Обещанная тема про клинические маски, сложные случаи и тяжелые болезни, протекающие под маской остеохондрозов и ВСД :). Прошу наполнять, по-моему, в свете развития GP, это очень актуальная тема
Dr.
30.09.2006, 18:34
Собственно, первый случай. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) . Не скажешь, что он сложный - однако, люди, лечившие эту даму, расценили состояние как СРТК
Dtver
30.09.2006, 21:30
Хм, ну СРК - это в принципе диагноз исключения... Если бы еще все было типично, а так - снижение веса, субфебрилитет навевают, знаете ли мысли...
Давайте следующий случай:)
amber_moon
30.09.2006, 22:43
Так будем изображать случаи в виде задачек или полностью и сразу выкладывать весь случай?
Dr.
02.10.2006, 18:08
Так будем изображать случаи в виде задачек или полностью и сразу выкладывать весь случай?
По вкусу! :). Можно и так и так, можно и отдельную тему создать :)
acha
12.10.2006, 11:51
Случай не завершенный:
Мужчина 40 лет, направлен ко мне кардиологом для проведения холтеровского мониторинга с направительным диагнозом ВСД. На момент обращения имеет на руках ЭКГ (вариант нормы), ВЭМ (тест отрицательный, толерантность к физической нагрузке высокая), холестерограмма (со слов лечащего врача) в норме.
Жалобы: в течение двух недель эпизоды резкой слабости, ватные ноги, выраженный дискомфорт, беспокойство (на фоне описанной симптоматики пульс 90 Ад 110/65 мм.рт.ст. – данные получены больным с помощью электронного тонометра).
Из анамнеза: болеет около двух недель, ранее подобных приступов не было. Ведет здоровый образ жизни, не пьет, не курит, занимается спортом (бассейн, тренажерный зал 3-5 раз в неделю). В 1994 году резекция 2/3 желудка (у нас 100% Бильрот II) послеоперационное течение гладкое, лечение и наблюдение в течение двух лет у гастроэнтеролога, рецидивов нет (при этом последняя ФГДС в 1996 году).
Объективно: гиперстеник, вес 85 кг, рост 175 см, ИМТ - 27.8, тоны ясные ритмичные, шумов нет, АД 115/80 мм.рт.ст. справа, слева 120/80 мм.рт.ст.
Результат холтера (коротко): нарушений ритма нет (223 наджелудочковые экстрасистолы за сутки), данных за ишемию нет.
При проведении допроса с пристрастием :) выяснено, что подавляющее количество приступов выраженной слабости произошло на рабочем месте к концу дня, больной соблюдает мусульманский пост (суть поста: от рассвета до заката ничего ни есть, ни пить, после заката можно поесть и нужно помолиться. Я не эксперт в этом вопросе, но суть разъяснил верно). Так вот, находясь на работе, пациент ужинал чашкой сладкого чая или кофе с печеньем, пряниками и пр. отправлялся молиться, и примерно в это время возникала описанная симптоматика. При приступе, возникшем дома (однократно) больной поужинал куском торта. При обычном ужине подобной симптоматики не отмечалось.
Я расценил эту ситуацию как проявления демпинг синдрома, о чем и сообщил лечащему врачу с просьбой информировать меня о дальнейшей судьбе больного.
Буду рад услышать и Ваше мнение.
zoe_zoe
12.10.2006, 12:04
Очень похоже, но после операции прошло 12 лет, а болен последние 2 недели. А что с гликемией?
acha
12.10.2006, 12:18
Очень похоже, но после операции прошло 12 лет, а болен последние 2 недели
это один из смущающих меня факторов, для себя я его объяснил особенностями мусульманского поста (он как раз начался около двух-трех недель назад), т.е. в данном случае на фоне полного голода в течении светового дня ужин высокоуглеводистой пищей
А что с гликемией?
