[Den_1]

Здравствуйте. Я работаю машинистом. Проходил комиссию. Холтер показал удлиненное QT. Комиссия не пропускает. Что делать?

[Gilarov]

Если интервал QT действительно удлинен и по ведомственным инструкциям это основание для недопущения к работе, сделать что-либо невозможно. Но раньше он ведь удлинен не был. Поэтому, возможно есть причины для его увеличения, в частности прием некоторых лекарств. Вы принимали какие-либо лекарства во время холтеровского мониторирования? И еще хотелось бы видеть саму ЭКГ, может там и нет удлинения никакого.

[Den_1]

График предоставить не могу, так как его нет у меня на руках. Из лекарств принимал: анаприлин, который мне порекомендовали чтобы не было тахикардии.

[Korzun]

Что делать?

1. Попробовать проанализировать этот Холтер. Каков процент превышения нормы QT за сутки был зарегистрирован (в большинстве случаев QT увеличен не в течение всех суток, а лишь какаое-то время)? Какая норма для определения верхней границы нормы была установлена в Холтере при анализе (часто норма в Холтере не соответствует международным требованиям или ведомственным инструкциям)?

2. Повторить Холтер без медикаментов.

[cardioprotector]

Вопросы:
1. Какая именно тахикардия? Есть ли ЭКГ/Холтер с тахикардией? (желудочковая тахикардия на фоне удлиненного QT - это уже очень большой риск для Вашей профессии)
2. В какой дозировке принимаете анаприлин? (в больших дозах действующее вещество [пропранолол] может увеличить QT)

Советы:
1. Попросите копию упомянутого Холтера (очень важно знать какой именно показатель QT увеличен и насколько).
2. Сделайте повторный Холтер (или хотя бы обычный ЭКГ на скорости 50 мм/с ) в независимой клинике, не принимая анаприлин минимум за 12 ч. до исследования.
3. Узнайте, допустят ли Вас к работе машиниста после имплантации кардиовертера-дефибриллятора (КВД)?

[Korzun]

1. Какая именно тахикардия? Есть ли ЭКГ/Холтер с тахикардией? (желудочковая тахикардия на фоне удлиненного QT - это уже очень большой риск для Вашей профессии)

3. Узнайте, допустят ли Вас к работе машиниста после имплантации кардиовертера-дефибриллятора (КВД)?

Слова человека "чтобы не было тахикардии" не подразмевают наличие тахикарди, ИМХО...
И почему сразу кардиовертер?! Одного QT для имплантации мало...
P.S. сокращают обычно ИКД или ICD, т.к. КВД чаще расшифровывается иначе :az:

[Den_1]

Запись из паспорта здоровья:
МАР СЕРДЦА: ДОПОЛНИТ ХОРДЫ ЛЖ, НРС: УДЛИНЕНИЕ ИНТЕРВАЛА QT ДО 58%*/ХМ 2008, 2009, 2012 ГГ/НО

Тахикардии не было.

На момент исследования на холтере принял 2 таблетки анаприлина.

Удлинение QT было:
2008 - 17%
2009 - 1%

[Korzun]

Повторяйте Холтер без анаприлина.

Норма для вычислений QT в том Холтере остается неизвестной?
И еще. QT бывает обычный и коррегированный (QTc). Последний учитывает частоту сердченых сокращений. Правильнее ориентироваться на QTc.

[Dr_Bomgard]

Интересно было бы увидеть саму ЭКГ, в 12-ти отведениях со скоростью 50 мм/с. Возможно, у меня устаревшая информация (пусть коллеги поправят), но в критерии этого диагноза входят изменения на классической ЭКГ, а не на Холтере.
Кроме того, интервал QTc должен считаться вручную по определенным правилам, а при ХМ-ЭКГ это делает компьютер.

[Korzun]

Интересно было бы увидеть саму ЭКГ, в 12-ти отведениях со скоростью 50 мм/с. Возможно, у меня устаревшая информация (пусть коллеги поправят), но в критерии этого диагноза входят изменения на классической ЭКГ, а не на Холтере.
Кроме того, интервал QTc должен считаться вручную по определенным правилам, а при ХМ-ЭКГ это делает компьютер.

Посчитать QTc по формуле Базетта компьютерный анализатор Холтера может:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
В Холтерах QT может считаться тремя способами:
1. QT сравнивается с абсолютным порогом не зависимо от ЧСС. При таком анализе порог может варьировать от 0.480 до 0.510 мс.
2. Вычисляется Систолический Показатель (СП) и продолжительность превышения СП больше порога (например 8 %).
3. Оценивается превышение QTc (корригированного) больше порогового значения. Порог тоже может задаваться разный. Да и нормы тоже меняются. Для мужчин QTc в 2003 должен был для диагноза LQT быть больше 440 мс, а сегодня больше 450 мс.

