[ojosano]

Вроде бы проблема может показаться вам глупой, но ввела меня в заблуждение. Принимая карточки глаукомных больных заметила: что у многих просто офтальмогипертензия, а изменений в полях и ДЗН нет, передний отрезок хороший, УПК в норме. А стоит диагноз глаукома. Правомерно ли это? Насколько я понимаю для того, чтобы поставить диагноз "глаукома" нужно не только повышение ВГД ( а оно может быть и в норме), а изменения в полях и ( или) на глазном дне. Посоветуйте какие у вас критерии постановки диагноза: глаукома.

[DrWORONZOff]

А кто эти карточки делает и так ли они необходимы? Критерии, известные например мне, также не хуже знаете и Вы,уважаемая ojosano, мы ведь не будем с Вами ориентироваься на какие-то карточки. Они лишь должны облегчить работу и заострить внимание на больном и для статистики, для которой важны лишь цифры и наиболее удобный показатель это, конечно, вгд. Я лично ими вообще не пользуюсь, сказал, что мне это не надо, а в амбулаторной карте всё записываю.

[ojosano]

Это диспансерные карточки, больные взятые на учёт по глаукоме. Достались мне в наследство от предыдущего врача. Каков же выход, люди по 20 лет на учёте по глаукоме, закапывают капли!

[AlehNovik]

Простите, я тут чуть не в тему влезу.
Минимальные критерии постановки д-за "глаукома" по данным статической периметрии:
1) Дж. Кански. Клиническая офтальмология: систематизированный подход, 2 изд.
...группа из трех или более некраевых точек, расположенных в типичных для глаукомы зонах, приводящих к изменению PSD до уровня p<5% или до уровня p<1% при наличии одной точки в 2х последовательных исследованиях

2) Руководство по глаукоме (нет обложки, точного названия не знаю)

...наличие трех точек со снижением светочувствительности, имеющей вероятность р <5%, а хотя бы для одной из этих точек р <1%, при отсутствии смыкания этих точек со слепым пятном (указанные изменения также должны иметь место при двух последовательных проверках поля зрения)


Уважаемые старшие коллеги, просветите, пожалуйста: какими критериями пользуетесь вы?

[Ophthalmist]

Вроде бы проблема может показаться вам глупой, но ввела меня в заблуждение. Принимая карточки глаукомных больных заметила: что у многих просто офтальмогипертензия, а изменений в полях и ДЗН нет, передний отрезок хороший, УПК в норме. А стоит диагноз глаукома. Правомерно ли это? Насколько я понимаю для того, чтобы поставить диагноз "глаукома" нужно не только повышение ВГД ( а оно может быть и в норме), а изменения в полях и ( или) на глазном дне. Посоветуйте какие у вас критерии постановки диагноза: глаукома.

Добрый день. Критерии постановки диагнозов офтальмогипертензия и начальная глаукома хорошо изложены в Национальном руководстве по глаукоме Егорова, Астахова (2011 г.). Доступно в сети для свободного скачивания. По сути своей вы правы, в случае наличия только гипертензии и отсутствии признаков нейрооптикопатии и дефектов поля - о глаукоме речи не идёт. Но поле зрения - статическое, пороговое. Об отсутствии глаукомы лишь по кинетическим полям зрения достоверно сказать нельзя.

[DrWORONZOff]

Я не говорю, что им надо прекращать лечение или диспансеризацию. Можно вести электронный учёт таких больных, если в кабинете есть компьютер. Тут уж как Вам нравится. Можно сделать так, чтобы пациенты вместе с диспансерными картами приходили с амбулаторными и Вы все остальные показатели ( включая вгд ) занесёте в последнюю.

[DrWORONZOff]

А вообще критерии несколько разные для разных видов глаукомы: врождённой, неоваскулярной, закрытоугольной, злокачественной и т.д. Поэтому их нельзя обобщать.

[Ophthalmist]

Критерии для закрытоугольной и открытоугольной глаукомы одни и те же. За разницей в состоянии угла передней камеры. Неоваскулярная и злокачественная глаукомы не вызывает таких трудностей, как открытоугольная первичная.

Критерии по полю зрения хорошо указал AlehNovik в одном из предыдущих сообщений.

[DrWORONZOff]

То, что написано в Канском все прекрасно и без этого знают. Шикарная книга.;)

[AlehNovik]

Коллеги, я наверное не совсем понятно выразился. В двух приведенных мной источниках имеются существенные различия в одном и том же критерии (я выделил их полужирным). Вопрос состоял в том, кому верить?)

[DrWORONZOff]

Покорён был ещё на 4-м курсе 1-м изданием.:)

[DrWORONZOff]

больные взятые на учёт по глаукоме. Достались мне в наследство от предыдущего врача. Каков же выход, люди по 20 лет на учёте по глаукоме, закапывают капли!
Вопрос действительно сложный, много у Вас таких больных, которые 20 лет лечатся, а глаукомы нет? Вряд ли здесь глаукома, но вот как им об этом сказать?

[Ophthalmist]

Вопрос действительно сложный, много у Вас таких больных, которые 20 лет лечатся, а глаукомы нет? Вряд ли здесь глаукома, но вот как им об этом сказать?

Сказать о чём? О том что у них офтальмогипертензия? А вы офтальмогипертензию не лечите?

[DrWORONZOff]

Если давление 24 мм.рт.ст. и ниже и нет признаков глаукомы не лечу. Если выше тщательно наблюдаю и вместе с пациентом решаем вопрос о лечении, некоторых с офтальмогипертензией лечу.

[DrWORONZOff]

Лечение снижает развитие выпадений полей зрения с 9,5 до 4,4% за 5 лет при снижении вгд на 20% в среднем. Так и говорю пациентам. Они сами решают.

[DrWORONZOff]

Только, уважаемый Ophthalmist, как мы уже с Вами обсуждали я раньше за верхнюю границу нормы по Маклакову считал не 25, а 26 мм.рт.ст. ( А учили, что 27):)

[ojosano]

Пациенты понимают эти сложные цифры? Зачастую, объясняя что-то пациенту ( часто лет за 70) они смотрят круглыми "умными" глазами и кивают. Не думаю что они на самом деле что- то осознают в данный момент.

[DrWORONZOff]

Это, конечно, индивидульно! Некоторым бесполезно что-то объяснять, тогда можно пригласить родственников.

[Ophthalmist]

Коллеги, я наверное не совсем понятно выразился. В двух приведенных мной источниках имеются существенные различия в одном и том же критерии (я выделил их полужирным). Вопрос состоял в том, кому верить?)

Очень хороший вопрос ;)
Действительно, кто-то - врёт. Хотя одно можно считать дополнением другого. Я предпочитаю верить европейскому глаукомному гайдлайну: характерным для глаукомы являются сгруппированные дефекты светочувствительности (не менее трёх), один из которых имеет вероятность ошибки менее 1% (p<1%), без учёта таких дефектов, располагающихся непосредственно рядом с зоной слепого пятна. Кроме того, необходимо оценивать показатель GHT (Glaucoma Hemifield Test) /outside normal limits или borderline/ и кривую Bebie , если последняя доступна (локальный дефекты кривой в правой части).

Оценка поля комплексная. Для постановки диагноза, также как для выявления прогрессирования процесса - необходимо не одно, а несколько повторных исследований поля.

[Ophthalmist]

Если давление 24 мм.рт.ст. и ниже и нет признаков глаукомы не лечу. Если выше тщательно наблюдаю и вместе с пациентом решаем вопрос о лечении, некоторых с офтальмогипертензией лечу.

Если давление 24, то и об офтальмогипертензии речи не идёт. Я так понимаю, вы уже примерно поняли, что офтальмогипертензия - это ВГД > 25 по Маклакову без признаков глаукомной нейрооптикопатии и без поражения полей зрения. Но, увы, последнее - про статические поля.

[Genevarius]

Здравствуйте, коллеги. А у меня вот какой вопрос. Насколько сильно зависит уровень ВГД от кривизны и толщины роговицы, и если влияет то где это описывается? Зависимость от толщины кто-то описывал, даже была попытка систематизировать, а вот по кривизне данных не встречал. По логике при "крутой" и "толстой" роговице нормой может быть и 26. А при "плоской" да еще и "тонкой" и 22 может оказаться высоким... Может я не прав?

[DrWORONZOff]

По логике при "крутой" и "толстой" роговице нормой может быть и 26. А при "плоской" да еще и "тонкой" и 22
А так нечестно, Genevarius, уж если Вы говорите о кривизне, то давайте не будем к ней приплетать толщину.:ad:

[Genevarius]

А так нечестно, Genevarius, уж если Вы говорите о кривизне, то давайте не будем к ней приплетать толщину.:ad:

Нечестно - это если еще сюда приплести артериальную гипотонию.... :confused:
(ВС 9,0 + толщина роговицы 450 + АД 90/60) = ИТВГД по Маклакову 10 :ai:

[DrWORONZOff]

Вот тут [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] есть кое-какая таблица, но в других руководствах по глаукоме я не нашёл, что измерение кривизны роговицы должно быть рутинным в диагностике глаукомы.

[DrWORONZOff]

;) Сейчас Ophthalmist скажет своё мнение, зашёл на форум:)!

[Ophthalmist]

Effects of Corneal Thickness, Corneal Curvature, and Intraocular Pressure Level on Goldmann Applanation Tonometry and Dynamic Contour Tonometry (2007) - кривизна роговицы влияет на результаты тонометрии при использовании динамического контурного тонометра. Зависимость прямая - ВГД, измеренное ДКТ, увеличивалось при увеличении кривизны роговицы. Такого не наблюдалось при использовании тонометра Гольдманна.

Central corneal thickness, radius of the corneal curvature and intraocular pressure in normal subjects using non-contact techniques: Reykjavik Eye Study (2002): исследователи не нашли зависимости ВГД от крутизны роговицы (использовали бесконтактный тонометр).

Похоже, что тонометр Маклакова показал бы такие же отрицательные результаты.

[DrWORONZOff]

Вывод: Genevarius, не заморачивайтесь, если конечно нет явной плоской роговицы или кератоконуса, по поводу измерения кривизны роговицы у всех больных с подозрением на глаукому.;)

[BASS]

Effects of Corneal Thickness, Corneal Curvature, and Intraocular Pressure Level on Goldmann Applanation Tonometry and Dynamic Contour Tonometry (2007) - кривизна роговицы влияет на результаты тонометрии при использовании динамического контурного тонометра. Зависимость прямая - ВГД, измеренное ДКТ, увеличивалось при увеличении кривизны роговицы. Такого не наблюдалось при использовании тонометра Гольдманна.

Central corneal thickness, radius of the corneal curvature and intraocular pressure in normal subjects using non-contact techniques: Reykjavik Eye Study (2002): исследователи не нашли зависимости ВГД от крутизны роговицы (использовали бесконтактный тонометр).

Похоже, что тонометр Маклакова показал бы такие же отрицательные результаты.

И что это доказывает? Некоторые отличия ВГД при измерении его тонометром Паскаля? А кто у нас Паскалем измеряет давление?
Важно измерение толщины, которая была отмечена как важный фактор риска глаукомы OHTS. Особенно, если мы имеем пограничные значения по целевому давлению или границе нормы.

[Ophthalmist]

И что это доказывает? Некоторые отличия ВГД при измерении его тонометром Паскаля? А кто у нас Паскалем измеряет давление?
Важно измерение толщины, которая была отмечена как важный фактор риска глаукомы OHTS. Особенно, если мы имеем пограничные значения по целевому давлению или границе нормы.

К последнему абзацу: в том, что толщина роговицы принципиальна при пограничных значениях ВГД - никто и не усомнился. Сомнения у товарища коллеги возникли только касательно кривизны роговицы, в чём я и попытался покопаться. С тонометрами Маклакова в мельком глянутой работе в сообщении сверху как-то всё очень зыбко. А с тонометрами гольдманна, бесконтактным тонометром и тонометром Паскаль - всё чётко и ясно. Влияние кривизны роговицы присутствует только на тонометр Паскаль. Скорее всего оно отсутствует при использовании грузиков, т.к. это также как и тонометрия по Гольдманну - классическая аппланация.
p.s. Я измеряю в т.ч. тонометром Паскаль.

[Genevarius]

ИМХО:
В большинстве случаев российский офтальмолог имеет в наличие тонометр Маклакова или/и пневмотонометр (после которого перемеряют в случае чего тем же Маклаковым), о тонометре Гольдмана наш поликлинический брат читал в книгах, а про Паскаля вообще молчу. При тонометрии по Гольдману измеряется требуемая сила для уплощения определенной зоны роговицы, а при Маклакова измеряется размер непосредственно отпечатка с постоянной силой давления 10 гр. и отпечаток по всей логике может изменяться не только из-за колебания ВГД, но и из-за: 1) толщина роговицы иммитирует повышение ВГД за счет повышенной упругости роговицы. 2) кривизна влияет на размер отпечатка, что может приводить к неправильном трактованию. одна крайность - роговицы после РКТ с силой преломления 35-37 (с постоянным вгд около 17) и вторая крайность какой-нибудь гиперметроп с силой 48-49. D (с постоянным ВГД 26).
P.S: при условии средней толщины роговицы (550).

Дальше можно до бесконечности рассуждать о том как будет слепнуть глаз с плоской роговицей, с ВГД 24, и с косым врезом дзн со стафиломой хориоидеи на фоне которой невидна экскавация, а потом ему выставят далекозашедшую глаукому с нормальным давлением и разведут руками, мол бывает и такое... (есть у меня такие пациенты, раньше тоже разводил руками, теперь таких на периметр и на тщательный контроль).
или с крутой роговицей и вгд 26 всю жизнь будет капать гипотензивные капли и наблюдаться в течение 10 лет в поликлинике с нормальными полями зрения, а доктор будет говорить, что это его заслуга, что пациент еще не ослеп, но все равно сомнения будут врача терзать... (такие у всех наверное есть).
И если второй пример остается зрячим, то первый то слепнет...

Вопросы: может я утрирую?
правильно ли это называть офтальмогипертензией или глаукомой с нормальным ВГД? это же не то и не другое.

[Ophthalmist]

Вопрос: это ваше предположение - про то, что размер отпечатка действительно зависит от кривизны роговицы? Не настолько она крута даже в самых крутых случаях, чтобы влиять на её упругость. Разве не так?

[BASS]

К последнему абзацу: в том, что толщина роговицы принципиальна при пограничных значениях ВГД - никто и не усомнился. Сомнения у товарища коллеги возникли только касательно кривизны роговицы, в чём я и попытался покопаться. С тонометрами Маклакова в мельком глянутой работе в сообщении сверху как-то всё очень зыбко. А с тонометрами гольдманна, бесконтактным тонометром и тонометром Паскаль - всё чётко и ясно. Влияние кривизны роговицы присутствует только на тонометр Паскаль. Скорее всего оно отсутствует при использовании грузиков, т.к. это также как и тонометрия по Гольдманну - классическая аппланация.
p.s. Я измеряю в т.ч. тонометром Паскаль.

