[Anna_lucka]

Здравствуйте, уважаемые доктора!

Хотелось бы поблагодарить Вас за Ваш труд и неравнодушие!
Прошу Вашей помощи и совета.
Меня зовут Анна. Мне 34 года. Вес 75,3 кг. Рост – 170 см.

В марте мне был поставлен диагноз - диффузно-узловой тоскический зоб II степени, тиреотоксикоз средней тяжести впервые выявленный.

История моей болезни такова.
Чувствовать себя плохо я начала в конце зимы этого года – тахикардия, потливость, постоянная жажда, раздражительность, плаксивость, тремор рук, потеря веса на 10 кг за 3 месяца. Я связывала это с перестройкой организма после вторых родов, которые случились у нас в ноябре 2011 года. К слову, промежуток между первыми и вторыми родами маленький – всего полтора года. Причина отсутствия менструации мне видилась в ГВ, которое я завершила сразу после назначения мне лекарств.

Однако все мои надежды рухнули на приеме у эндокринолога. До сих пор я борюсь с недугом, хотя понимаю, что пока данное лечение ни к чему не приводит. И сейчас доктор мне безапелляционно донес, что необходима операция по полному удалению щитовидной железы, поскольку ДТЗ грозит мне впоследствии обязательными проблемами с печенью, сердцем и зрением.

Сейчас я чувствую себя неплохо, даже начала прибавлять в весе, началась регулярная менструация.
Очень прошу Вас, предварительно ознакомьтесь, пожалуйста, с анализами и назначением, выскажите Ваше профессиональное мнение, как мне поступить дальше. Соглашаться на операцию я сейчас не хочу, да и не могу с маленьким ребенком, но и сидеть, сложа руки, считаю глупым.

Динамика заболевания:

20 марта (первый прием у эндокринолога)
Т3 св. (свободный трийодтиронин) – 35,1 пмоль/л (норма 2,3-6,29 пмоль/л)
Т4 св. (свободный тироксин) – 77,2 пмоль/л (норма – 11,5-22,7 пмоль/л)
Анти-ТПО (антитела к тиреоидной пероксидазе) – 23,9 МЕ/мл (норма до 35 МЕ/мл)
ТТГ (Тиреотропный гормон) – 0,01 мкМЕ/мл (норма 0,23-3,4 мкМЕ/мл)
Глюкоза крови – 6,0 ммоль/л
Пульс 110-130 уд/сек
УЗИ – расположение нормальное, форма подковообразная. Правая доля – 24,4х24,7х64 мм (18,4 см.куб). Левая доля – 20,4х22х59 мм (12,6 см.куб). Перешеек – 5,4 мм. Общий V – 31,0 см.куб. Объемные образования: правая доля – в верхнем сегменте изоэхогенное с halo 15,5х13х16 мм с ровным четким контуром, васкуляризацией по периферии.

Назначение врача:
Тирозол – 30 мг/день
Анаприлин – 60 мг/день
Предуктал – 70 мг/день
Валериана, Пустырник

13 апреля
Т3 св. – 9,85 пмоль/л
Т4 св. – 25,1 пмоль/л
АТ к рец.ТТГ (антитела к рецепторам ТТГ) – 7,0 МЕ/л положит. (норма – положит. При >2 МЕ/л)
Пульс – 98 уд/сек

Назначение врача:
Тирозол – 25 мг/день (1 неделя), 20 мг/день (1 неделя), 15 мг/день (далее)
Анаприлин – 60 мг/день

14 мая
Т3 св. – 14,7 пмоль/л
Т4 св. – 21,2 пмоль/л
ТТГ – 0,01 мкМЕ/мл
Пульс – 90 уд/сек

Назначение врача:
Тирозол – 15 мг/день
Анаприлин – 60 мг/день

19 июня
Т3 св. – 12,4 пмоль/л
Т4 св. – 19,1 пмоль/л
ТТГ – 0,01 мкМЕ/мл
ALAT – 22,5 Ед/л
ASAT – 26,0 Ед/л
Пульс – 86 уд/сек
УЗИ – расположение нормальное, форма подковообразная. Правая доля –30х32х80 мм (36,79 см.куб). Левая доля –26х30х74 мм (27,65 см.куб). Перешеек – 9 мм. Общий V –64,44 см.куб. Объемные образования: правая доля – в верхнем сегменте изоэхогенное с halo 13х10 мм с ровным четким контуром, васкуляризацией по периферии.

Назначение врача – готовиться к оперативному удалению ЩЖ:
Тирозол – 30 мг/день (опять доза повышена, поскольку, по мнению врача, за три месяца ТТГ должен был неизбежно пойти вверх, и значит положительной динамики уже не будет)
Анаприлин – 60 мг/день

Я очень много читала о болезни Грейвса, и на тиронете в том числе, но прошло ведь всего 3 месяца лечения, я готова принимать тиреостатики максимально-долго, если есть хоть какая-то надежда попасть в эти 25% вылечившихся. В принципе гипотетически есть ли шанс потом войти мне в длительную ремиссию с такими анализами и объемом железы на настоящее время? Я понимаю, что вопрос по интернету не решить, но каждый утопающий хватается за соломинку и хочет на сушу)) Является ли мой случай неизбежным для оперативного вмешательства?

