[kamd]

Итак, ещё статья. Хотелось бы узнать мнение сообщества.

А.А.Светоч, А.А.Попов, Н.В.Утц, А.А.Любченко, В.Г.Коваленко.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ У
БОЛЬНЫХ ПРИ САНАЦИИ РОТОВОЙ
ПОЛОСТИ В АМБУЛАТОРНОЙ
СТОМАТОЛОГИИ.
МУЗ «Городская больница №1», г. Норильск, Россия.
Стоматологические манипуляции составляют до 15% от всех видов
медицинской помощи населению. Лечение, проводимое врачом-стоматологом, вызывает эмоциональный стресс и болевые ощущения у пациента, поэтому в амбулаторной практике все чаще требуется применение анестезиологического пособия, которое должно обеспечить адекватную аналгезию, амнезию, нейровегетативную защиту, хорошую управляемость и быстрое восстановление
психомоторных функций пациента по окончании операции и анестезии.
Целью работы явилась разработка и внедрение в практику методики анестезиологического пособия при амбулаторной санации ротовой полости с использованием нестероидного противовоспалительного, стресс-протекторного препаратов и низкого потока ингаляционных анестетиков.
Проведен анализ 110 анестезиологических пособий у амбулаторных
стоматологических больных.
Всем пациентам выполнялась одномоментная санация ротовой полости,
включавшая лечение зубов по поводу пульпита и/или глубокого и среднего
кариеса; удаление одного или нескольких зубов в сочетании с лечением зубов по
поводу пульпита и/или кариеса; изолированное удаление нескольких зубов. В
среднем у одного пациента осуществлялось лечение 2,3 единиц с пульпитом, 4,9
единиц – с глубоким и средним кариесом, удаление 3,8 зубов.
Все больные относились к I-II классу по ASA. Группы больных были
сопоставимы по полу, возрасту, характеру заболевания и оперативного
вмешательства.
Контрольную группу составили 60 пациентов, которым в премедикацию
были включены анальгин 25 мг/кг, атропин 0,014 мг/кг, димедрол 0,14 мг/кг. Для
индукции в анестезию использовали пропофол 3 мг/кг, основной наркоз
проводили низкопоточной ингаляцией фторотана в смеси с закисью азота и
кислородом.
У 50 больных исследуемой группы использовали премедикацию с
кетоанолом 1,4 мг/кг, атропином 0,014 мг/кг и димедролом 0,14 мг/кг. Анестезия
включала болюсное введение пропофола 2,5 мг/кг, инфузию даларгина 15 мкг/кг
и низкопоточную ингаляцию фторотана в смеси с закисью азота и кислородом.
Больные обеих групп находились на спонтанном дыхании через
ларингеальную маску соответствующего размера.
Перед началом работы стоматолога проводили рыхлую тампонаду
ротоглотки над манжетой ларингеальной маски для надежной защиты
дыхательных путей. После окончания манипуляций в ротовой полости
прекращали подачу фторотана и закиси азота, поток кислорода повышали до 4-5 л/мин. бережно удаляли тампон, удаляли воздух из манжеты ларингеальной маски
и извлекали ее из ротоглотки.
Анестезиологическое пособие проводили с помощью наркозно-дыхатель-
ного аппарата Fabius (Draeger, Германия), мониторинг осуществляли аппаратами
SC 7000 и SC 6002 XL (Siemens, Германия).
Проводили оценку состояния гемодинамики (ЧСС, АД, потребность
миокарда в кислороде – ПМО =ЧСС х АД ), дыхания (ЧДД, SaO , etCO FiO ).
2 сист. 2 2, 2
Способность пациента ориентироваться, передвигаться, запоминать указания к
моменту выписки из клиники оценивали по шкале PADSS.
Кроме этого, проводили оценку моды (Мо), амплитуды моды (АМо) и
индекса напряжения (ИН) на основании записи ЭКГ в трех основных отведениях
со скоростью движения ленты 50 мм/сек.
Исследовали уровень кортизола, инсулина, гликемии у пациентов обеих
групп. Все полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики.
Степень достоверности находили по таблице Стьюдента. Различия оценивали как
достоверные, начиная со значения р < 0,05.
У пациентов контрольной группы мы отметили развитие тахикардии,
повышение ПМО
, умеренную гипотонию. Сочетанное использование кетонала,
2
даларгина и низкого потока ингаляционных анестетиков позволили
стабилизировать ЧСС, АД, ПМО .
2
В контрольной группе мы наблюдали некоторую гипервентиляцию (ЧДД
выше нормы на 30-53%), что приводило к гипокапнии (снижение etCO
на 12-
2
19%). Применение даларгина и кетонала позволили поддерживать ЧДД и etCO в
2
пределах физиологической нормы.
Использование традиционного метода анестезии у больных контрольной
группы оказались не в состоянии купировать развитие чрезмерной гуморальной
реакции в ответ на операционный стресс, о чем свидетельствовали высокие
значения АМо, ИН, активация гормональных систем и гипергликемия.
Сочетанное применение кетонала и даларгина позволило нормализовать
показатели пульсограмм и снизить концентрацию кортизола, инсулина и сахара в
сыворотке крови пациентов, не вызывая угнетения вегетативной регуляции и
эндокринного ответа на операционную травму.
При оценке состояния больных по выходу из наркоза по шкале PADSS
выяснилось, что пациенты контрольной группы просыпались через 26,8 минут
после окончания анестезии и к выписке были готовы через 41,4 минуты после
окончания анестезиологического пособия. В 55% случаев сохранялись умеренные
боли, головокружение и слабость. В исследуемой группе пробуждение
происходило через 14,9 минут после прекращения подачи фторотана. Домой
пациенты уходили через 31,7 минут после окончания анестезиологического
пособия. При этом головокружение отмечалось в единичных случаях, а болевой
синдром практически отсутствовал.
Таким образом, сочетанное применение кетонала, даларгина и низкого
потока ингаляционных анестетиков при проведении анестезиологического
пособия позволило стабилизировать состояние гемодинамики, оптимизировать
показатели газообмена у пациентов при проведении санации ротовой полости. Использование указанных препаратов, нормализуя показатели пульсограмм и уменьшая концентрацию кортизола, инсулина и сахара в сыворотке крови пациентов, не вызывало угнетения вегетативной регуляции и эндокринного ответа на операционную травму, способствовало поддержанию адаптационной активности нейрогуморальной системы. Применение разработанной методики, включающей использование кетонала, даларгина и метода «low-flow», позволило уменьшить количество нежелательных эффектов анестезии в ближайшем посленаркозном периоде и ускорить выписку больных.

