетельствуют, что достоверного различия в эффективности стентирования и КЭЭ нет.
Данные ICSS, опубликованные в журнале "Ланцет" и процитированные уважаемым ФРСМ, свидетельствуют пока о том, что КЭЭ при симптоматических поражениях эффективнее, по крайней мере, с точки зрения непосредственных и среднесрочных результатов. Однако подчеркну, что продолжительность наблюдения за пациентами в ICSS на данный момент составляет 120 дней с момента рандомизации и делать далеко идущие выводы пока не стоит (ИМХО). Так что и писать в "Ланцет" особого смысла пока нет... Не говоря уже о том что и как кто понял. Все расставит на свои места время.

[GreyWolf]

Натолкнулся на ряд интересных комментариев по CREST и ICSS:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[FRSM]

Стоит, наверное, помнить, что:

CREST - both symptomatic and asymptomatic patients with carotid stenosis

ICSS - Symptomatic Carotid Artery Stenosis



Мне был задан вопрос (в личке) о позиции в U.K.

В настояшее время придерживаемся гайда 2006 (до обновления в свете..):


Guidance
1.1 Current evidence suggests that stent placement
for carotid artery stenosis is safe and efficacious in
the short term. However, long-term efficacy in
terms of prevention of stroke and restenosis is
unknown, and there are uncertainties about the
benefits for asymptomatic patients. Therefore,
clinicians wishing to undertake this procedure
should take the following actions.
• Ensure that patients understand the
uncertainty about the long-term safety and
efficacy of the procedure and provide them
with clear written information. Use of the
Institute’s information for patients
(‘Understanding NICE guidance’) is
recommended (available from
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).
• Audit and review clinical outcomes of all
patients having carotid artery stent placement
for carotid stenosis.
1.2 Clinicians undertaking this procedure should have
adequate training before performing the
technique. The Royal College of Radiologists have
produced standards for training.
1.3 Selection of patients for this procedure should
involve a multidisciplinary team, which could
include a vascular surgeon, an interventional
radiologist, a neuroradiologist, a neurologist, a
stroke physician and a cardiologist.
1.4 Research is ongoing, and clinicians are strongly
encouraged to enter symptomatic patients into
the ongoing International Carotid Stenting Study
(ICSS, [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).
Carotid stent procedures performed outside of the
ICSS trial should be submitted to the Endovascular
Carotid Registry held by the British Society for
Interventional Radiology and the Vascular Society
of Great Britain and Ireland ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] and [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). The Institute may
review the procedure upon publication of
further evidence.


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[cerebellum]

Берем (и рекомендуется) не ранее чем через 1-1,5 мес после ОНМК

Уважаемый GreyWolf, кем рекомендуется?
Полцарства за ссылку на серьезную рекомендацию, которой можно было бы подпереть такое временное решение! :) Желательно, как говорил проф. Преображенский: "Чтобы это была такая бумажка! Броня!"


Это основной вопрос, дальше пофлужу :)

И абсолютно нелогичные данные о большем количестве ишемических очагов при использовании защитных устройств в отличие от "незащищенной" группы. Где логика?
Подогнать теорию под цифры не так уж сложно.
Например: "Ловушка" - это дополнительный девайс, проводимый через рыхлую бляшку. Соответственно, выше шансы что-то оторвать. Субъективно, уже при ее проведении можно в дистальное русло сбросить достаточно, чтобы на MRI засветились новые очаги. Я никогда не был уверен, что ее гидродинамика (пожалуй, уместно признаться, что видел и работал только кордисовским ангиогардом) намного эффективнее стента на баллоне :bn:


Кстати, к вопросу об "отчаянных головах". Интересный opinion - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

А вот другой. Выходит не все так однозначно:
After the presentation, Werner Hacke, MD, from the University of Heidelberg in Germany, comoderator of the session and principal investigator for the SPACE trial, asked whether the ICSS investigators had analyzed outcomes for stenting on the basis of whether or not distal protection was used.

"If we look at the 3 trials, the trial with the lowest rate of protection devices [SPACE] had the best result for the stenters, so there may be an influence of that," Dr Hacke said. "I think this is a very important question to be answered, whether protection really protects."

Dr Brown noted that in the ICSS trial, approximately 80% of patients allocated to stenting had distal-protection devices used but said that analysis of outcomes with and without protection is not yet completed. "It's quite a complicated question; because it's not a randomized comparison between stent and surgery, we really need to correct the data for baseline data, we need to tidy it up a bit, and this is probably better answered by a repooled analysis of the 3 European trials," he said © [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

т.е. по 17 стентирований и по 17 КЭАЭ в каждом - ХА-ХА... ОГРОМНОГО ОПЫТА СПЕЦИАЛИСТЫ.
Я тоже хотел написать про критерии включения, но Вадим Валерьевич опередил.
Кстати, ICSS не показал разницы в ближайших результатах стентирования в продвинутых и малоопытных центрах (я вовсе не ставлю под сомнение ведущую роль endovascular skills в любых наших вмешательствах)

Ну так дайте совет: мне, вообще, надо стентировать сонные, при условии, что у нас великолепные хирурги?
А зачем вообще что-то оперировать, при условии, что есть великолепные малоинвазивные интервенты? ;)

[thorn]

Берем (и рекомендуется) не ранее чем через 1-1,5 мес после ОНМКДля эндартерэктомии по анализу ECST и NASCET оптимально первые 2 недели после события [1].
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Но для стентирования возможно это не так, данных мало...
Topakian R, Strasak AM, Sonnberger M, Haring HP, Nussbaumer K, Trenkler J, Aichner FT. Timing of stenting of symptomatic carotid stenosis is predictive of 30-day outcome. Eur J Neurol. 2007 Jun;14(6):672-8.

Department of Neurology, Academic Teaching Hospital Wagner-Jauregg Linz, Austria. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Abstract

For patients with symptomatic carotid stenosis, benefit from carotid artery stenting (CAS) highly depends on the 30-day stroke and death rates. Identification of predictors of unfavourable outcome would help guide the patient selection. We analysed the influence of clinical and angiographic factors on the 30-day outcomes of 77 consecutive patients who underwent CAS for > or = 60% symptomatic carotid stenosis within 180 days of transient ischaemic attack or moderate stroke (modified Rankin Scale score < or = 3). The 30-day composite end-point for stroke (7.8%) and death of any cause (1.3%) was 9.1%. Patients with complicated CAS were older than patients with uncomplicated CAS (mean age 75.1 +/- 8.2 vs. 65.9 +/- 9.5 years, P = 0.015) and underwent stenting significantly earlier after the qualifying event: median delay 1.5 weeks (range: 0.2-3.0) vs. 3.2 weeks (range: 0.5-26), P = 0.004. In multivariate logistic regression analyses, age [odds ratio (OR) = 1.148; 95% confidence interval (CI): 1.011-1.304 and P = 0.033] and delay of treatment < 2 weeks (OR = 22.399; 95% CI: 2.245-223.445 and P = 0.008) remained the only variables significantly associated with 30-day outcome. CAS carries a considerable risk in old patients and when performed early (< 2 weeks) after the qualifying event. Future reports should address the timing of CAS.
1. Rothwell P, Eliasziw M, Gutnikov S, Warlow C, Barnett HJ, for the Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration: Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004; 363: 915–924.

Вопрос к коллегам: как часто после стентирования каротид сталкиваетесь с значимой брадикардией и гипотензией? Случался ли гиперперфузионный синдром?

[Proxor]

Наш опыт сонных не большой около 140 пациентов, 1 синдром гиперперфузии, случая развития значимой брадикардии после стентирования не было, гипотония примерно у 20%, у всех без клиники,
купирована в/в назначение инфузии изотнического раствора NaCl.
Кстати, если найду выложу слайд с PCR 2008, на слайде результаты стентировния сонных в США в зависимости от специальности, лучшие результаты у интервенционных кардиологов (коронарная техника и деликатность, это у нас не отнять).

[dmblok]

Вот что говорит свежий uptodate по теме:
RECOMMENDATIONS — The role of carotid angioplasty and stenting (CAS) in the treatment of carotid occlusive disease is not yet defined. The available evidence from controlled trials comparing CAS with carotid endarterectomy (CEA) is not conclusive because of concerns regarding trial heterogeneity, early termination of many of the trials, and equivocal results. In addition, the existing trials have provided only limited evidence regarding the long-term efficacy of CAS.

Thus, carotid endarterectomy (CEA) remains the treatment of choice for suitable carotid stenosis [92].

Guidelines from the American Heart Association and American Stroke Association issued in 2006 note that more definitive evidence is needed before widespread use of CAS can be recommended as routine care for patients with extracranial carotid stenosis [47].

Although CAS is often performed for patients considered to be "high risk" for CEA who have asymptomatic and symptomatic carotid stenosis, there are no definitive data showing that these patients do better with CAS compared with CEA or compared with medical therapy that includes statins and appropriate risk factor management. Furthermore, data are conflicting regarding the validity of the criteria typically used to identify patients considered to be at high risk for CEA.

