PDA

Просмотр полной версии : Небольшое превышение нормы по онкомаркерам. Что делать?


AlexPAR
11.07.2012, 08:30
Уважаемые онкологи, дайте совет.
Позвонила терапевт. Ее пациентка делала профосмотр, СА125 чуть выше нормы (N: до 39, результат то ли 40, то ли 49 - неразборчиво). Делали анализ не у нас. Что ей делать? По моему разумению - это повод для посещения онколога.
По опыту терапевта - онколог пациенткой заниматься не будет, вернет ее терапевту - обследуйте. Как вариант - сделать повторный анализ. Через какое время его лучше сделать?

По тому что я вижу у себя - у большинства пациенток не превышает 20, обычно до 10. У части меньшей части - более 70 (СА125 норма до 35).
Значения от 30 до 40 - редки. И в подобных случаях я отсылаю к онкологу. Может зря?

DrTatyana
11.07.2012, 16:20
Это клинически незначимое повышение СА 125, маркер неспецифичен, такое повышение может быть и при эндометриозе или воспалении

aberzoy
11.07.2012, 19:22
Одна из частых причин посещения - "Ой, мне сказали проверить онкомаркер, а он повышен, что теперь делать?"

Ответ один - ЗАЧЕМ делали?

Ну не используются "онкомаркеры" для скрининга(!) онкозаболеваний (вот уже и от ПСА призывают отказаться).


denson
11.07.2012, 22:17
(вот уже и от ПСА призывают отказаться).

А зачем отказываться? Может, имеет смысл перенести точку cutoff? Была 4 - станет 20. Баланс специфичности-чувствительности сместится в сторону меньшей чувствительности и большей специфичности.
Или есть еще какие-то подводные камни?

aberzoy
12.07.2012, 07:17
Или есть еще какие-то подводные камни?Ну, сейчас акцент уже на том, что измерять надо не значение, а скорость увеличения этого самого значения.

Но суть моего комментария была в том, что основное место приложения лабораторного определения онкомаркеров, это контроль за динамикой уже диагностированного(!) процесса, при отсутствии другой возможности контроля (нет очагов по КТ, или неизмеримые очаги, плеврит/асцит).
И при условии, что до того - маркер был повышен.

Зачем проводить "неспецифичный" анализ "просто так"?

С таким же "успехом" ко мне действительно направляют(!) врачи пациентов с таким показанием - " у больного повышена СОЭ до 40мм, необходимо исключить онкопатологию"....
:aq:

AlexPAR
12.07.2012, 08:35
DrTatyana, aberzoy, спасибо за ответы.
То что онкомаркеры не годятся для скрининга, я знаю (терапевт тоже). Об этом говорю пациентам, которые спрашивают, какие онкомаркеры им сделать, дыбы исключить окнозаболевания.
"Ответ один - ЗАЧЕМ делали?" - СА125 был сделан при профосмотре. Терапевт должен же как то реагировать. Просто формально, как бюрократ. В данном случае у пациентки будет будет еще один визит к гинекологу, тем более, что она однажды (правда, давно) попала в гинекологическое отделение после физиопроцедур.
Пациенту, у которого немного повышен онкомаркер можно сказать: "ЗАЧЕМ делали?" т.е. вежливо послать.
Можно послать к онкологу (что я делал раньше),
можно - к терапевту,
можно сказать: ничего страшного, не обращайте внимания.
Можно посоветовать сделать повтор анализа - в этом есть слоя логика - OlgaVK ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) одобрил(а): измерять надо не значение, а скорость увеличения этого самого значения...(тем более, платит пациент). Вопрос через какое время?
Так как лучше поступить?


OlgaVK
12.07.2012, 09:40
Значит, проблема в том, насколько значимым должно быть превышение нормы, чтобы на него вообще обращать внимание?
Уровень СА125 зависит даже от дня цикла у женщин, как уж тут специфичность.

AlexPAR
12.07.2012, 10:24
Я пытался тупо формализовать проблему. Есть превышение нормы. Действия?
На сколько конкретно должно быть превышение, чтобы стать значимым? На 10 или на 20? А может на 40?

Уровень СА125 зависит даже от дня цикла у женщин, как уж тут специфичность.
Зависит. У беременных повышен. Но норму обычно не превышает - <20.
Пример формализма: молодой человек сдавал анализы для поступления на работу в МВД. Анализ крови - норма, мочи - норма, кроме плотности. Чуть выше нашей нормы, но ниже, чем в справочнике, специально посмотрел. Его врач завернул. И он по своему прав.