как я и писал больного веду не я, коллеге передал свое менене на этот счет, и позволил себе рекомендации, кроме уровня гликемии рекомендовал решить вопрос о необходимости ФГДС (10 лет это весьма приличный срок)
alexdr
12.10.2006, 12:58
кроме уровня гликемии рекомендовал решить вопрос о необходимости ФГДС (10 лет это весьма приличный срок)
Уважаемый acha,
а какую дополнительную информацию Вы ожидали бы получить от выполненной гастроскопии в данном случае?
acha
12.10.2006, 14:53
Уважаемый acha,
а какую дополнительную информацию Вы ожидали бы получить от выполненной гастроскопии в данном случае?
каюсь, забыл указать: больной отметил, что в последнее время (полгода-год) участились эпизоды изжоги. Соответственно рекомендация рассмотреть необходимость проведения ФГДС относилась не к данной ситуации.
Dr.
09.12.2006, 14:37
Вот интересное дело (этого человека я вел только по дежурству).
Ночью поступает худой господин ракового вида, перенесший инфаркт, с постоянной формой мерцательной аритмии, НК. На момент поступления в клинике лидировало обострение НК (с правосторонним гидротораксом), мерцательная аритмия с ЧСС около 160.
На утро - боли в животе, консультрован хирургом, УЗИ, ФЭГДС - метастаз в печень под вопросом. Клиника разрешилась. На повторных УЗИ - размеры образования разные, абсцесс под вопросом. На КТ - скорее абсцесс, чем метастаз. Рецидив болей по дежурству. УЗИ экстренно - абсцесс? Паразитарная киста?. Эта мысль УЗИста навела на мысли... после многочисленных обследований и консультаций диагноз...
Амебный абсцесс печени
papadoctor
10.12.2006, 23:14
Красиво!
Dtver
11.12.2006, 23:51
Эх, картинки бы посмотреть:)
Dr.
23.12.2006, 17:44
Ну что, не только мне паноптикум наполнять :). Расскажу хорошую историю.
Итак, однажды переводом из подмосковной больнице к нам поступил мальчик 15 лет. История его такова - начало с гриппоподобного синдрома, через несколько дней - ЖКК ( :eek: ), госпитализация в реанимацию, а/б терапия, переливание эр-массы. Тем не менее, развилась пневмония, СПОН. Хитрые подмосковные врачи собрали консилиум, во всем разобрались и диагностировали лептоспироз, но на антибактериальное лечение все это дело не реагировало, на лечении тиенамом пневмония не реагировала, развивалась сердечная недостаточность, отеки, анасарка (смешанного генеза, альбумин тоже упал). Полиорганная недостаточность прогрессировала, но благодаря усилиям могучих русичей и молодому организму пациента удалось стабилизировать и на реанимационной бригаде перевезти к нам. Когда я его впервые увидел, думал, что дело не очень хорошо, отеки - до ушей, одышка, выпот в перикарде и правой плевральной полости. В нашей конторе диагностировали, соответственно, инфекционный эндокардит с полным разрушением трикуспидального клапана. На фоне нашего лечения (далеко не тиенам, по-моему, ципро и рифампицин) пневмония разрешилась, состояние улучшилось, пациент был направлен в Бакулевку, где ему без всяких финансовых вливаний ;) ;) поставили протез клапана. Когда я увидел его неделю назад (его отправили к нам долечиваться) - я возадовался. Пешком, здоровый и бодрый :)
Dr.
23.12.2006, 17:54
Эх, картинки бы посмотреть:)
Не на что было фотографировать, на телефонные 2 МП УЗИ-то не сфотографируешь :(
Dr.
24.12.2006, 19:03
Dtver одобрил(а): Наркоман?
Хе-хе, раз трикуспидальный - так сразу наркоман :). Нет, положительный 15-летний парень. Хотя что-то у него ИФА на сифилис +++ пришло :confused: Трактуют как ложноположительную. А весь этот инфекционный каскад пошел, как я понял, с лептоспироза
Gilarov
24.12.2006, 19:36
А эндокардит чем был вызван?
Dr.
24.12.2006, 19:39
А эндокардит чем был вызван?
Если не ошибаюсь, из плеврального выпота и из крови высеяли немножко резистентный стрептококк, чувствительный к ванкомицину и рифампицину
Dr.