Nevertheless, one group that may benefit from CAS is patients who develop early restenosis due to intimal hyperplasia after endarterectomy. In addition, results from the SAPPHIRE trial suggest that CAS is not inferior to CEA in the population examined in that trial, ie, those considered "high risk" because of severe cardiac or pulmonary disease, contralateral carotid occlusion, prior neck surgery or neck irradiation, contralateral laryngeal nerve palsy, recurrent stenosis after CEA, and age >80 years [22].

For patients with recently symptomatic carotid stenosis of 70 to 99 percent who have a life expectancy of at least five years, a surgically accessible stenosis, no prior ipsilateral endarterectomy, and absence of severe medical, cardiac, or pulmonary disease that greatly increases the risk of surgery, we suggest carotid endarterectomy (CEA) rather than carotid angioplasty and stenting (CAS), provided that the perioperative risk of stroke and death for the surgeon or center is less than 6 percent (Grade 2B).

For patients with recently symptomatic carotid stenosis of 70 to 99 percent who have a stenosis that is difficult to access surgically, or severe medical, cardiac, or pulmonary disease that greatly increases the risk of surgery, or radiation-induced stenosis, or restenosis after endarterectomy, we suggest carotid angioplasty and stenting (CAS) rather than endarterectomy (CEA), provided that the periprocedural risk of stroke and death for the operator or center is less than 6 percent (Grade 2B).

Предлагаю сделать ответвление в дискуссии в русло ОМТ vs CAS and CEA в соответствии с цитатой проф. Абугова Кстати, а хирургия намного лучше аспирина?

[Igor73]

Сообщение от Abugov [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Кстати, а хирургия намного лучше аспирина?
Насколько лучше каждый решает сам
ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting

[Igor73]

Но скептики скажут, что КЭЭ победила таблетку в те далекие (90-е) годы, когда КЭЭ сравнивали с аспирином. И будут правы.
Насколько мне известно, сравнение КЭЭ и ОМТ в настоящее время проводится в рамках исследования TACIT (найти подробную информацию по нему не удалось). Кроме того, мы тут тоже скромно проводим такое сравнение в рамках исследования AMTEC - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[thorn]

Но скептики скажут, что КЭЭ победила таблетку в те далекие (90-е) годы, когда КЭЭ сравнивали с аспирином. И будут правы.
Справедливости ради стоит отметить что в крупнейшем "асимптоматическом" трайле ACST статины с 1993 по 1996 использовались у 17%, с 2000 по 2003 у 58% пациентов, а к 2004 до 90%... Аспирин так и остался аспирином, врядли существенно менялась гипотензивная терапия.

[thorn]

Кстати, уважаемые коллеги, как вы относитесь к каротидному стентированию перед коронарным шунтированием при значимом поражении каротид - симптоматическом или асимптоматических стенозах более 80%?

[GreyWolf]

Полцарства за ссылку на серьезную рекомендацию, которой можно было бы подпереть такое временное решение!

Ссылку обязательно найду (на радостях сменил комп и старую инфу никак не перекачаю)... Но в целом данный временной интервал объясняется самой инволюцией инсульта, см хотя бы "Практическая нейрохирургия" под ред. Б.В. Гайдара; С-Пт, 2002

"Ловушка" - это дополнительный девайс, проводимый через рыхлую бляшку. Соответственно, выше шансы что-то оторвать. Субъективно, уже при ее проведении можно в дистальное русло сбросить достаточно, чтобы на MRI засветились новые очаги. Я никогда не был уверен, что ее гидродинамика (пожалуй, уместно признаться, что видел и работал только кордисовским ангиогардом) намного эффективнее стента на баллоне :bn:

Надо сильно постараться, чтобы "сковырнуть" бляшку фильтром. Дистальный конец проводника очень мягкий (это не коронарный проводник для хронических окклюзий) и даже при всем желании спровоцировать им эмболию вряд ли у Вас что-нибудь получится. Эмболии происходят при прохождении через стеноз сложенной корзины фильтра (при критических стенозах). Но тогда, кто Вам мешает применять проксимальную защиту...?

[GreyWolf]

Updated review of the global carotid artery stent registry

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[GreyWolf]

Кстати, уважаемые коллеги, как вы относитесь к каротидному стентированию перед коронарным шунтированием при значимом поражении каротид - симптоматическом или асимптоматических стенозах более 80%?

Medical/Scientific Statements: Special Report: Guidelines for Carotid Endarterectomy: A Multidisciplinary Consensus Statement From the Ad Hoc Committee, American Heart Association.

American Heart Association Departments
Circulation. 91(2):566-579, January 15, 1995.

Patients with either symptomatic or asymptomatic CAD in the presence of symptomatic coronary artery disease represent a difficult decision matrix. The options include operating on the carotid lesion first, with an increased risk of morbidity and mortality from myocardial infarction; operating on the coronary lesion first, with an increased risk of perioperative stroke; operating on both lesions during the same period of anesthesia; or operating on the coronary arteries alone. Of the 57 English-language papers on this topic, only 19 report on more than 50 patients. A meta-analysis of 56 reports reviewed three operative strategies: simultaneous carotid and coronary artery bypass grafting (CABG), carotid surgery followed by CABG, and CABG followed by carotid surgery. The meta-analysis indicates that the perioperative stroke rate was similar if carotid and coronary surgery were combined or if carotid surgery preceded coronary bypass grafting. The frequency of stroke was significantly greater if CABG preceded carotid surgery. However, the frequency of myocardial infarction (P=.01) and death (P=.02) were greater when carotid surgery preceded coronary bypass grafting Table 1 [58-121].

The optimal strategy for management of patients with combined coronary and carotid disease will be established only by a well-designed prospective randomized trial.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] hTnBNy4q7ymF7j8zNrrTxZ1!2132836579!181195629!8091!-1

[cerebellum]

Кстати, уважаемые коллеги, как вы относитесь к каротидному стентированию перед коронарным шунтированием при значимом поражении каротид - симптоматическом или асимптоматических стенозах более 80%?
Хирурги не слишком любят оперировать на Плавиксе, и их можно понять.
Тем более в их арсенале достаточно технических средств, чтобы справляться с критическим атеросклерозом в этих бассейнах одномоментно. Все понятно про риски, но очень сомневаюсь, что даже при отсроченном шунтировании такая реваскуляризация будет cost-effective.

Есть и совершенно другое мнение очень уважаемых врачей из ЦЭЛТа - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

От 10 до 20% пациентов с ишемической болезнью сердца имеют значимый более 70% стеноз сонной артерии. Лечение этой группы больных составляет непростую задачу. Сочетание тяжелого поражения этих двух артериальных бассейнов неизбежно приводит к осложнениям в одном при попытке реваскуляризации другого. Общий наркоз, нестабильность гемодинамики и другие факторы приводят к серьезным проблемам. Открытая КЭАЭ у пациентов с серьезным коронарным атеросклерозом приводит к инсульту, инфаркту или смерти в 8,8–10% случаев. Аналогично аортокоронарное шунтирование (АКШ) у пациента с серьезным поражением сонных артерий приводит к острому нарушению мозгового кровообращения (ОНМК) в 4–20% случаев. Одномоментная хирургия, АКШ и КЭАЭ, которая до недавнего времени считалась оптимальной для такой категории пациентов, приводят к инфаркту миокарда или ОНМК в 8–18% случаев. Поэтому этой категории больных, безусловно, показано КС. Выбор первоочередности вмешательства определяется наибольшей клинической нестабильностью сосудистого бассейна, если же пациент стабилен и по коронарному, и по каротидному руслу, то первым производится вмешательство в той артерии, в которой наиболее выражено поражение.

Кстати, в той же статье приводится на первый взгляд честный анализ собственного опыта 89 каротидных пластик (к вопросу о "небольшом" опыте уважаемого Proxor`a ;) ) с упоминанием встречаемости синдрома гиперперфузии и стойкой гипотонии.

[cerebellum]

Ссылку обязательно найду (на радостях сменил комп и старую инфу никак не перекачаю)... Но в целом данный временной интервал объясняется самой инволюцией инсульта, см хотя бы "Практическая нейрохирургия" под ред. Б.В. Гайдара; С-Пт, 2002
Спасибо!
Уважаемый GreyWolf, я буду искренне благодарен за такую ссылку. Наивно верю, что смогу что-то изменить...
Пока же постараюсь найти указанную книгу у наших нейрохирургов.

/мысли вслух/Я, безусловно, критически слаб в вопросах патоморфологии инсульта, поэтому особенно любопытно, почему хирургам рекомендуют оперировать через 2 недели, а рентгенохирурги ждут дольше. Обвинить в этом нашу супрессию аггрегации в первом приближении не получается, впрочем, буду копать глубже

Кстати, в вышеприведенной статье косвенный ответ на мой вопрос - 3 недели (Противопоказания для каротидной ангиопластики и КС (skipped) ранний постинсультный период (до 3 нед до процедуры)


Надо сильно постараться, чтобы "сковырнуть" бляшку фильтром
Да, я согласен, всегда был в этом уверен. Но дополнительные очаги на МРТ отчего-то все-таки появляются. Может не стоит себя недооценивать? :)
Учитывая как выглядит нестабильная бляшка интраоперационно (при интервенции все смотрится более стабильно и контролируемо), - вполне допускаю, что мелкие тромбы можно "сковырнуть" и проводником, и корзиной фильтра.