[papadoctor]

Чё спрашивается-то? Что грамотно проведенный наркоз полезен для организма и защищает оный от операционного стресса? Так это любой студент 4-го курса знает.

[kamd]

Чё спрашивается-то? Вт это Сочетанное применение кетонала и даларгина позволило нормализовать показатели пульсограмм и снизить концентрацию кортизола, инсулина и сахара в сыворотке крови пациентов, не вызывая угнетения вегетативной регуляции и эндокринного ответа на операционную травму.
Вы имеете опыт применения даларгина в общем обезболивании?
P.S. А вообще не спрашиваю, а предлагаю к обсуждению.

[papadoctor]

Нет ув. коллега. Даларгин не разрешен к применению в США. Мы используем другие препараты влияющие на мю рецепторы ( фентанил, суфентанил, морфин, гидрокодон и т.д.) +- нестероидные противоспалительные и добиваемся такой же стабильной гемодинамики в подавляющем большинстве случаев.

[kamd]

Нет ув. коллега.
Причину знаете?

[papadoctor]

Pri4inu 4ego?

[kamd]

Нет ув. коллега. Даларгин не разрешен к применению в США. Пардон, стёр лишнего. Я имею в виду, чем так плох деларгин?

[exomen]

Вы имеете опыт применения даларгина в общем обезболивании?
P.S. А вообще не спрашиваю, а предлагаю к обсуждению.

Каков период полувыведения даларгина?
МУЗ «Городская больница №1», г. Норильск, Россия.
Могу себе представить как писалась эта статья, скорее всего просто из головы, хотя больные конечно же были и даларгином на них пользовались. Рассуждения о коэффициенте стьюдента и использование такого критерия как
потребность
миокарда в кислороде – ПМО =ЧСС х АД ), - т.н. индекс RPP - просто смешно, он не явялется никаким критерием потребности миокарда в О2.

на форуме русанест была забавная дискуссия о варибельности ЧСС и его применимости в качестве критерия оценки адекватности анестезии - там модератору пришлось делать недвусмысленные замечания уважаемому г-ну Булатову из США, который бурно реагировал на посты об эффективности анализа вариабельности ЧСС. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Короче - каково влияние на исход и на здоровье пациентов (частота ИМ, инсультов, обмороков и др.) более прогрессивной методики с даларгином не ясно.

Евгений

[papadoctor]

Пардон, стёр лишнего. Я имею в виду, чем так плох деларгин?Понятия не имею! Не разрешен к применению ФДА и конец всем вопросам.

[papadoctor]

Каков период полувыведения даларгина?