Двое маленьких детей (2,2 года и 7 месяцев) расслабляться мне не дают, очень хочется жить полноценной жизнью ради них!

Простите за много букв…
Заранее спасибо за ответ,
Анна

[Anna_Shvedova]

Уважаемая Анна. Шансов на успех консервативного лечения с таким объемом железы, к сожалению, практически нет. Странно, что объем увеличился более чем в два раза по сравнению с УЗИ от конца марта, это может быть и погрешностью исследования, но тем не менее - выраженный тиреотоксикоз до лечения и объем железы более 30 мл - основания обсуждать радикальное лечение вместо того, чтобы год принимать тиреостатики и потом получить рецидив. ТТГ может долго оставаться подавленным, но дело не в нем.

Операции вполне можно избежать, так как существует радийодтерапия, и такой объем железы ей не помеха. Есть Нижний Новгород, есть Москва. Именно потому, что у Вас двое маленьких детей и впереди вся жизнь, и нужно выбирать эффективное лечение, а не жизнь в тиреотоксикозе.
Что Вас пугает, попытайтесь сформулировать.

У нас есть очень хороший консультант здесь из Волгограда :)

[Anna_lucka]

Уважаемая Анна, спасибо за скорый ответ.

Естественно, никому не хочется лишаться каких-либо органов, не в моем случае, конечно :-) Что пугает... По-человечески пугает неизвестность. Необходимость постоянно замещать, как установится доза, как среагирует организм, как пройдет операция... У меня еще ни разу не было наркоза, я даже в больнице, кроме роддома не лежала... И по складу своего характера, и по образу жизни я, вообще, считала себя "железной", а тут вот так все совпало...

А йод 131 меня еще больше пугает, хоть и нет возможных послеоперационных осложнений, но кто знает, как он "стрельнет" через несколько лет... Может, это и паранойя, конечно :-)
А у нас в стране нет именно лечения йод131? Не полное подавление функций ЩЖ, а снижение гиперфункции? или это не в моем случае?

Безусловно, если нет ни малейшего шанса, ничего не поделать, жить в постоянном кошмаре, контроле гормонов и тахикардии это, конечно, ад. Я и пришла на форум, чтобы узнать, есть ли этот шанс, были ли прецеденты излечения в похожих ситуациях.

Увеличение объема железы и для меня самой более чем странное, поскольку это произошло не то что быстро, а просто стремительно. Да и пришла я, Вы правы, "в цвету", так сказать, можно было даже анализы не сдавать, и так все на лицо... Я визуально чувствую, что она стала с марта больше почти в два раза. Своему эндокринологу я доверяю, но, возможно, есть в мире и другие методы лечения, поддержки. Для меня сейчас важно все...
Анна, а как мне связаться с консультантом из Волгограда? Пробовала через поиск, безрезультатно!...

Еще раз спасибо за ответ!

[Anna_Shvedova]

Как что "стрельнет" через несколько лет, знают все врачи, которые читают литературу по специальности. Радиоактивный йод используется уже около 60 лет, причем в цивилизованных странах метод распространен гораздо шире, чем у нас. К примеру, в США это метод выбора, т.е. назначается сразу, по факту выявления ДТЗ. Поскольку большинство заболевших - это молодые женщины, а заболевание встречается часто, то данных о том, куда что стреляет, накоплено предостаточно. Уже родились у пролеченных людей дети и внуки, и их тоже изучили)

У некоторых пациентов после радиойодтерапии долго и стойко поддерживается эутиреоз, т.е. приема препаратов не требуется. Но для врача и для разумного пациента это ситуация нервная, потому что в таком случае возможен как рецидив тиреотоксикоза, так и переход в гипотиреоз.

Операция, конечно, никого не вдохновляет, хотя переносится довольно легко, а осложнения в опытных руках редки, но все же возможны.

Вот доктор [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Anna_lucka]

Анна, огромное спасибо! Вы меня даже чуть успокоили... За контакты - большое "благодарю"! Сейчас все обдумаю и буду принимать какое-то решение!

[Anna_lucka]

Добрый день, уважаемые доктора.
Хочется выразить вам огромную благодарность за участие и неравнодушие.
Очень требуется Ваша консультация (даже после прочтения тиронета остался ряд вопросов).

Первое обращение к эндокринологу было в марте 2012 г.
С диагнозом ДТЗ 2 степени (впервые выявленный) и объемом ЩЖ 60 см.куб я уже начала готовиться к операции, предварительно ее назначили на начало сентября, но вмешалось одно обстоятельство. Наступила беременность на фоне предохранения (была одна «авария» со средством контрацепции, значения не предала, она была в безопасный день, как я считала). Тем более, меня уверили врачи, что с такими анализами я забеременеть вряд ли смогу скоро.
Беременность после консультации с эндокринологом и гинекологом решено было не прерывать.

Тирозол был заменен на пропицил (в той же дозе 3 табл/дн).