Эмболии происходят при прохождении через стеноз сложенной корзины фильтра (при критических стенозах). Но тогда, кто Вам мешает применять проксимальную защиту...?
Например, разобщенный виллизиев круг :)
У меня не было возможности работать с "инватековской момой" и аналогами, но, подозреваю, если бы она адекватно решала проблему дистальной эмболии, победной пляски с бубнами я бы вряд ли не заметил :)

[Igor73]

Кстати, уважаемые коллеги, как вы относитесь к каротидному стентированию перед коронарным шунтированием при значимом поражении каротид - симптоматическом или асимптоматических стенозах более 80%?
Мы относимся так, как написано в гайде от 2007 года, но при обсуждении этих пациентов столкнулись с совершенно противоположными мнениями. При этом рандомизированных исследований по этому вопросу найти не удалось.
"In patients who require CABG, the risk of perioperative stroke is 4-fold higher in those with a past history of TIA or stroke and 10-fold higher in asymptomatic patients with carotid stenosis greater than 75% (212). Patients being considered for cardiac surgery should undergo a preoperative carotid duplex exam if any of the following are present: carotid bruit, age greater than 65 years, peripheral arterial disease, history of TIA or stroke, smoking, or left main coronary artery disease (24). Patients with a significant carotid stenosis are candidates for carotid revascularization. The timing and sequence of revascularization are influenced by the symptom status of the patient, the severity of disease, and the urgency of
revascularization. CABG alone is reasonable for patients with asymptomatic
carotid stenosis and critical left main disease, refractory acute coronary syndromes, or other indications for urgent CABG. In contrast, patients with recent (less than 2 weeks) TIA and 153 JACC Vol. 49, No. 1, 2007 Bates et al. January 2/9, 2007:126–70 ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Documentcarotid stenosis greater than 50% should be considered for urgent CEA, if CABG can be safely deferred for several days.
The most recent guidelines (24) suggest that CEA is recommended before or concomitant to CABG in patients with symptomatic carotid stenosis greater than 50% or asymptomatic carotid stenosis greater than 80%. The risks of simultaneous CEA and CABG are not clearly higher than the risks of
separate surgery and include death in 4.7%, stroke in 3.0%, and MI in 2.2% (173). If the procedures are to be staged, complication rates are lower when carotid revascularization precedes CABG. For patients who can defer CABG for 4 to 5 weeks, enrollment in one of the high-risk CAS registries is a potential option. Since CAS patients are treated with clopidogrel for one
month, it is best to defer CABG for 5 weeks"

[Proxor]

Кстати, уважаемые коллеги, как вы относитесь к каротидному стентированию перед коронарным шунтированием при значимом поражении каротид - симптоматическом или асимптоматических стенозах более 80%?

Мы в принципе очень тесно работаем с кардиохирургами (....может возьмете вот этого пациента? нет что ВЫ только после Вас... :ax:) довольно открыто и честно все обсуждаем и решаем, а по сонным в последний год у нас тактика такая: всем пациентам, которые попадают на КАГ обязательно дуплекс, если симптомный стеноз 50% или асимптомный 80% и есть поражение коронарного русла, то всем кандидатам на АКШ выполняем на аспирине и клексане стентирование сонной (если в наличие ловушки и стенты) и в эту же госпитализацию АКШ, плавикс дается в день после экстубации. Уже прошло около 30 таких пациентов, у 1 были неврологические нарушения после АКШ.
Если показано ЧКВ, то стентируем сонную и коронарную(ые) артерии в одну сессию. Одному молодому пациенту с тяжелой стенокардией кандидату на АКШ выполнили одномоментное двухстороннее стентирование сонных (пациент асимптомный), пациент хорошо перенес АКШ и достаточно быстро выписался.

[GreyWolf]

Например, разобщенный виллизиев круг :)
У меня не было возможности работать с "инватековской момой" и аналогами, но, подозреваю, если бы она адекватно решала проблему дистальной эмболии, победной пляски с бубнами я бы вряд ли не заметил :)

Вы часто встречали полностью разобщенный круг? Чтобы не функционировали ни ПСоА, ни ЗСоА. Поделитесь опытом. Я, к примеру, за свои более чем 250 интервенций такого не видел ни разу. Но если следовать нашему любимому "если бы, да кабы", то предлагаю вариант "комбинированной" защиты: МоМа на предилятацию + фильтр на все остальное... В 5-6 случаях при неполном разобщении применял на практике - работает. :ah:

И вопрос к сторонникам КЭЭ - Как вы относитесь к проведению подобных операций только по данным дуплекса, как это делают в ряде клиник РФ (возвращаясь к обсуждению в начале темы по расхождению данных УЗ-методов с данными КТ, МРТ и селективной ангиографии).

[Abugov]

Здесь РСП вернулся с Чаринг Кросса. Опуская ссылочно-доказательную часть, сообщил, что судя по дискуссии, стентирование сонных всё же похоронено.

[Alex_Bogachyev]

Буквально сегодня читал Американский хирургический журнал (11, 2009), целиком посвященный CAS. В редакторской статье было указано, что одной из причин того, что результаты последних исследований по "Стенирование vs эндартерэктомия" были не в пользу стентирования является некачественный (некорректный) отбор пациентов для стентирования. По гайдлайнам обязательно проведение либо ангиографии или КТ (МРТ) с контрастированием. В частности, это имеет значение для оценки дуги аорты, степени извитости артерий и др.

[cerebellum]

Вы часто встречали полностью разобщенный круг? Чтобы не функционировали ни ПСоА, ни ЗСоА. Поделитесь опытом. Я, к примеру, за свои более чем 250 интервенций такого не видел ни разу. Но если следовать нашему любимому "если бы, да кабы", то предлагаю вариант "комбинированной" защиты: МоМа на предилятацию + фильтр на все остальное... В 5-6 случаях при неполном разобщении применял на практике - работает. :ah:
Я и имел в виду частичное разобщение. И смайлик поставил, потому что вовсе не оно мешает мне использовать устройства проксимальной защиты, а отсутствие этих устойств :)
/Хотя и при их наличии вряд ли решился бы на такую сложносочиненную интервенционную агрессию/

Приятно слышать, что все работает. Подозреваю, что речь о блестящем ангиографическом результате пластики. Простите за занудство, но речь шла о дистальных микроэмболиях... Вы же не делали MRI в DWI-режиме до и после? :)

P.S.: Тоже ни разу не видел полностью разобщенный круг, хотя церебральные ангиографии делаются на потоке.

В редакторской статье было указано, что одной из причин того, что результаты последних исследований по "Стенирование vs эндартерэктомия" были не в пользу стентирования является некачественный (некорректный) отбор пациентов для стентирования.

Вот именно, отбор некорректный! :ag:

К счастью, этот аргумент применим почти ко всем исследованиям, результат которых нам не нравится ;)

[Ayazren]

Чувствую себя как футболист из второй лиги забивший гол в ворота Спартака (причем случайно):ag: За 2009 год стентировали около 50 больных, в этом уже 16 (процедура не требует умений уровня Сергей Александровича). Думаю в принципе делить больных с сосудистыми хирургами нет необходимости, стентируем тех, кого те в принципе не возьмут: с окклюзией контрлатеральной стороны, с инсультом, инфарктом в анамнезе и т.д. и т.д. У нас под боком отделение НСО, выбирай не хочу. Что касается гипотонии и брадикардии в послеоперационном периоде, то он возникает у нас только если нас не устраивает остаточный стеноз и приходиться "додувать". С уважением ...

[Abugov]

Аяз! Рад видеть - добро пожаловать. Предлагаю высказаться на тему: а вообще сонные стентировать надо?

[GreyWolf]

...а вообще сонные стентировать надо?

Сергей Александрович, пора заканчивать с поездками на Черринг Кросс... а то сказывается притворное влияние империализма... так глядишь и завербуют :af:

[GreyWolf]

...но речь шла о дистальных микроэмболиях... Вы же не делали MRI в DWI-режиме до и после? :)

нет, рутинно МРТ до и после не делаем... Да и надобности, тьфу, тьфу не было. В замен могу предложить однофотонную эмиссионную томографию (SPECT) до и после... Результаты пока впечатляют :ay:

И вообще, насколько корректно сравнивать стентирование и КЭЭ "лоб в лоб"? В любом случае у каждого метода есть четкие рамки, выход за которые и приведет к дискриминации той или иной методики... это то, что и называется отбором больных. А вся дискуссия, после перепрочтения, наталкивает на вопрос - ЛИБО СТЕНТИРОВАНИЕ, ЛИБО ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ.

[Abugov]

А вся дискуссия, после перепрочтения, наталкивает на вопрос - ЛИБО СТЕНТИРОВАНИЕ, ЛИБО ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ.

Добавлю альтернативу - ЛИБО АСПИРИН.

[oldangio]

Аяз! Рад видеть - добро пожаловать. Предлагаю высказаться на тему: а вообще сонные стентировать надо?

можно поставить вопрос и чуть шире, надо ли вообще что-либо стентировать в свете последних трайлов - м.б. только ОМТ:ag:

[cerebellum]

Думаю в принципе делить больных с сосудистыми хирургами нет необходимости, стентируем тех, кого те в принципе не возьмут: с окклюзией контрлатеральной стороны, с инсультом, инфарктом в анамнезе и т.д. и т.д.