24.09.2007, 08:29
Ну что, не желаете ли подкинуть случаев? :). По-моему, было бы интересно опубликовать случаи, когда под маской терапевтического заболевания госпитализировалось отравление химикатами, лучевая болезнь и т.д. В свете квартирной ситуации, первое вовсе НЕ единичный случай
acha
24.09.2007, 10:04
Итак, еще два случая полностью идентичных представленному в посте №6, только у больных не было оперированного желудка. Больные оздоровлены путем оптимизации приема пищи в вечернее время (собственно это первый прием пищи в сутки). Хотелось бы услышать комментарии эндокринологов. Как собственно должен звучать диагноз?
Второй случай:
Обратился юноша 15 лет с жалобами на выраженную общую слабость, один эпизод кратковременной потери сознания потери сознания через 20 минут после пробуждения: проснулся, встал, утренний туалет, и перед завтраком упал, пришел в себя через несколько секунд. Со слов матери все это заняло не более 10 секунд. На зарегистрированной ЭКГ в поликлинике по месту жительства синусовая брадикардия с ЧСС 42 в минуту. ОАК, БАК (электролиты, сахар, креатинин) – в норме
Из анамнеза: за последние 5 лет ни чем не болел, занимается любительским спортом, вредных привычек не имеет. Больным себя считает три недели. Лекарственных средств не принимает (эти данные подтверждает и мама больного).
Холтеровский мониторинг:
Минимальная ЧСС 36
Средняя ЧСС 51
Максимальная ЧСС 130 (физическая нагрузка, бежал за маршруткой :))
Максимальная ЧСС днем 130
Средняя ЧСС днем 53
Минимальная ЧСС днем 36
Доминирующая ЧСС днем 48
Максимальная ЧСС ночью 118 (проснулся от кошмарного сна)
Средняя ЧСС ночью 46
Минимальная ЧСС ночью 39
Доминирующая ЧСС ночью 40
В ходе повторного опроса выяснилось, что больной не указал, что в течение двух месяцев бесконтрольно принимал нафтизин более 5 раз в день ежедневно (считал, что это малозначимо, ведь капли в нос это ерунда :)). После отмены нафтизина через неделю на ЭКГ ЧСС 70 в минуту. Жалоб нет.
Вот такой вот случай нафтизиновой передозировки. В моей практике первый.
Zambrozy
29.12.2007, 13:10
1933гр.
Ds: ИБС стенокардия напряжения 2фк (ПИКС Q негатив.передне-перегородочной обл. Левого желуд.03г.)
Гипертоническая болезнь 3ст р4 ХСН 2а 2фк
Болезнь Бехтерева суставно-висцеральная форма 3ст
Деформирующий остеоартроз коленных суставов - НФ III
Мочекаменная болезнь. Хрон двусторонний пиелонефрит с исходом в сморщивание почек. Хронический интерстициальный нефрит ХПН IIА
Подагра
Хроническая венозная недостаточность ниж.кон. 4ст, трофические язвы голеней
ДЭП II ст смешанного генеза.
Лекарственная аллергия.
11.12.07
Глюкоза - 4.2 ммоль\л
Лейкоциты - 8.4 Г\л
Гемглн - 140 г\л
Эритро - 4.28Т\л
Гемоткрт -44.29%
Mcv 103.4 fL
Тромбоциты - 856 Г\л
Э-3 п-4 с-58 л-24 м-11
Соэ 50мм\ч
ГГТ - 165 ед\л
ЩФ,АЛТ,АСТ,Бил-н - норма
Жалобы на мокнущие язвы на передней поверхности голеней, рост ГГТ и тромбоцитов, опухолевидное образование в левом подреберье, умеренно болезненное.
У больного подвижность сохранена только в суставах верхних конечностей. Слеп.
В сознании. При осмотре в левом подреберье пальпируется образование округлой формы, резко болезненое, плотной консистенции, не спаяно с окр.тканями,мало подвижно.
Дз хирурга: тумор брюшной полости и забрюшинного пр-ва.
На передней поверхности голеней трофические язвы с обильным серозным отделяемым.
Рекомендовано: обработка язв Н2О2 3%,р-ром диоксидина,перевязки с цинксалициловой мазью, антитакс 2 таб 1рвд 2нед.
