[vulture]

Уважаемые коллеги, хотел бы обратиться к вам за помощью.
Я по профессии судмедэксперт и не так давно столкнулся с довольно интересным случаем:
В больницу в субботу утром (!) поступает девушка А., 27 лет, без сознания, АД и пульса. Б-ца не ургентная, больную осматривают реаниматолог и гинеколог, которая заменяет хирурга. Ей начинают проводить реанимационные мероприятия (ИВЛ, непрямой массаж сердца, ПКПВ, инфузия допамина, физ.р-ра, р-ра Рингера, гемодеза). "Заводят" сердце, появляется давление, пульсация. Тем не менее она скончалась через 13 часов после поступления. Клинического диагноза фактически нет.

На вскрытии в брюшной полости - 1200 мл жидкой крови без свертков. Обнаружен разрыв капсулы и ткани печени на нижней поверхности по краю хвостатой доли вдоль венозной связки. Больше ничего в животе нет. Кровоизлияния в мягких тканях живота не обнаружены.
Кроме того обнаружен кровоподтек на веках глаза, кровоизлияние в мягкие ткани правой (!) половины задней поверхности грудной клетки на уровне 7-11 ребер, перелом грудины (!) на уровне 3-го межреберья. Переломы ребер не обнаружены, хотя очаговые кровоизлияния по ходу 4-6 межреберий с обеих сторон были.
В крови из трупа обнаружен этиловый спирт - 1,3%0.

Из материалов проверки: Накануне поступления в больницу и смерти пострадавшая находилась в доме своего гражданского мужа, директора фирмы, 48 лет. Около 21.00 к ним в гости приехала семейная пара с ребенком (сослуживцы мужа), а следом зашли соседи - семейная пара. Все вместе поужинали и стали готовить шашлыки. Потом пили водку (но "никто не напился" - цит. дословно), развлекались до 2.00. Потом соседи ушли к себе домой, а гости-сослуживцы - пошли спать. Хозяева домыли посуду, приняли душ, посмотрели телевизор и легли спать в соседней (через стенку) комнате. Было уже около 4.00 утра. Через пять минут после того, как они легли, со слов хозяина дома А. стала прерывисто дышать, ее стало "трясти" и потом "дыхание остановилось". Хозяин дома вскочил с кровати, стал пытаться разжать рот и вынуть язык, позвал на помощь и когда его сослуживец, проснувшись, зашел к ним в комнату, оба мужчины вместе стали делать искусственное дыхание и массаж сердца. Сослуживец хозяина дачи, в прошлом отставной офицер-подводник, свои действия описывал гораздо подробнее: "четыре толчка ладонью, прижатой к груди, затем выдох рот-в-рот". как он пояснил, методику массажа сердца они отрабатывали на службе на манекенах и друг на друге. Он был уверен. что методикой владеет хорошо. Далее цитирую дословно: "...Я был уверен, что мы А. "заведем". Я даже пытался похлопать ее по спине, "переломив" (!) через колено... Но все без толку...". Когда у них ничего не вышло, они вызвали шофера, находившегося в отдельном домике на участке и отправили А. с ним в больницу.

Первоначально я расценил случай как тупую травму живота с местом приложения силы на область передней брюшной стенки, повреждением печени и крвооизлиянием в брюшную полость. Но после ознакомления с материалами проверки я больше склоняюсь к версии об образовании разрыва печени в результате проведения непрямого массажа сердца.

А как случай видится вам, ув. коллеги? Встречал ли кто в своей практике изолированные разрывы печени такой локализации как осложнение проведенного непрямого массажа сердца? Известны ли вам какие-либо литературные источники с данными по частоте встречаемости повреждений печени при реанимационных мероприятиях?

Буду благодарен за любую информацию.

[reopoliglucin]

а интересно какие анализы сделали при поступлении (в частности hb) и как они в динамике были....

[Aminazinka]

Поддерживаю вопросы о динамике лабораторных показателей и АД. Неушитый разрыв печени... 13 часов?

[брукса]

Простите, может влезу не в кассу, но все же:
Если эти повреждения вызваны реанимационными мероприятиями, то с чем вы связываете ухудшение состояния и "остановку дыхания", если таковая была...

