Какими рекомендациями руководствуются нейрохирурги превентивно назначая антиконвульсанты больным с ЧМТ и др. патологией.
BBC
24.08.2006, 08:40
Форум имеет огромный архив, прекрасную коллекцию ссылок и эффективный поиск.
Сочетая все три фактора, с легкостью находим эту ссылку ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) :)
ErickRed
24.08.2006, 10:21
Форум имеет огромный архив, прекрасную коллекцию ссылок и эффективный поиск.
Сочетая все три фактора, с легкостью находим эту ссылку ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) :)
Уважаемый Валерий Валерьевич!
Вопрос, видимо, немного в другой плоскости: превентивное назначение АЭП (т.е. при отсутствии эпиприпадков).
Какими рекомендациями руководствуются нейрохирурги превентивно назначая антиконвульсанты больным с ЧМТ и др. патологией.
Превентивное назначение антиконвульсантов признано неэффективным.
Однако, наши (российские) нейрохирурги упорно назначают карбамазепин (чаще), фенобарбитал (реже).
efns
25.08.2006, 02:59
ИМенно в этой плоскости. Совершенно верно - карбамазепин и фенобарбитал. И это все невролог затем "разруливает". Указывать на безграмотность нейрохирурга пациенту негоже, но и проблемы с отменой (особенно фенобарбитала) довольно сложные.
ErickRed
25.08.2006, 07:10
ИМенно в этой плоскости. Совершенно верно - карбамазепин и фенобарбитал. И это все невролог затем "разруливает". Указывать на безграмотность нейрохирурга пациенту негоже, но и проблемы с отменой (особенно фенобарбитала) довольно сложные.
Думаю, что отменить через несколько месяцев не сложно при отсутствии припадков под контролем ЭЭГ.
Немного поправлю сам себя: в "Московские городские стандарты стационарной помощи" от 1998г. входит применение антиконвульсантов при тяжелой ЧМТ, САК, внутримозговых гематомах, переломе свода и основания черепа. Но насколько это действительно предупреждает развитие посттравматической эпилепсии - не знаю.
Baul
25.08.2006, 10:07
Какими рекомендациями руководствуются нейрохирурги превентивно назначая антиконвульсанты больным с ЧМТ и др. патологией.
Здесь много идет из традиционных старых советских методов. Еще с тех времен, когда о нейровиуализации можно было только мечтать, а основное консервативное лечение было направлено на "высушивание" больного диуретиками, параллельно с назначением антиконвульсатнов.
Впоследствии появились попытки сопоставить и стандартизировать различные варианты ЧМТ с нейровизиуализационной картиной, статистикой отдаленных последствий ЧМТ и эффективности препаратов. Но в течении массового отката от профилактического назначения противоэп. как-то заглохло. О доказательности, понятное дело, говорить бессмысленно.
Я не думаю, что тут что-то в ближайшее время изменится. В нейрохирургической службе со стандартизацией еще хуже, чем в неврологии, особенно касаемо консервативных методик. Так что скорее всего превентивное назначение будет еще долгие годы.
Mikhail
25.08.2006, 13:49
Итак, по поводу нашего обсуждения имеются рекомендации AAN.
Practice parameter: Antiepileptic drug prophylaxis in severe traumatic
brain injury.
Report of the Quality Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology
Bernard S. Chang, MD; and Daniel H. Lowenstein, MD
Abstract
Objective: To review the evidence regarding antiepileptic drug (AED) prophylaxis in patients with severe traumatic brain injury (TBI) in order to make practice recommendations.
Methods: The authors identified relevant studies by searching multiple databases and reviewing reference lists of other sources. They included studies that prospectively compared post-traumatic seizure rates in patients given AED prophylaxis vs controls. Each study was graded (class I to IV) according to a standard classification-of-evidence scheme and results were analyzed and pooled. Results: Pooled class I studies demonstrated a significantly lower risk of early post-traumatic seizures (those occurring within 7 days after
injury) in patients given phenytoin prophylaxis compared to controls (relative risk 0.37, 95% CI 0.18 to 0.74). Pooled class
I and class II studies demonstrated no significant difference in the risk of late post-traumatic seizures (those occurring
beyond 7 days after injury) in patients given AED prophylaxis compared to controls (relative risk 1.05, 95% CI 0.82 to
1.35). Serum AED levels were suboptimal in these studies and adverse effects were mild but frequent.