Каким способом считался в данном случае и каков был установлен порог неизвестно. Есть системы мониторирования, которые могут считать QT всеми тремя способами.

Обычная ЭКГ не поможет, когда удлиннение QT не постоянное, а преходящее (в жизни так чаще). Тогда диагностическую ценность приобретает длительность превышения QTc за сутки в %.
Генетический синдром LQT может присутствовать и у человека с нормальным QTс.

Сайт Cardiac Arrhythmias Research and Education Foundation (C.A.R.E.)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (сегодня почему-то на него не попасть)
Сайт по препаратам влияющим на QT:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Очень не мало лекарств были отозваны из производства именно по этому критерию...

[Dr_Bomgard]

В Холтерах QT может считаться тремя способами...
Вопрос не в способе расчета, а в точности измерения от начала Q до конца T. В одном голландском исследовании ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи](08)00343-3/abstract) только 25% кардиологов/терапевтов и 65% аритмологов смогли правильно измерить QT.

Обычная ЭКГ не поможет, когда удлиннение QT не постоянное, а преходящее (в жизни так чаще). Тогда диагностическую ценность приобретает длительность превышения QTc за сутки в %.
Это абсолютно логично, но вопрос в возможностях самого Холтера. К сожалению, не нашел пока статей по информативности Холтера в диагностике LQTS. Буду искать дальше.

Сайт по препаратам влияющим на QT:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Я там анаприлина/пропранолола не нашел.

[Korzun]

Вопрос не в способе расчета, а в точности измерения от начала Q до конца T. В одном голландском исследовании ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи](08)00343-3/abstract) только 25% кардиологов/терапевтов и 65% аритмологов смогли правильно измерить QT.

Это абсолютно логично, но вопрос в возможностях самого Холтера. К сожалению, не нашел пока статей по информативности Холтера в диагностике LQTS. Буду искать дальше.

Я там анаприлина/пропранолола не нашел.

Ну если аритмологи так ошибаются, то и компьютеру можно :)
Да и для чего тут точность до миллиграммов?
Все сомнения в пользу больного. Выявили - проверили генетику - назначили бетаблокторы (если не LQT3).
Если есть показания к ИКД [IIa: ICD implantation is reasonable to reduce SCD in patients with long-QT syndrome who are experiencing syncope and/or VT while receiving beta blockers. (Level of Evidence: B) (349–354)], то имплантировали.

Пропранолола/анаприлина там быть и не должно. Просто если на Холтере считали не QTc, то урежение ЧСС могло привести к относительному удлиннению QT. Плюс другие влияющие факторы (еда, сон и т.п.) в другой день могут сложится по-другому.

[Korzun]

Действуют пока диагностические критерии Шварца 1993 года:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Европа:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Австралия:
обзор - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
руководство - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Вероятно, скоро появится новая шкала для диагностики, в которую войдет и Холтер. В 1993 QTс по Холтеру не анализировали...

[cardioprotector]

Слова человека "чтобы не было тахикардии" не подразумевают наличие тахикарди, ИМХО...
Слово "тахикардия" было упомянуто пациентом, было неясно - была ли вообще тахикардия, или бета-блокатор был назначен для первичной профилактики? Поэтому решил уточнить. Наличие документированной ЖТ внесло бы ясность в дискуссию, так как по рекомендациям 2008г "ICD implantation is reasonable to reduce SCD in patients with long-QT syndrome who are experiencing VT while receiving BBs. (Class IIa, Level of Evidence: B)"
И почему сразу кардиовертер?! Одного QT для имплантации мало...
ICD, разумеется, не сразу, а после хорошего сбора анамнеза: он может быть имплантирован при удлиненном QT и наличии факторов риска внезапной сердечной смерти: "ICD therapy may be considered for patients with long-QT syndrome and risk factors for SCD. (Class IIb, Level of Evidence: B)"
P.S. сокращают обычно ИКД или ICD, т.к. КВД чаще расшифровывается иначе
Где как. В Бакулевке, например, принято сокращение КВД.
Я там анаприлина/пропранолола не нашел.
При больших дозах пропранолола описаны случаи удлинения QT, например ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Korzun]

Где как. В Бакулевке, например, принято сокращение КВД.


Плохо, что "где как".
КВД - кожно-венерологический диспансер, он же клуб веселых и доверчивых.
"Бакулевка" - это уменьшительное ласкательное от НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева? Т.е. производное от фамилии?
То, что позволено пациентам, нельзя врачам, а именно пренебрежительно относиться к истории, ИМХО.
Цитирую:
Институт сердечно-сосудистой хирургии, основанный в 1956 году плеядой великих хирургов во главе с А. Н. Бакулевым, в настоящее время является крупнейшим в мире...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

В НЦ ССХ при показаниях класса IIb имплантируют ИКД?
И перевод не точен:
"may be considered" - не есть: "может быть имплантирован".