Тогда конечно, для Вас это имеет значение, необходимо учитывать при использовании тонометра Паскаль.
Результаты измерения ВГД тонометром Маклакова должны коррелировать с данными тонометрии по Гольдману, но для исключения вопросов необходимо провести сходное исследование. Все-таки есть различие в степени давлении на роговицу.

[Scorpy555]

Азиатское глаукомное общество в своем гайдлайне четко пишет, что тонометр Маклакова не является достаточно точным, по сравнению с Гольдманом и не может быть рекомендован для минимального оснащения кабинета. Действительно ли коррелируют результаты измерения ВГД двумя методами по такому утверждению еще не ясно.

[Genevarius]

Вопрос: это ваше предположение - про то, что размер отпечатка действительно зависит от кривизны роговицы? Не настолько она крута даже в самых крутых случаях, чтобы влиять на её упругость. Разве не так?

Ну вообще по всем законам физики и биомеханики кривизна может и должна влиять на размер отпечатка. И это очень хорошо прослеживается при измерении давления у пациентов после РКТ, у которых кривизна колеблется от 8,5 и выше. Ну ни разу мне не удавалось намерить по Маклакову более 20 (при отсутствии явных признаков глаукомы). Наблюдаю пациентку у которой при кривизне 9,5 (порядка 35 D) на ВГД 22 развилась глаукома и пришла она к нам с развитой стадией, снизил давление до 17 и процесс пока стабилизировался.
Другая крайность - кривизна 7,0 (порядка 47-48 D) ну вот сколько было пациентов ну минимум 23 - 24 - 25 -26 в зависимости от толщины роговицы. Не получается на крутой роговице давление 20 :bn:

И ответ: изначально это не мое предположение, а старших коллег с которыми я работаю, но я думаю что в этом есть рациональное "зерно" и на это стоит обращать внимание. опять таки же IMHO.

[Dr-vasiliY]

Азиатское глаукомное общество в своем гайдлайне четко пишет, что тонометр Маклакова не является достаточно точным, по сравнению с Гольдманом и не может быть рекомендован для минимального оснащения кабинета. Действительно ли коррелируют результаты измерения ВГД двумя методами по такому утверждению еще не ясно.

Сомнительное заявление. ИМХО! Известно, что тонометрия по Маклакову меньше зависит от толщины роговицы и в нормальных руках (ну а кривые руки...) имеет высокую точность. Это подтверждается повторяемостью результатов. К кривизне роговицы, Гольдман должен быть более чувствительным.

[BASS]

Каждый тонометр имеет свои достоинства и свои недостатки.
Неплохо это показано в нашей отечественной работе Ю. С. Астахов и соавт. Аппланационная и динамическая контурная тонометрия: сравнительный анализ. Офтальмологические ведомости. Том I № 1 2008

[Ophthalmist]

К кривизне роговицы, Гольдман должен быть более чувствительным.
Должен быть, однако практически не чувствителен, судя по исследованиям.
p.s. То, что влияние крутизны на отпечатки тонометра маклакова может иметь место, действительно, надо доказывать.

[AmuRRR]

Центральная кривизна роговицы влияет на разультат аппланационной тонометрии по ГольдмаННу.




"Optom Vis Sci. 2011 Jan;88(1):E102-12.

Multiparameter correction equation for Goldmann applanation tonometry.

Elsheikh A, Alhasso D, Gunvant P, Garway-Heath D.


Source

Division of Civil Engineering, University of Dundee, Dundee, United Kingdom.


Abstract

PURPOSE:

To develop a correction factor to improve the accuracy of intraocular pressure (IOP) measurements made by the Goldmann applanation tonometer (GAT), which considers the combined effects of variations in central corneal thickness (CCT), central anterior curvature (R), age, and the IOP level itself.

METHODS:

Nonlinear numerical simulations based on the finite element method were used to represent corneal behavior under the effect of IOP and external tonometric pressure. The simulations considered various biomechanical corneal properties including the cornea's nonuniform thickness, elliptical topography, weak stromal interlamellar cohesion, low epithelial and endothelial stiffness, and hyperelastic and hysteretic material behavior. The simulations were used to model the GAT procedure on corneas to obtain a correction equation based on the values of CCT, R, age, and IOP measured using GAT (IOPG). The efficiency of the equation in reducing the effects of corneal parameters on IOPG measurements was also assessed using an independent clinical database.

RESULTS:

The individual effects of variations in CCT, R, and age were estimated at 1.66 mm Hg/100 μ of CCT, 0.89 mm Hg/1 mm of R, and 0.12 mm Hg/decade of age. The correction equation reduced the association between clinical IOP measurements and corneal parameters with r2 reducing from 11.8 to 0.02%.

CONCLUSIONS:

The GAT correction factor can consider the combined effect of variations in corneal thickness, curvature, age, and IOP. The factor could significantly reduce the reliance of IOPG measurements on corneal stiffness parameters."

[AmuRRR]

Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2009 Aug;45(8):713-8.

[Effects of central corneal thickness and corneal curvature on measurement of intraocular pressure with Goldmann applanation tonometer and non-contact tonometer].

[Article in Chinese]

Zhang Y, Zhao JL, Bian AL, Liu XL, Jin YM.


Source

Department of Ophthalmology, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College, Eye Research Center of Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


Abstract

OBJECTIVE:

To investigate the effects of central corneal thickness (CCT) and corneal curvature (CC) on intraocular pressure (IOP) measurements by the Goldmann applanation tonometer (GAT) and the non-contact tonometer (NCT).

METHODS:

One hundred and twenty patients were recruited from the clinic of Peking Union Medical College Hospital. The CCT was measured by ultrasound pachymetry and the mean radius of CC by using Canon PK-5 refractometer. The IOP of each eye was measured by both GAT and NCT. Linear regression was used to compare the measurements of GAT and NCT; multi regression was used to analyze the relationships between CCT, CC and the measurements of GAT and NCT. Bland-Altman method was used to compare the effect of NCT and GAT on the IOP measurements.

RESULTS:

The results of the right eyes were reported in this paper. The mean and standard deviation of IOP measured by GAT and NCT was (18.4 + or - 4.0) mm Hg (1 mm Hg = 0.133 kPa) and (17.0 + or - 4.6) mm Hg, respectively, the difference was statistically significant (r = 0.835, P = 0.000). IOP measured using GAT increased by 0.039 mm Hg per microm increase in CCT. IOP measured using NCT increased by 0.064 mm Hg per microm increase in CCT. For an increase of 1 mm of mean corneal curvature there was decrease in IOP of 2.648 mm Hg measured by the GAT and of 3.190 mm Hg measured by the NCT. Compared to the GAT, NCT underestimated at low IOP level and overestimated at higher IOP level.

CONCLUSIONS:

The IOP measurement obtained with both GAT and NCT varied with CCT and CC. CCT affected IOP measurements by NCT more than that by GAT.

[AmuRRR]

А тут по другому.



Ophthalmology. 2007 Jan;114(1):20-6. Epub 2006 Oct 27.

Effects of corneal thickness, corneal curvature, and intraocular pressure level on Goldmann applanation tonometry and dynamic contour tonometry.

Francis BA, Hsieh A, Lai MY, Chopra V, Pena F, Azen S, Varma R; Los Angeles Latino Eye Study Group.


Source

Doheny Eye Institute, Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles, California 90033, USA.


Abstract

PURPOSE:

To compare the measurements of intraocular pressure (IOP) with Goldmann applanation tonometry (GAT) and dynamic contour tonometry (DCT) and the effects of central corneal thickness (CCT), corneal curvature, and level of IOP on these methods.

DESIGN:

Cross-sectional population-based study.

PARTICIPANTS:

From the Los Angeles Latino Eye Study, 2157 participants of primarily Mexican ancestry.

METHODS:

Average GAT measurements were compared to DCT, and both were examined with respect to CCT (< or =500, 501-550, 551-600, >600 microns), corneal curvature (<42, 42-46, >46 diopters), and level of IOP (0-10, 11-20, >20 mmHg).

MAIN OUTCOME MEASURES:

Mean GAT and DCT IOP levels were compared for the entire population, and then trends for the CCT, curvature, and IOP groupings were analyzed. The magnitude of the difference of GAT minus DCT was compared for these different strata, with special attention to a difference of +/- 3 mmHg or greater, which was defined as clinically significant.

RESULTS:

Mean IOP for the entire population by GAT was significantly lower (14.4+/-3.2 mmHg) compared with DCT (16.0+/-3.6; P<0.0001). Both GAT and DCT IOP levels were lowest for thin CCT and increased stepwise with increasing CCT, but this difference was more pronounced with GAT than DCT (P<0.0001 and P = 0.0012, respectively). The difference between GAT and DCT was largest for thin CCT and decreased for thicker CCT (P<0.0001). After adjusting for CCT, the corneal curvature affected IOP measured by DCT (P = 0.02) but not GAT (P = 0.3) such that mean DCT IOP increased with increasing corneal curvature. After adjusting for the CCT effect on IOP and stratifying by DCT IOP groups, the greatest difference between GAT and DCT was seen in the lowest IOP group (3.55+/-3.1), became negative in the intermediate group (-1.86+/-2.60), and was most negative in the highest IOP group (-3.88+/-3.3; P<0.0001).

CONCLUSIONS:

Intraocular pressure measured by GAT was consistently lower when compared with DCT, and this difference was greatest with thinner CCT. Dynamic contour tonometry was also less affected by variations in CCT. Corneal curvature affected IOP measurements with DCT but not GAT, but this effect was less than the CCT effect on GAT. Goldmann applanation tonometry tended to underestimate IOP at higher levels and overestimate it at lower IOP levels when compared to DCT.

[Molida]

Прошу прощения, может быть не к месту, но где выставляется диагноз глаукома? В условиях стационара или поликлиники?

[Ophthalmist]

Практически не имеет значения при одинаковой доступности оборудования.

[muhammad]

У Гольдмана есть корректор астигматизма-это с кривизной связано?

[Ophthalmist]

Теоретически - да.

[Scorpy555]

Хорошо, можно спорить долго о влиянии разных факторов, но вопрос несколько иной. А что мы именно меряем? Измеряется не "внутриглазное давление" ведь, и даже не давление в п/к глаза, а ригидность роговицы, по которой косвенно судим о давлении в п/камере. Но реально для глаукомного процесса имеет значение давление перед диском зрительного нерва, которое измерить пока невозможно.
ИМХО, важно измерять одним методом для того, чтобы знать на сколько удалось понизить ВГД, а за динамикой процесса будут уже отвечать острота зрения, периметрия, состояние дисков и т. д.

[muhammad]

не только роговицы,а всего склерально-роговичного "каркаса" глаза.

[Iceeye]

Коллеги, есть ли у кого-то опыт использования тонометров Icare (TIOLAT Финляндия)?

[Ophthalmist]

Что именно интересует? В определённых ситуациях - незаменимая штука. Может служить заменой бесконтактной тонометрии.

[Iceeye]

Интересует соотношение показателей с тонометрией по Маклакову. И возможность замены именно апланационной тонометрии.

[Ophthalmist]

Аппланационную тонометрию пока что лучше не заменять. Существуют исследования, показывающие высокую корреляцию данных ICare с данными тонометра Гольдманна.

На практике почти так и есть. И корреляция с тонометрией по Маклакову также имеется. Если пользоваться исключительно данным тонометром, и в динамике следить именно им - ничего плохого не выйдет. Надо лишь учесть, что он занижает на "низких" границах ВГД и завышает на "высоких" границах ВГД. Что мало сказывается на практике, для которой совершенно не важно, 40 у пациента давление, или 35; 13 или 10. В средних диапазонах работает замечательно.
Из плюсов - портативный, практически бесконтактный (не требуется анестезии), можно измерять у "неудобных" глаз (ЭЭД роговицы, рубцы, субатрофия, конъюнктивиты и кератиты).
И логичный из этого минус: дорогие расходные материалы! Один наконечник рассчитан на одно применение. Ну... в идеальном мире.

[ainakoz]

Доброго дня, ув. коллеги.

Возник вопрос?

Кто-нибудь мне может предоставить классификацию первичной закрытоугольной глаукомы?
острый - подострый - ползучая - с плоской радужкой - с витреохрусталиковым блоком - это понятно.

Второй вопрос. Правомочна ли классификация ЗУГ по типу классификации ОУГ? Типа ЗУГ II-b? Мне почему-то кажется что это бред. У кого какие соображения?

[Ophthalmist]

По стандартам различают следующие понятия:
- подозрение на первичное закрытие угла
- первичное закрытие угла
- первичная закрытоугольная глаукома собственной персоной
- склонный к закрытию угол

Закрытие угла, как и закрытоугольная глаукома, может быть острым, интермиттирующим и хроническим.
Острый приступ глаукомы = острая закрытоугольная глаукома = острое закрытие угла (acute angle closure attack).

Из еврогайдлайна не до конца ясно, являются ли синонимами acute angle closure и acute angle closure glaucoma.

Классификация II-III-IV и при открытоугольной условна. А чем не нравится при ЗУГ?

[ainakoz]

acute angle closure переводится как "острое закрытие угла", Скорее процесс, чем диагноз.
А второе - скорее диагноз.

Acute angle-closure glaucoma (AACG) is an ocular emergency and receives distinction due to its acute presentation, need for immediate treatment, and well-established anatomic pathology
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Вопрос то не об этом. Вопрос скорее о том, правомерны ли при ЗУГ в диагнозе буквы, обозначающие величину давления? Есть какая-нибудь классификация на эту тему, если да, то где она написана?
Почему возник у меня вопрос. Мне стало понятно что сути ЗУГ наши офтальмологи не понимают. Видя камеру мельче среднего и повышение ВГД пишут в диагнозе "узкоугольная глаукома" и отправляют на иридотомию. Я лично не сторонник дырявить радужки всем и каждому, хотя у меня и получается делать это без гифем и воспалений. Сегодня пришла больная с диагнозом "ЗУГ Ib OU" на двустороннюю иридотомию, при этом в качестве гипотензивного пособия были назначены азопт и траватан. Просто каша в голове у народа. У кого-то больше, у кого-то меньше, но есть она практически у всех.

[AmuRRR]

.............. Правомочна ли классификация ЗУГ по типу классификации ОУГ? Типа ЗУГ II-b? Мне почему-то кажется что это бред. У кого какие соображения?
Разные болезни, конечно.
Однако, стадии (I-II-III...) - это отражение суммы повреждения, а повреждение при двух этих разных болезнях в конечном итоге одно и то же - аксоны и сами ганглиозные клетки с выходом на количественно измеряемое повреждение поля зрения; вроде нечего сказать против однотипной классификации по стадиям.
На счет а-в-с - это отражение уровня давления на период - то же самое. Хотя, конечно возникает какая то нестыковка в ощущениях - механизм нарушения оттока при ОУГ И ЗУГ разный. Мало того, много вариантов нарушения оттока при ЗУГ - условно доприступные и послеприступные; послеприступные на входе в угол или в трабекуле.
А Вас какой именно момент больше смущает?