Conclusions: For adult patients with severe TBI, prophylaxis with phenytoin is effective in decreasing the risk of early post-traumatic seizures. AED prophylaxis is probably not effective in decreasing the risk of late post-traumatic seizures. Further studies addressing milder forms of TBI, the use of newer AEDs, the utility of EEG, and the applicability of these findings to
children are recommended.
NEUROLOGY 2003;60:10–16
Т.о. получается, что эффект от АЭП (точно исследован лишь фенитоин) есть лишь для предупреждения судорог в остром периоде ЧМТ (7 суток после события). Для профилактики поздних осложнений нет данных за эффективность АЭП.
Нужно отметить, что идет о тяжелых ЧМТ. А то помниться мне в Склифе финлепсин после сотряса всем назначали лет 5-6 назад. Как там сейчас - не знаю.
Фултекст доступен: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Ссылка на скачивание pdf:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Где-то есть тоже самое в виде статьи в Neurology с открытым доступом, но лень искать.
ErickRed
25.08.2006, 14:11
Михаил Владимирович! Не забывайте, что в остром периоде тяжелой ЧМТ практически всегда показана седация, которая предполагает в т.ч. и предотвращение эпиприпадков. Я имел в виду профилактическое назначение истинных АЭП внутрь в отдаленном периоде :) .
Mikhail
25.08.2006, 14:21
Михаил Владимирович! Не забывайте, что в остром периоде тяжелой ЧМТ практически всегда показана седация, которая предполагает в т.ч. и предотвращение эпиприпадков. Я имел в виду профилактическое назначение истинных АЭП внутрь в отдаленном периоде :) .
Дык! О том весь и разговор, что применение АЭП три тяжелых ЧМТ почему-то распространили на раздачу таблеток всем кому ни попадя. А потом ходят больные и через 5 лет после лёгкого ушиба мозга спрашивают: "А что, мне теперь по жизни таблетки пить?" :rolleyes:
Как раз гайдлайн четко говорит о неэффективности назначения АЭП для отдаленной профилактики
Baul
25.08.2006, 14:43
Дык! О том весь и разговор, что применение АЭП три тяжелых ЧМТ почему-то распространили на раздачу таблеток всем кому ни попадя. А потом ходят больные и через 5 лет после лёгкого ушиба мозга спрашивают: "А что, мне теперь по жизни таблетки пить?" :rolleyes:
Как раз гайдлайн четко говорит о неэффективности назначения АЭП для отдаленной профилактики
Согласен +1. Об чем и речь идет. Не разработаны четкие критерии.
neiro1
25.08.2006, 20:08
"Доказательная нейротравматология" под ред. А.А.Потапова, Л.Б.Лихтермана, 2003г.
"1.4.7. профилактика эпилепсии:
для профилактики ранней эпилепсии в течение первой недели рекомендуется назначать такие противосудорожные препараты, как фенитоин, карбамазепин, вальпроаты или фенобарбитал. Профилактическое назначение антиконвульсантов в более поздние сроки не рекомендуется, поскольку их эффективность не доказана".
С уважением, А.В.Пронько
neiro1
25.08.2006, 20:30
Именно в этой плоскости. Совершенно верно - карбамазепин и фенобарбитал. И это все невролог затем "разруливает". Указывать на безграмотность нейрохирурга пациенту негоже, но и проблемы с отменой (особенно фенобарбитала) довольно сложные. Если Вы курируете не добитого ретивыми нейрохирургами пациента :) и считаете правильным отменить антиконвульсанты- отменяйте, кто Вам мешает?
С уважением, А.В.Пронько
V-key
26.08.2006, 09:39
Зря вы так о нейрохирургах! И про фенобарбитал от них никогда не слышала, уж тем более не назначали (по крайней мере последние 4 года)! Четких рекомендаций, конечно, нет. Но мы вместе с эпилептологами решили следовать правилу, что профилактического использования АЭП в нейрохирургии (как и в другой специальности) быть не должно!!!
Baul
28.08.2006, 07:36
Зря вы так о нейрохирургах! И про фенобарбитал от них никогда не слышала, уж тем более не назначали (по крайней мере последние 4 года)! Четких рекомендаций, конечно, нет. Но мы вместе с эпилептологами решили следовать правилу, что профилактического использования АЭП в нейрохирургии (как и в другой специальности) быть не должно!!!