Получает: эналаприл 10мг 2рвд
Конкор 5мг 1рвд
Аспирин 50мг 1рвд
Предуктал 35мг 2рвд
Изосорбида-мононитрат 50мг 2рвд
Кетостерил 3т 3рвд
Панкреатин 10т 1во время еды
С-ливер 2кап-3рвд
Сорбифер 50мг 2рвд
Аллопуринол 100мг 2рвд
АД на уровне 130\70 редко 140\80 ps - 70pm ЧДД - 18в мин. Придерживается строгой диеты.
Сдал анализы:а-фетопротеин,коагулограмма, но результаты после праздников. От госпитализации - отказ. На дому можно организовать ЭКГ,практически любые анализы. УЗИ,R? - нет.
Я сомневаюсь в целесообразности приёма с-ливер,но его назначил гастроэнтеролог (авторитетный) по поводу повышения ГГТ, предуктала - кардиолог (-\\-).
Коллеги, подскажите пожалуйста направление дальнейшего диагностического поиска.
Dr.
29.12.2007, 17:35
Пациент пьет водочку, готовится к праздникам, от этого имеет повышение ГГТ и умеренный макроцитоз. Анемия (которой уже и нет), видимо, хронических состояний, но не исключен + фолиеводефицит. Направление поиска -УЗИ живота, железо и ОЖСС, фолиевая кислота и В12 сыворотки. Аспирина мало получает, надо бы 100 мг. И пересчитать нынешнюю СКФ. Точнее ГГТП может подниматься по сотне причин, ,в том числе и при ХПН, напрягаться по поводу изолированного ее повышения сейчас не стоит. Скорее всего, он-таки пьющий. Лечить его не надо, гепатолог - странный дядя. Диагноза не знает, а лечит. Предуктал не нужен. А изосорбид нужен? У него по Вашим данным 2 ф.к. ;) Целевое ЧСС на конкоре достигнуто?
А Вы отказ от госпитализации с перечислением последствий взяли? :) Его бы еще 11.12 пообследовать неплохо.
Zambrozy
29.12.2007, 22:59
Нет! старик не пьет.абсолютно адекватный. стакан до рта не донесет.
ЧСС - целевое. при попытке отменить предуктал,ливер,нитрат - следует перечисление заслуг и званий докторов их назначивших.
ГГТ растет в течение 3-4мес. сегодня перебрали кровь - тромбоциты - норма.
LupusDoc
30.12.2007, 00:10
1933гр.
Ds: ИБС стенокардия напряжения 2фк (ПИКС Q негатив.передне-перегородочной обл. Левого желуд.03г.)
Гипертоническая болезнь 3ст р4 ХСН 2а 2фк
Болезнь Бехтерева суставно-висцеральная форма 3ст
Деформирующий остеоартроз коленных суставов - НФ III
Мочекаменная болезнь. Хрон двусторонний пиелонефрит с исходом в сморщивание почек. Хронический интерстициальный нефрит ХПН IIА
Подагра
Хроническая венозная недостаточность ниж.кон. 4ст, трофические язвы голеней
ДЭП II ст смешанного генеза.
Лекарственная аллергия.
Если у пациента действительно имеет место сочетание ТРЕХ артритов с различным патогенезом, то описание такого случая с удовольствием примет любой ревматологический журнал с высоким индексом цитирования :ad:.
Какие именно висцериты анкилозирующего спондилоартрита имеются?
В описании НИЧЕГО для лечения артрита - это действительно так или он все же что-то принимает (НПВС, метотрексат, сульфасалазин)?
Dr.
30.12.2007, 13:38
Нет! старик не пьет.абсолютно адекватный. стакан до рта не донесет.
ЧСС - целевое. при попытке отменить предуктал,ливер,нитрат - следует перечисление заслуг и званий докторов их назначивших.
ГГТ растет в течение 3-4мес. сегодня перебрали кровь - тромбоциты - норма.
Не верю не в каких адекватных стариков, все пьют! :ah: На изолированное и небольшое повышение ГГТ без повышения АСТ, АЛТ, ЩФ и т.д. у человека с множеством болезней я бы не обратил никакого внимания. На профессоров с эсс-ливером лично мне наплевать :ah: Пациент мой, лечение мое. Не нравится - иди к профессору.
dimkab
07.04.2008, 12:30
а це случаем не селезенка? в левом подреберье? а шум трения над ней есть?