OlgaVK
12.07.2012, 10:27
Национальная академия клинической биохимии в США и Европейская группа по опухолевым маркёрам давно говорили, что например, ПСА не может использоваться для диагностики предполагаемой опухоли в самостоятельном варианте. Что должны быть установлены референсные границы для используемого метода.
:bn:Какие границы, на ферритин тоже есть границы, но кто их учитывает?

СА-125 предлагался для обследования женщин при уже обнаруженной опухоли в малом тазу. Производители указывают, что при повышении более 95 Ед/мл положительная прогностическая значимость теста составляет 95%. Опять же должны учитываться правильно выбранные референсные интервалы.

AlexPAR
12.07.2012, 10:35
Не понял, OlgaVK, ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) Вы советуете вежливо послать или сказать:"ничего страшного" ?


OlgaVK
12.07.2012, 11:53
Лаборант не может указывать клиницисту в какую сторону посылать пациентов, в данном случае результат анализа не имеет доказанной диагностической ценности.
В порядке флуда: у лаборантки на протяжении последних лет СА125 колеблется 60-80. Обследовали всю, включая лапароскопию, патологии не выявили. Но каждый год повторяется одна и та же история, хорошо уже без лапароскопических методов.

denson
12.07.2012, 12:19
Что касается ПСА, то определяя его уровень в первый раз мы по сути устанавливаем индивидуальное референсное значение для конкретного пациента. А далее смотрится динамика.
Рост < 0,6 нг/мл/год подозреваем доброкачественную гиперплазию
Рост > 1 нг/мл/год подозреваем рак. Ну и для повышения специфичности смотрится св.ПСА и есть новомодный [-2]proPSA
При этом метод определения не менять. Если сменили, то опять все заново: первый раз устанавливаем референсное значение. Второй - оцениваем динамику.

aberzoy
12.07.2012, 13:14
СА125 был сделан при профосмотреРазве выполнение этого анализа предусмотрено стандартами профилактического осмотра?

AlexPAR
12.07.2012, 16:29
Лаборант не может указывать клиницисту в какую сторону посылать пациентов.
Разве я говорил,, что указал терапевту что делать? Что результат малозначим, что превышение может быть и при других заболеваниях, что для скринига онкомаркры не рекомендуют, терапевт знает. Знаю я. И Вы все, конечно. Почему терапевт позвонил мне, а не онкологу? Наверно, мне позвонить проще (к слову мы работаем в разных частях города в разных учреждениях).
Разве выполнение этого анализа предусмотрено стандартами профилактического осмотра?
Это я не знаю. Терапевт сказала: был профосмтр. Наверно, результат анализа вклеен в книжку. А если не предусмотрен, что это меняет?

Спасибо всем за участие, отдельное спасибо denson ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), но в первом посте я задал три вопроса. И ни на один не получил ответа. Впрочем, из контекста темы ответ на третий вопрос - зря.


denson
12.07.2012, 17:02
но в первом посте я задал три вопроса. И ни на один не получил ответа.

Так ответ-то уже прозвучал на самом деле:


Ну не используются "онкомаркеры" для скрининга(!) онкозаболеваний
Соответственно результаты такого скрининга следует выкинуть в помойку. ПСА - исключение, но там есть вышеизложенные нюансы - смотреть динамику.

aberzoy
12.07.2012, 19:58
Извините, но данное "обсуждение" сродни диалогу из старого анекдота:

- Штурман! Что приборы?
- 50.
- Что "пятьдесят"???
- А что - "приборы".

Если не было показаний делать анализ изначально, какие могут быт показания к его выполнению повторно?

Кроме "финансовых"...что я вижу у себя - у большинства пациенток не превышает 20, обычно до 10.

Dr.Vad
12.07.2012, 20:10
Американцы недавно показали: вопрос с данным маркером решается весьма просто - существуют разные нормы у женщин, которые в менопаузе - до 35, которые на КОКах - до 40 и которые ДО менопаузы - до 50. И при этом все еще имеется 2% риск ложноположительных результатов...