Могу себе представить как писалась эта статья, скорее всего просто из головы, хотя больные конечно же были и даларгином на них пользовались. Рассуждения о коэффициенте стьюдента и использование такого критерия как
- т.н. индекс RPP - просто смешно, он не явялется никаким критерием потребности миокарда в О2.

на форуме русанест была забавная дискуссия о варибельности ЧСС и его применимости в качестве критерия оценки адекватности анестезии - там модератору пришлось делать недвусмысленные замечания уважаемому г-ну Булатову из США, который бурно реагировал на посты об эффективности анализа вариабельности ЧСС. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Короче - каково влияние на исход и на здоровье пациентов (частота ИМ, инсультов, обмороков и др.) более прогрессивной методики с даларгином не ясно.

ЕвгенийИгорь выступал и здесь под ником Пандок ( Pandoc) и произвел неизгладимле впечатление на администрацию форума. Анестезиолог он очень грамотный, хотя в методах выражения особо не стеснялся. Представляю, что бы наша уважаемая модератор услышала бы от него в теме Гастрошизис. А что касается статьи так..... Когда у больного растет ЧСС и АД во время наркоза что даем - наркотуру и " параметры гемодинамики возвращаются к исходному уровню". Что авторы нашли в этом нового и необычного я не знаю.

[kamd]

Ладно, поехали дальше:

Эпштейн С.Л., Романов Б.В., Сторожев В.Ю., Вдовин В.В.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ДЛИТЕЛЬНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
АМБУЛАТОРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.
Центр эндохирургии и литотрипсии, Москва, Российская Федерация.
Чрезвычайно широкая аудитория пациентов и тревожность, испытываемая
пациентами, при встрече с стоматологом, трансформируют проблему санации
полости рта из чисто медицинской в социальную. Страх, как правило, обусловлен
ожиданием боли.
По мнению специалистов в области стоматологической анестезиологии
24% пациентов не требуют какого-либо обезболивания, 74%-могут быть
удовлетворены местной анестезией, при этом. 85% нуждаются в
психоэмоциональной коррекции. Сообщения о проведении общей анестезии в
амбулаторной стоматологии ограничиваются описанием различных вариантов
внутривенных анестезий с самостоятельным дыханием через носовую маску, либо
без неё. Представляется, что такой вариант анестезиологического обеспечения
при длительных манипуляциях в ротовой полости чреват гиповентиляционными и
аспирационными осложнениями.
Целью работы явилась оценка эффективности и безопасности применения
тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и ингаляционной
севораном с вентиляцией лёгких через интубационную трубку при длительных
амбулаторных стоматологических вмешательствах.
Материалы и методы. Общие анестезии проведены 60 пациентам (20
взрослым и 40 детям). Взрослые пациенты располагались в возрастном диапазоне
20-50 лет, вес=70 14 кг, класс по ASA=I-II, время вмешательства 200 35 минут.
Возраст детей составил 2,5-5 лет, вес =16 3 кг, класс по ASA=I, время
вмешательства 230 25 минут.
Методика анестезии у взрослых. Премедикация: фулсед 0.05 мг/кг в/м за 30
минут до начала индукции. Индукция: пропофол 2,2 мг/кг, фентанил 2,3 мкг/кг,
эсмерон 0,6 мг/кг. Интубация трахеи назотрахеально (12) или оротрахеально (8).
0 и O (50%) в режиме нормовентиляции. Поддержание анестезии:
ИВЛ смесью N
2 2
пропофол 5,5 0,8 мг/кг/час, 50% N
0. Экстубацию выполнили через 12 3 минуты
2
после окончания вмешательства. Выписку осуществили через 140 20 минут после
экстубации
Методика анестезии у детей. Крем EMLA на точку пункции вены за 1 час
до манипуляции. Премедикация: фулсед 5 мг внутрь за 30-40 минут до начала
4 л/мин,
индукции. Индукция (быстрая): севоран 6-8% в потоке О
2
канюлирование вены, фентанил 3 мкг/кг, листенон 2 мг/кг, интубация трахеи
оротрахеально, ИВЛ в режиме нормовентиляции смесью N 0 и O (50%).
2 2
Поддержание анестезии: севоран 2,0 0,3% в потоке О и N 0 ( 50%) 2 л/мин.
2 2
Экстубацию выполнили через 10 4 минуты после окончания вмешательства.
Выписку осуществили через 80 15 минут после экстубации.
В условиях общей анестезии всем пациентам была выполнена регионарная
анестезия зон вмешательства ультракаином. С целью послеоперационного
обезболивания всем пациентам инфузировали перфалган 1 г (детям 0,25 г) перед
началом вмешательства и аналогичную дозу перед выпиской
Интубацию трахеи всем пациентам выполняли трубками специальных
конфигураций, не ограничивающих зону действия стоматологов. Использовали
наркозно-дыхательный аппарат AESTIVA/5, шприцевые дозаторы Compact fm
B.Braun.
Мониторировали параметры вентиляции, концентрации О , N O, CO ,
2 2 2
севорана на вдохе и выдохе, АД, ЧСС, Т, SpO .
2
Результаты. У взрослых пациентов не было отмечено изменений АД и
ЧСС, потребовавших фармакологической коррекции. SpO в течение всей
2
анестезии равнялась 100%, а после экстубации соответствовала преднаркозному
уровню, вследствие чего не было необходимости в ингаляции кислорода.
Адекватность ИВЛ подтверждена нормокапнией. Ввиду отсутствия
необходимости применения поддерживающих доз эсмерона, реверсию
нейромышечного блока не проводили. Наиболее оптимальные условия для
работы стоматолога создавали при назотрахеальной интубации. Оротрахеальные
трубки специальных конфигураций требовали однократного перемещения из
одного угла рта в другой. Этому манёвру предшествовало углубление анестезии.
Не было зарегистрировано ни одного случая аспирации. После экстубации через
5-7 минут пациенты были транспортированы на сидячей каталке в ОИТ, где
находились до выписки. Проводили пульсовую оксиметрию, демонстрировавшую
стабильные показатели SpO
. Критерием безопасной выписки являлись:
2
способность ориентроваться в месте и времени, пить, передвигаться без
посторонней помощи, не иметь тошноты и рвоты, сильной боли, кровотечения.
Ни у одного пациента не было отмечено постнаркозной тошноты и рвоты,
значимого болевого синдрома.
У маленьких детей традиционно трудным является этап индукции в
анестезию ввиду выраженного негативизма, страха, невозможности достаточного
вербального контакта. Пероральное применение фулседа в течение 30 минут
создавало умеренную седацию. Проблемы индукции с появлением в арсенале
отделения севорана получили оптимальное решение. Она протекала быстро, без
эпизодов возбуждения, через 2 минуты было возможно канюлировать вену без
двигательной реакции. Мы не являемся сторонниками интубации трахеи без
миорелаксантов. Не применяли назотрахеальную интубацию ввиду высокого
риска травмирования слизистой носа и носоглотки, аденоидов. Применяли трубки
специальной конфигурации (“южные”), требующие в ходе вмешательства
однократного перемещения в другой угол рта. На фоне ингаляции севорана не
было необходимости в дополнительном введении миорелаксантов,
соответственно не возникало потребности в применении антихолинестеразных средств. Показатели макрогемодинамики, оксигенации, вентиляции оставались
стабильными и не требовали специальной коррекции. Выход из анестезии был
быстрый и гладкий, без значимого возбуждения. Отметили быструю
реабилитацию детей, позволившую в кратчайшие сроки выписать пациентов. Не
было отмечено случаев аспирации, рвоты.
Заключение. При длительных стоматологических амбулаторных
вмешательствах эндотрахеальный наркоз обеспечивает максимальную степень
безопасности. Препаратами выбора в амбулаторной анестезиологической
практике являются пропофол и севофлюран. Техническое оснащение рабочего
места анестезиолога в амбулаторной стоматологии должно соответствовать
общеклиническим стандартам.

[exomen]

Нормально работают. Чувствуется кто-то съездил далеко (наверное Эпштейн) и поучился (никаких атропинов и димедролов).
Можно и без закиси, если использовать минимальный поток газа (экономия севофлюрана).
Как говорил один киногерой - "все украдено до нас...."

Евгений.

[papadoctor]

Соглашусь с Евгением! Статья должна была называться " Мы научились проводить наркозы!!! УРА!!!" Ничего нового в этой статье нет.
ПС. Мы своих стоматологов разбаловали назотрахеальными интубациями.

[kamd]

Нормально работают. Чувствуется кто-то съездил далеко (наверное Эпштейн) и поучился (никаких атропинов и димедролов).
Пардон, конечно, но это разве показатель правильности наркотизирования? А если димедрол рутинно применяется, то применитель ретроград и навухудоносор?
Кстати, доклад статьи вызвал "обличающие" вопросы типа "надо научить стоматологов Ваших мандибулярную анестезию делать, тогда никакое ан. пособие не потребуется". Вот бы за некомпетентные вопросы степеней лишать!
Димедрол, на мой взгляд, незаменимый потенциатор. Вы, Евнений, можете это проверить на себе, если не верите: примите реланиум без оного, а другой раз с ним. Причин отказываться от него не вижу, несмотря на публикации.
Что же до атропина, то сам я его рутинно не использую теперь, но когда золотым стандартом был НЛН с закисью и тубокурарином, один из врачей отделения, где я был интерном, зевнул остановку сердца на интубацию.
Атропин, как оказалось, он не вводил. Неизвестно, что было бы, если бы ввёл, но он не ввёл.