Уважаемый Ayazren, во-первых, присоединяюсь к гостеприимным приветствиям Сергея Александровича. Приятно видеть, что рентгенохирурги активно присоединяются :)

А чем объясняется такая низкая агрессия ваших сосудистых хирургов? Контралатеральная окклюзия больших технических сложностей, AFAIK, не представляет (оперируют с шунтом), в общем как и с/с катастрофы в анамнезе. Разумеется, при таком "тайтовом" подходе, делить с хирургами нечего ))

Да, и кто о чем, а лысый о расческе: как быстро вы берете на каротидное стентирование больных после инсульта? :ay:

ps: /в сторону, шепотом/
я видел нестабильные бляшки в устье ВСА интраоперационно. В целебные свойства аспирина и любой другой таблетки при "ЭТОМ" сознание верить отказывается... :ah:

[GreyWolf]

Добавлю альтернативу - ЛИБО АСПИРИН.

Точно ЗАВЕРБОВАЛИ! :ac:

[Ayazren]

Добрый вечер всем. По поводу надо или не надо стентировать, ответить однозначно сложно, но все же, если больной перенес ОНМК, на ангиографии в причинном каротидном бассейне предельный стеноз (руки начинают чесаться, по спине холодок :ag:), а на нем висят разные там ХОБЛ, ПИКС и т.д. - надо, если же до 70 лет, сохранный - отдать на открытую операцию (лично мое мнение, возможно заблуждаюсь). Стентируем не ранее чем через месяц, если ТИА - то в долгий ящик не откладываем.

[Ayazren]

Еще про аспирин:ag:В юношеском возрасте по наущению старшего товарища бросил таки бляшку выковырянную самостоятельно в соляную кислоту, так ведь блин лежала там дня три ..... и таки не растворилась:ag:

[Abugov]

Я ведь не зря задаю вопросы об оптимальном способе лечения каротидных стенозов. Вот, к примеру:
By L.A. McKeown
Tuesday, March 30, 2010

An observational comparison of contemporary endarterectomy vs. best medical management suggests that the 2 treatments now yield equivalent stroke rates in patients with asymptomatic carotid artery stenosis. According to the study authors, the findings, published online March 25, 2010, ahead of print in Stroke, underline the need for a randomized trial to evaluate carotid intervention, including endarterectomy (CEA) and stenting, compared with state-of-the-art medical therapy.
Или вот:
By Jason Kahn
Thursday, March 04, 2010

Intensive medical therapy including statin drugs and other risk factor modifications can drastically reduce the incidence of cardiovascular events in patients with asymptomatic carotid stenosis, potentially obviating the need for revascularization in many cases, according to a report in the February 2010 issue of Archives of Neurology.

Researchers led by J. David Spence, MD, of the Stroke Prevention and Atherosclerosis Research Center (London, Canada), looked at 468 patients with asymptomatic carotid disease seen at their institution before (n = 199) or after (n = 269) they started treating such patients with intensive medical therapy, a strategy that began in 2003.
Ещё:
By Jason Kahn
Thursday, November 12, 2009

A large meta-analysis of over 50,000 patients shows that although the 30-day stroke or death rate for carotid artery stenting (CAS) has decreased over the past several decades, the overall rates for patients with symptomatic disease are higher than those recommended in current American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA) guidelines for treating carotid atherosclerosis.
Как вы понимаете, можно накопать ещё кучу. Так ли плох "аспирин"?

[Igor73]

Так ли плох "аспирин"?
Очень даже вероятно, что таблетка окажется не хуже хирургии.

[tourunov]

Ссылка, любезно предоставленная Chevychelov: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Учитывая этот, вроде бы разумный документ, очень бы хотелось услышать мнение rsp, т.к.
Здесь РСП вернулся с Чаринг Кросса. Опуская ссылочно-доказательную часть, сообщил, что судя по дискуссии, стентирование сонных всё же похоронено.

[rsp]

Ссылка, любезно предоставленная Chevychelov: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Учитывая этот, вроде бы разумный документ, очень бы хотелось услышать мнение rsp, т.к. к сожалению мне не удалось добыть полнотекстового варианта данного обзора (кстати, был бы очень признателен, если кто-нибудь из коллег выложит эту статью в файлообменник). Возможно, что-то принципиально новое произошло с момента последнего чаринг кросса, что повлияло на появление этого документа. Тем не менее, даже тех упомянутых 10 "заповедей", имхо достаточно, чтобы утверждать, что отношение к каротидному стентированию в западном мире мало изменилось с момента выхода экспертного соглашения 2007 года ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]),

т.к. 6. Studies comparing carotid stenting (CAS) to CEA have demonstrated disparate results, with trials with experienced interventionalists demonstrating little difference in outcome between the two strategies while others showing better outcomes with CEA.
при этом
... The recently reported CREST trial demonstrated no difference in the primary endpoint between the two strategies.
Хотя, если дитально взглянуть на результаты CREST, инсультов достоверно больше при стентировании (и это в руках опытных интервентов). По большому счету КРЕСТ не решил две большие проблемы каротидного стентирования на современном этапе: 1. исходно очень хорошие результаты каротидной эндатерэктомии; 2. экономическая оправданность. Тенденция безусловно поменялась: из "калечащей" процедуры каротидное стентирование перекачевало в разряд операции равноценной эндатерэктомии, с некоторым большим риском для мозга вашего пациента даже в опытных руках:
7. Most of the data suggest no difference in risk of major stroke, whereas minor strokes are increased with CAS.
Собственно, если быть до конца честным, кародитное стентирование на чаринг кроссе особо не хоронили, его просто не откапали :ag: (возможно этому есть и парамедицинские причины, которые не всегда можно уловить на таких съездах). Исследование же КРЕСТ никакого ажиотажа (как многоми ожидалось) на местное общество не произвело и выглядило не более как красивое надгробье на могилке.

[Igor73]

кстати, был бы очень признателен, если кто-нибудь из коллег выложит эту статью в файлообменник
Скачать файл Carotid Artery Stent Placement.pdf ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[rsp]

к сожалению, как бы обидно это не было, если хирургия хорошая, а пациент симптоматичен - лучше уступить дорогу (см.картинку)...если пациент асимптомен, имхо, в голове надо держать эту фразу: 9. Contemporary preventive therapy (statins and contemporary antihypertensive therapy) has not been compared with carotid revascularization, and it is not clear if the advantage of carotid revascularization in patients with asymptomatic carotid stenosis is still extant in patients treated with aggressive medical therapy.

[Igor73]

В качестве концентрации ссылок в одной теме
Тhomas G. Brott и соавт. Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis. NEJM 2010
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
PS. Лекарственную терапию указывают как антигипертензивную и липидснижающую, по стандартам, т.е. пациенты покупали лекарства сами и терапия не контролировалась. Вопрос о противостоянии ОМТ vs реваскуляризация продолжает быть открытым.

[GreyWolf]

Хотя, если дитально взглянуть на результаты CREST, инсультов достоверно больше при стентировании (и это в руках опытных интервентов).

Вот интересный анализ на этот счет:

ONE-YEAR CLINICAL OUTCOMES AFTER TREATMENT OF CAROTID STENOSIS WITH CAROTID ARTERY STENTING AND CAROTID ENDARTERECTOMY IN THE MEDICARE POPULATION
Authors: FenWei Wang, Michael Del Core, Aryan Mooss, Thomas Lanspa, Stephanie Maciejewski, Dennis Esterbrooks, Creighton University, Omaha, NE

Background: Carotid artery stenting (CAS) has grown rapidly as an alternative to carotid endarterectomy (CEA) to prevent stroke. However, studies on the outcomes of CAS in elderly high-risk patients show increased risk of periprocedural stroke or death. We used Medicare database to evaluate one-year outcomes and to validate the role of CAS in the elderly.
Methods: All patients age 66 years and greater with a discharge diagnosis of carotid revascularization for the years 2004 and 2005 were identified in the 5% random sample of Medicare beneficiaries based on ICD-9-CM codes. Outcome measures included one-year post procedural stroke, myocardial infarction (MI) and all cause death rates. Multivariate Cox regression analysis was performed to determine predictors of long-term
outcomes.
Results: 8082 patients undergoing either CAS (n=900) or CEA (n=7182) were included for analysis. 88% CAS and 87.6% CEA were asymptomatic. By one -year, CAS patients had an overall higher postoperative stroke rate (5.1% CAS vs 3.3% CEA, p=0.0058) but lower mortality (1.9% CAS vs 3.3% CEA, p=0.02). By multivariate analysis after adjusting for presentation type (symptomatic or asymptomatic), age, gender, and multiple comorbidities, CAS had a lower risk of death (HR 0.48; 95% CI 0.29-0.79, p=0.004) but higher risk of postoperative stroke (HR, 1.5; 95% CI 1.1-2.1, p=0.011). In the asymptomatic group, predictors of one-year mortality were age ≥ 80 (HR 2.4; 95% CI 1.8-3.2), heart failure (HR 2.0; 95% CI 1.4-2.9), renal failure (HR 1.8; 95% CI 1.0-2.9), COPD (HR 1.7; 95% CI 1.2-2.5). CAS was associated with lower mortality compared to CEA (HR 0.46; 95% CI 0.26-0.82). The predictors for one-year postoperative stroke was age ≥ 80 (HR 1.4; 95% CI 1.0-1.9), HTN (HR 1.45; 95% CI 1.1-2.0), DM (HR 1.55; 95% CI 1.1-2.2), COPD (HR 1.8; 95% CI 1.2-2.5). CAS was not a significant risk factor (vs CEA, p=0.33, HR 1.2; 95% CI 0.8-1.9).
Conclusions: Medicare patients undergoing CAS had an overall increased postoperative stroke and lower mortality compared with CEA. CAS was associated with similar risk of stoke but lower risk of death in asymptomatic patients. Further large randomized controlled trials are necessary to confirm these findings.