[ainakoz]

То что в бесприступном периоде пишут ЗУГ 1б. Но если приступа нет, угол открыт, то при ЗУГ никакого "б" быть не может, ИМХО. Женщина. которую я смотрел сегодня, отправленная на иридотомию, никаких приступов острых или подострых не описывает в течение жизни, кроме того, поля зрения в норме и визус с коррекцией 1.0. Я считаю, что при первичной ЗУГ деление по уровню ВГД а-б-ц некорректно, хотя все это делают. Есть ли официальная классификация ЗУГ по уровню ВГД?

[Scorpy555]

Отдельно существует диагноз - острый приступ глаукомы (без указания стадии и уровня ВГД) - ургентное состояние. Да и зачем отдельно выделять уровень ВГД, оно может повыситься до 28, а через час и до 40, смотря в какой момент измерять ВГД, "ургентность" от такого не особо изменится.
А по степени повреждения стадии І-ІV пока что правомочны, хотя есть вариант по Hodapp.
А вообще, и мое мнение и от коллег похожее слышал, что достаточно для классификации только:
А - компенсированное ВГД со стабильными зрительными функциями
В - некомпенсированное ВГД с снижением зрительных функций

Отсюда четко видно тактику - наблюдение или работа на снижение ВГД (капли/лазер/хирургия)

[Ophthalmist]

Второй вопрос. Правомочна ли классификация ЗУГ по типу классификации ОУГ? Типа ЗУГ II-b? Мне почему-то кажется что это бред. У кого какие соображения?

Ну, если рассуждать таким образом, то правомощна... Ибо так гласит наше национальное руководство, не делающее различий по стадийности и выраженности некомпенсации ВГД для з/у и о/у глауком.
Есть ли официальная классификация ЗУГ по уровню ВГД?Национальное руководство по глаукоме (коллектив авторов):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

acute angle closure переводится как "острое закрытие угла", Скорее процесс, чем диагноз.
А второе - скорее диагноз.
acute angle closure - именно "симптом"
Господа, а почему вы так считаете? Почему не допускаете мысль, что angle closure не равно закрытоугольной глаукоме настолько же, насколько не равна открытоугольной глаукоме офтальмогипертензия?

Это я к тому, что по европейским гайдлайнам закрытие угла не равно глаукоме, и является самостоятельным диагнозом, единственным критерием их различия является наличие глаукомной нейрооптикопатии.

Единственное, где возникал вопрос - это именно острое закрытие угла. Которое видимо нельзя считать не глаукомой. Хотя в теории допустить и тут отсутствие глаукомной нейрооптикопатии - можно.

Видя камеру мельче среднего и повышение ВГД пишут в диагнозе "узкоугольная глаукома" и отправляют на иридотомию.
Всё верно, кроме диагноза. Не существует узкоугольной глаукомы. Существует либо хроническое или интермиттирующее закрытие угла (либо же хроническая или интермиттирующая закрытоугольная глаукома), ЛИБО, если пользоваться российской классификацией - то глаукома в данном случае будет СМЕШАННОЙ, т.к. трабекула частично прикрыта, возможно на коротких участках угла полностью, либо частично по всей окружности.

Сегодня пришла больная с диагнозом "ЗУГ Ib OU" на двустороннюю иридотомию, при этом в качестве гипотензивного пособия были назначены азопт и траватан. Просто каша в голове у народа.
А что вам не нравится? Почему она обязана была назначать фотил или пилокарпин, если она направила пациента на иридотомию? Уверен, если бы она не имела такую опцию, как иридотомия - она отправила бы бедную пациентку лечиться фотилом в свою деревню.

То что в бесприступном периоде пишут ЗУГ 1б.
А что писать в бесприступном варианте без компенсированного ВГД? Вполне нормальное отображение текущего статуса. Для отображения "экстренности" ситуации существуют не буквы давления, а слова "острый приступ", "подострый приступ", "хроническая з/у".

Но если приступа нет, угол открыт, то при ЗУГ никакого "б" быть не можетКак может угол быть открытым при Закрытоугольной глаукоме? А если приступа нет, а угол частично закрыт или узкий? Тут может быть и B, и C. И при этом глаукому можно будет назвать либо з/у, либо смешанной, в зависимости от...

Да и зачем отдельно выделять уровень ВГД, оно может повыситься до 28, а через час и до 40, смотря в какой момент измерять ВГД, "ургентность" от такого не особо изменится.

Как зачем? Это отображение текущего статуса компенсации ВГД! В этот час и в этот день, а не за абстрактный период времени. Полезно указывать, утро это, или вечер.

[ainakoz]

Как может угол быть открытым при Закрытоугольной глаукоме? А если приступа нет, а угол частично закрыт или узкий? ...

...Как зачем? Это отображение текущего статуса компенсации ВГД! В этот час и в этот день, а не за абстрактный период времени. Полезно указывать, утро это, или вечер.

Вот про такую кашу я и говорю.
Сколько я перевидал больных с закрытоугольным приступом - у всех в бесприступном периоде УПК открыт, ВГД в норме! И камера средней глубины. Капли закапал - приступ: угол закрылся. А гиперметропов сотни тысяч живут с узким углом и никакого приступа не развивается, расширяй - не расширяй зрачок. Есть ситуация когда на двух глазах камера разной глубины из-за элементов набухания хрусталика. И тоже никакого приступа не развивается до момента вклинения хрусталика (это я про факоморфическую глаукому... )

Вопрос к тому что ЗУГ это анатомическая патология и определяется она не видимой шириной угла и не глубиной передней камеры, а строением корня радужки, тем как он "сворачивается" при расширении зрачка, способностью корня закрывать радужно-роговичный угол. В основном большинстве (в норме) корень радужки не способен закрыть угол ни в каком случае, ни с какой глубиной ПК и ни при какой выраженности мидриаза.

Диагноз "ЗУГ" можно 100% поставить только лишь в случае описания перенесённого отсрого/подострого приступа в анамнезе. Предположить ЗУГ можно по наличию положительных нагрузочных проб (темновая, с медикаментозным мидриазом), но никак по внешнему виду ПК и ширине радужно-роговичного угла. (ИМХО)

[Ophthalmist]

По поводу невозможности з/у без узости, по поводу малой ценности нагрузочных проб... И по поводу каши!

Primary angle closure.
Angle closure is defined by the presence of iridotrabecular contact.
Appositional or synechial closure of anterior chamber angle is due to a number of possible mechanisms. This may result in raised IOP, and may cause structural changes in the eye. Primary angle closure is defined as an occludable drainage angle and features indicating that obstruction by peripheral iris has occured. The term glaucoma is added if glaucomatous optic neuropathy is present: primary angle-closure glaucoma. The principal argument to strictly separate primary angle-closure glaucoma from primary open-angle glaucoma is the primary therapeutic approch (i.e. iridotomy or iridectomy) and the possible late complications (synechial closure of the angle) or the.complications resulting when this type of glaucoma undergoes filtering surgery (malignant glaucoma).
Pathological angle closure is defined by the presence of irido-trabecular contact combined with either raised IOP or with peripheral anterior synechiae, or both.
Provocative tests.
In general, provocative tests for angle-closure provide little.additional information since.even when negative they may not rule out* the potential for angle closure. In addition they may be hazardous, triggering an acute angle.closure attack even while the patient is.monitored. [II, D]

По поводу анамнеза...

Most angle closure occurs asymptomatically. Although symptoms of pain, redness, blurring of vision or haloes may help identify people with significant angle closure, the sensitivity and specificity of* symptoms for identifying of angle-closure are very poor.

По поводу дырявить-не дырявить...

An international group of experts reached a consensus that 2 quadrants or more of iridotrabecular contact is an indication for prophylactic treatment.

[AmuRRR]

То что в бесприступном периоде пишут ЗУГ 1б. Но если приступа нет, угол открыт, то при ЗУГ никакого "б" быть не может, ИМХО./////////////////////////////?
Меня тянет назвать такое состояние Постприступозакрытоугольнойглаукомы глаукома . Т. е. механизм нарушения оттока не классически закрытоугольный, но явно появившийся после о. приступа ЗУГ: полагая при этом, что отток нарушен вследствие неких изменений в трабекуле вследствие приступа.

[ainakoz]

... состояние Постприступозакрытоугольнойглаукомы глаукома .

Ну да, это имеет смысл... :ag:

Ну хорошо, я допускаю классификацию повыш. ВГД а-б-ц осложнении и стойких анатомических изменений в результате приступа ЗУГ. Но речь то ведётся о случаях, когда анатомия не изменена и приступа в анамнезе не было.

Предыдущий пост, коллеги офтальмиста не совсем понятен. Где там описание невозможности приступа без узости угла? Дело в том что вне приступа узости может и не быть. Во время приступа всегда угол закрыт, это понятно. К чему выдержка? Кстати, всегда следует оставлять ссылки на источники.

[alexsel1981]

коллеги, честно не понимаю об чем речь-то(((...острый закрытоугольный приступ может быть и на фоне острого течения закрытоугольной глаукомы и подострого и хронического (естественно при этом и характеристики упк в межприступном периоде будут разные - открыт или узкий без гониосинехий и закрытый или узкий с гониосинехиями..то же и с вгд оно может быть повышенным постоянно и только в приступном периоде)..наличие оптиконейропатии а не вгд и упк позволяют ставить диагноз глаукома...если был приступ но сейчас нейрооптикопатии нет и вгд в норме (хотя вообще не принципиально) то это было острое состояние "острый закрытоугольный приступ" причем здесь глаукома...андерстенд?

[ainakoz]

да все это обауждение к тому, что иридотомий мы делаем намного больше чем есть закрытоугольной глаукомы. И это не правильно.
когда мне сказали таджикские офральмологи что у них 90 % глукомы - закрытоугольная я с уверенностью возразил что это не так и они просто не умеют ее диагностировать. готов даже спорить. ну, кто-то желает вступить со мной в прения на этот счёт? родим правду совместно?

[Ophthalmist]

Ну да, это имеет смысл... :ag:
Но речь то ведётся о случаях, когда анатомия не изменена и приступа в анамнезе не было.

Предыдущий пост, коллеги офтальмиста не совсем понятен. Где там описание невозможности приступа без узости угла? Дело в том что вне приступа узости может и не быть. Во время приступа всегда угол закрыт, это понятно. К чему выдержка? Кстати, всегда следует оставлять ссылки на источники.

Первая, и главная ошибка (Ваша!) - НЕТ, закрытоугольная глаукома ставится не только по данным анамнеза, и СОВСЕМ не по положительным провокационным пробам с мидриатиками... О чём довольно красноречиво говорят приведённые мной выше цитаты из еврогайдлайна по глаукоме.
Если же диагносцировать по приступам и по наличию положительной пробы - половину глаукомы мы будем банально пропускать, в предвкушении приступов. А при такой глаукоме - профилактика - лучшее лечение, хотя у глаукомы другого лечения и нет.

Там же, в еврогайдлайне, в приведённых выше же цитатах, говорится о том, что закрытие угла диагносцируется по наличию ИРИДО-ТРАБЕКУЛЯРНОГО контакта... Которое может быть бессимптомным, либо может давать о себе знать; может сопровождаться нейропатией [-->глаукома] (как метко заметил alex1981), а может ей не сопровождаться [-->не глаукома]... Оттуда и вся классификация з/у состояний.

Проблема не в излишке иридотомий, по моему скромному мнению (хотя интересность вопроса поддерживаю), а в недодиагносцированных хронических или интермиттирующих закрытиях угла. Много лет доблестные офтальмологи могут лечить "смешанную" глаукому исключительно медикаментозно, искренне недоумевая, с чего это вдруг растёт на глазах дефект в Хамфри и в гейдельбергской томографии.

По поводу "вне приступа" и "отсутствие узости" - разве что закрытие угла не первичное, а вторичное какое-либо. Не могу даже представить причины для подобного состояния. Предрасположенный к закрытию угол видно за версту. Предвидя вопрос о гиперметропах. У большинства гиперметропов, даже свыше 2Д, угол нормальной ширины. А вот конкретно узкий угол (20 градусов и уже) - известный фактор риска к закрытию, как собственно и сама гиперметропия (цитата опять же по еврогайдлайну).

По поводу показаний к иридотомии - довольно чётко написано в гайдлайне, что считать патологией (а следовательно - что надо лечить по стандартам): Pathological angle closure is defined by the presence of irido-trabecular contact combined with either raised IOP or with peripheral anterior synechiae, or both.

С гайдлайном спорить не могу, работаю исключительно по нему. Первым делом, по сему, использую опцию "иридотомия".

По поводу Таджикистана. А откуда вы можете знать их ситуацию? А ну как у них типичное азиатское государство с превалирующей закрытоугольной глаукомой, аки Япония и Китай?

p.s. по поводу сообщения alex1981 - я за термин острый закрытоугольный приступ. Хотя более логичным и менее путающим является дословный перевод термина из гайдлайнов - острый приступ закрытия угла. Но я конкретно против термина острый приступ закрытоугольной глаукомы, т.к. банально не знаю состояния "острый приступ открытоугольной глаукомы".

[ainakoz]

По поводу "вне приступа" и "отсутствие узости" - разве что закрытие угла не первичное, а вторичное какое-либо. Не могу даже представить причины для подобного состояния. Предрасположенный к закрытию угол видно за версту. ...

По поводу показаний к иридотомии - довольно чётко написано в гайдлайне, что считать патологией (а следовательно - что надо лечить по стандартам): Pathological angle closure is defined by the presence of irido-trabecular contact combined with either raised IOP or with peripheral anterior synechiae, or both.

С гайдлайном спорить не могу...

Вот именно, иридотрабекулярный КОНТАКТ, а не узкий угол. Вот если он на некотором протяжении закрыт (контакт), - тогда согласен, Да. Причём если внимательнее проичтать, то контакт должен быть с повышением ВГД. Если есть синехии - да, тоже согласен. Это как раз признак перенесённых острых/подострых приступов и один из главных диагностических признаков ЗУГ. Но никак не УЗКИЙ УГОЛ. 99 процентов узких углов не способны закрыться, даже при медикаментозном мидриазе.
Подскажите, пожалуйста, коллега, а каким инструментом Вы измеряете ширину угла 20 градусов?
И готов с вами поспорить, что тот угол, который Вы "увидите за версту" не закроется при закапывании мидриатика и ВГД не повысится, какой бы узкий Вы не выбрали.

[ainakoz]

И, кстати, ссылки на статьи скиньте плз.