Еще одна крайность. Так почему же не должно? И что Вы понимаете под словом "профилактического"? Так как же быть в ситуации с тяжелыми ушибами, когда степень возникновения эпиприпадка весьма высока, а возникший весьма отрицательно отразится на состоянии больного?
efns
28.08.2006, 10:42
Чаще всего пациент не желает принимать рекомендации невролога, а нейрохирург, как и везде - недоступен.
efns
28.08.2006, 10:49
У фенобарбитала период полужизни достигает 160 часов - какой смысл его назначать в острый период лечения ЧМТ.
Baul
28.08.2006, 10:49
Чаще всего пациент не желает принимать рекомендации невролога, а нейрохирург, как и везде - недоступен.
Не знаю как в Новосибирске, а в Казани с доступностью нейрохирургов все в порядке.
efns
28.08.2006, 11:08
Я рад за Казань. Кстати неврологи вообще-то не должны наблюдать больных с ЧМТ в первый месяц после травмы. Особенно без КТ головы и одурманенные фенобарбиталом.
Baul
28.08.2006, 11:22
Я рад за Казань. Кстати неврологи вообще-то не должны наблюдать больных с ЧМТ в первый месяц после травмы. Особенно без КТ головы и одурманенные фенобарбиталом.
Отчасти не соглашусь. В случае с тяжелой и средней ЧМТ невролог должен наблюдать больного параллельно. А легкие отчего же нет?
КТ головы будет далеко не у всех, но ведь без этого не откажешь в наблюдении невролога.
efns
29.08.2006, 03:45
А почему невролог должен отвечать за непрофессиональный алгоритм действий нейрохирурга? У больного гематома, затем печальные последствия, а наблюдал невролог. Дальше без комментариев. Легких ЧМТ и тяжелых без КТ не бывает. В МКБ-10 у невролога ЧМТ нет, поэтому и больных таких нет.
Baul
29.08.2006, 11:15
Понятно. У нас несколько разные понимания понятия "наблюдать". Может быть и мое восприятие отличается от общепризнанного, но сомневаюсь в этом, т.к. ни разу ни с кем не возникало разногласий по этому поводу.
Модель, которая на мой взгляд предпочтительна (и которая существует в бывшем НИИ травматологии и ортопедии в Казани, куда доставляется основная масса таких больных):
Пациент поступает в стационар, где первично консультируется травматологом. Затем поступает (в нашем случае) в нейрохирургическое отделение, где его обследуют, а затем либо оказывают пособие, либо ведут консервативно. Грубо говоря больного "ведет" нейрохируг. Но при всем при этом консультирующий невролог стационара регулярно его осматривает, следовательно "наблюдает" (докажите мне, что это не есть наблюдение). В данной модели, как мы видим, действия невролога носят рекомендативный характер, а следовательно он не несет ответственности за ту ситуацию, когда основной лечащий врач (нейрохирург) проигнорирует рекомендации.
На счет КТ. Аппатары есть далеко не везде. А там где есть, очень часто проработали более десятилетия, не выдерживают нагрузки и ломаются. Как быть в такой ситуации? А вообще с основной Вашей мыслью согласен - ежели КТ доступно, то делать с острой травмой обязательно.
На счет МКБ-10 мысль не понял. Разве МКБ-10 расписывает какой специалист должен вести каких больных? Ведущие умы России пытаются уже на протяжении десятилетия "подружить" МКБ-10 и неврологические классификации и подходы. И это дело практически не сдвигается с места.
V-key
29.08.2006, 19:19
Еще одна крайность. Так почему же не должно? И что Вы понимаете под словом "профилактического"? Так как же быть в ситуации с тяжелыми ушибами, когда степень возникновения эпиприпадка весьма высока, а возникший весьма отрицательно отразится на состоянии больного?
Вы правы, слово "профилактический" здесь не очень уместно! Но из вашей фразы: "степень возникновения эпиприпадка весьма высока" - назначаем АЭП на всякий случай. Может быть, вреда от него при тяжелом ушибе больше, чем эффекта для возможно никогда не проявившегося эпиприступа? Безусловно, эпиприступ отрицательно влияет на состояние больного, не только с ЧМТ. Интересно, а проведение адекватной седации в острый период тяжелой ЧМТ, как-нибудь сказывается на частоте возниконовения эпи в последующем?
efns
29.08.2006, 19:22
Не надо дружить, надо по ней работать и знать её. Кстати скоро уже 11 будет, а мы с МКБ-10 так и не разобрались - у нас "умы" думают, как ужа и ежа ...
