[Dr.Nathalie]

Привожу текст письма, которое я получила от коллеги из Челябинской области. Прошу коллег высказаться по существу вопроса.

Я неонатолог маленького города, не бедного, не
затерянного, но изолированного от окружающих населенных пунктов, в частности,
от областного центра города Челябинска. Руководство жизнью города и всей
медициной осуществляется издалека из Москвы. Туда же мы отсылаем свои отчеты. И
данные отчета о работе акушерского стационара сравнить не с чем. В частности,
меня интересуют данные о частоте синдрома мекониальной аспирации √ шифр Р.24.0.
Частота по отчетам родильных домов, не реанимационных отделений. Заведующая
нашим отделением понимает положения приказа 372 ╚ о наличии в водах мекония и
факторах риска╩ сразу отделять всех детей от матерей и всех интубировать, не
смотря на активность и наличие самостоятельного дыхания, хорошего кашля. Да мы
даже и не ждем, не даем сделать первый вдох. Все последующие нарушения дыхания
объясняем мекониальной аспирацией. То есть, если у активного задышавшего
ребенка будет в первые часы тахипное, слегка укороченная грудная клетка √ это
все только аспирация. Просмотрев доступную информацию в Интернете (слава
Интернету!), ознакомившись с мнением коллег, что обязательная интубация
показана при необходимости ИВЛ , то есть маской нельзя без предварительной
санации и то только, если меконий густой. Сама же заведующая интубирует всех и,
если будет слегка окрашено содержимое, детям делает лаваж в родовой.
Естественно, будут еще какое-то время хрипы и детям подключают аппарат. Оценка
по Апгар может быть и 7, и 8 баллов 2 минуту.
По отчету частота синдрома мекониальной аспирации у нас 32 на 1000. А по данным
Шабалова как бы не чаще 1% от всех родов. А в далекой Аргентине 2 на 1000
(0,2%), а в Австралии и Новой Зеландии всего 0,35 на 1000 родов. Или мы говорим
на разных языках? И критерии у нас разные? А как Вы относитесь к такой вот
информации? Скачала из Интернета.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Fcontent.php%3Fgroup%3D0%26id%3D1588&timestamp=1160388065&md5=JY09k5VigxugAqHcDiaLXg%3D%3D)
Изменения в туалете новорожденных!
Годами врачи проводили отсасывание жидкости из дыхательных путей новорожденных,
которые захлебнулись околоплодными водами, содержащими первые детские
испражнения (меконий). Таким путем врачи пытались предотвратить развитие так
называемых аспирационных осложнений, в том числе смертельно опасных, связанных
с закупоркой крупных дыхательных путей детским калом. Однако появились данные о
том, что эта процедура бесполезна и не предотвращает развитие смертельно
опасного синдрома.

По разным причинам, будучи еще в утробе матери плод может впервые опорожниться
в околоплодные воды. Если это произошло, то уже загрязненная меконием жидкость
во время родов может попасть в дыхательные пути (ДП) и пищеварительный тракт
ребенка, это и есть аспирация мекония.

Это состояние случается чаще, чем себе можно представить. 10% всех
новорожденных выделяют меконий, а у 4% развивается синдром его аспирации.
Смертность при этом состоянии еще достаточно высока и составляет 10%. С 70-ых
годов прошлого века в практике акушеров утвердился обязательный отсос
содержимого из ДП и глотки новорожденного, впрочем, без каких-либо
доказательств эффективности этой процедуры. Однако ее выполнение грозит
развитием нарушений ритма сердца, повреждением ДП, и прочими осложнениями.

Для того чтобы взвесить потенциальный риск и возможную пользу этой процедуры
ученые обследовали 2500 новорожденных из 11 клиник Аргентины и 1 США. Их
разделили на группы: тем, кому отсасывали меконий и тем, кому нет.

Приблизительно у 4% детей из каждой группы развился синдром аспирации мекония
(САМ), 1 - 2 % понадобилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Такие
показатели как продолжительность ИВЛ, введение кислорода, длительность
госпитализации в обеих группах практически ничем не отличались. Смертность в
группе без процедуры была ниже (0,3% против 0,7%).

Кроме всего прочего, на каждую проведенную процедуру нужно согласие пациента,
ребенок вряд ли сможет его дать, а матери тоже не до этого, меж тем ситуация
экстренная и искать родственников некогда. Выходом может стать исследование,
которое докажет несостоятельность метода и раз и навсегда переубедит врачей в
его ненадобности.