[kamd]

Соглашусь с Евгением! Статья должна была называться " Мы научились проводить наркозы!!! УРА!!!" Ничего нового в этой статье нет.
ПС. Мы своих стоматологов разбаловали назотрахеальными интубациями.Так ли уж необходимо всех подряд интубировать в стоматологии? Можете не ссылаться на нормы и стандарты, но Ваше то мнение каково, академик (это за профессора :))? Сама по себе интубация достаточно агрессивная процедура, а большинству стом. вмешательств (не челюстно-лицевых, а именно стоматологических, амбулаторных) не требуется полное выключение сознания пацента, более того, стоматологи настаивают на контакте с пациентом во время работы. Достаточно создать необходимый уровень атараксии и седации, отсос в полость рта, + м/а и вперёд. При необходимости пациент прокашляется и сплюнет.
Мне рассказывали, что в советские времена в институте красоты пациентов даже на комплекс лица не интубировали, а ставили отсос через нос до гортани. Это, мне кажется, перебор, но я 16 лет проводил ТВВА кетамином без м/а не интубируя пациентов. Не было ни одного осложнения, хотя лярингоскоп, трубка с проводником и отсосанным воздухом из манжеты была всегда под рукой, как и портативный аппарат ИВЛ с кислородом. Конечно, в этом случае ассистировал стоматологу я сам, анестезистка держала роторасширитель и челюсть, а я отсос и тупфер, которых наделал великое количество и менял каждые 5 минут.
Тогда имплантации не было и воду почём зря в рот не лили, максимум - кровь из лунок. Бывало, что пациенты кашляли. Раза три была рвота, когда, несомтря на предупреждение, пациенты наедались перед операцией, но, тем не менее, проблем это не вызывало. Более того, у меня есть обоснованные подозрения, что кашляли пациенты от того, что пересыхали верхние дыхательные пути, так как в среднем сидеть с открытым ртом приходилось 3-4 часа, "рекорд" - 7,5! Стоило такому закашлявшемуся пациенту протереть глотку влажным тупфером и проблемы исчезали.
Ну, а теперь бейте...

[papadoctor]

Профессор! Во-первых, будьте постоянны! Назвали меня антиподом - продолжайте. А то вдруг - академик! Так же и перепугать человека можно!Во-вторых, вызывают недоумение Ваши мазохистические наклонности -то добейте меня, то побейте! Будьте осторожны в желаниях - они сбываются.
Теперь по теме.
Ваш покорный много раз уже прворял , что выбор пособия зависит от больного,хЕрурга и вида вмешательства. Если у Вас больной 25- летний Даун, который в Вас плюёт если Вы к нему приближаететсь на расстояние досягаемости - он получит пластиковую сигару!! Без разговоров! Так же , когда я работаю с анестезистками, а не соло - у меня идут параллельно 2-3 операционные. Я не могу стоят над одним больным и параллель
но ассистировать хирургу.
Я не люблю эпитеты перед названием манипуляций. Агрессивная интубация? Помилуйте! Интубация имеет свои показания,противопоказания и осложнения.Конечно если интубацию выполняет интерн без старшего - это и агрессия, и угроза жизни и здоровью, но интубация достаточно регулярно спасает жизнь клиента и лайсенс анестезиолога.Кроме того в литературе есть миллион статей, когда зубки, гланды и т.д. выполнялись с ларингеальной маской. То, что Вы не вводите атропин всем подряд - это окрыляет, но когда Вы вводите Димедрол, подстра***тесь препаратами типа Ранитидина. Нерекомендують наши светила оставлять Н2 рецепторы отдельно неблокированными. И, в принципе, если я даю наркотики - антиэметики следуют за ними автоматически.