А "Пердуктал" не входит в стандарты лечения стенокардии напряжения(Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 22 ноября 2004 г. № 229)
а льготникам лечащий врач должен выписывать только то что положенно по стандарту!(Приложение № 13 к приказу Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. № 110
II. Порядок выписывания рецептов на лекарственные средства для амбулаторного лечения граждан ...имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой
2.1. Самостоятельно лечащим врачом или врачом - специалистом лечебно-профилактического учреждения выписываются рецепты на лекарственные средства для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой, в соответствии со стандартами медицинской помощи, за исключением случаев назначения, определенных пунктом 2.4.1.настоящей Инструкции)
Участковые терапевты!!! Отучайте пациентов жрать пачками препараты с сомнительным эффектом!!!
а подагра наверное вторичная на фоне ХэПпиэНд.
dimkab
07.04.2008, 12:47
Его бы еще 11.12 пообследовать неплохо.
Это Вы имеете ввиду per rectum?
у меня чувство что я чего-то недоперепонимаю....
проясните насчет 11.12
dav1972
07.04.2008, 14:38
А "Пердуктал" не входит в стандарты лечения стенокардии напряжения
А я вообще сомневаюсь, что существует препарат "Пердуктал" ;)
dimkab
08.04.2008, 03:16
"пердуктал"= он же "Предуктал"(триметазидин).
Это я услышал от одной древней бабушки(88 лет) которая им снимала ангинозные приступы, и который ей якобы помогал.( то ли лучше пукать толи купировать приступы)
Shahla
20.04.2008, 21:15
Случай не завершенный:
Мужчина 40 лет, направлен ко мне кардиологом для проведения холтеровского мониторинга с направительным диагнозом ВСД. На момент обращения имеет на руках ЭКГ (вариант нормы), ВЭМ (тест отрицательный, толерантность к физической нагрузке высокая), холестерограмма (со слов лечащего врача) в норме.
Жалобы: в течение двух недель эпизоды резкой слабости, ватные ноги, выраженный дискомфорт, беспокойство (на фоне описанной симптоматики пульс 90 Ад 110/65 мм.рт.ст. – данные получены больным с помощью электронного тонометра).
Из анамнеза: болеет около двух недель, ранее подобных приступов не было. Ведет здоровый образ жизни, не пьет, не курит, занимается спортом (бассейн, тренажерный зал 3-5 раз в неделю). В 1994 году резекция 2/3 желудка (у нас 100% Бильрот II) послеоперационное течение гладкое, лечение и наблюдение в течение двух лет у гастроэнтеролога, рецидивов нет (при этом последняя ФГДС в 1996 году).
Объективно: гиперстеник, вес 85 кг, рост 175 см, ИМТ - 27.8, тоны ясные ритмичные, шумов нет, АД 115/80 мм.рт.ст. справа, слева 120/80 мм.рт.ст.
Результат холтера (коротко): нарушений ритма нет (223 наджелудочковые экстрасистолы за сутки), данных за ишемию нет.
При проведении допроса с пристрастием :) выяснено, что подавляющее количество приступов выраженной слабости произошло на рабочем месте к концу дня, больной соблюдает мусульманский пост (суть поста: от рассвета до заката ничего ни есть, ни пить, после заката можно поесть и нужно помолиться. Я не эксперт в этом вопросе, но суть разъяснил верно). Так вот, находясь на работе, пациент ужинал чашкой сладкого чая или кофе с печеньем, пряниками и пр. отправлялся молиться, и примерно в это время возникала описанная симптоматика. При приступе, возникшем дома (однократно) больной поужинал куском торта. При обычном ужине подобной симптоматики не отмечалось.
Я расценил эту ситуацию как проявления демпинг синдрома, о чем и сообщил лечащему врачу с просьбой информировать меня о дальнейшей судьбе больного.
Буду рад услышать и Ваше мнение.
Очень похоже на В-12 дефицитную анемию.