[AmuRRR]

Вот ссылочка респектабельная, кого интересует, по определению понятий и показаниях к профил. иридотомии в том числе. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[AmuRRR]

......................99 процентов узких углов не способны закрыться, даже при медикаментозном мидриазе.
......................
И готов с вами поспорить, что тот угол, который Вы "увидите за версту" не закроется при закапывании мидриатика и ВГД не повысится, какой бы узкий Вы не выбрали.
Налчие мелкой передней камеры на периферии(видимо это имеется в виду подпредрасположеным к закрытию углом, видным за версту) не означает первичного закрытия угла, но увеличивает вероятность его наличия. Мало того, и малая центральная глубина ПК является фактором риска


RISK FACTORS
The following ......... factors have been implicated as risk factors for the presence of PAC.

....... Asian or Inuit descent


Ocular Risk Factors

Hyperopia
Shallow peripheral anterior chamber depth
Shallow central anterior chamber depth
Steep corneal curvature
Thick crystalline lens
Short axial length

[ainakoz]

Ну все правильно. Только это всего лишь факторы риска, а не показания к стрельбе по радужке. А у нас все наоборот происходит. Многие считают эти пункты абсолютными показаниями. Ссылочка весьма полезная. Спасибо!

[Rameyka]

так давайте определим показания к "стрельбе по радужке", т.к. эта тема будет а в неопределенности постоянно теребить умы .... и потомков тоже!

[AlehNovik]

Уважаемый Ainakoz, а зрачки в глазах с узким углом БЕЗ предшествующих острых приступов при необходимости просто расширяете и наблюдаете потом? Гипотоники профилактически капаете? "Стрелять по радужке" в таких случаях приходилось?

[ainakoz]

Ничего не капаем. Ничего не наблюдаем. Если надо - мидриатическая или темновая проба. Стрелять приходилось, но не по собственной воле, а по настоянию старших коллег которым отказать или возразить просто нет возможности.

[ainakoz]

ИМХО : Показания к иридотомии следующие:

1. Острый/подострый приступ в анамнезе хотя бы на 1 глазу. Делаем на 2 глазах.
2. Гониосинехии, хотя бы на одном глазу. Делаем на 2 глазах.
3. Синдром пигментной дисперсии. Делаем на 2х глазах.
4. Иридокорнеальный контакт с повышением ВГД. Делаем на 2х глазах.
5. Бомбаж радужки, зрачковый блок. Делаем на поражённом глазу.
6. Вставление или подлипание радужки в фильрационную зону после перфорации в ходе НГСЭ, либо после десцеметогониопунктуры. Делаем как можно ближе к фильтрационной зоне на заинтересованном глазу для восстановления анатомии.

Дополняйте, исправляйте.

[AmuRRR]

ИМХО : Показания к иридотомии следующие:

1. Острый/подострый приступ в анамнезе хотя бы на 1 глазу. Делаем на 2 глазах.
2. Гониосинехии, хотя бы на одном глазу. Делаем на 2 глазах.
3. Синдром пигментной дисперсии. Делаем на 2х глазах.
4. Иридокорнеальный контакт с повышением ВГД. Делаем на 2х глазах.
5. Бомбаж радужки, зрачковый блок. Делаем на поражённом глазу.
6. Вставление или подлипание радужки в фильрационную зону после перфорации в ходе НГСЭ, либо после десцеметогониопунктуры. Делаем как можно ближе к фильтрационной зоне на заинтересованном глазу для восстановления анатомии.

Дополняйте, исправляйте.

Добавил бы случаи, когда есть мелкая ПК на периферии, небольшой иридотрабекулярный контакт, с условием отсутствия давления и передних синехий и пациент не сообщает об эпизодах тумана(глэра, переливчатости, нимба и т.п.), НО снижена доступность специализированной помощи. Имею в виду случаи лесных жителей, людей со сниженным интеллектом, живущих в "понедельниковых" районах области, откуда последний офтальмолог сбежал ещё восемь лет назад; желудочники и депрессивники, которые имеют шанс получить лекарства с холинолитической активностью, часто без спросу.

[AmuRRR]

ИМХО : Показания к .................................................. ........
4. Иридокорнеальный контакт с повышением ВГД. Делаем на 2х глазах.
.................................................. .................................................. ...................
Иридотрабекулярный имели в виду?

[Rameyka]

2 = 1 в анамнезе - так?
Давайте еще обсудим локализации колобом по этим же пунктам и.....7 - узкий угол и необходимость мидриаза - как с этим? В относительные показания?

[Ophthalmist]

Вот именно, иридотрабекулярный КОНТАКТ, а не узкий угол. Вот если он на некотором протяжении закрыт (контакт), - тогда согласен,
Что вы понимаете под словом "закрыт"? Контакт есть контакт, закрыт - есть закрыт. Для контакта трабекулярная сеть может быть прикрыта лишь на треть ширины полоски.

Но никак не УЗКИЙ УГОЛ. 99 процентов узких углов не способны закрыться, даже при медикаментозном мидриазе
Откуда такие данные? Угол менее 20 гр. ("УЗКИЙ" угол) - общепризнанный фактор риска по закрытию (европейский гайдлайн, наиболее известные руководства по глаукоме).

Подскажите, пожалуйста, коллега, а каким инструментом Вы измеряете ширину угла 20 градусов?
Классификация Шаффера, разработана аж в 60-м году.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

И готов с вами поспорить, что тот угол, который Вы "увидите за версту" не закроется при закапывании мидриатика и ВГД не повысится, какой бы узкий Вы не выбрали.
Ага. И тут мы плавно подходим к теме "нагрузочные пробы". Какую пробу вы считаете адекватной? Какова методика ваших "темновых" проб и проб с мидриатиками? И не смущает ли вас то, что в гайдлайне по глаукоме нагрузочные пробы слиты по сути в унитаз, т.к. отрицательная проба не гарантирует отсутствие склонности к закрытию?

Говоря о "гайдлайне" я имею в виду гайдлайн от европейского
глаукомного общества (EGS ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])).

ИМХО : Показания к иридотомии следующие:

1. Острый/подострый приступ в анамнезе хотя бы на 1 глазу. Делаем на 2 глазах.
2. Гониосинехии, хотя бы на одном глазу. Делаем на 2 глазах.
3. Синдром пигментной дисперсии. Делаем на 2х глазах.
4. Иридокорнеальный контакт с повышением ВГД. Делаем на 2х глазах.
5. Бомбаж радужки, зрачковый блок. Делаем на поражённом глазу.
6. Вставление или подлипание радужки в фильрационную зону после перфорации в ходе НГСЭ, либо после десцеметогониопунктуры. Делаем как можно ближе к фильтрационной зоне на заинтересованном глазу для восстановления анатомии.

Дополняйте, исправляйте.

1,2,3,6 - бесспорно.
Пункт 4 - обычно просто называют смешанной глаукомой.
По поводу 5 - что вы считаете бомбажом радужки и зрачковым блоком, и самое главное, как вы отделяете это от понятия "узкий угол"?
Добавить:
Дополнительная иридотомия в случае несостоятельности первичного иридотомического отверстия.
Первичная иридотомия в качестве первого шага по дифдиагностике плато-радужки.
Вариант, предложенный AmuRrr - невозможность наблюдения за пациентом с узким углом.
Ну и вариант, когда глаукома долгое время ведётся с узким клювовидным углом как открытоугольная с соответствующим результатом по диску и полям. По нашим стандартам (нацруководство), узкоугольная глаукома также имеет в первой линии лечения иридотомию.

По поводу "узких" углов без повышения ВГД, канадский гайдлайн по глаукоме так же за иридотомию:
When the trabecular meshwork can be visualized for 360° but the approach is very narrow and therefore felt to be at risk for closure, consideration should also be given to performing an iridotomy.

Полностью цитата оттуда выглядит следующим образом:
Narrow angle with normal IOP
Laser iridotomy is effective as a preventive measure in
patients at moderate to high risk of experiencing an angle
closure attack.291,292 An occludable angle would include
those with any degree of appositional closure or when more
than 180° of trabecular meshwork cannot be visualized
with proper gonioscopic maneuvers. When the trabecular
meshwork can be visualized for 360° but the approach is
very narrow and therefore felt to be at risk for closure, consideration
should also be given to performing an iridotomy.
Отдельным пунктом я бы выделил показания к иридотомии при закрытии угла (хроническом, интермиттирующем, остром, с синехиями, без синехий) без признаков нейрооптикопатии. Т.е. парадокс, глаукомы нет, а дырку делаем. Логичным является при повышенном ВГД. По сути является частью пункта 4, но увы, у нас с этим банально не знакомы. Если дырка - значит глаукома (с)

2 = 1 в анамнезе - так?
Давайте еще обсудим локализации колобом по этим же пунктам и.....7 - узкий угол и необходимость мидриаза - как с этим? В относительные показания?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
(EGS)
В литературе описаны случаи, когда пациент развивал приступ глаукомы после коротких мидриатиков уже дома, вне амбулаторного приёма и вне наблюдения врачом. Если дело происходит в больнице - можно развлекаться как угодно, пробы штуки две, а попутно и дно осмотреть. В амбулаторных условиях - видимо да, показание.

[Rameyka]

здорово, Сергей Николаевич! Можно, как-нибудь узаконить материалы в виде методичек в соавторстве? Вы же можете - вот польза практическая была бы для всех. Именно данные отсюда нужно публиковать.

[ainakoz]

Тяжёлый пост доктора Офтальмиста не хватило сил прочитать полностью. прочёл по диагонали....

То Amurr: безусловно иридотрабекулярный.

По пункту 4: Термин "смешанная глаукома" мне не нравится. Ну нету её, смешанной. Учитывая редкую встречаемость ЗУГ (от 0,1% у европейцев до 1 % у азиатов) и нечастую ОУГ среди населения (2%) статистиченски их сочетание маловероятно.

Тут я, наверное, приму тот факт, что 4 пункт следует сделать более общим, а классификация ширины угла по количеству стрелочек на рисунке меня вообще никак не устраивает. Повернёшь линзу так - и широкий угол станет узким, а так - и узкий широким. Вы попробуйте, повертите! Это очень субьективно. И тут в прения вступать не стоит. Конечно можно сказать по осмотру, что этот угол шире чем тот, а тот уже чем этот, но никак не оценивать ширину как величину абсолютную: нет точки отсчёта и измерительных приборов.
А вот "контакт" - это уже двояко не расценишь. Здесь можно сказать что если есть контакт хотя бы в одной точке, то он возможен и на всём протяжении,. Посему предлагаю четвёртый пункт просто:
4. Иридотрабекулярный контакт.

Про бомбаж радужки я имею в виду состояния с видимым её выбуханием от роста давления в задней камере. Не функциональный, а органический зрачковый блок при зрачковой синехии любого генеза (воспалительной, поствоспалительной и т.д.), то есть вторичное повышение ВГД, которое надо лечить иридотомией.

to Rameyka. Иридотомию считаю делать нужно либо вверху, либо в верхненаружном меридиане, но обязательно под веком, по понятным причинам. И одну, маленькую, а не десять больших, "чтоб не заросли и для усиления эффекта" как некоторые, особо продвинутые любят делать.

[ainakoz]

...узкий угол и необходимость мидриаза - как с этим? В относительные показания?

А никак. Узкий угол не считаю показанием. Сравните частоту встречаемости узкого угла и частоту встречаемости ЗУГ. А необходимость мидриаза у людей с узким углом возникает на первом же адекватном осмтотре офтальмолога. Если этот пункт внести в показания - все 100% узких углов будут в итоге с дырявыми радужками. :bn:

[Ophthalmist]

Приборы измерительные готовы... это ультразвуковая биомикроскопия.. Отличная картинка узкого угла на все 360 градусов, лишённая субъективного компонента ("Мнение Доктора") и погрешностей осмотра (работаете ли к примеру вы по всем правилам при отделении узкого угла от неузкого? закрытого от незакрытого?). Печатай хоть все 360. Идеально сопровождать пациентов с узкими углами такой распечаткой хотя бы раз в 1.5 года, если уж не дырявить их сразу.

По поводу "узости" в зависимости от "поворачивания" - пробую, ежедневно, по многу раз. Узкий угол тем и отличается от среднего и широкого, что для видимости трабекулы при гониоскопии линзу требуется отклонять от прямой оси. Либо, соответственно, вращать глаз в нужную сторону. Такие углы называются "occludable", склонный к закрытию. Разные по степеням естественно. В нормальном углу трабекула должна быть видна без вращения линзы/глаза.
Считать ли одно это показанием к дырке - имхо всё зависит от того, насколько он при этом узкий. Это вообще в народе называют "клювовидностью". Придумать бы ей классификацию. Видимо можно классифицировать только по УЗБМ (узи).

Про бомбаж радужки я имею в виду состояния с видимым её выбуханием от роста давления в задней камере. Не функциональный, а органический зрачковый блок при зрачковой синехии любого генеза (воспалительной, поствоспалительной и т.д.), то есть вторичное повышение ВГД, которое надо лечить иридотомией.
А как на счёт бомбажа радужки, не сопровождающегося формированием задних синехий? Это вообще говоря довольно редкая причина зрачкового блока и бомбажа в частности. Если весь иридохрусталиковый комплекс ощутимо сдвигается назад при компрессии линзой при наличии узкого угла - это и есть зрачковый блок, вне зависимости от наличия синехий. Кстати говоря, канадцы в своём гайдлайне каждый выявленный таким образом блок ("бомбаж") - предлагают дырявить.

[ainakoz]

Да знаю я всё и про клювовидность и про отклонения от прямой оси. Согласен про измерительный прибор. но только не УЗБМ, а ОСТ переднего отрезка. Но работ по склонности к закрытию угла в зависимости от ширины его я не встречал. Мнение - оно субьективно. Кстати, вот и темка научной работы... Измеряем ширину угла по ОСТ, выясняем склонность угла к закрытию, например по нагрузочным пробам. Кстати, потому эти пробы и "слиты в унитаз". как Вы говорили, потому что очень далеко не все узкие углы способны закрыться, а всего около нескольких процентов, что и подтверждается пробами .(ИМХО)
Кстати, прикинули статистическую вероятность смешанной глаукомы? Около 0,1% от всей глаукомной патологии. если не понятно почему - обьясню расчёт. А у нас, судя по карточкам чуть ли ни у каждого второго, и уж точно чаще чем сама ЗУГ.

[Ophthalmist]

И всё же лучше ультразвук... Хотя бы благодаря цилиарной мышце. А про статистику закрытия углов у нас, и у азиатов - в литературе, в их и в нашей, цифры всё же другие.

А слили пробы - да, потому что не каждый реально склонный пробы выявляют. Какова ценность метода диагностики, если он ненадёжен? Да чуть больше, чем ноль... Не придумано ещё адекватной пробы, хотя потуг было много. Во всяком случае, точно не разовый мидриацил.