[vulture]

Отвечаю:
В период пребывания "на койке" проведен лишь анализ крови на газовом анализаторе в 9.17. Hb - 110 г/л. Никаких других лабораторных анализов не делали. Лаборанты в этой больничке по выходным дежурят на дому и вызывают лишь по крайней необходимости. Почему данный случай не был расценен как "крайняя необходимость" мне неизвестно. Ходатайствовал о допросе реаниматолога с моим участием, но он, к сожалению, укатил в отпуск и пока недоступен.

АД при поступлении не определялось, пульсации на сонных артериях не было, зрачки широкие, не реагировали на свет. Во время перевозки в ОАР проводился закрытый массаж сердца. После трехкратного введения атропина с адреналином и хлоридом кальция через 45 мин. после поступления появился сердечный ритм с ЧСС 35-55. Через 4 часа после поустпления впервые (по данным из медкарты) зарегистрировано АД 40/32-50/34 мм рт. ст. За первые 7 часов госпитализации в\в введено: 2000 мл р-ра Рингера, 800 мл физ. р-ра, 500 мл гемодеза. Потом перелили еще 500 мл р-ра Рингера. Мочи за все время не было. ЦВД +2 мм вод.ст. Max АД - 49/32. С момента регистрации АД отмечалось кровотечение из полости рта и мест уколов.
После повторной остановки сердечной деятельности реанимация без эффекта.

Отчего ей "поплохело" - вопрос открытый. В анализе крови из трупа - 1,3%0 этилового спирта, наркотиков нет. Думаю, что спустя 13 часов пребывания в палате интенсивной терапии под капельницей (перелито почти 4 л жидкости) - это довольно много и в принципе можно предположить алкогольную кому как причину. В крови, доставленной из больницы (когда взят образец - не указано, судя по записи в медкарте, где-то в промежутке от 10.30 до 13.00) - 1,5%0 этилового спирта.

И опять хотел бы обратить внимание уважаемого собрания на вопрос: как часто встречаются повреждения печени при, скажем, "нестандартном" проведении закрытого массажа сердца?

[doctor101]

Кровоизлияния в мягких тканях живота не обнаружены.
Это дожно быть доказано проведением ПОСЛОЙНОЙ ПРЕПАРОВКИ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ и ОТРАЖЕНО В ПРОТОКОЛЕ иначе доказать отсутствие тупой травмы живота с разрывом печени нельзя.

[брукса]

Hb 110 при поступлении?

[vulture]

А. поступила в больницу в 6.30.

ЗЫ. Мягкие ткани передней брюшной стенки исследовались серией параллельных разрезов со стороны брюшины. Послойное исследование мягких тканей брюшной стенки, в отличие, например, от МТ шеи , груди и спины в нашем Бюро не рекомендуется. Хотя в зарубежных учебниках и руководствах по СМЭ такие рекомендации приводятся.
И еще, Отсутствие кровоизлияний в мягких тканях брюшной стенки не исключают факт травмы живота, т.к. она обладает значительной податливостью и при определенных условиях может смещаться без образования кровоизлияний. Но это так - для справки.

[Rodionov]

Поиск в лоб по дескрипторам "hepatic injury cardiac massage" выдал 6 ссылок из которых три вполне уместны:

1. Swiss Surg. 1998;(5):225-7.
[Hepatic lesions after effective external cardiac massage--an iatrogenic complication not to be overlooked]
Froment P, Savioz D, Robertson M, Morel P.

After external cardiac massage, 3-8% of patients present potentially dangerous liver lacerations. Here we discuss the case of a patient who presented a major haemodynamic instability following external cardiac massage and thrombolytic therapy. Falsely attributed to a cardiac complication, this was actually consecutive to a hepatic haemorrhage originating from liver lacerations caused by the cardiac massage. Haemodynamic stability was obtained by reestablishing blood volume and coagulation factors. Following this the patient evolved favorably. We discuss the importance of evoking the possible existence of abdominal lacerations after external cardiac massage and the therapeutic attitude which must be adopted towards these, particularly in the light of thrombolytic therapy used in interventional cardiology and its effect on these complications.

--------------------------------------------------------------------------

2: Forensic Sci Int. 1994 Jul 4;67(2):127-32.
A case of sudden maternal death associated with resuscitative liver injury.
Lau G.