Baul
31.08.2006, 07:57
Вы правы, слово "профилактический" здесь не очень уместно! Но из вашей фразы: "степень возникновения эпиприпадка весьма высока" - назначаем АЭП на всякий случай. Может быть, вреда от него при тяжелом ушибе больше, чем эффекта для возможно никогда не проявившегося эпиприступа? Безусловно, эпиприступ отрицательно влияет на состояние больного, не только с ЧМТ. Интересно, а проведение адекватной седации в острый период тяжелой ЧМТ, как-нибудь сказывается на частоте возниконовения эпи в последующем?
Возможно все. В данном случае должны сравниваться аналитические данные. С одной стороны частота развития эпилептических приступов в остром периоде разных ЧМТ и их влияние на течение заболевания, а с другой - влияние АЭП на течение ЧМТ, частота развития эпиприпадков на фоне их приема. Информации точной не имею, поэтому предметно возразить не готов. Если подкинете ссылки на такие исследования, то будет весьма кстати.
Не надо дружить, надо по ней работать и знать её. Кстати скоро уже 11 будет, а мы с МКБ-10 так и не разобрались - у нас "умы" думают, как ужа и ежа ...
Легко сказать, да трудно сделать. Если бы все было так просто....
Если у Вас есть опыт того, как ЗАСТАВИТЬ неврологов перейти на МКБ-10 во всем, то просьба поделиться.
efns
09.09.2006, 08:23
Заставить нельзя, да и поздно уже. Учить надо молодых правильно. Невролог, который лечить несуществующую болезнь не нужен государству. Его труд даже учесть (оценить)невозможно. Пример - ДЭП (?), ХИМ (?), Остеохондроз (?), ЧМТ (?) - эти диагнозы в зачет не идут, тк статистика (МИАЦы) работают по МКБ-10. ПОэтому и главного невролога России нет, и деменцией кардиологи занимаются и эректильной дисфункций тоже кардиологи и т.д.
Baul
11.09.2006, 10:29
Заставить нельзя, да и поздно уже. Учить надо молодых правильно. Невролог, который лечить несуществующую болезнь не нужен государству. Его труд даже учесть (оценить)невозможно. Пример - ДЭП (?), ХИМ (?), Остеохондроз (?), ЧМТ (?) - эти диагнозы в зачет не идут, тк статистика (МИАЦы) работают по МКБ-10. ПОэтому и главного невролога России нет, и деменцией кардиологи занимаются и эректильной дисфункций тоже кардиологи и т.д.
Соглашусь (за исключением ХИМ), что это поганит статистику. Вот только поправка - все вышеперечисленное как раз идет в зачет. Вот только "зачет" у каждого разный. Один "зачел" одно и то же заболевание в один код, другой в другой. А потом в итоге все усреднилось.
Вообще многие медицинские статистики сами признаются как пишут отчеты - c потолка.
Ну или горестно удается наблюдать, когда отчет подается составленный карандашом, заранее предчувствуя что цифры будут правиться проверяющим.
efns
11.09.2006, 21:28
Извините, но нет ХИМ!!!!! ЕСТЬ ТИА, инсульт, САК, АВМ и тд с эпидемиологией, профилактикой, факторами риска, лечением, а у ХИМа нет ничего.
Baul
12.09.2006, 12:21
Извините, но нет ХИМ!!!!! ЕСТЬ ТИА, инсульт, САК, АВМ и тд с эпидемиологией, профилактикой, факторами риска, лечением, а у ХИМа нет ничего.
См. соседнюю тему. Рекомендую эту линию тут больше не развивать, дабы не разбивать обсуждение на 2 темы.
Кстати "инсульта" в МКБ нет. ; )
efns
13.09.2006, 13:29
См. соседнюю тему. Рекомендую эту линию тут больше не развивать, дабы не разбивать обсуждение на 2 темы.
Кстати "инсульта" в МКБ нет. ; )
Чаще, конечно, инфаркт, но ... I64. Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт
serbs
27.05.2007, 12:08
Уважаемые коллеги есть интересное сообщение по данной тематики в статье Курбанова С.А.,О.М.Олейникова и др.(кафедра неврологии и нейрохирургии РГМУ). Авторы,проводя ЭЭГ со спектрально-когерентным анализом, выявляют некоторые критерии прогнозирования посттравматической эпилепсии и диф-ный подход к назначению противосудорожной терапии больных, перенесших ЧМТ.("Нейродиагностика и высокие биомедицинские технологии" №1,2005г.,стр 55-62).