[AmuRRR]

...............................................Вар иант, предложенный AmuRrr - невозможность наблюдения за пациентом с узким углом.
..................................
Не, я писал


Добавил бы случаи, когда есть мелкая ПК на периферии, небольшой иридотрабекулярный контакт, с условием отсутствия давления и передних синехий и пациент не сообщает об эпизодах тумана(глэра, переливчатости, нимба и т.п.), НО снижена доступность специализированной помощи
Т.е. именно то, что, как понимаю, имеет в виду Владислав, иридотрабекулярный контакт, как признак окклюдабельности или перспективы повышения ВГД в острой или не совсем острой форме с результатом в глаукомную нейропатию; а не узкий угол, который, хотя и является фактором риска, но менее существенным.

[stranniZZa]

Прочитала всю тему и удивилась: неужели мы будем для подтверждения диагноза дожидаться, пока поле посыплется? А это потеря более 40-50% нервных волокон. По той же ОКТ можно выявлять ранние признаки глаукомы и мониторить прогрессирование допериметрической глаукомы. Сделать исходное исследование и повторять через полгода с анализом изменений. Пардон за банальность.
Из того, что под рукой:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
1-я часть про поля, 2-я ОКТ
Пахиметрия весьма полезна. И по возможности надо делать, даже если для этого надо пациента отправить в другое учереждение или в соседний город. Сделать один(!) раз и иметь поправку на всю жизнь.
Приятно, конечно, диагноз гипертензии/глаукомы снять на толстой роговице. Но более важно, что при тонкой роговице мы можем недооценить ВГД, пропустить начальную глаукому или удивляться, почему глаукома прогрессирует при вроде бы неплохом давлении, а у него, оказывается, роговица 430 микрон...

[Ophthalmist]

Сделать один(!) раз и иметь поправку на всю жизнь.
Не так... Сделать один раз и ничего не поправляя - иметь в виду:)

Прочитала всю тему и удивилась: неужели мы будем для подтверждения диагноза дожидаться, пока поле посыплется? А это потеря более 40-50% нервных волокон.
Если можно - каков источник этих знаний? Давно ищу исходную статью.

Вопрос встаёт - зачем лечить препериметрическую глаукому? Цель лечения - само лечение?

[stranniZZa]

Не так... Сделать один раз и ничего не поправляя - иметь в виду:)


Шутить изволите! :)Я имела в виду поправку ВГД на толщину роговицы:)




Если можно - каков источник этих знаний? Давно ищу исходную статью.


например вот (не знаю, насколько в России уважаемо это издание), но это, конечно не исходная [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
можно поршерстить список литературы:ad:


Вопрос встаёт - зачем лечить препериметрическую глаукому? Цель лечения - само лечение?
Цель - предотвратить переход в периметрическую.
Если мы видим прогрессирующую потерю нервных волокон и комплекса ганглионарных клеток, то чего уж ждать, надо начинать лечить.

[Ophthalmist]

Шутить изволите! Я имела в виду поправку ВГД на толщину роговицы
Не шутю:) Иметь в виду толщину надо, поправлять ВГД (коэффициенты и пр.) - не надо.

например вот (не знаю, насколько в России уважаемо это издание) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Уважаемо, хоть и доступно уже новое издание. Но, во-первых, не нашёл там тех данных про пораженность 40-50% ганглиозных клеток до появления периметрических дефектов, во-вторых хотелось бы всё-таки статью-первоисточник. Откуда взяты цифры? Что взято за основу этих размышлений?

Если мы видим прогрессирующую потерю нервных волокон и комплекса ганглионарных клеток, то чего уж ждать, надо начинать лечить.

Если эти "препериметрические" изменения подобны черепашке, то что их трогать... Цель лечения глаукомы - сохранить зрение и улучшить качество жизни. Ни зрение, ни качество жизни при препериметрической глаукоме не ухудшаются. Чего не сказать про них же при усердном "лечении".
Но за мониторинг. Заметно относительно скорое прогрессирование - начинаем лечение.

[stranniZZa]

Заметно относительно скорое прогрессирование - начинаем лечение.
И я о том же!))


По-моему, поправку стоит иметь в виду. Как минимум, указывать рядом с результатами тонометрии и понимать, что если тонометр показал
17,5мм, а поправка +4,0мм, то вряд ли все так хорошо.

[Ophthalmist]

@
По-моему, поправку стоит иметь в виду. Как минимум, указывать рядом с результатами тонометрии и понимать, что если тонометр показал
17,5мм, а поправка +4,0мм, то вряд ли все так хорошо.@

Иметь в виду - стоит! Я ж про это и говорю. Просто не нужно делать никаких коэффициентов... Учитывая тонкую роговицу - предпринимать действия, вот и всё) Ну а доверять бесконтактным тонометрам в таких ситуациях тоже не айс.

[opto_dive]

например вот (не знаю, насколько в России уважаемо это издание), но это, конечно не исходная [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Угу, очень уважаемо, особенно предпоследний раздел. Зачем париться диагностикой, если в большинстве книг на переплете сзади все "регенирует".

Относительно редкости встречи ЗУГ:
5th Consensus Meeting: Glaucoma Screening 2006, World Glaucoma Association.
Are angle closure (AC) and angle-closure glaucoma (ACG) is important health problems!!! Primary angle-closure glaucoma (PACG) accounts for approximately 25% of all glaucomatous optic neuropathy worldwide, but 50% of bilateral glaucoma blindness.
Хотя это виноват перенаселенный Восток. (Шутка).
И еще -
Br J Ophthalmol 2006; 90: 262-267 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020.
Если еще вспомнить, что за 20лет наблюдения с установленным диагнозом глаукома 10% имеют двустороннюю слепоту (критерий - хуже чем 1гр.инвалидности), а 20% минимум одностороннюю.

[Scorpy555]

Есть "любители" поправлять величину ВГД на толщину роговицы, но сам метод измерения попросту ненадежен, поскольку не измеряет именно "внутриглазное давление", а некую цифру, которая зависит и от самого ВГД, и от свойств роговицы (толщины, эластичности) , и от рук измеряющего, и, возможно, других факторов. Но важно то, что зрительный нерв находится не в передней камере, где все измеряют, и как пересчитать, какое давление перед диском зрительного нерва???
Да и европейский гайдлайн хоть и описывает влияние толщины роговицы, не дает четкой рекомендации к пересчету. Измерение ВГД (одним и тем же методом!) необходимо в основном для контроля гипотензивной терапии, ориентироваться, при какой величине поля не ухудшаются.
Относительно допериметрической глаукомы - чем раньше хочется увидеть болезнь, тем больше псевдоположительных результатов. Хоть и красиво выглядит все с ОСТ, но пока полного доверия нет. Если все так хорошо, то зачем тогда все обследования (осмотр диска, измерение ВГД, периметрия, пахиметрия и т.д.)???
Пришел пациент (по типу профосмотра, после 40 лет) - техник сделал ОСТ, пришел пациент через год повторно. Обнаружено ухудшение, доктор назначил гипотензивную терапию, повтор через 6 мес, нет ухудшения - отлично, выявили глаукому на самой ранней стадии, а пациент пожизненно на каплях и каждые 6 мес. на ОСТ. И никто не слепнет. Что-то не так? Доверяем всю диагностику машине?

[opto_dive]

Разброс толщины роговицы в популяции не такой большой, крайние значения (те, при которых поправки будут значимы) встречаются редко. Плюс то, что выше в №92 согласен.
В Европе нередко первое обследование выполняют люди вообще без медицинского образования, прошедшие программы обучения по приборам и скринингу. Не идеал, но если подходить разумно польза есть. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - описано как с помощью фото глазного дна у пациентов с диабетом "попутно" выявляли глаукому. Причем далеко не всегда с ЭД 0,7 и выше. Если это был бы ОКТ, точность была бы больше. Конечно, хороший врач лучше, а хороший врач с ОКТ еще лучше. Только где их взять?

[ainakoz]

Согласен с обоими коллегами. И в огромном количестве гипердиагностированных случаев ОУГ, особенно с диагнозами ОУГ1. Ещё считаю что к данной диагностике надо подходить не только тупо машинным способом, но и голову включать иногда. К примеру, бабуленция с нормальным полем зрения, но повышением ВГД на одном глазу с односторонним псевдоэксфолиативным синдромом скорее либо уже имеет либо скоро получит нейрооптикопатию с отрицательной динамикой, а 30-летняя женщина с выявленной "расширенной экскавацией ДЗН" по HRT и 100% зрением скорее всего здорова и будет счастливо жить пока не станет той самой бабуленцией...

[stranniZZa]

Безусловно, головой думать! Мы - не приложение к машинам.
Однако, ИМХО, если есть отрицательная динамика, то чем выше давление и чем моложе пациент, тем раньше стоит начинать лечение.

[opto_dive]

Лечить только консервативно?. А когда оперировать?

[Scorpy555]

Как обычно, когда терапевтическое лечение не дает стабилизации процесса или пациент не выполняет указания.
Но речь ведь про самое раннее выявление глаукомы, мало у кого возникнет вопрос об операции на 1.0 зрении и нормальных полях.

[eyedoctor]

...
Но речь ведь про самое раннее выявление глаукомы, мало у кого возникнет вопрос об операции на 1.0 зрении и нормальных полях.
Всего десяток лет назад я и представить себе не мог, что оперировать катаракту будут у людей с 0,8-1.0, а сейчас это достаточно широко распространенная практика. Боюсь что еще через 10 годков будут цениться не те специалисты, кто может полечить, а те кто вовремя отговорит от поножовщины.

[opto_dive]

Однако, ИМХО, если есть отрицательная динамика, то чем выше давление и чем моложе пациент, тем раньше стоит начинать лечение.
И все же, уважаемая stranniZZa, могли бы расширить свой ответ? Когда оперировать 50ти летнего пациента? С уважением.

[stranniZZa]

Если можно - каков источник этих знаний? Давно ищу исходную статью.


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (от17%!)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (до 50%)
Это из более нового. И таких статей немало
А вот это уж совсем 1995:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Ссылок на исследлования нет, судя по всему, они еще более ранние.

[stranniZZa]

И все же, уважаемая stranniZZa, могли бы расширить свой ответ? Когда оперировать 50ти летнего пациента? С уважением.

Уважаемый opto_dive! Наверное, стоит уточнить ряд деталей:
-как давно стоит диагноз глаукома
-каков исходный уровень ВГД
-каков уровень сейчас, какими силами его добились и насколько устойчива компенсация
-комплайенс (по-честному!) и возможность соблюдения
-стабильность поля зрения - это в принципе, сейчас мы о допериметрической глаукоме- или темпы ухудшения
-стабильность или темпы истончения слоя нервных волокон и комплекса гангл. клеток

По всему по этому можно прогнозировать темпы прогрессирования и принимать решение -и вот тут уже возраст - хватит ли на прогнозируемый остаток жизни. В общем, опять пишу банальность. И то все может в любой момент измениться: явно декомпенсируется ВГД, кончатся деньги на капли, шизофрения, допустим, разовьется и он станет у инопланетян лечиться...
Извините, вопрос неконкретный.
-Доктор, моему папе 50 лет, и у него глаукома. Когда оперироваться?
Как ответить?
С уважением.

[opto_dive]

...стоит уточнить ряд деталей:
-как давно стоит диагноз глаукома
-каков исходный уровень ВГД
-каков уровень сейчас, какими силами его добились и насколько устойчива компенсация
-комплайенс (по-честному!) и возможность соблюдения
-стабильность поля зрения - это в принципе, сейчас мы о допериметрической глаукоме- или темпы ухудшения
-стабильность или темпы истончения слоя нервных волокон и комплекса гангл. клеток
Диагноз поставили 2-3месяца назад, исходно 26-28 по Маклакову, сейчас 22 оба, были В-блокаторы, заменили на ПГ, измеряет давление в пол-ке раз в пару недель, иногда 24-говорят "все хорошо", говорит, что капает, спрашивает "можно открытый флакон капать, если больше месяца"; по полям - один глаз 1ст, другой 2ст, чтобы провести нейроофтальморегистрацию (NRFL, GCC) надо поехать туда же где делают операции, заплатить пару тысяч, а "оперативное лечение платное?"

Интересно почему Вы к вопросам не добавили: "степень катаракты, остроту зрения". Для Вас эти факторы не влияют на лечение глаукомы?

Всего десяток лет назад я и представить себе не мог, что оперировать катаракту будут у людей с 0,8-1.0, а сейчас это достаточно широко распространенная практика. Боюсь что еще через 10 годков будут цениться не те специалисты, кто может полечить, а те кто вовремя отговорит от поножовщины.
Не зная исходную остроту зрения - не секрет большой процент людей видел 1,2-1,5, мы не знаем на сколько октав снизилось зрение, какова профессиональная деятельность. Не имеем представления о рефракционных нарушениях при этой остроте 0,8-1,0, не знаем истинного снижения контрастной чувствительности, зависимости от пресбиопической коррекции и степени ядра (объективной градации по американской системе), не имеем идеальной отработанной хирургии "повсеместно". Поэтому в одних случаях/руках - это благо, в других, как Вы и говорите, нет.

[stranniZZa]

По-моему, здесь можно смело не торопиться с операцией. Всего один препарат, послушный пациент, контроль давления, состояние ДЗН - лучше сфотать или зарисовать, периметрия, через 4 мес. все повторить. 6 периметрий за 2 года, по-моему, так?
Какой у Вас периметр?

"степень катаракты, остроту зрения"
Вы имеете в виду, на достоверность периметрии? И ОКТ чувствителен к помутнению сред.
А в плане лечения что Вы имели в виду?

[opto_dive]

Посмотрим задачи которые ставили перед пациентами исследователи крупных глаукомных исследований:
Early Manifest Glaucoma Treatment Study (October 1992 to January 1997)
Target Intraocular Pressure Reduction in Treatment Group
Minimum 25% reduction in IOP with an absolute maximum of 25 mm Hg.

Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study 1998.
Target Intraocular Pressure Reduction in Treatment Group
Medical, laser, or surgical means were used to lower the IOP by 30% from the baseline. If patients underwent filtering surgery, the target was reduced to 20% in order to limit second and third surgeries.

The Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS)
Target Intraocular Pressure Reduction in the Treatment GroupA unique CIGTS target IOP was determined for each eye on the basis of a preintervention (reference) IOP score a and preintervention VF score. The following formula was used: (1 - [reference IOP + VF score]/100)
Вывод: No difference was found in visual field loss. In fact, very little field progression occurred in either group.

Чтобы добиться сравнимого результата через обозримые 5лет (тем более 20лет) необходимо добиться минимум 20%, по EMGTS 25%, и т.д.
В нашем случае, который я привел - возьмем лучший "для нас" вариант 28 исход, 22 результат = только 22% редукции. А если предположить 26, периодические 24-25мм.рт.ст... через какое время Вы предположите операцию у такого пациента. Сколько за это время будет потрачено на капли.. Притом в большинстве тех исследований идет "стандартная трабекулоэктомия".
Вывод сперва покапаем, пусть привыкнет, потом заметим ухудшение (весьма вероятно предполагаемое исходя из нашего уровня редукции) - потом оперируем?