A pregnant lady suffered massive pulmonary thromboembolism whilst undergoing pelvic ultrasonography at an obstetric unit. She was vigorously resuscitated for approximately 2 h and later transferred to a cardiovascular surgical department where an emergency pulmonary embolectomy was performed, at which time, some 21 of blood, emanating from lacerations of the right hepatic lobe, were found in the peritoneal cavity. Despite heroic measures, she died intraoperatively, having developed clinical features of disseminated intravascular coagulation. Autopsy demonstrated the presence of multiple liver lacerations which are believed to have been caused by protracted external cardiac massage and would have contributed to her death.

3. Johanet H, Melchior JC, Merrer J, Rabault N, Oberlin P, Etienne JC, Fingerhut A.
[Hepatic and splenic contusion after external cardiac massage. A surgically treated case with favourable outcome]
Ann Chir. 1989;43(9):760. French. No abstract available.

Таким образом, данный механизм повреждения возможен и описан.
Думаю, что если Вы остановитесь на этой версии, Ваше наблюдение также достойно публикации.

[Aminazinka]

На всякий случай - аспирации не было? Все-таки дама изрядно выпила, спала на спине?
PS. Поскольку Вы пробудили всеобщую страсть к полной ясности, теперь придется разобрать случай до конца :)

[kamd]

Hb 110 при поступлении?Секвестрация из-за шока. Мог быть и выше.

[брукса]

Я всего лишь спросила, к какому времени относится анализ. Уточнила.

[kamd]

Я всего лишь спросила к какому времени относится анализ. Уточнила.Понятно, пардон.

[vulture]

Спасибо за участие, коллеги. Отдельное спасибо г. Родионову. Попробовал "погуглить" тему. Кое-что накопал дополнительно. Общий итог: процент повреждений печени при закрытом массаже сердца не превышает 8%. Это, правда, только зарубежные источники.
Отсюда еще вопрос: имеются ли какие данные на сей счет в отечественных руководствах? Я имею ввиду литературу по вашей специальности.

И еще один момент (уж не сочтите за наглость). В ссылках, указанных rodionov и в тех статьях, что я нашел (M.D.Ziegenfuss, D.V.Mullany. Traumatic Liver Injury complicating cardiopulmonary resuscitation.2004; R.Vock. Liver rupture caused by isolated blunt force impact: the result of a blow, a kick or a fall? 2001) речь идет о повреждениях преимущественно верхней поверхности печени и относительно массивных, в результате непосредственного воздействия мечевидного отростка грудины. А в моем случае имелся изолированной разрыв на нижней поверхности. Есть ли шанс где-нть найти данные по локализации разрывов на печени, наиболее характерных для причинения в условиях реанимации?

Аспирации на вскрытии не было. И дама спала-то совсем ничего (со слов супруга) - минут 5.

[Gilarov]

Простите за наивность, а он ее не бил?

[vulture]

а он ее не бил?
Он факт травмы отрицает. Сведений, ставящих под сомнение эти показания в материалах дела нет.
Хотя в принципе травма от удара в живот не исключается. Единственные ценные свидетели (гости - супружеская пара: менеджер и бухгалтер фирмы, а также личный шофер), которые наблюдали А. после внезапного ухудшения ее состояния и до отправки в больницу, находятся в служебной зависимости от супруга А., хозяина дачи.

[Aminazinka]

Но "через колено", похоже, все-таки попробовал. А через какое? И по какому месту пришлись удары? А не животом ли она на колене лежала? Кровоподтеки на спине справа...
upd Если совсем фантазировать - она лежит, упираясь в колено нижней третью грудины (какова ее масса?) или чем? животом? Тупая травма возможна?

[брукса]

Секвестрация из-за шока. Мог быть и выше.
Эээ... Немного оффтопа... я вот тута думала-думала... никак не пойму о какой секвестрации речь... Меня учили что в первой стадии кровопотери гемоглобин исходный, потому что гемодилюции еще не произошло... Через некоторое время происходит гемодилюция и Hb соответственно падает... С понятием секвестрация я больше знакома в контексте гиповолемии при таких процессах, к примеру, как кишечная непроходимость... В этих случаях имеет место гемоконцентрация... :confused: В общем, я не догнала...

[Gallen]

Вопрос-уточнение (офф). Спустя пару часиков (допустим) после начала кровотечения, поступает с Нb 110 и без давления (т.е. без кровотечения). После 13 часов лечения и 4 литров жидкости, на вскрытии - всего 1200 мл - это же не причина смерти? Не так-ли?
Яды?