... BUT LOWER RISK OF DEATH.
Как всегда вопрос риторический, СМЕРТЬ или ИНСУЛЬТ

[GreyWolf]

Собственно, если быть до конца честным, кародитное стентирование на чаринг кроссе особо не хоронили, его просто не откапали :ag: (возможно этому есть и парамедицинские причины, которые не всегда можно уловить на таких съездах). Исследование же КРЕСТ никакого ажиотажа (как многоми ожидалось) на местное общество не произвело и выглядило не более как красивое надгробье на могилке.

... Или не хотели откапывать :ad: (хотя не помню кто закопал-то?) Все же Чаринг Кросс больше хирургический конгресс, нежели интервенционный...
В общем, в тяжелый для каротидного стентирования 2010 год (как и для ААА - СAAб поймет :ad:), ухожу в подполье, и как партизаны в землянках... :aa:

P.S. Последняя листовка из подпольной типографии:

Proximal Endovascular Occlusion for Carotid Artery Stenting
Results From a Prospective Registry of 1,300 Patients

Eugenio Stabile, MD, PhD*, Luigi Salemme, MD, Giovanni Sorropago, MD, Tullio Tesorio, MD, Wail Nammas, MD, Marianna Miranda, MD, Grigore Popusoi, MD, Angelo Cioppa, MD, Vittorio Ambrosini, MD, Linda Cota, MD, Giampaolo Petroni, MD, Giovanni Della Pietra, MD, Angelo Ausania, MD, Arturo Fontanelli, MD, Giancarlo Biamino, MD and Paolo Rubino, MD

Objectives: This single-center registry presents the results of proximal endovascular occlusion (PEO) use in an unselected patient population.

Background: In published multicenter registries, the use of PEO for carotid artery stenting (CAS) has been demonstrated to be safe and efficient in patient populations selected for anatomical and/or clinical conditions.

Methods: From July 2004 to May 2009, 1,300 patients underwent CAS using PEO. Patients received an independent neurological assessment before the procedure and 1 h, 24 h, and 30 days after the procedure.

Results: Procedural success was achieved in 99.7% of patients. In hospital, major adverse cardiac or cerebrovascular events included 5 deaths (0.38%), 6 major strokes (0.46%), 5 minor strokes (0.38%), and no acute myocardial infarction. At 30 days of follow-up, 2 additional patients died (0.15%), and 1 patient had a minor stroke (0.07%). The 30-day stroke and death incidence was 1.38% (n = 19). Symptomatic patients presented a higher 30-day stroke and death incidence when compared with asymptomatic patients (3.04% vs. 0.82%; p < 0.05). No significant difference in 30-day stroke and death rate was observed between patients at high (1.88%; n = 12) and average surgical risk (1.07; n = 7) (p = NS). Operator experience, symptomatic status, and hypertension were found to be independent predictors of adverse events.

Conclusions: The use of PEO for CAS is safe and effective in an unselected patient population. Anatomical and/or clinical conditions of high surgical risk were not associated with an increased rate of adverse events.

[rsp]

...(хотя не помню кто закопал-то?)... я не готов выступать в роли историка (думаю Вы лучше мониторируете эту проблему), но не исключаю, что "гвоздиками" могли служить ниже приведенные наблюдения...

[audovichenko]

В поддержание темы: очень хорошая презентация, сводящая воедино КЭА, КАС и медикаментозную терапию.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Proxor]

Здесь РСП вернулся с Чаринг Кросса. Опуская ссылочно-доказательную часть, сообщил, что судя по дискуссии, стентирование сонных всё же похоронено.


Интересная статья, кстати доступен полный тескт на сайте журнала.
Stenting versus Endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis
The NEJM Julay 1, 2010.

[rsp]

Несмотря на достаточно расплывчивые выводы, располагающие к их неоднозначно широкой интерпретации Among patients with symptomatic or asymptomatic carotid stenosis, the risk of the composite primary outcome of stroke, myocardial infarction, or death did not differ significantly in the group undergoing carotid-artery stenting and the group undergoing carotid endarterectomy. During the periprocedural period, there was a higher risk of stroke with stenting and a higher risk of myocardial infarction with endarterectomy у симптоматичных пациентов эндатерэктомия безопасней. Хотя в этой группе пациентов, по всей видимости, необходимо более агрессивно искать ИБС, дабы снизить периоперационные ИМ при эндатерэктомии и возможно применять сочетанные стратегии

[Igor73]

Manesh R. Patel. Geographic Variation in Carotid Revascularization Among Medicare Beneficiaries, 2003-2006. Arch Intern Med. 2010; 170(14): 1218-1225
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Lev74]

Как вы понимаете, можно накопать ещё кучу. Так ли плох "аспирин"?

Виртуальный "аспирин" может и хорош, но в наших российских реалиях: "исследования по классической программе Регистра инсульта в Москве, Сибирском регионе, Краснодаре и других городах позволили получить информацию... уровень повторных инсультов составляет 26-32% (из их в течение первого года 25,2%), ... что диктует необходимость как можно более раннего начала вторичной профилактики инсульта" (Суслина З.А. Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. "Сосудистые заболевания головного мозга"). Федеральная программа создания Региональных сосудистых центров позволила добится одной простой вещи- ВСЕ БОЛЬНЫЕ с ОНМК проходят УЗДС и попадают в поле зрения сосудистых хирургов. А дальше стоит вопрос Отпустить их по месту жительства, где участковый доктор слово "аспирин" понимает буквально, или все таки оставить за собой ответственность за вторичную профилактику..? Я предпочитаю стентировать!!!:ab:

С уважением, Лев.

[Abugov]

Я предпочитаю стентировать!!!:ab:

С уважением, Лев.

А как же приведённые исследования?

[Igor73]

Я предпочитаю стентировать!!!:ab:
К сожалению, есть другая сторона медали: несоблюдение пациентами рекомендаций после стентирования. Прекращение антиагрегантной терапии по разным причинам тоже надо как-то учитывать.
Сугубо моё личное мнение состоит в том, что пациент должен получить объективную информацию (с учетом наших российских условий проживания: удаленность до клиники, наличие препаратов в аптеках города и т.д.) о своем заболевании и вариантах тактики ведения. Информация должна быть полной, исчерпывающей, современной и объективной. В этом и состоит задача врача, если, конечно, пациент в сознании и может самостоятельно принимать решения. А вот решение он принимает самостоятельно.

[Lev74]

А как же приведённые исследования?
От С.П.Семитко слышал хохму, что Ихние хирурги "грамотные" и свои беседы начинают с фразы "такое-то исследование показало, что...", а наши хирурги "опытные" свои беседы начинают с фразы "а, вот у меня был случай..." я думаю, что истина, где-то по середине. Исследования очень важны, но в них невозможно стандартизировать все жизненные ситуации. Они как "маяк" относительно которого мы прокладываем свой курс, но идти прямо на маяк... иногда не позволяет встречный ветер. Если смотреть хронологически, то результаты стентирования от исследования к исследованию становятся все лучше. Crest наконец-то показал результаты сопоставимые с каротидной эндатерэктомией, причем с не самыми лучшими девайсами на сегодняшний день. Есть и стенты с более мелкой ячейкой и системы защиты более эффективные... Наш личный опыт несколько лучше чем приведенные исследования, количество наблюдений и срок неоптимальные, но результаты обнадеживают, внушают оптимизм и просто приносят профессиональное удовлетворение...

С уважением, Лев.

[Igor73]

Наш личный опыт несколько лучше чем приведенные исследования, количество наблюдений и срок неоптимальные, но результаты обнадеживают, внушают оптимизм и просто приносят профессиональное удовлетворение...
С уважением, Лев.
А где про это счастье можно почитать?

[Lev74]

А где про это счастье можно почитать?

Для публикаций, пока считаем, что слишком малый срок наблюдений, некорректно... Постараемся обозначится на следующий год. Кстати относительно приверженности антиагрегантной терапии. Больных, которые недавно перенесли инсульт и не утратили когнитивных функций довольно легко мотивировать, они представляют конечную точку лучше, чем врачи которые это назначают...

С уважением, Лев.

[rsp]

... Crest наконец-то показал результаты сопоставимые с каротидной эндатерэктомией...

С уважением, Лев.
только в группе молодых пациентов с асимптомными стенозами...