[kamd]

Профессор! Во-первых, будьте постоянны! Назвали меня антиподом - продолжайте. А то вдруг - академик! Так же и перепугать человека можно!Во-вторых, вызывают недоумение Ваши мазохистические наклонности -то добейте меня, то побейте! Будьте осторожны в желаниях - они сбываются.
Теперь по теме.
Ваш покорный много раз уже прворял , что выбор пособия зависит от больного,хЕрурга и вида вмешательства. Если у Вас больной 25- летний Даун, который в Вас плюёт если Вы к нему приближаететсь на расстояние досягаемости - он получит пластиковую сигару!! Без разговоров! Так же , когда я работаю с анестезистками, а не соло - у меня идут параллельно 2-3 операционные. Я не могу стоят над одним больным и параллель
но ассистировать хирургу.
Я не люблю эпитеты перед названием манипуляций. Агрессивная интубация? Помилуйте! Интубация имеет свои показания,противопоказания и осложнения.Конечно если интубацию выполняет интерн без старшего - это и агрессия, и угроза жизни и здоровью, но интубация достаточно регулярно спасает жизнь клиента и лайсенс анестезиолога.Кроме того в литературе есть миллион статей, когда зубки, гланды и т.д. выполнялись с ларингеальной маской. То, что Вы не вводите атропин всем подряд - это окрыляет, но когда Вы вводите Димедрол, подстра***тесь препаратами типа Ранитидина. Нерекомендують наши светила оставлять Н2 рецепторы отдельно неблокированными.

Ну, антипод мне Вы не по моему желанию, а по определению, как и я Вам, это понятие географическое (у меня практически в друзьях нет врачей, зато полно геодезистов, картографов и геологов, поэтому я знаю даже, что Земля не шар, а элипсоид Красовского и кто кому анитпод :p). Так что одно другому не мешает.
Не, я не мазохист, я реалист, я знаю, только стоит высунуться, обязаетльно бить начинают, как правило со словами "что, самый умный нашёлся?" Например доктор, имени которого здесь упоминать нельзя, меня просто с грязью смешал за "неинтубацию" всего подряд; Вы с Евгением сошлись на том, что он был прав, дыша АДР-1 полтора часа, когда я бы на его месте обошёлся седацией, разумеется с самдыхом.
Любите Вы эпитеты или не любите, но понятие хирургической агрессии существует, равно как и степени инвазивности вмешательства. Это позволяет градуировать степень означенного вмешательства и уйти от слов большие и малые, операции и наркозы, на которые сразу можно получить в ответ "маленьких наркозов/операций не бывает". Вот мне и кажется, что расширять показания к интубации не стоит, равно как и к инъекциям в/м и даже в/в. Под агрессией интубации я понимаю необходимость введния дополнительных лекарственных веществ, риск самой интубации и он есть не только у интернов. Если стоматологи могут работать, когда пациент под седацией + м/а, то для интубации нужна ТВВА с релаксантами. А больному это надо?
По поводу Дифенгидрамина и Ранитидина. Я не сталкивался такими рекоменедациями и не вполне понимаю их смысл.
Вот Димедрол:
Дифенгидрамин* (Diphenhydramine*)
Описание действующего вещества (МНН)