[stranniZZa]

ВГД они меряют отнюдь не по Маклакову. И чтобы как-то привести это все в соответствие, нужно от каждого из полученных Вами результатов отнять приблизительно 5мм.рт.ст. Только потом анализировать.
Исходное 26-5=21
На каплях 22-5=17
тут -19%
второй -21.4%
Хотите еще снизить - добавим второй препарат или переведем на комбинироавнный.
И я бы отложила решение месяца на 4, посмотрела динамику, а она может быть, ибо апоптоз не останавливается ровно в тот момент, когда мы снизили давление. И если она минимальна, еще наблюдаем. Я отнюдь не предлагаю испытывать зрительный нерв на прочность и тянуть глаукуму-2 в 3!
Операции, к сожалению, не дают пожизненного эффекта и имеют свои риски, и чем больше возможность протянуть на каплях при условии стабильности, тем лучше.
Хочется еще мнений!

[stranniZZa]

удалила дубль

[Ophthalmist]

ВГД они меряют отнюдь не по Маклакову. И чтобы как-то привести это все в соответствие, нужно от каждого из полученных Вами результатов отнять приблизительно 5мм.рт.ст. Только потом анализировать.
Disagree... В контексте обсуждаемой задачи это совершенно не принципиально...

А принципиально указанное автором задачи несоответствие результата лечения с целями лечения (скачки давления до неприемлемых границ).

[stranniZZa]

Agree, на этих цифрах- не принципиально, на более низких - более принципиально. Но это к методологии и вообще, это лирическое отступление.
А по существу - я за второй препарат или трабекулопластику. И пока наблюдать, если будет дополнительное снижение давления.
А Вы?

[opto_dive]

... отнять приблизительно 5мм.рт.ст...
Исходное 26-5=21
На каплях 22-5=17
тут -19%
второй -21.4%
Операции, к сожалению, не дают пожизненного эффекта и имеют свои риски, и чем больше возможность протянуть на каплях при условии стабильности, тем лучше.
Хочется еще мнений!
Все верно, хочется еще мнений, но разрешите я все же продолжу, если Вы не против?
1) откуда Вы взяли 5мм.рт.ст., то что они меряют не по Маклакову я знаю, осталось только в этой связи обсудить тонографию
2) если принять поправку 5мм.рт.ст - то со вторым Вы ошиблись: там 28-5 исх, 22-5итог, процент редукции 17/23 = 26%, и все же почему Вы не хотите предложить на глаз, с изначально высоким давлением относительно второго, оперативное лечение. Почему Вы думаете, что капая 4месяца капли, а потом почти с 80-90% вероятностью имея ухудшение по функциям (а значит с еще большей чувствительностью к повыш.ВГД) назначить капли и ждать лучше, чем сперва прооперировать, а потом при недостаточности назначить капли, возможно, спустя 2-3года или позже?
3) Вы употребляя "апоптоз", зная основные моменты патогенеза, можете достоверно определить колебания ВГД в ночное время, во время апноэ (храп), наклона "на огороде"?
+) Почему при начальной катаракте и глаукоме не предложить пациенту "экстракцию катаракты" как метода улучшающего циркуляцию влаги, подобного Селективной ЛТП, когда "капли не отменяют, но ВГД (а тут еще и зрение:ad:)станет лучше". Почему делая гониоскопию "с яркой щелью, наклоняя линзу, в положении пациента сидя" не предлагают сделать лазерную иридотомию?
Я не агитирую оперировать всех направо и налево, я за анализ (в том числе исследований), взвешенный подход к лечению, в чем мы с Вами, надеюсь, похожи.
Вот еще интересное мнение: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Muh2gw-fPVrPAF1CVRonW5WWep7Kf6utC8nNwqs980MKu4QNSO1IgYKoE q87T4HXoSEhkhcq_0vniFrhS43yXSMjxWNVtJUT&sig=AHIEtbTfqN4RWG1rbQFJKVRwxqRdxOY1BQ посмотрите вывод №3. Правда про 64 точки и т.п. есть вопросы.
upd. теперь я не понял; я всегда считал "оперировать" хирургическим вмешательством, в том числе лазерные операции.

[stranniZZa]

Ах, вот Вы о чем! Ну, тут я согласна! Я грешным делом слишком узко поняла "оперировать" глаукому -то есть непосредственно хирургическое вмешательство.
PS:про 1.0 зрения это не Вы писали...

[stranniZZa]

upd. теперь я не понял; я всегда считал "оперировать" хирургическим вмешательством, в том числе лазерные операции.

не-не, все верно.
Кончилась одобрялка.

[eyedoctor]

Не зная исходную остроту зрения - не секрет большой процент людей видел 1,2-1,5, мы не знаем на сколько октав снизилось зрение, какова профессиональная деятельность. Не имеем представления о рефракционных нарушениях при этой остроте 0,8-1,0, не знаем истинного снижения контрастной чувствительности, зависимости от пресбиопической коррекции и степени ядра (объективной градации по американской системе), не имеем идеальной отработанной хирургии "повсеместно". Поэтому в одних случаях/руках - это благо, в других, как Вы и говорите, нет.

Не совсем понимаю что Вы имеете в виду под октавами зрения и степенью ядра по американской системе.
Абсолютно согласен с Вами что надо использовать валидные результаты исследований и добиваться 25% снижения ВГД. Я просто хочу напомнить, куда может вести дорога вымощенная хорошими намерениями. С каждым годом техника хирургии совершенствуется, осложнений становится меньше - в результате растет количество ненужных пациенту операций. Например хрусталик сейчас часто удаляют не потому что он мутный, а потому что пациент не хочет носить очки для чтения, стараясь казаться моложе чем он есть. Нож заменяет правильно проведенную беседу.
То же может случиться и с глаукомой. Вред от глаукомы чаще всего наступает постепенно. Его можно проследить и выявить динамику и контролировать разными способами. А вот вред от операции обычно бывает сразу и плохо контролируется.

[Ophthalmist]

Не совсем понимаю что Вы имеете в виду под октавами зрения и степенью ядра по американской системе.Думаю, что-нибудь типа The Lens Opacities Classification System

По поводу показаний к иридотомии ("широкая щель и наклон линзы в положении пациента сидя") - такую ситуацию одЫн индусский коллега с ютуба считает "occludable angle" и наверное, доля показаний для томии - есть.

Я вот всё жду "Normal Tension Glaucoma Surgical Treatment Trial". Не знаю - будет ли? Но поржём - однозначно.

[Scorpy555]

Проценты - процентами, не надо же зацикливаться на конкретной цифре 25% или 30%. Важно добиться стабильности давления и полей зрения, может хватить и 20% снижения. Хорошая штука в теории - суточное давление (т. е. измерение каждые 3 часа в течении суток), как на практике осуществить и доказать, что при этом не бывает пиков до 28 или выше. В таком варианте задачи кажется хирургия более стабильной, даже учитывая операционные риски.

С другой стороны, практика показывает, что частенько пациент после операции считает себя "больным" еще пару месяцев, потом исчезает на год-другой, а потом появляется с остаточными зрительными функциями на оперированном глазу и высоким ВГД, не взирая на все рекомендации. Лучше уж в таком случае, чтоб он "болел" на каплях и приходил периодически на контроль, так легче спится.

А вообще - "Место СИДЕНИЯ определяет сознание".
И предсказать, как реально будет пациенту лучше не всегда в наших силах.

[stranniZZa]

Все-таки, т.н компенсация ВГД и стабильность функций - разные вещи. Сегодняшние пациентки
1.исходное ВГД 38 (Маклаков),глаукома-2 , Э/Д=0,5. ФЭК+непроникающая склерэктомия, на выходе ВГД 17 (пневмо). через 6 месяцев (сегодня) глаукома-3, ВГД 16, Э/Д=0.7.Ро =11(?!)
Второй глаз Исходно 22мм(пневмо), глаукома-1, Э/Д=0.2,ВГД на траватане 16-17 стабильно.Ро=12
считать ли ВГД 17мм толерантным для второго глаза? Известно, что чем выше стадия, тем более низкого давления стоит добиваться, и все-таки?

№2. почти 2 года назад Фэк+ГНСЭ по пов о/у 3с глаукомы.ВГД после операции 10мм. Пациентка пропала на 1,5 года. Сегодня ВГД 12мм (мечта!), но значительная потеря поля зрения. Второй глаз - фтизис после проникающего ранения.
Имеет ли смысл здесь еще снижать ВГД, и не стоит ли связать прогрессирование нейропатии с другими причинами?
Заранее благодарна.

[Ophthalmist]

Все-таки, т.н компенсация ВГД и стабильность функций - разные вещи. Сегодняшние пациентки
1.исходное ВГД 38 (Маклаков),глаукома-2 , Э/Д=0,5. ФЭК+непроникающая склерэктомия, на выходе ВГД 17 (пневмо). через 6 месяцев (сегодня) глаукома-3, ВГД 16, Э/Д=0.7.Ро =11(?!)
Второй глаз Исходно 22мм(пневмо), глаукома-1, Э/Д=0.2,ВГД на траватане 16-17 стабильно.Ро=12
считать ли ВГД 17мм толерантным для второго глаза? Известно, что чем выше стадия, тем более низкого давления стоит добиваться, и все-таки?

№2. почти 2 года назад Фэк+ГНСЭ по пов о/у 3с глаукомы.ВГД после операции 10мм. Пациентка пропала на 1,5 года. Сегодня ВГД 12мм (мечта!), но значительная потеря поля зрения. Второй глаз - фтизис после проникающего ранения.
Имеет ли смысл здесь еще снижать ВГД, и не стоит ли связать прогрессирование нейропатии с другими причинами?
Заранее благодарна.

1. О первом глазе - а других причин не предвидится? О втором глазе - так ведь посмотреть в будущем. Нет ухудшения по компьютерному полю / томограмме диска - значит толерантное :ad:
2. Крайне редко вижу полностью стабилизированные через 2-3 года после операции третьи стадии глаукомы. О какой потере полей речь? Пороговой? Кинетической? Обеих?
p.s. Пневмо для глаукомы? Вы про бесконтактный? Это же ... ну.. моветон вроде как. Наблюдал совершенно фантастические соотношения бесконтактной и контактной (по Маклакову) тонометрий. Доверяю только контактной. А что такое P0? По Гольдманну? Бесконтактный также P0, немного путаница получается.

[Scorpy555]

Доверяю только контактной.
100% :ay:

Думаю, снижать дальше не нужно.
Причины снижения зрения конечно могут быть разные, периодически встречается передняя ишемическая нейропатия у оперированных пациентов, если встречается передняя, то, возможно, у части пациентов и задняя может возникнуть, только потеря зрения от нее списывается всегда на глаукому (попробуй докажи, что ЗИН).
Васкулярный фактор глаукомы только изучается, хотя есть офтальмологи, которые сосудистый фактор ставят на первое место (Не ЕВМ, но кому интересно альтернативное мнение - почитайте работы проф. Завгородней).

[opto_dive]

1.исходное ВГД 38 (Маклаков),глаукома-2 , Э/Д=0,5. ФЭК+непроникающая склерэктомия, на выходе ВГД 17 (пневмо). через 6 месяцев (сегодня) глаукома-3, ВГД 16, Э/Д=0.7.Ро =11(?!)
Второй глаз Исходно 22мм(пневмо), глаукома-1, Э/Д=0.2,ВГД на траватане 16-17 стабильно.Ро=12
считать ли ВГД 17мм толерантным для второго глаза? Известно, что чем выше стадия, тем более низкого давления стоит добиваться, и все-таки?
1. 38мм.рт.ст. - там точно не было факогенного компонента или узкого угла/высокой гиперметропии?
2. всегда в худшем по стадии глазу ВГД лучше иметь меньшее.

№2. почти 2 года назад Фэк+ГНСЭ по пов о/у 3с глаукомы.ВГД после операции 10мм. Пациентка пропала на 1,5 года. Сегодня ВГД 12мм (мечта!), но значительная потеря поля зрения.
Это не операция виновата в ухудшении, а недалекое понимание пациентом и неточное объяснение врачом, естественное ухудшение с возрастом, сосудистые, кто его знает...
Я считаю полезным оба измерения и пневмо-, и по Маклакову - потому что это дает возможность сравнивать асимметрию между глазами, осмотрами (когда есть прошлые осмотры). Недостатков у Маклакова тоже назову немало - "рукозависимость", "устарелость по мнению пациентов", "измерение в положении лежа" и т.д.

И еще вопрос, который в ходе нашего обсуждения стоило бы уточнить - обе пациентки: когда была выявлена глаукома (какой период до операции), какой возраст?
Просьба всегда пишите при измерении пневмо или Маклакову (см. пример2.) - самое простое, например, п15мм.рт.ст, м18мм.рт.ст. С маленькой буквы не от не уважения, а для удобства чтения. Или в скобках после измерения 15мм.рт.ст. (п), 18мм.рт.ст. (М), Икар и17мм.рт.ст., Гольдман - г4мм.рт.ст, транспальпебральная ИГД2 (тп18мм.рт.ст.), Мне удобно, ИМХО. Может со временем это войдет в обиход среди врачей.

[Ophthalmist]

Только всё-таки... Думаю, речь не о пневмо, а - бесконтактной

[stranniZZa]

1. 38мм.рт.ст. - там точно не было факогенного компонента или узкого угла/высокой гиперметропии?
2. всегда в худшем по стадии глазу ВГД лучше иметь меньшее.


Это не операция виновата в ухудшении, а недалекое понимание пациентом и неточное объяснение врачом, естественное ухудшение с возрастом, сосудистые, кто его знает...
Я считаю полезным оба измерения и пневмо-, и по Маклакову - потому что это дает возможность сравнивать асимметрию между глазами, осмотрами (когда есть прошлые осмотры). Недостатков у Маклакова тоже назову немало - "рукозависимость", "устарелость по мнению пациентов", "измерение в положении лежа" и т.д.

И еще вопрос, который в ходе нашего обсуждения стоило бы уточнить - обе пациентки: когда была выявлена глаукома (какой период до операции), какой возраст?
Просьба всегда пишите при измерении пневмо или Маклакову (см. пример2.) - самое простое, например, п15мм.рт.ст, м18мм.рт.ст. С маленькой буквы не от не уважения, а для удобства чтения. Или в скобках после измерения 15мм.рт.ст. (п), 18мм.рт.ст. (М), Икар и17мм.рт.ст., Гольдман - г4мм.рт.ст, транспальпебральная ИГД2 (тп18мм.рт.ст.), Мне удобно, ИМХО. Может со временем это войдет в обиход среди врачей.

По поводу способов измерения - супер, удобно.
По пациенткам:
№1 60 лет, глаукома на худшем глазу обнаружена за год до операции, капала нерегулярно тимолол, никаких данных при обращении к нам не предоставила. Равномерные симметричные камеры (до), псевдлоэксфолиации, на худшем глазу значительная пигментация (3 против 0-1),подвывиха-набухания не было.
№2 81 год, глаукома выявлена за есяц до операции. Все ВГД - пневмо.
Маклаковым перемеряем на высоких цифрах - там пневмо врет безбожно, а Гольдман эксплуататоры купить пока жмутся.