[Abugov]

Наш личный опыт несколько лучше чем приведенные исследования, количество наблюдений и срок неоптимальные, но результаты обнадеживают, внушают оптимизм и просто приносят профессиональное удовлетворение...
Подробности?

[Lev74]

Подробности?

Пациенты в основном симптомные, через 4 недели после инсульта из Первичных сосудистых отделений. Ограничений по возрасту нет. Самый молодой 46 лет, самый старый по моему 82..? Про средний возраст сказать не могу еще не считали. Двухсторонние поражения лечим поэтапно с интервалом в 1 месяц. Сегодня сделали 97-е стентирование за 14 месяцев. Смертей, инфарктов, инсультов в периоперационном периоде небыло. 4 ТИА в первые сутки после процедуры, 1 синдром гиперперфузии, 2 случая длительной гипотонии. Все процедуры под дистальной защитой.

С уважением, Лев.

[Abugov]

Смертей, инфарктов, инсультов в периоперационном периоде небыло.
С уважением, Лев.
Замечательно!
Я не являюсь экспертом в каротидах, но опыт других бассейнов подсказывает, что к 500-тому больному результаты у всех сравниваются. Поэтому, когда мои результаты некоторое время опережают общепринятые, я начинаю нервничать. И, к сожалению, всегда не напрасно.

[GreyWolf]

Ух ты! А тема опять забурлила? Очередная попытка реанимировать каротидное стентирование на Форуме!

4 ТИА в первые сутки после процедуры...

Если не секрет, чем стентировали, были ли эти стенозы симптомными и какова степень стенозов?

[ozinvev]

Симптомные в смысле, что стеноз ВСА (ОСА) вызывает симптомы, которые лечащий врач (наверно, все же невролог) увязывает, именно, с этим стенозом.

[Lev74]

Если не секрет, чем стентировали, были ли эти стенозы симптомными и какова степень стенозов?

Процент симптомных больных очень высок так как больные идут из нейрососудистых отделений, точную цифру сейчас не назову, но думаю за 80%. Как правило все стенозы значимые. Незначимые стентируем только при наличии глубокой кратерообразной или грибовидной язвы с длительной задержкой контраста. "Если после установки стента постдилятация не потребовалась, то стентирование было необязательным...". Работал стентами X..t, Pr..se и Wal..t. Остановился на последнем как на самом гибком из стентов с закрытой ячейком и имеющем самую маленькую ячейку (думаю, что уменьшается риск протрузии бляшки)... Постдилятация однократная. "Массаж" бляшки под стентом считаем порочной практикой значительно повышающей риск протрузии бляшки и дистальной эмболии. Системы защиты Ang..d, Emb..ld, Filt.. ..re, Sp..er наиболее важное отличие в системе проведения (проводится все целиком или по предустановленному микропроводнику) Хочу попробовать F..net говорят хорошо проводится и ловит все больше 40 мкн.

С уважением, Лев.

[Lev74]

Расчетный показатель каротидных реконстукций для нашего региона, для "адекватной "профилактики" атеротромботических ишемических инсультов составляет 1250 операций в год. Это планка, которую нам поставили кураторы программы по "Совершенствованию оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями". Конечно это не только стентирование и не только наша клиника, но есть чем заняться..!
Показания для каротидного стентирования (по версии Научного центра неврологии РАМН(Суслина З.А., Пирадов М.А. «Инсульт:диагностика, лечение, профилактика», Москва 2009, стр. 205))
• Стеноз ВСА не менее 75%;
• Быстро прогрессирующий стеноз, выявленный при двух последовательных дуплексных сканированиях, даже без достижения 70% величины сужения;
• Билатеральные стенозы ВСА более 70%;
• Выраженный, вне зависимости от гемодинамической значимости, стеноз ВСА с признаками высокой эмбологенности атеросклеротической бляшки (гипоэхогенная бляшка, изъязвления, положительная эмболодетекция);
• Симптоматический стеноз ВСА со снижение цереброваскулярного резерва, разобщение Вилизиева круга или несостоятельностью коммуникантных артерий (по данным ангиографии, ТКДГ и СКТ-перфузии).


С уважением, Лев.

[Igor73]

по версии Научного центра неврологии РАМН(Суслина З.А., Пирадов М.А. «Инсульт:диагностика, лечение, профилактика», Москва 2009, стр. 205
А почему Вы не пользуетесь международными критериями для реваскуляризации? Приведенные выше показания не совсем неоднозначны.

[Lev74]

Поэтому, когда мои результаты некоторое время опережают общепринятые, я начинаю нервничать. И, к сожалению, всегда не напрасно.

Я нервничаю тоже, по хорошему. Мы все в душе думаем, что мы уникальны. Может к 500-му больному наши результаты будут совпадать с результатами следующего исследования, которое будет лучше чем те которые есть сейчас...:ah:

С уважением , Лев.

[Lev74]

Симптомные в смысле, что стеноз ВСА (ОСА) вызывает симптомы, которые лечащий врач (наверно, все же невролог) увязывает, именно, с этим стенозом.

Обязательно. Подавляющее большинство пациентов идет к нам из нейрососудистых отделений, изучены неврологами досканально строго в соответствии с "Порядком оказания медицинской помощи больным ОНМК" Приказ МЗ РФ №389 от июля 2009 года. Когда комплектовал отделение, то взял в штат сертифицированного нейрохирурга, который курирует неврологическую сторону проблемы. Пациенты для стентирования ложатся в отделение нейрохирургии. Открытой сосудистой хирургии в клинике нет в принципе...

С уважением, Лев.

[Lev74]

А почему Вы не пользуетесь международными критериями для реваскуляризации? Приведенные выше показания не совсем неоднозначны.

Научый центр неврологии РАМН одно из головных предприятий курирующих программу... Флагман, так сказать. На него и равняемся..!

С уважением, Лев.

[Abugov]

Я нервничаю тоже, по хорошему. Мы все в душе думаем, что мы уникальны. Может к 500-му больному наши результаты будут совпадать с результатами следующего исследования, которое будет лучше чем те которые есть сейчас...:ah:

С уважением , Лев.

Ну, что же, это оптимистический сценарий. И дай Бог, чтобы все развивалось именно так.

[Proxor]

А почему Вы не пользуетесь международными критериями для реваскуляризации? Приведенные выше показания не совсем неоднозначны.

Полностью, согласен, мы придерживаемся рекомендаций по каротидному стентированию АСС: симптомные более 50%, асимптномные более 80%.

[Lev74]

симптомные более 50%, асимптномные более 80%.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

"Симптомность" не одно и тоже что "эмбологенность" и это на мой взгляд самая большая проблема стентирования сонных. Мы же не ставим кава-фильтр только потому, что вчера у больного была клиника ТЭЛА. Мы же смотрим риск эмболии сегодня. Уровень методов визуализации не позволяет достоверно определять эмбологенность, поэтому приходится пользоваться суррогатными критериями типа "симптомность". Рекомендации НЦН РАМН имеют одно важное преимущество они не ограничивают врача в выборе тактики. Там присутствует термин "эмбологенность" и если врач считает, что гемодинамически незначимая бляшка эмбологенна, несмотря на то, что она может быть даже асимптомна, он, в качестве индивидуального подхода может выполнить стентирование в качестве ПЕРВИЧНОЙ, а не ВТОРИЧНОЙ профилактики. Надеюсь, что на представленных ангиограммах видно пропитывание контрастом ядра гемодинамически незначимой симптомной бляшки. Что делать: стент, эндартерэктомия или "аспирин"?

С уважением, Лев.

[oldangio]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Надеюсь, что на представленных ангиограммах видно пропитывание контрастом ядра гемодинамически незначимой симптомной бляшки. Что делать: стент, эндартерэктомия или "аспирин"?

С уважением, Лев.

На этих ангиограммах пропитывания бляшки не видно, м.б. лучше видно в нативном режиме без субтракции.:bn:

[thorn]

Уровень методов визуализации не позволяет достоверно определять эмбологенность, поэтому приходится пользоваться суррогатными критериями типа "симптомность". Рекомендации НЦН РАМН имеют одно важное преимущество они не ограничивают врача в выборе тактики. Там присутствует термин "эмбологенность" и если врач считает, что гемодинамически незначимая бляшка эмбологенна, несмотря на то, что она может быть даже асимптомна, он, в качестве индивидуального подхода может выполнить стентирование в качестве ПЕРВИЧНОЙ, а не ВТОРИЧНОЙ профилактики.Лев, Вы сами себе противоречите: если эмбологенность нельзя оценить достоверно, то как врач может принимать решение о стентировании на основании недостоверного фактора?
При таком субъективном подходе может скрываться существенная ошибка - то, что Вы принимаете за эмбологенность и фактор риска инсульта, скорее является фактором риска перипроцедурной эмболизации и периоперационного инсульта... :ai:
Итак, о чем идет речь? Об оценке риска периоперационной эмболизации (GSM анализ при УЗИ, КТ, МРТ, PET) или собственно об оценке опасности бляшки (например, ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) определение эмболических сигналов при транскраниальном допплере)?

[Lev74]

Итак, о чем идет речь? Об оценке риска периоперационной эмболизации (GSM анализ при УЗИ, КТ, МРТ, PET) или собственно об оценке опасности бляшки (например, ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) определение эмболических сигналов при транскраниальном допплере)?