Химическое название: 2-(Дифенилметокси)-N,N-диметилэтанамин (и в виде гидрохлорида)
Фармакологические группы: H1-антигистаминные средства. Снотворные средства
Нозологическая классификация (МКБ-10): B01 Ветряная оспа [varicella]. D69.0 Аллергическая пурпура. G21 Вторичный паркинсонизм. G25.5 Другие виды хореи. G47.0 Нарушения засыпания и поддержания сна [бессонница]. H10.1 Острый атопический конъюнктивит. H20 Иридоциклит. H81.0 Болезнь Меньера. J00-J06 Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей. J30 Вазомоторный и аллергический ринит. J45 Астма. K25 Язва желудка. K29.6.1 Гастрит гиперацидный. L20 Атопический дерматит. L23 Аллергический контактный дерматит. L29 Зуд. L30.9 Дерматит неуточненный. L50 Крапивница. L55 Солнечный ожог. O21 Чрезмерная рвота беременных. R11 Тошнота и рвота. T04.9 Множественные размозжения неуточненные. T14 Травма неуточненной локализации. T20-T32 Термические и химические ожоги. T66 Неуточненные эффекты излучения. T75.3 Укачивание при движении. T78.2 Анафилактический шок неуточненный. T78.3 Ангионевротический отек. T78.4 Аллергия неуточненная. T80.6 Другие сывороточные реакции. W57 Укус или ужаливание неядовитым насекомым и другими неядовитыми членистоногими. Y40-Y59 Лекарственные средства, медикаменты и биологические вещества, являющиеся причиной неблагоприятных реакций при терапевтическом применении. Z100 КЛАСС XXII Хирургическая практика.
Брутто-формула: C17H21NO
Код CAS: 58-73-1
Характеристика: Дифенгидрамина гидрохлорид — белый мелкокристаллический порошок горького вкуса, вызывает онемение языка. Гигроскопичен. Растворим в воде (1 г в 1 мл), в спирте (1 г в 2 мл), хлороформе (1 г в 2 мл), ацетоне (1 г в 50 мл). Очень незначительно растворим в бензоле, эфире. pH 1% водного раствора около 5,5.
Фармакология: Фармакологическое действие - антигистаминное, противоаллергическое, холинолитическое, противорвотное, седативное, снотворное, местноанестезирующее.
Блокирует гистаминовые H1-рецепторы и устраняет эффекты гистамина, опосредуемые через этот тип рецепторов. Уменьшает или предупреждает вызываемые гистамином спазмы гладкой мускулатуры, повышение проницаемости капилляров, отек тканей, зуд и гиперемию. Антагонизм с гистамином проявляется в большей степени в отношении местных сосудистых реакций при воспалении и аллергии, по сравнению с системными, т.е. понижением АД. Вызывает местную анестезию (при приеме внутрь возникает кратковременное ощущение онемения слизистых оболочек полости рта), оказывает спазмолитическое действие, блокирует холинорецепторы вегетативных ганглиев (понижает АД). Блокирует H3-гистаминовые рецепторы мозга и угнетает центральные холинергические структуры. Оказывает седативное, снотворное (более выражены при повторных приемах) и противорвотное действие. При парентеральном введении пациентам с дефицитом ОЦК усугубляет гипотензию. У больных с локальными повреждениями мозга или эпилепсией активирует (даже в низких дозах) судорожные разряды на ЭЭГ и может провоцировать эпилептический приступ. В большей степени эффективен при бронхоспазме, вызванном либераторами гистамина (тубокурарин, морфин, сомбревин).
Дифенгидрамин подавляет кашлевый рефлекс путем непосредственного действия на кашлевый центр в продолговатом мозге.
При нанесении на кожу в виде геля оказывает дерматотропное и охлаждающее действие.
Длительных исследований на животных по оценке возможного мутагенного и канцерогенного действия дифенгидрамина не проведено. В экспериментальных исследованиях на крысах и кроликах при использовании дифенгидрамина в дозах, до 5 раз превышающих дозу для человека, не выявлено влияния на фертильность и фетотоксического действия.
При приеме внутрь быстро и хорошо всасывается, Cmax достигается через 1–4 ч. Связывание с белками плазмы — 98–99%. Большая часть метаболизируется в печени, меньшая — выводится в неизмененном виде с мочой за 24 ч. T1/2 составляет 1–4 ч. Хорошо распределяется в организме, проходит через ГЭБ. Экскретируется с молоком матери и может вызывать седативный эффект у детей грудного возраста. Максимальная активность развивается через 1 ч, длительность действия — от 4 до 6 ч.
Вот Ранитидин
Ранитидин* (Ranitidine*)

Описание действующего вещества (МНН)

.ank :hover{color: #660099;}.reg :hover{color: #CC0033;}.rest:hover{color: #CC9933;}Химическое название: N-[2-[[[5-[(Диметиламино)метил]-2-фуранил]метил]тио]этил]-N'-метил-2-нитро-1,1-этендиамин (в виде гидрохлорида)
Фармакологическая группа: H2-антигистаминные средства ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Нозологическая классификация (МКБ-10): E16.8.0 Синдром Золлингера-Эллисона. J95.4 Синдром Мендельсона. K20 Эзофагит. K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс. K25 Язва желудка. K26 Язва двенадцатиперстной кишки. K27 Пептическая язва неуточненной локализации. K28 Гастроеюнальная язва. K30 Диспепсия. K92.2 Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное. R12 Изжога. R14 Метеоризм и родственные состояния. Z100 КЛАСС XXII Хирургическая практика.
Брутто-формула: C13H22N4O3S
Код CAS: 66357-35-5
Характеристика: Белый или бледно-желтый гранулированный порошок горького вкуса с запахом серы. Гигроскопичен, чувствителен к свету. Легко растворим в воде, умеренно — в спирте, слабо — в хлороформе, pH 1%-го раствора 4,5–6,0.
Фармакология: Фармакологическое действие - противоязвенное.
Избирательно блокирует гистаминовые H2-рецепторы. Подавляет базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты, уменьшает объем и кислотность желудочного сока. Длительность действия дозы 150 мг внутрь 12 ч.
Быстро всасывается из ЖКТ: Cmax достигается через 2 ч; биодоступность около 50% из-за эффекта «первого прохождения» через печень. Связывается с белками плазмы на 15%. Проходит через гистогематические барьеры, в т.ч. через плацентарный, плохо — через ГЭБ. Частично биотрансформируется в печени до N-оксида (главный метаболит, 4% дозы), S-оксида и деметилируется. T1/2 при нормальном клиренсе креатинина — 2–3 ч, при сниженном (20–30 мл/мин) — 8–9 ч. С мочой через 24 ч в неизмененном виде выводится около 30% перорально и 70% в/в введенной дозы. Достаточно значимые концентрации определяются в грудном молоке. Скорость и степень элиминации мало зависят от состояния печени и связаны в основном с функцией почек.