За последние 10 лет частота САМ несколько снизилась. Скорее всего, это связано
с тем, что САМ в основном развивается у созревших плодов или в случае
переношенной беременности, что бывает сейчас крайне редко. Роды проводят в срок
либо чуть раньше, а это и есть профилактика САМ. Кроме того, возросшая доля
кесаревых сечений внесла свой вклад в уменьшение частоты.
Health Day News, 14, August, 2004.
Источник: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Я считаю, что приказ 372 был написан не совсем внятно. Видимо, самим
разработчикам были ясны какие-то очевидные положения, которые не обязательно
было акцентировать. А в монографии Шабалова даются еще рекомендации делать
лаваж в родовой сразу. Вот и делаем всем, у кого зеленоватое содержимое, до
чистых вод, заливая бронхи физраствором комнатной температуры.
Для моих коллег, и заведующей в частности, авторитет Санкт-Петербургской школы
неонатологов очень высок. Если Вы исполните мою просьбу, я буду Вам очень
признательна.
С увжением. Клочко Любовь Яковлевна.
Г.Озерск, Челябинская Область

[vlg_asb]

Здравствуйте, Наталья Рашидовна!

Современные международные соглашения по реанимации новорожденных ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) в случаях, если на коже или в околоплодных водах обнаружен меконий, НЕ рекомендуют проводить рутинную интубационную санацию трахеи у только-что родившегося ребенка, который активен и кричит.

Эта процедура должна быть проведена, если такой ребенок потребует проведения ИВЛ (даже если он был активен при рождении).

Эти рекомендации основаны на доказательных исследованиях.
Cochrane ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Российский приказ по реанимации устарел, но... что с ним поделать?

[LANCET]

К сожалению, под рукой нет рекомендаций Конс. по реан., но есть 2005 AHA guidelines. И так, рутинное орофарингеальное и назофарингеальное отсасывание более не рекомендуется у активных детей, рожденных от матерей с наличием мекония в околоплодных водах (Класс I). Санация трахеи показана неактивным детям (Класс не определен-исследования продолжаются).
ЗЫ- с КПК проблематично со ссылками-см в разделе-все гайды есть.

[vlg_asb]

Спасибо! Нашел.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Принципиально нового, правда, за пять лет в отношении мекония, по-моему, не появилось. Но за 15 лет...


Все же, как относиться к разным аспектам сильно устаревшего приказа, в частности, к юридическому?

[Dr.Nathalie]

Вот в том-то все и дело - как относиться к юридическим аспектам того, что приказ морально устарел? Доктора находятся в дурацком положении - умом понимают, что занимаются не тем, чем надо, а обосновать свой отказ не могут.

[Valeriy]

Денис Александрович, а можно поинтересоваться источниками, использованными при разработке приложенных Вами рекомендаций с луцетамом и актовегином?

[Nikulin Denis]

Нет, Valeriy, это не руководство к действию! Препараты с недоказанной эффективностью уйдут в историю сами собой. Это только вопрос времени и подготовки специалистов. Но мне бы хотелось узнать мнение со стороны, и подходы в других акушерских клиниках.
Важно другое: в синдроме неонатальной аспирации околоплодных вод есть акушерские аспекты, и нужно анализировать проблему гораздо глубже. Существует четкая взаимосвязь клинического течения беременности и родов и состояния плода и новорожденного, родившегося с мекониальной аспирацией. Профилактика СМА затрагивает вопросы акушерской тактики ведения беременных и рожениц высокого риска, а не только момент санации дыхательных путей от мекония. Поэтому так важно обговаривать основные моменты и согласовывать действия и делать выводы.

Для постановки диагноза аспирации мекония достаточно подтвердить его наличие в дыхательных путях глубже голосовых связок. А вот, то, что это не имеет никакого клинического значения и процедура санации бесполезна, здесь позвольте не согласиться. Когда ребенок после рождения кричит, активен, розовый - это признаки нормального становления внешнего дыхания и легочного кровотока, необходимости что-то с ребенком делать нет. А при СМА страдает не только внешнее дыхание, но и легочная и системная гемодинамика. Ребенок и выглядит совершенно иначе. Природа патофизиологических нарушений при СМА до конца не ясна: что имеет большее значение - продолжительная гипоксия или воздействие мекония, но то, что санация трахеи и адекватная и своевременная респираторная поддержка уменьшает тяжесть клинических проявлений СМА это доказанный факт. Поэтому действия неонатолога кажутся агрессивными, но грубой ошибкой их признать нельзя. Это опять же вопрос навыка и опыта.

Из архива.
Гистологический препарат легких новорожденного. Тяжелая интранатальная асфиксия осложненная СМА

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Просвет альвеол заполнен массами, среди которых клетки ороговевающего кожного эпителия - компонента околоплодных вод

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Срез бронха - видны аспирированные массы, десквамация эпителия бронхов, лейкоцитарная реакция (примерно 6 часов после родов)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Гиалиновые мембраны легких