[stranniZZa]

100% :ay:


Васкулярный фактор глаукомы только изучается, хотя есть офтальмологи, которые сосудистый фактор ставят на первое место (Не ЕВМ, но кому интересно альтернативное мнение - почитайте работы проф. Завгородней).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[stranniZZa]

Только всё-таки... Думаю, речь не о пневмо, а - бесконтактной
Конечно вы правы, просто так привычнее, короче и всем понятно, о чем речь.
По поводу достоинств и недостатков разных методов - лучше Гольдмана может быть только Гольдман. Эх!

[Ophthalmist]

Конечно вы правы, просто так привычнее, короче и всем понятно, о чем речь.
По поводу достоинств и недостатков разных методов - лучше Гольдмана может быть только Гольдман. Эх!

Остаётся самая малость - неверное употребление термина, разные ведь вещи. Нудю, конечно, но ведь факт.

По поводу британских учёных и связи с гипертонией - это пять. Молодцы:D

[opto_dive]

Остаётся самая малость - неверное употребление термина, разные ведь вещи. Нудю, конечно, но ведь факт.
Я подзабыл. Ophthalmist, неправильно "пневмотонометрия" потому что измерение проводит видеоанализатор, а не воздух? Бесконтактная, на мой взгляд, тоже не идеальный вариант (может только при двухконтурном, ORA...) - контакт воздуха (да еще с золем) с роговицей есть. Вот если бы мы могли вообще не трогать глаз - это было бы бк12мм.рт.ст. :bn:

[Ophthalmist]

Пневмо - потоком воздуха, и да - с регистрацией. У нас они живы остались только в составе тонографов. Архаизьм...
А то, что у нас "пневмо" - у всех - NCT (noncontact tonometer). При общении - банально не поймут...

[MarkizaDaria]

Насколько понимаю автор данной темы работает в поликлинике, где ведется учет глаукомных больных. Я немножечко не по теме напишу.. На учет в ЛПУ больные ставятся только с выпиской из больницы, куда были отправлены с подозрением на гл-ВГД высокое или изменения в ДЗН... Да, сомнения по поводу больных бывают, лично я в данном случае повторно отправляю на дообследование. Сама диагноз не выношу, но сразу же завожу глаук.карту, в которой позже вносится запись с подтверждением или опровержением/выписка из больницы/. Хотя именно с такими случаями, как у автора я еще не сталкивалась /работаю офтальмологом только полгода/, изменения всегда были и на полях, и по ДЗН, и по ВГД.. Но на будущее буду иметь в виду!

[Scorpy555]

Можете ознакомиться с Европейским Гайдлайном по глаукоме, для молодого специалиста важно сразу взять на вооружение современные подходы по диагностике и лечению.

[Scorpy555]

Интересная статейка, хотелось бы тоже попробовать на практике

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] x

[opto_dive]

Не ново - видимо, эти значительно лучше переносятся пациентом в отличии от прошлых (дополнительно куча электронных примочек, которые конечно же будут моноплатформные), во многих случаях хорошее подспорье. Только точность метода необходимо представлять, и критически относиться к индивидуально толерантному давлению. Вопрос цены - такой метод или десяток измерений Икаром? За такими технологиями в сочетании с нейроофтальморегистрацией - будущее, врач будет уже дополнением.

Имея под рукой - вот такой график ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] pdf) (или такой ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] df), pdf'ы с сайта компании) ВГД что можно будет изменить - ведь это все равно одно измерение, хоть и суточное, за период времени в недели, а может и месяцы... Выявили скачок ночью - что лазер/на ночь лекарства? Откуда уверенность, что на следующую ночь такой скачок тоже будет обязательно? И даже если информация будет в реальном времени выводиться на ipad - капать лекарство в этой линзой на глазу? Где уверенность, что гипотония будет через 3-4часа лучше? Тут со временем технология дойдет до варианта инсулиновых помп (отмерял, отрезал, точнее - капнул микродозы). Миллионам пациентов, которые сейчас без HRT (ОКТ) зрительного нерва - это параллельно.
А если еще учесть, что суточные колебания офтальмотонуса есть в норме, то только "вредные колебания" приводящие к ухудшению состояния зрительного нерва требуется лечить.. как бы одним девайсом, который не по делу не прибавилось. Но так то "пыль пустить" - оформив на сайте коммерческой клиники процедуру "круглосуточный непрерывный мониторинг ВГД одноразовым контактным датчиком" за 300баксов (исключительно примерная цена)...

Кстати, хороший вариант для контроля офтальмотонуса у школьников с прогрессирующей миопией - вовремя уроков в школе и дома, во время физкультуры, во время сна.

[Zwetkoff]

А если еще учесть, что суточные колебания офтальмотонуса есть в норме, то только "вредные колебания" приводящие к ухудшению состояния зрительного нерва требуется лечить.. как бы одним девайсом, который не по делу не прибавилось. Будут мониторить, построят программы, отделяющие зёрна от плевел. Не всё сразу... Но с чего-то надо начинать. Хотя может и не приживётся..

[Scorpy555]

Да просто некоторым пациентам возникает желание подобный девайс поставить, не из-за меркантильных интересов. Понятно, что не конкретные цифры интересуют, а больше как вариант оптимального подбора препарата и времени закапывания.

[Horekanuta]

Может,буду немного не в тему,но вклиниваюсь.
Подскажите,что сейчас по тонометрам?Офтальмологическим,разумеется.
Собираю сейчас оборудование для клиники,вот выбираю..Обойтись стандартным тонометром Маклакова или что получше поискать?
А то мне приглянулся тут бесконтактный PULSAIR DESKTOP KEELER,английский...Смотрится повнушительнее,насколько я посмотрела и почитала информацию - он очень хорош,у меня,по крайней мере,у нему нет претензий.
Если кто работал с ним,поделитесь!
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ophthalmist]

Icare+Маклаков. Либо любой бесконтактный для поверхностного скрининга.

[SBOR]

Прошу извинения, если в множестве страниц по данному вопросу (о постановке диагноза ПОУГ) уже есть данная информация.
Безусловно, в I стадии ПОУГ имеются проблемы с постановкой диагноза. В данном случае, критериями постановки, кроме ВГД, УПК должны быть некие более тонкие тесты, "доклинические".
В свое время этим занималась Ю. Арефьева под руководством моего незабвенного Учителя Анжелики Михайловны Шамшиновой. И я потом продолжила эту эстафету.
Это теперь уже хорошо известные исследования on-off активности (реакции) колбочковой системы сетчатки, специфичные для глаукомы в доклинической стадии. Кроме того, я изучала и контрастную чувствительность с доклинической стадии и до финальной. Тоже имеются отклонения в восприятии контрастных паттернов.
Вопрос о том, что это "не уровень поликлиники" предваряю сразу: направляйте в исследовательские центры. А ждать, пока из первой стадии станет вторая и тогда можно будет удовлетвориться правильным диагнозом, НЕ СТОИТ))))

[opto_dive]

George L. Spaeth и QoL - Вам в руки и данные о прогрессировании глаукомы.

OHTStudy: "...however, over 90% of the untreated subjects did not develop VF or disc changes consistent with POAG.
Нельзя забывать о таких вещах (из обзора другого исследования) With the end points measured in this study not being visually significant, it may be appropriate to take a conservative no-treatment approach in elderly patients with a limited life expectancy. Since only healthy volunteers were recruited, it would not be possible to predict the rate of visual deterioration, or protection with IOP-lowering medications, in patients with life-shortening illnesses.

Я думаю Вы читали, но уточните пару тонкостей в European Glaucoma Prevention Study - очень интересно о влиянии на смертность и эффективности лечения в плане предотвращения ухудшения.

О комплаенсе пациентов, о комплаенсе на начальных стадиях? Я даже более скажу - о комплаенсе среди докторов встретивших пациента с диагностированной глаукомой по всяким "оn-off/контрастным" латентностям и RNFLam. Неплохо бы вводить FDT-периметрию и наглядные тесты более удобные для пользователя (врача-пациента).
C уважением к Вам, Анжелике Михайловне и исследовательским центрам. Только проблема в том, что пациенты банально не приходят проверить ВГД, не все врачи осматривают ДЗН асферическими и контактными линзами, не всегда доступна компьютерная периметрия, тем более ОКТ/НRT.
Какова процедура обследования у Вас? Направления, оплата, лист ожидания?

з.ы.Безусловно, в I стадии ПОУГ имеются проблемы с постановкой диагноза. В данном случае, критериями постановки, кроме ВГД, УПК должны быть некие более тонкие тесты, "доклинические".
... НЕ СТОИТ)))) ВГД - не критерий для 1стадии. Убедите меня в обратном. И еще чем измерять? Заранее спасибо.
Очень много неточностей в "рукозависимых" исследованиях.

А отрицательное влияние на здоровье стресового фактора в виде установления болезни, ассоциированной с возрастом на основе "ЭФИ" Вы не принимаете в расчет? Продиагностировали Вы смешанную глаукому, а потом пациенту убрали хрусталик и он продолжает лечить глаукому... через раз правда. А если бы он просто проверялся, периметрия и нейрооптикорегистрация (изменения ДЗН и СНВ) - вполне возможно после ЭК+ИОЛ и не нужны будут никакие лечения 1стадии.

[SBOR]

з.ы. ВГД - не критерий для 1стадии. Убедите меня в обратном.
О как. А для какой стадии критерий? Или так: А что тогда критерий для первой стадии?
Именно- один из критериев (тонографию учитываем, офкооз). И, поскольку ПЗ еще не критерий, то повторюсь: + УПК и тонкие функциональные тесты- КРИТЕРИИ для постановки ПОУГ I b-c. Ведь, как мы все понимаем, I а- это не наш случай)))))))

[Ophthalmist]

Для первой стадии критерий MD < -6dB; fewer than 18 points depressed below the 5% probability level and fewer than 10 points below the p<1% level; no point in central 5 degrees with a sensitivity of less than 15dB.

И всё это - на серии из 3-х периметрий. Диск и ВГД могут быть в пределах нормы, либо ВГД может быть не в норме. Но за глаукому скажет только поле да +/- томограмма слоя нервных волокон. Тонографию не учитываем.

Standardzzz...

Вопрос о том, что это "не уровень поликлиники" предваряю сразу: направляйте в исследовательские центры. А ждать, пока из первой стадии станет вторая и тогда можно будет удовлетвориться правильным диагнозом, НЕ СТОИТ))))Простите, все 143000 новых больных каждый год отправлять к вам в НИИ?

[opto_dive]

не больных, а подозрительных (их еще больше). :)

Или Вас устраивает описание при 1 стадии Из национального руководства: ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) Стадия I (начальная) — границы поля зрения нормальные, но есть небольшие изменения (скотомы) в парацентральных отделах. Экскавация диска зрительного нерва расширена, но не доходит до его края
Кстати, на русском то, что написал Ophthalmist звучит так:
Из национального руководства: ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Начальная MD от –0,00 до –6,00 дБ
• Снижение светочувствительности до уровня ниже 5% вероятности менее чем в 18 точках и ниже 1% от нормы — менее чем в 10 точках

Развитая MD от –6,01 до –12,00 дБ
• Снижение светочувствительности до уровня ниже 5% вероятности менее чем в 37 точках (от 19 до 37) и ниже 1% от нормы — менее чем в 20 точках (от 11 до 20)
• Отсутствие в центральной области (5град) точек с нулевой светочувствительностью (абсолютных скотом)
• Только в одной половине поля зрения в центральной области (5о) снижение светочувствительности <15 дБ
Поэтому уважаемый доктор SBOR я думаю, Вы понимаете, как следует относиться к разным вакумпериметрическим статьям выполненным на "Перикоме" с учетом того, что у нас в клинике пациенты на Optopol негативно относятся к "удобству процедуры" даже при скрининговом тестировании 30град поля, а врачи (brainon) с сомнением к "точности исследования" у 70-80летних пациентов, однократному...
Все на том же месте с 2011года. С уважением.

[SBOR]

Поэтому уважаемый доктор SBOR я думаю, Вы понимаете, как следует относиться к разным вакумпериметрическим статьям выполненным на "Перикоме" с учетом того, что у нас в клинике пациенты на Optopol негативно относятся к "удобству процедуры" даже при скрининговом тестировании 30град поля, а врачи (brainon) с сомнением к "точности исследования" у 70-80летних пациентов, однократному...
Все на том же месте с 2011года. С уважением.

Ну, если Вы так бьетесь за постановку ПОУГ Iа у 80-летних пациентов, то тут я ничем помочь не могу.
К большому сожалению, труд Моего Учителя остается неиспользованным. А её тесты еще в доклинической стадии четко дифференцировали глаукому и офтальмогипертензию.
Я не буду повторяться. Дискуссия ни о чем. Я говорю о том, что имеются тесты для ранней постановки диагноза, основанные на многолетних исследованиях различных каналов зрительной системы А.М. Шамшиновой, а Вы мне пишете о чем-то другом, много букв))).
А касательно 80-летних, так что ж так морочиться:ab:, назначить EX JUVANTIBUS Бетоптик (при повышении ВГД, либо подозрении на ГНД), контролировать ПЗ, HRT (высший пилотаж) и ВГД и не мучить стариков.
Впрочем, Optopol, Периком, Перимат- замечательные приборы, молодцы какие, что уделяете пациентам столько времени.)))

[opto_dive]

И Вы тоже молодцы, я вот только думаю Вам сразу предложить писать стандарты исследований и диспансеризации в составе комиссий минздрава, а заодно внесете предложения в национальное руководство или сперва на кафедральных методичках потренируетесь?

Каковы перспективы использования ЭФИ в глаукоматологии? Кому обязательно необходимо выполнить исследования различных каналов зрительной системы, по Вашему мнению? Вы можете дать достоверные ответы, когда НЕ БУДЕТ прогрессирования и капли можно сократить, отменить, например после операции?

К Вашему сведению, уважаемый коллега, я не бьюсь за постановку диагноза !а у 80 летних, я стараюсь не допускать ухудшения зрения по этой причине у разных пациентов, в том числе среднего возраст. А чего добиваться с ЭФИ - исследования ради исследования?
Были сравнения с общепринятыми исследованиями, динамическим наблюдением в сочетании с ОКТ/HRT?
Вы промолчали про FDT-периметрию.И про "отправлять всех подозреваемых"? К чему бы это? И многовато ))), здесь не vk.

[SBOR]

Каковы перспективы использования ЭФИ в глаукоматологии?
Вы какие именно ЭФИ-исследования имеете ввиду?
А вообще- перспективы- не слабые. Можно нарыть на кучу нобелевских. Бон Шанс, доктор. Без шуток.