Последние на Тирозоле анализы (19 июня)
Т3 св. – 12,4 пмоль/л (2,3 – 6,29)
Т4 св. – 19,1 пмоль/л (11,5 – 22,7)
ТТГ – 0,01 мкМЕ/мл (0,23 – 3,4)
Пульс – 86 уд/сек

На данный момент самочувствие хорошее, давление 110/70, чсс 70-89 (принимаю по заключению кардиолога 0,25 мг атенолола).

Последние результаты анализов (6 сентября, 15 недель Б):
СТ3 – 12,2 (2,3 – 6,29)
СТ4 – 10,2 (11,5 – 22,7)
ТТГ – 0,01 (0,23 – 3,4) – неизменный показатель с начала лечения, тирозол его тоже не поднимал.

На последнем визите к доктору (7 сентября) дозировка пропицила снижена до 2 табл/дн.

УЗИ ЩЖ буду делать на след.неделе, по последним исследованиям (июль) – расположение нормальное, форма подковообразная. Правая доля –31х31х75 мм (34,5 см.куб). Левая доля –28х30х72 мм (29,9 см.куб). Перешеек – 11,6 мм. Общий V –64,4 см.куб. Объемные образования: правая доля – в верхнем сегменте изоэхогенное с halo 15х10 мм с ровным четким контуром, васкуляризацией по периферии, в левом - в среднем сегменте изоэхогенное с halo 10х8 мм с ровным четким контуром, васкуляризацией по периферии.
Но по визуальным и тактильным ощущениям за прошедший месяц произошло ее уменьшение (после начала приема пропицила), постараюсь написать результаты после обследования.

Ат к рецТТГ сдавала в апреле - 7,0 МЕ/л положит. (норма – положит. При >2 МЕ/л). Что и подтвердило болезнь Грейвса.

Я понимаю, что с моим букетом анализов после вероятнее всего неизбежно радикальное лечение, но сейчас хотелось бы, чтоб ребенок развивался в нормальных условиях и доносить его до срока (по УЗИ плода в 14 недель все пока в порядке, чсс 160).
Поэтому прошу вас, проясните мне несколько вопросов, мой эндокринолог уходит в отпуск на 2 недели, нет возможности очной консультации (и прошу извинения, если что-то обсуждалось уже, к сожалению, не смогла найти ответы):

1. В настоящий момент у меня 16 акушерская неделя, т.е. перешла во второй триместр.
По рекомендациям во 2-м триместре применяют тирозол, но эндокринолог опасается увеличения объема ЩЖ. Оправдано ли это? Есть ли, на Ваш взгляд смысл оставаться на минимальной дозе пропицила, если и на тирозоле ТТГ даже близко к норме не походил и оставался одинаково подавленным (но на тирозоле росла ЩЖ – увеличение почти в 2 раза от начала лечения, возможно, причина увеличения не в этом?)?
2. Отражается ли как-то на среде развития ребенка настоящий низкий показатель СТ4 и угнетенный ТТГ?
3. Нужно ли сейчас обращать внимание на показатели СТ3 (они также максимум были чуть выше верхней границы, в абсолютную норму не приходили за полгода)?
4. Когда необходимо сдать антитела к ТТГ и необходимо ли это в моем случае в принципе?

Заранее большое спасибо вам за ответы,

Анна

[Anna_Shvedova]

1. Увеличение объема щитовидной железы может произойти при приеме любого тиреостатика (тирозола или пропицила), если на фоне лечения возникает медикаментозный гипотиреоз. Так что аргументация на счет объема сомнительная. С другой стороны, категорически настаивать на замене пропицила вряд ли есть смысл, хотя рекомендации с некоторых пор оставили пропицил только для 1 триместра
2. При подборе дозы тиреостатика у беременной мы не ориентируемся на уровень ТТГ вообще. Цели его "поднять" в данный момент нет, сам по себе он на плод не влияет, только лишь сигнализирует о ситуации со свТ4 и Т3 в прошлые месяцы. Низкий показатель свТ4 нежелателен, поэтому и дозу доктор уменьшила.
3. Св Т3 сейчас менее информативен. Его повышение может быть компенсаторным на фоне снижения Т4, так что все равно решение принимаем исходя из уровня св тироксина.
4. В третьем триместре нужно будет знать уровень АТ к рТТГ, ближе к родам, это будет иметь значение для наблюдения за плодом/новорожденным

[Rameyka]

4. В третьем триместре нужно будет знать уровень АТ к рТТГ, ближе к родам, это будет иметь значение для наблюдения за плодом/новорожденным
Извините, а почему?:ax:

[FilippovaYulia]

Потому что эти антитела проходят через плацентарный барьер и могут вызвать временное состояние тиротоксикоза у новорожденного.

[Anna_lucka]

Большое вам спасибо, Анна и Юлия! Теперь для меня все прояснилось, жаль, не успела уточнить все вовремя у своего доктора, буду контролировать показатели Т4 и периодически ТТГ. Насчет антител тоже поняла. Духом не падаю, организм настраиваю на позитивные вибрации, ребенка упрашиваю сидеть на месте и спокойно правильно развиваться :)