Буду вводить, если пойму - зачем. Пока не понял.

И, в принципе, если я даю наркотики - антиэметики следуют за ними автоматически.
А не до них?

[papadoctor]

Не, я не мазохист, я реалист, я знаю, только стоит высунуться, обязаетльно бить начинают, как правило со словами "что, самый умный нашёлся?" Например доктор, имени которого здесь упоминать нельзя, меня просто с грязью смешал за "неинтубацию" всего подряд;
По поводу Дифенгидрамина и Ранитидина. Я не сталкивался такими рекоменедациями и не вполне понимаю их смысл.
Ну, мил человек, в нашей безжалостной жизги нужно уметь " постоять за себя и полежать за другого" (С).Если Вас втоптали в грязь - значит Вы не смогли членораздельно обосновать свою позицию, которая по нашим меркам спорная. Я не говорю, что кто-то из Вас двоих прав, я всегда поддерживаю теорию " custom-tailored anesthetic".Когда то можно на самдыхе, когда-то и трубочку. Но если 7,5 часов - трубочка - однозначно. За 7,5 часов, больной получит столько "безопвсных" препаратов, что Вас ГВ прибьёть, и будет при этом прав.Теперь насчёт димедрола.Димедрол блокирует Н1 рецепторы. Гистамин, свободно циркулирующий в организме пациента ( не получается Ваших клиентов называть больными) воздействует на Н2 рецепторы со с всеми вытекающими последствиями ( увеличение объёма секреции желудочного сока, увеличение его кислотности и т.д. и т.п., как красиво описано в учебнике патфиза.

[kamd]

Ну, мил человек, в нашей безжалостной жизги нужно уметь " постоять за себя и полежать за другого" (С).Я в этом не спец, у меня, как правило, сразу увольнение получается.

Если Вас втоптали в грязь - значит Вы не смогли членораздельно обосновать свою позицию, которая по нашим меркам спорная. Кто бы её слушал! Была бы не спорная, я бы и не говорил на эту тему.
Я ведь тему про взаимоотношения спорящих в ординаторской не зря поднимал. Есть приёмы, использование которых всегда переводят спор в плоскость "сам дурак" - додумывание за оппонента, ответ на незаданный вопрос, прямое или завуалированное унижение личности оппонента. Вот использование этих приёмов я и назвал смешиванием с грязью. И отвечать на них бессмысленно. Даже если это вопрос о левшах в американском кино.

Я не говорю, что кто-то из Вас двоих прав, я всегда поддерживаю теорию " custom-tailored anesthetic".Когда то можно на самдыхе, когда-то и трубочку. Но если 7,5 часов - трубочка - однозначно. За 7,5 часов, больной получит столько "безопвсных" препаратов, что Вас ГВ прибьёть, и будет при этом прав.Тодашняя моя главная, бывший подростковый врач разбиралась в медицине, как свинья в апельсинах (я её свиньёй не называл, это пословица). Если бы я знал, что процесс продлится столько времени, я бы просто разбил вмешательство на два, но получилось спонтанно: молодой человек из Канады с повышенным рвотным рефлексом нашёл нас в инете и приехал сделать здесь то, что в Канаде ему делать отказывались: надо было и полечить и протезировать под наркозом. Кроме того, нижняя челюсть у него заканчивалась где-то на середине верхней и прикус был максимально плохой для протезирования. У него оттого и зубы стёрлись раньше времени. Ну вот, предполагалось работы на 3-4 часа, а как начали...

Теперь насчёт димедрола.Димедрол блокирует Н1 рецепторы. Гистамин, свободно циркулирующий в организме пациента ( не получается Ваших клиентов называть больными) воздействует на Н2 рецепторы со с всеми вытекающими последствиями ( увеличение объёма секреции желудочного сока, увеличение его кислотности и т.д. и т.п., как красиво описано в учебнике патфиза.Вон чё... Наверное всё правильно, хотя те 5-10 мг, что я даю вряд-ли так уж повышают, во всяком случае ни у кого, включая себя, даже после 50 мг пер ос клиники не видел. Я попробую добавить Н2 блокатор, посмотрю что получится, объяснение разумное.