..я вот только думаю Вам сразу предложить писать стандарты исследований и диспансеризации в составе комиссий минздрава, а заодно внесете предложения в национальное руководство или сперва на кафедральных методичках потренируетесь?
Читайте диссертации. Они уже существуют. По нашей теме спора:
Арефьева Ю.А. Нарушения зрительных функций в ранней диагностике глаукомы. 1999


Кому обязательно необходимо выполнить исследования различных каналов зрительной системы, по Вашему мнению? Вы можете дать достоверные ответы, когда НЕ БУДЕТ прогрессирования и капли можно сократить, отменить, например после операции?
Скажем так. Есть алгоритм стандартных исследований. Его надо соблюдать. Если имеются сомнения, то, благодаря многолетним трудам наших драгоценных Корифеев, в частности, Шамшиновой А.М, к нашим услугам- методики исследования различных каналов зрительной системы.
По поводу "достоверных ответов, когда НЕ БУДЕТ прогрессирования...":friends: Это ж просто за-ме-ча-тель-но!!!))) Учитывая то, что глаукома- суть МНОГОФАКТОРНОЕ заболевание (читайте обзор лит-ры диссертации на соискание уч степ к.м.н. Борисовой С.А. "Гемодинамические и функциональные изменения у больных первичной открытоугольной глаукомой и в процессе реабилитации." 1999), и, поскольку в основе патогенеза лежат факторы ВГД, апоптоза ганглиозгых клеток ( Боpисова С. А., Коломойцева Е. М. Вестник Офтальмологии, "Апоптоз: патогенетические и биоpегулятоpные механизмы гибели клетки в ноpме и пpи глазной патологии") под действием глутамата и проч., сосудистой недостаточности и т.д. и т.п., то в прогнозировании течения глаукомы- СПЛОШНЫЕ ЗАСАДЫ.
И сказать, что у Василия Степановича все будет отныне и навсегда ХОРОШО- никто не сможет. Потому и необходимо динамическое наблюдение. Пожизненное. Так что- я тут Вас сильно расстрою. Никакие синусоидальные решетки для исследования контрастных каналов положение не спасут. Придется НАБЛЮДАТЬ динамически. Несмотря на большие возможности ЭФИ..

А чего добиваться с ЭФИ - исследования ради исследования?
Ну, во-первых, Вы как-то неблагосклонно относитесь к электрофизиологическим исследованиям))) Это, коллега, зря. Потому что, например, электроретинография - является "ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ" в постановке диагноза ТРА в доклинической стадии. И является замечательным прогностическим тестом. А паттерн- ЭРГ позволяет отследить поражения ГАНГЛИОЗНЫХ КЛЕТОК сетчатки при глаукоме. Хотя ЭФИ в динамике у глаукомных пациентов особо не применяется.
Вы просто не особо знакомы с ЭФИ, поэтому все свалили в одну кучу: и психофизические тесты (ПЗ) и электрофизиологию... Поэтому и получилось такое: "смешалось в кучу: кони, люди..." Электрофизиология- это царица полей))) Ее надо уважать. Она ПРЕКРАСНА. И помогает докторам и отслеживать, и дифференцировать, и прогнозировать... Психофизические тесты тоже очень важны. Особенно нестандартные. См. Ю. Арефьеву, 1999 год, ПОЭМА!!!)))

[Ophthalmist]

Не практично. Наука ради науки, или наука ради клиники? Давайте о практичном.

[SBOR]

Не практично. Наука ради науки, или наука ради клиники? Давайте о практичном.

А разве они (наука и клиника) идут в разных плоскостях? Ну, в нашей стране- пожалуй... Хотелось бы, чтобы клиника была на рубеже науки. За это жизнь кладем)))

[opto_dive]

Я достаточно знаком - с этой "алхимией". Диссертацию по ЭФИ - только через пытки, электрошок и инсулинотерапию. Не шучу. И читаю не диссертации (хотя их тоже), а в основном метаанализы, обзоры по теме и руководства, рандомизированные исследования, чаще на английском.
Вы про ТРА - оставьте, право не в этой теме. Доклинические стадии неизлечимых заболеваний... Ну, разве поспешить с генетической консультацией, частично относится и к полиморфизму генов при таком многофакторном заболевании, как глаукома. :)
Поминать Анжелику Михайловну в каждом сообщении тоже не надо.
Лучше просвещайте тех, кто делает ЭФИ, да абы как.
Хорошо еще один практический вопрос - Ваши многоканальные оноффы позволят отличить закрытоугольную глаукому от первично закрытогоугольного состояния? Не будет практичных ответов на то, что я спрашиваю, а отсылки на почитать диссеры... разговор закончится (за ФИО спасибо, записал). Ну вот удивите меня конкретными примерами. С уважением.

[SBOR]

Хорошо еще один практический вопрос - Ваши многоканальные оноффы позволят отличить закрытоугольную глаукому от первично закрытогоугольного состояния? Не будет практичных ответов на то, что я спрашиваю, а отсылки на почитать диссеры... разговор закончится (за ФИО спасибо, записал). Ну вот удивите меня конкретными примерами. С уважением.
Доктор. Держите себя в руках, пожалуйста, в попытках выставить на задворки цивилизации некие методы исследования)))
Как можно исследованием on-off реакции колбочковой системы решить предложенную Вами задачу? И HRT эту задачу не решает))) И периметрия тоже))) Зачем Вы пишете... такой... конфуз..? Каждое исследование решает СВОИ задачи.
И вообще. Надо УВАЖАТЬ людей, которые пытаются положить жить на то, чтобы привнести в клинику что-то новое, полезное. Иногда этого не случается. Проводят годы в лаборатории, режут кролей, сидят за приборами, а выход- ноль. Но все равно работают, ищут. Чтобы Вам было удобнее помогать людям.
В Ваших высказываниях я увидела некое неуважение к труду людей.
Вы лучше почитайте их работы))) Будет много-много пользы, возможно даже родится уважение и благодарность. Это будет здОрово)). Поверьте)))

PS. Про "отсылки почитать диссеры"- это было замечательно))) Конечно же надо читать диссеры!) И много! Это ж такой труд гигантский людской, столько рациональных зерен! Ээээээх... Нигилизм...)))))
Представляю, как например, А.А.Бунину или А.П.Нестерову сказать: " Вы еще диссеры отошлите почитать, ага!")))))))))))))))
Помнится, был жив Бунин А.А., его каждое слово было ЗОЛОТО. И я как-то пришла к нему на личную беседу (были вопросы по глаукоме- по сосудистому патогенетическому механизму), взяв с собой ДИКТОФОН. Во-первых, он говорил чрезвычайно стройно и академически. Излагая так ясно и красиво суть, что заслушаешься. Хотелось запомнить дословно все его мысли. А еще хотелось запомнить его немного скрипучий голос))) Он всегда говорил, закрыв глаза, как будто спал. Погружался в себя, вовнутрь...
Так он увидел мой диктофон и зашумел: "Уберите немедленно! Я кто? Звезда? Я в науке никто! Я- отставной козы барабанщик! Нечего меня записывать!"
Вот так. Это был ГЕНИЙ. И ТАЛАНТ.
Читайте больше.)))

[SBOR]

По поводу Вашего вопроса про з/у глаукому и закрытоугольного состояния. ИМХО:
Диагноз глаукомы ставится на основании наличия повышения ВГД, приступов, состояния ДЗН, сужения ПЗ и т.д. Наличие закрытого угла не является критерием постановки диагноза з/у глаукомы.
Никакие тесты (позиционные, нагрузочные) не дают права выставлять диагноз глаукомы, т.к. не факт, что при развитии приступа под тестом, он возникнет в обычной жизни. И наоборот, при отсутствии приступа под нагрузками и провокациями- приступ з/у глаукомы не возникнет в жизни (стресс, гормоны, водная нагрузка, темная комната, рыбный день и все вместе...)) ). Поэтому, на мой взгляд, надо просто наблюдать пациента, предупредив о симптомах глаукомы в его случае. Можно делать профилактически ЛИ, но предупредив об осложнениях ЛИ и взяв подписку о согласии.
Это мое мнение.
По теме же (а в теме был вопрос о ПОУГ), кстати, почитайте докторскую диссертацию Басинского С.Н, 1991 года. Там обозначены патогенетические механизмы переходы офтальмогипертензии в начальную глаукому, алгоритмы и программы диагностики глаукомы, очень хороший обзор литературы и глава обсуждение. В свое время я украла ее из библиотеки (не давали на вынос) на 2 дня и ксерила ночами. А потом прошила, сделав настольной книгой.
Стиль хороший. А потом, там же Великий Нестеров был в консультантах, много ссылок на его работы.
Еще раз: читайте первоисточники)))).
А так- каждый может: кто-то ночами лопатит литературу, ища рациональное зерно в куче букафф, иногда ОДНУ СТРОЧКУ из всей диссертации, а потом кто-то умный хитро берет квинтэссенцию твоей много часовой работы запросто так)))

[opto_dive]

1. тема называется "критерии постановки глаукомы", если мне зрение не изменяет? Тогда к чему - По теме же (а в теме был вопрос о ПОУГ), кстати, почитайте докторскую диссертацию
2. про пробы и умные много букв - это я без Вас знаю. Речь о том, что Вы написали, что такие хорошие методы ЭФИ позволяют ставить диагноз Г. в до периметрическом периоде... В чем проблема? Видим человека с ЗУ состоянием (ЗУС) - направляем не на пробы недостоверные, а на Ваши чудесные методы и знаем точно - это уже ЗУГ. или еще ЗУС. Или ЭФИ ответа не даст? Многие периметрические и морфологические исследования дают признаки глаукомы при значительной потери аксонов ганглиозных клеток, по данным разных авторов порядка 15-30процентов. И это правильно, точнее психологически лучше и для пациента не нужны знания о болезни в доклиническую стадию. Нам не столько нужны методы диагностики глаукомы - их достаточно, а нужны критерии быстрого прогрессирования, факты, которые обеспечат комплаенс и т.д. Все нагрузочные пробы - это стегание лошади, которая итак готова упасть. Разгрузочные - дают синдром реперфузии и т.д. Нам нужно неинвазивное обследование, максимально независящее от квалификации и человеского фактора. Периметрия на данный момент - грешна необходимостью сотрудничества пациента, очень длительна и утомительна. Морфологические исследования при "ПРАВИЛЬНОМ выполнении" - идеальны. Любопытная статья про Стратус. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
3. Поэтому, на мой взгляд, надо просто наблюдать пациента, предупредив о симптомах глаукомы в его случае. Можно делать профилактически ЛИ, но предупредив об осложнениях ЛИ и взяв подписку о согласии. - о симптомах приступа? Пациента, живущего за 300км от лазера?
4. Каждое исследование решает СВОИ задачи. - я так и не понял какую задачу решает ЭФИ?
5. В Ваших высказываниях я увидела некое неуважение к труду людей. Вы лучше почитайте их работы))) Будет много-много пользы, возможно даже родится уважение и благодарность. Это будет здОрово)). Поверьте))) - если Вам что-то привиделось, это не моя проблема. )))
6. Представляю, как например, А.А.Бунину или А.П.Нестерову сказать: " Вы еще диссеры отошлите почитать, ага!") - именно с этого и начинается СНО в универах, кафедральные методички аспирантов, залежи статей в никому не нужных сборниках и корифейская медицина. А руководство по глаукоме не обновлялось несколько лет. И про ЭФИ там не написано.)))))))))))))))
7. Диагноз глаукомы ставится на основании наличия повышения ВГД, приступов, состояния ДЗН, сужения ПЗ и т.д. Наличие закрытого угла не является критерием постановки диагноза з/у глаукомы. - бывает нормотензивная глаукома ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) и ЗУГ при которой в большинстве моментов времени измеренное ВГД будет в норме, - не все ЗУГ бывают с приступами, - бывает глаукома вАпще без ЭД ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) и ошибки ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), - первая стадия глаукомы проявляется в скотомах, а сужения полей это в эпоху Ферстера было. Начните с прочтения Фламера (там есть хорошая картинка с птичками, а то чтение по ночам не позволят видимо свестив единую концепцию современные сведения).
Что Вы какой конфуз, совсем нет.... ))))))))))))))))))))))))))))))

[SBOR]

я так и не понял какую задачу решает ЭФИ?


Ответ найдете в книге:
"Функциональные методы исследования в офтальмологии", А.М.Шамшинова, В.В.Волков, Москва, 1999 год.

PS Почему Вы все время пытаетесь получить данные от кого-то, не трудитесь сами? Третий раз пишу, читайте больше самостоятельно.

[opto_dive]

поновее нет? когда-то на этом форуме обсуждение велось с позиции - я считаю так-то и вот по этому поводу доказательства основанные на ЕВМ. Сейчас пошел упор на диссертации? Книги? Я ценю вклад в офтальмологию Анжелики Михайловны, Вениамина Васильевича и их учеников. Только как говорил мой Учитель - надо снимать шляпу, но не голову.
Прекрасно - к вашему сведению, эта книга у меня есть в эл.виде, я ею пользуюсь и даже недавно исправлял врача, выполняющего ЭФИ в Морозовской. С наилучшими пожеланиями.
Ваши советы можете оставить при себе.

посмотрим, что нашлось в PubMed за последние 5 лет по теме глаукома-ЭФИ 28публикаций ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи][MeSH%20Terms]%20OR%20%22glaucoma%22[All%20Fields]%29%20AND%20%28%22electrophysiology%22[MeSH%20Terms]%20OR%20%22electrophysiology%22[All%20Fields]%29%29%20AND%20%28%222009%2F05%2F13%22[PDat]%20%3A%20%222014%2F05%2F11%22[PDat]%29&cmd=DetailsSearch), причем часть не по теме.

Вы уточните пожалуйста, мы имеем дело с одним из начинающих ученных, который роет в направлении Нобелевской или с кем-то из профессоров (а то я тут с суконным в калашный ряд)? Может нужно дать разъяснения, что такое ДМ и как пользоваться современными базами данных? Как дело обстоит с чтением англоязычной литературы?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - расширьте корреляцию как-нибудь за счет чего-то полезного взятого с РМС.
в общем то все сказано - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Darina38]

Уважаемая коллега SBOR. Рекомендую Вам ознакомиться с основами доказательной медицины (ДМ). А то тут получается некий конфуз. После знакомства с тем, на каких исследованиях (рандомизированных двойных слепых плацебо контролируемых многоцентровых и т.д.) зиждется ДМ, Вы поймете, что источники, на которые опираетесь Вы не совсем относятся к доказательной медицине.
Надеюсь на понимание и до встречи после Вашего знакомства с ДМ:ad:

[opto_dive]

Так все же пока мало, видимо, оснований считать, что необходимость в ЭФИ присутствует?
Каковы статистические разбросы в показателях ЭФИ - в популяции, в течение дня, в зависимости от вида (производителя) оборудования и врачей, проводивших исследование?