Если бляшка опасна, то она опасна в принципе и периоперационно и сама по себе. Вопрос в том, что с ней делать? Смотреть и и ждать когда она "развалится" окончательно или постараться армировать или удалить ее? Мне кажется что при активной тактике ситуация более управляема и предсказуема..?

С уважением, Лев.

P.s. Спасибо за ссылку, мы сейчас работаем с функциональными диагностами над транскраниальной допплероэмболодетекцией. Пока сомневаюсь в достоверности получаемых результатов..!

[Lev74]

На этих ангиограммах пропитывания бляшки не видно, м.б. лучше видно в нативном режиме без субтракции.:bn:

Попробую показать без субтракции в ближайшие дни. Подскажите пожалуйста как выложить фильм, может "на кино" будет лучше видно?

С уважением, Лев.

[Abugov]

"Симптомность" не одно и тоже что "эмбологенность" и это на мой взгляд самая большая проблема стентирования сонных.

Я не очень внимательно отслеживаю проблему, но разве идея силинга небольших, но подрытых бляшек, не провалилась?

[Lev74]

Я не очень внимательно отслеживаю проблему, но разве идея силинга небольших, но подрытых бляшек, не провалилась?

Сергей Александрович, я очень извиняюсь, расскажите пожалуйста что такое "силинг".

С уважением, Лев.

P.s. "уже подрытых" или тех, которые вот-вот "подроются"?

[Abugov]

Сергей Александрович, я очень извиняюсь, расскажите пожалуйста что такое "силинг".

"Запечатывание".

[Lev74]

Я не очень внимательно отслеживаю проблему, но разве идея силинга небольших, но подрытых бляшек, не провалилась?

Постараюсь восполнить пробел в этой области, спасибо!

С уважением, Лев.

[thorn]

Если бляшка опасна, то она опасна в принципе и периоперационно и сама по себе.Это очень спорное утверждение. Мне работ, показывающих, что периоперационная эмбологенность как то отражает реальную угрозу бляшки не попадалось. Буду признателен за подтверждение Ваших предположений.

[Igor73]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Igor73]

Доложены 10-летние результаты одного из ключевых исследований по каротидной эндартерэктомии.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Findings

1560 patients were allocated immediate CEA versus 1560 allocated deferral of any carotid procedure. The proportions operated on while still asymptomatic were 89·7% versus 4·8% at 1 year (and 92·1% vs 16·5% at 5 years). Perioperative risk of stroke or death within 30 days was 3·0% (95% CI 2·4—3·9; 26 non-disabling strokes plus 34 disabling or fatal perioperative events in 1979 CEAs). Excluding perioperative events and non-stroke mortality, stroke risks (immediate vs deferred CEA) were 4·1% versus 10·0% at 5 years (gain 5·9%, 95% CI 4·0—7·8) and 10·8% versus 16·9% at 10 years (gain 6·1%, 2·7—9·4); ratio of stroke incidence rates 0·54, 95% CI 0·43—0·68, p<0·0001. 62 versus 104 had a disabling or fatal stroke, and 37 versus 84 others had a non-disabling stroke. Combining perioperative events and strokes, net risks were 6·9% versus 10·9% at 5 years (gain 4·1%, 2·0—6·2) and 13·4% versus 17·9% at 10 years (gain 4·6%, 1·2—7·9). Medication was similar in both groups; throughout the study, most were on antithrombotic and antihypertensive therapy. Net benefits were significant both for those on lipid-lowering therapy and for those not, and both for men and for women up to 75 years of age at entry (although not for older patients).

Interpretation

Successful CEA for asymptomatic patients younger than 75 years of age reduces 10-year stroke risks. Half this reduction is in disabling or fatal strokes. Net benefit in future patients will depend on their risks from unoperated carotid lesions (which will be reduced by medication), on future surgical risks (which might differ from those in trials), and on whether life expectancy exceeds 10 years.
PS. Вот бы полный текст..

[Igor73]

В Lancet опубликован мета-анализ, ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) в который вошли EVA-3S, SPACE и ICSS.
Findings

In the first 120 days after randomisation (ITT analysis), any stroke or death occurred significantly more often in the carotid stenting group (153 [8·9%] of 1725) than in the carotid endarterectomy group (99 [5·8%] of 1708, risk ratio [RR] 1·53, [95% CI 1·20—1·95], p=0·0006; absolute risk difference 3·2 [1·4—4·9]). Of all subgroup variables assessed, only age significantly modified the treatment effect: in patients younger than 70 years (median age), the estimated 120-day risk of stroke or death was 50 (5·8%) of 869 patients in the carotid stenting group and 48 (5·7%) of 843 in the carotid endarterectomy group (RR 1·00 [0·68—1·47]); in patients 70 years or older, the estimated risk with carotid stenting was twice that with carotid endarterectomy (103 [12·0%] of 856 vs 51 [5·9%] of 865, 2·04 [1·48—2·82], interaction p=0·0053, p=0·0014 for trend). In the PP analysis, risk estimates of stroke or death within 30 days of treatment among patients younger than 70 years were 43 (5·1%) of 851 patients in the stenting group and 37 (4·5%) of 821 in the endarterectomy group (1·11 [0·73—1·71]); in patients 70 years or older, the estimates were 87 (10·5%) of 828 patients and 36 (4·4%) of 824, respectively (2·41 [1·65—3·51]; categorical interaction p=0·0078, trend interaction p=0·0013].

Interpretation

Stenting for symptomatic carotid stenosis should be avoided in older patients (age ≥70 years), but might be as safe as endarterectomy in younger patients.

[Abugov]

Meta-Analysis: Carotid Stenting Tied to Higher Intermediate, Long-Term Risks Than Surgery

*
Key Points:

* Meta-analysis finds greater risk of stroke or death for carotid stenting vs. endarterectomy
* Risk not only periprocedural but also longer term
* Outside experts contend that statistically jumbled, outdated trials blur interpretation

By L.A. McKeown
Tuesday, October 12, 2010

Carotid artery stenting (CAS) is associated with higher intermediate- and long-term risk of stroke or death compared with carotid endarterectomy (CEA), suggests a new meta-analysis published online October 11, 2010, ahead of print in Archives of Neurology. However, the study also showed a significant reduction in periprocedural myocardial infarction (MI) and cranial nerve palsies with CAS.

[Igor73]

Неудобные вопросы авторам CREST ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]):
1. Целесообразность включения ИМ в конечную точку без надлежащего учета церебральной эмболии (ну нет у неврологов мозгового "тропонина").
2. Группа CEA получала плавикс + аспирин, что могло повлиять на частоту ИМ и в целом на конечную точку.
3. Нет сравнения хирургического подхода с оптимальной медикаментозной терапией.

[Igor73]

"Boston, MA - After adjustment for symptom and risk status, carotid stenting results in higher rates of stroke and death when compared with surgical endarterectomy in the general US population, according to the results of a new study [1 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]_1)]. Mortality and stroke rates were significantly higher for carotid artery stenting than endarterectomy in high-risk and non-high-risk patients, report investigators"
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[thorn]

"Boston, MA - After adjustment for symptom and risk status, carotid stenting results in higher rates of stroke and death when compared with surgical endarterectomy in the general US population, according to the results of a new study [1 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]_1)]. Mortality and stroke rates were significantly higher for carotid artery stenting than endarterectomy in high-risk and non-high-risk patients, report investigators"
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]Сурово... Данные за 2004 - 2007 гг. 56 564 CAS vs 482 394 CEA. Риск смерти и инсульта в 2.4 раза больше при стентировании... :ai:
Опять же вопрос насколько часто использовались protection devices в CAS? (Как назло сдохли все ходы к сайнс директу...)

[Igor73]

Опять же вопрос насколько часто использовались protection devices в CAS? (Как назло сдохли все ходы к сайнс директу...)
Да, полный текст был бы очень желателен..

[oldangio]

Опять же вопрос насколько часто использовались protection devices в CAS?
Вы считаете что "защита" при стентировании является панацеей, может быть они также добавляют свой процент осложнений:ai:

[thorn]

Вы считаете что "защита" при стентировании является панацеейНет конешно...
может быть они также добавляют свой процент осложнений:ai:Есть такие данные?

[thorn]

Да, полный текст был бы очень желателен..Спасибо добрым людям за текст ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ctomy%20and%20carotid%20artery%20stenting%20with%2 0and%20without%20high%20risk%20criteria.pdf.html). И поздравляю с ДР! :az:

[Igor73]

Спасибо добрым людям за текст ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ctomy%20and%20carotid%20artery%20stenting%20with%2 0and%20without%20high%20risk%20criteria.pdf.html). И поздравляю с ДР! :az:
Спасибо!!

[Igor73]

Carotid stenting benefits outweigh risks among standard-risk surgical patients, FDA advisors say - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[mizin1]

Новые рекомендации:
2011ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS
Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[rsp]

Новые рекомендации:
2011ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS
Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Если не вдаваться в подробности, американцы данным руководством легализовали каротидное стентирование, с чем собственно и поздравляю всех интервентов :)

[Soshurik]

А если вдаваться?