Cancer Prev Res (Phila). 2011 Sep;4(9):1401-8.
Large prospective study of ovarian cancer screening in high-risk women: CA125 cut-point defined by menopausal status.
Skates SJ, Mai P, Horick NK, Piedmonte M, Drescher CW, Isaacs C, Armstrong DK, Buys SS, Rodriguez GC, Horowitz IR, Berchuck A, Daly MB, Domchek S, Cohn DE, Van Le L, Schorge JO, Newland W, Davidson SA, Barnes M, Brewster W, Azodi M, Nerenstone S, Kauff ND, Fabian CJ, Sluss PM, Nayfield SG, Kasten CH, Finkelstein DM, Greene MH, Lu K.
Biostatistics Center, Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114, USA.
Previous screening trials for early detection of ovarian cancer in postmenopausal women have used the standard CA125 cut-point of 35 U/mL, the 98th percentile in this population yielding a 2% false positive rate, whereas the same cut-point in trials of premenopausal women results in substantially higher false positive rates. We investigated demographic and clinical factors predicting CA125 distributions, including 98th percentiles, in a large population of high-risk women participating in two ovarian cancer screening studies with common eligibility criteria and screening protocols. Baseline CA125 values and clinical and demographic data from 3,692 women participating in screening studies conducted by the National Cancer Institute-sponsored Cancer Genetics Network and Gynecologic Oncology Group were combined for this preplanned analysis. Because of the large effect of menopausal status on CA125 levels, statistical analyses were conducted separately in pre- and postmenopausal subjects to determine the impact of other baseline factors on predicted CA125 cut-points on the basis of 98th percentile. The primary clinical factor affecting CA125 cut-points was menopausal status, with premenopausal women having a significantly higher cut-point of 50 U/mL, while in postmenopausal subjects the standard cut-point of 35 U/mL was recapitulated. In premenopausal women, current oral contraceptive (OC) users had a cut-point of 40 U/mL. To achieve a 2% false positive rate in ovarian cancer screening trials and in high-risk women choosing to be screened, the cut-point for initial CA125 testing should be personalized primarily for menopausal status (50 for premenopausal women, 40 for premenopausal on OC, and 35 for postmenopausal women).

AlexPAR
12.07.2012, 22:12
Соответственно результаты такого скрининга следует выкинуть в помойку.
Это, я полагаю, конкретный ответ на первый вопрос.
Это ответ на второй вопрос:

Если не было показаний делать анализ изначально, какие могут быт показания к его выполнению повторно?


Кроме "финансовых"...
"(тем более, платит пациент)"
Я имел ввиду, что если была бы необходимость повторного анализа, пусть даже только для спокойствия пациента, вопрос решается проще, чем в поликлинике, где могут существовать лимиты на анализы.


Dr.Vad
12.07.2012, 22:16
Попалась недавняя такая публикация, где 545 женщинам с положительным семейным анамнезом велись ежегодные УЗИ и СА125 скрининг на рак яичников в течение с 2000 по 2008 гг. За время наблюдения выявили 2 рака яичников - один в запущенной форме на 4-ый год с высоким СА125, но в предыдущие годы по УЗИ и маркеру было все ОК, другой - на раннем этапе при профилактическом удалении яичников с придатками (из 138 (25!!!%) случаев профилактического удаления придатков), у этой женщины СА125 был 35. У 43 женщин был повышен СА125, что потребовало 59 повторных тестов - у всех (кроме троих) вернулся к норме, у одной женщины по поводу персистирования повышенного СА125 была сделана проф. операция удаления придатков с нормальной гистологией...

там же, в дискуссии - ссылки на др. работы, намекающие, что данная стратегия скрининга (УЗИ + СА125) даже при высоком риске НЕ дает удовлетворительного успеха по раннему выявлению рака яичников

Screening for ovarian cancer in women with varying levels of risk, using annual tests, results in high recall for repeat screening tests.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

ELENA_VLAD
12.01.2013, 19:32
Зашла на эту ветку, потому что также встретилась с пациенткой, имеющей повышение пресловутого окно маркера при диспансеризации. Поскольку А. Берзой живет на Украине, то ему неизвестно, что уже несколько лет граждане России подвергаются некой диспансеризации с получением некоего "паспорта здоровья" и в нее включено определение этих ПСА у мужчин и Са 125 у женщин. Окончательный вердикт о состоянии здоровья выносит врач- терапевт, у каждого план по ДД. Не знаю, каковы результаты, но сахарный диабет выявляется крайне плохо, об этом все знают и причины не обсуждаются. Говорят, что выявляемость рака молочной железы выросла именно за счет принудительной, но доступной маммографии.