P.S. Надеюсь, что упоминание мной КВД в моей трактовке не повлечет длинного потока диагностических фантазий :humour:

[cardioprotector]

И перевод не точен:
"may be considered" - не есть: "может быть имплантирован".

А что есть "may be considered"? Все, что не класс III (= нельзя имплантировать!), предполагает возможность (селективного!) выполнения вмешательства.

В Германии Class IIb автоматически приравняют к Class III?

P.S. Сарказм о плеяде хирургов решил оставить без ответа.

[Korzun]

В Германии Class IIb автоматически приравняют к Class III?
P.S. Сарказм о плеяде хирургов решил оставить без ответа.

Не приравнивают, а просто в таких случаях не имплантируют.
Это не сарказм, а обучение хорошему тону: без "щитовидок", без "мерцалок" и без производных от фамилий уважаемых людей.
Для перевода: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[cardioprotector]

Оставив без ответа вышеизложенные нравоучения, отмечу лишь, что при высоком риске внезапной сердечной смерти первичная профилактика в виде селективной имплантации кардиовертера-дефибриллятора при адекватном программировании может спасти человеческие жизни. На это указывают те же статьи, на которых строится и пункт "2a" упомянутых рекомендаций.

Zareba W, Moss AJ, Daubert JP, Hall WJ, Robinson JL, Andrews M. Implantable cardioverter defibrillator in high-risk long QT syndrome patients. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14:337– 41.

Viskin S. Implantable cardioverter defibrillator in high-risk long QT syndrome patients. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14:1130 –1.

Goel AK, Berger S, Pelech A, Dhala A. Implantable cardioverter defibrillator therapy in children with long QT syndrome. Pediatr Cardiol. 2004;25:370–8.

Monnig G, Kobe J, Loher A, et al. Implantable cardioverter-defibrillator therapy in patients with congenital long-QT syndrome: a long-term follow-up. Heart Rhythm. 2005;2:497–504.

Goldenberg I, Mathew J, Moss AJ, et al. Corrected QT variability in serial electrocardiograms in long QT syndrome: the importance of the maximum corrected QT for risk stratification. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1047–52.

Hobbs JB, Peterson DR, Moss AJ, et al. Risk of aborted cardiac arrest or sudden cardiac death during adolescence in the long-QT syndrome. JAMA. 2006;296:1249 –54.

[Korzun]

На это указывают те же статьи, на которых строится и пункт "2a" упомянутых рекомендаций.


Жаль, что правила хорошего тона для Вас являются нравоучениями и что Вы на это не отвечаете :mad:

Вы читали эти статьи или просто из списка литературы скопировали? :ag:

Дело не в статьях. ИКД может помочь и здоровому без риска, если с тем случится первый приступ ЖТ, который без ИКД стал бы последним, т.н. внезапная сердечная смерть.
Только:
1. Согласится ли здоровый заплатить от 250 000 р. за прибор и от 7 500 за имплантацию?
2. Согласится ли государство оплатить квоту такому пациенту (только с факторами риска ВСС и LQT)?
3. Согласится ли работодатель или другой меценат на это же?

Потому из статей и получилсь для одного показания IIa (ICD implantation is reasonable to reduce SCD in patients with long-QT syndrome who are experiencing syncope and/or VT while receiving beta blockers), а для другого IIb (may be considered for patients with long-QT syndrome and risk factors for SCD). В показаниях первого класса (типа НУЖНО, а не резонно или рассмотреть) синдрома LQT нет.

[Korzun]

Процитирую из статьи Сергея Валентиновича Попова (Томск)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Число больных с имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами (для предупреждения внезапной смерти) увеличилось со 143 до 187 [вероятно, речь о числе имплантаций в год]. Причем около 44% этого вида помощи обеспечили московские клиники, включая НЦССХ им. А. Н. Бакулева – 20,9%, ГВКГ им. Н. Н. Бурденко – 8,5%. В учреждениях Сибирского ФО выполнено 22,5% всех имплантаций кардивертеров-дефибрилляторов (ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН и НИИПК им. Е. Н. Мешалкина). При всей значимости ИКД в предотвращении случаев внезапной сердечной (аритмической) смерти частота их применения достигла лишь 1,3 на 1 млн. жителей России. По западным стандартам необходимо имплантировать около 100 ИКД на 1 млн. населения.
Это данные 2008 года, поправьте, если у кого-то есть более свежие цифры. Тем не менее до 14 500 имплантаций (миллионы населения РФ умножил на 100) в год для остронуждающихся, т.е. класс I, еще очень далеко. И такая ситуация не только в РФ. Европа тоже сильно отстает от США...

[Korzun]

и от 7 500 за имплантацию?


Со стоимостью имплантации похоже я ошибся:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]