[oldangio]

Если не вдаваться в подробности, американцы данным руководством легализовали каротидное стентирование, с чем собственно и поздравляю всех интервентов :)
Вообще-то они и раньше не препятствовали стентам в крупных клиниках с хорошими показателями осложнений.

[rsp]

Вообще-то они и раньше не препятствовали стентам в крупных клиниках с хорошими показателями осложнений.
Если припомнить консенсус 2007, методом выбора каротидной реваскуляризации назначили каротидную эндатерэктомию с классом/уровнем доказательности IA. О стентировании рекомендовалось задуматься только при противопоказаниях к КЭА, при этом польза была сопоставима с риском IIb level B

Что мы видим в 2011году: стентирование - альтернатива КЭА с таким же классом и уровнем доказательности пользы...
7.1. Recommendations for Selection of Patients for Carotid Revascularization*

CLASS I
1. Patients at average or low surgical risk who experience nondis-abling ischemic stroke† or transient cerebral ischemic symptoms, including hemispheric events or amaurosis fugax, within 6 months (symptomatic patients) should undergo CEA if the diameter of the lumen of the ipsilateral internal carotid artery is reduced more than 70%‡ as documented by noninvasive imaging (20,83) (Level of Evidence: A) or more than 50% as documented by catheter angiog-raphy (20,70,83,359) (Level of Evidence: B) and the anticipated rate of perioperative stroke or mortality is less than 6%.

2. CAS is indicated as an alternative to CEA for symptomatic patients at average or low risk of complications associated with endovascu-lar intervention when the diameter of the lumen of the internal carotid artery is reduced by more than 70% as documented by noninvasive imaging or more than 50% as documented by catheter angiography and the anticipated rate of periprocedural stroke or mortality is less than 6% (360). (Level of Evidence: B)

3. Selection of asymptomatic patients for carotid revascularization should be guided by an assessment of comorbid conditions, life expectancy, and other individual factors and should include a thorough discussion of the risks and benefits of the procedure with an understanding of patient preferences. (Level of Evidence: C)

[mizin1]

А если вдаваться?

Если я правильно понял:
- всех симптомных можем брать со стенозами ВСА более 50% по ангиографии более 70% по неинвазивным данным
- можем брать и асимптомных (более 60% по ангиографии) если они не подходят для хирургии
- с позвоночными артериями как и раньше ничего не понятно
- стентируем подключичные, ОСА и БЦС только если есть ишемия в голове, в руке или маммария планируется на КШ (реверсия кровотока по позвоночной не является самостоятельным показанием).

[FRSM]

Journal Watch Neurology February 8, 2011


Summary and Comment

Endarterectomy vs. Carotid Stenting: A Meta-Analysis
Age is an important consideration in choosing between these two procedures.


Carotid artery atherosclerosis is a major cause of symptomatic cerebrovascular disease linked to approximately one in six strokes each year. Therefore, stroke researchers continue to seek a better understanding of the role of revascularization procedures in optimizing outcomes among patients with severe carotid artery atherosclerotic disease.

The Carotid Stenting Trialists' Collaboration (CSTC) investigators conducted a preplanned analysis of individual patient data from three clinical trials (JW Neurol Feb 6 2007 and JW Cardiol Apr 7 2010) in which a total of 3433 patients with recently symptomatic carotid artery stenosis were randomized to undergo carotid artery stenting (CAS) or carotid endarterectomy (CE). Between randomization and 120 days, the risk for stroke or death was significantly higher in the CAS group than in the CE group (8.9% vs. 5.8%). However, age affected the risk: In patients younger than the median age of 70, the risk for stroke or death was similar between the CAS and the CE groups (5.8% and 5.7%), whereas in patients aged 70, the estimated risk with CAS was double that with CE (12.0% vs. 5.9%).

In the first Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST-1), investigators assessed the 10-year benefits of immediate CE versus deferment of carotid procedures in patients with severe asymptomatic carotid stenosis. Although CE carried some risk for perioperative stroke or death (3% within 30 days), allocation to immediate CE (median delay, 1 month) almost halved the nonperioperative stroke rate over the next 10 years (10.8% vs. 16.9%). Net risk (perioperative events plus strokes) remained significantly in favor of immediate CE — 13.4% versus 17.9% at 10 years — but only those younger than 75 benefited because of a higher rate of all-cause mortality in the older patients.

Comment: The significantly higher short-term rate of stroke or death among CSTC participants with recently symptomatic severe carotid disease who received stenting versus endarterectomy is consistent with early outcome data from the published Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial (JW Cardiol Jun 4 2010). However, to put these early CSTC data into proper context, longer-term data (including rates of myocardial infarction) are needed. Given these and other data, age should now be a major consideration when evaluating the indication for and type of revascularization in patients with severe carotid artery atherosclerosis. Among patients with symptomatic disease, stenting should probably be avoided in those aged 70, whereas among patients with severe asymptomatic disease, immediate endarterectomy should probably be recommended only fo r those younger than 75 who have more than 10 years of reasonable life expectancy.

[rsp]

Journal Watch Neurology February 8, 2011
....Comment: The significantly higher short-term rate of stroke or death among CSTC participants with recently symptomatic severe carotid disease who received stenting versus endarterectomy is consistent with early outcome data from the published Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial (JW Cardiol Jun 4 2010). However, to put these early CSTC data into proper context, longer-term data (including rates of myocardial infarction) are needed. Given these and other data, age should now be a major consideration when evaluating the indication for and type of revascularization in patients with severe carotid artery atherosclerosis. Among patients with symptomatic disease, stenting should probably be avoided in those aged 70, whereas among patients with severe asymptomatic disease, immediate endarterectomy should probably be recommended only fo r those younger than 75 who have more than 10 years of reasonable life expectancy.
Если экстраполировать данные CSTC на российских граждан, интересно, это какой возраст должен быть? ;)
Относительно ACST-1, выходит, что на данный момент не очень разумно обрекать бессимптомного пациента к каротидной реваскуляризации (неважно каким методом) имея 10 летние данные с абсолютной разницей на выходе в 3.5%, при условии, что пациент имеет 3% риск инсульта/смерти интраоперационно и в ближайшие 30дней после реваскуляризации...

[Maltsev]

Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[shok]

Carotid stenting benefits outweigh risks among standard-risk surgical patients, FDA advisors say - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[FRSM]

Stroke 2011;42:1015-20


While carotid stenting has grown in popularity,
rates of restenosis are more frequent than
after carotid endarterectomy. In a study
involving just over 500 patients, the rate of
restenosis (greater than 50% or occlusion)
was significantly higher after angioplasty and
stenting (12.5%) than after endarterectomy
(5%). No significant differences were seen
between the groups for the rates of severe
restenosis of greater than 70% or occlusion.
More data are needed to determine the relation
between restenosis and recurrent stroke over
time.

[Lev74]

На LINNC турки при выполнении каротидного стентирования во всех случаях выполняли аспирацию в проекции зоны постдилятации. Была дискуссия не приведшая ни к чему. Доказательно базы нет. Однако из собственного опыта работы с МоМой и Файбернетом скажу, что почти в 100% случаев в аспирате имеется мелкодисперсный атероматозный детрит (с пятирублевую монету на первый шприц аспирации). После такой картины начинаешь верить в целесообразность аспирации. Кто знает доступный в России девайс для аспирации из сонных артерий при стентировании?

[Igor73]

Исследование SAMMPRIS остановлено досрочно из-за явного преимущества медикаментозного лечения.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Pankov]

Дык, еще в апреле остановили:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] , ссылка от FRSM
Жалко, конечно...будем ждать новых девайсов :ad:

[Lev74]

Интересно, тех кого успели "полечить" хватит для анализа долгосрочных результатов?
То, что по короткосрочным операции будут хуже даже и исследовать не надо было...
По интракраниальному стентированию был хороший обзор на CIRSE, но в сборник абстрактов не вошел, может в электронном виде будет...

[Tiro_Fijo]

Хм, внимательно прочел это исследование и его анализ. Неоднозначно. Анализ после прекращения исследования. 451 человек исследован, 30-дневная летальность у стентированных 14%, у клопидогреленных -5,8%. Вроде бы печально, но обращает на себя внимание факт, что максимальная смертность отмечалась в центрах, где проводят мало операций, до 23%, а там, где "набита рука", и большой поток больных - до 5%, что не может нас не радовать. Вывод -прямить руки?

[FRSM]

Дайте, пожалуйста, ссылку на упомянутую статистику ("...в центрах, где проводят мало операций, до 23%, а там, где "набита рука", и большой поток больных - до 5%...).

[Tiro_Fijo]

International Journal оf Stroke, том 2, выпуск 3, сентябрь 2011

Читал там в бумаге. В электронном виде не искал. Кто авторы обзора, не помню, журнала под рукой нет.
Координаты извлек из переписки с коллегами по данному вопросу.

[FRSM]

Вы что-то очень перепутали.

International Journal of Stroke, September 2011, volume 6, Vol 6 Issue

Том 2 вышел четыре года т.н..

[rsp]

Хорошие вести: каротидное стентирование не уступает эндатерэктомии в отдаленном периоде (2года) согласно исследованию CREST ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Рестеноз/окклюзия в обеих группах - 6.0% (стент) vs 6.3% (нож)