[papadoctor]

Спасибо за участие, коллеги. Отдельное спасибо г. Родионову. Попробовал "погуглить" тему. Кое-что накопал дополнительно. Общий итог: процент повреждений печени при закрытом массаже сердца не превышает 8%. Это, правда, только зарубежные источники.
Отсюда еще вопрос: имеются ли какие данные на сей счет в отечественных руководствах? Я имею ввиду литературу по вашей специальности.

И еще один момент (уж не сочтите за наглость). В ссылках, указанных rodionov и в тех статьях, что я нашел (M.D.Ziegenfuss, D.V.Mullany. Traumatic Liver Injury complicating cardiopulmonary resuscitation.2004; R.Vock. Liver rupture caused by isolated blunt force impact: the result of a blow, a kick or a fall? 2001) речь идет о повреждениях преимущественно верхней поверхности печени и относительно массивных, в результате непосредственного воздействия мечевидного отростка грудины. А в моем случае имелся изолированной разрыв на нижней поверхности. Есть ли шанс где-нть найти данные по локализации разрывов на печени, наиболее характерных для причинения в условиях реанимации?

Аспирации на вскрытии не было. И дама спала-то совсем ничего (со слов супруга) - минут 5.Гистологическое исследование печени проводилось??

[papadoctor]

Эээ... Немного оффтопа... я вот тута думала-думала... никак не пойму о какой секвестрации речь... Меня учили что в первой стадии кровопотери гемоглобин исходный, потому что гемодилюции еще не произошло... Через некоторое время происходит гемодилюция и Hb соответственно падает... С понятием секвестрация я больше знакома в контексте гиповолемии при таких процессах, к примеру, как кишечная непроходимость... В этих случаях имеет место гемоконцентрация... :confused: В общем, я не догнала...Вы правы. Не секвестрация, - мобилизация. 70% ОЦК находятся в capacitance veins and spleen и мобилизуются оттуда при быстро развивающейся гиповолемии ( кровотечении). И это первая компенсаторная реакция организма, которая происходит в первые 2-3 минуты после травмы.

[kamd]

Вы правы. Не секвестрация, - мобилизация. 70% ОЦК находятся в capacitance veins and spleen и мобилизуются оттуда при быстро развивающейся гиповолемии ( кровотечении).Кажется я поторопился. Не то и не другое. Кровопотеря 1200 при наличии инфузионной терапии у молодой женщины не могла явиться причиной смерти. Следовательно причина в другом. Из предоставленных данных смерть могла наступить из-за острой интоксикации алкоголем, хотя описанная клиника первой остановки не очень соответствует. Второй причиной может быть болевой шок. Шок характеризуется централизацией кровообращения, то есть гемоконцентрацией. Однако, на фоне алкогольной интоксикации болевой шок развивается не так фатально.
В чём Вы видите причину смерти?

[брукса]

Шок характеризуется централизацией кровообращения, то есть гемоконцентрацией.
Не понимаю знака равенства...

[thorn]

Из предоставленных данных смерть могла наступить из-за острой интоксикации алкоголем, хотя описанная клиника первой остановки не очень соответствует.Как-то 1.3 - 1.5 %0 алкоголя в крови не тянет на алкогольную кому... Всякое, конечно, бывает, но "развести" минимум в 2 раза пациентку без давления 4 л инфузии маловероятно. Может что-то еще было? А разрыв действительно скорее всего ятрогенный и не явившийся причиной смерти...

[kamd]

Как-то 1.3 - 1.5 %0 алкоголя в крови не тянет на алкогольную кому... Всякое, конечно, бывает, но "развести" минимум в 2 раза пациентку без давления 4 л инфузии маловероятно. Может что-то еще было? А разрыв действительно скорее всего ятрогенный и не явившийся причиной смерти...Конечно не тянет, но причина смерти должна быть? Если ятрогения, то отчего первая остановка, до реанимации дома?
Через пять минут после того, как они легли, со слов хозяина дома А. стала прерывисто дышать, ее стало "трясти" и потом "дыхание остановилось".
Если не было остановки, зачем реанимация?
И гематома век откуда? Так сильно давили на голову, чтобы ИВЛ "рот в рот" провести?

[Foxa]

‰
ага! левый альт вместе с 0137 на цифровой панели :)

[Surgeon]

Встречал ли кто в своей практике изолированные разрывы печени такой локализации, как осложнение проведенного непрямого массажа сердца? Известны ли вам какие-либо литературные источники с данными по частоте встречаемости повреждений печени при реанимационных мероприятиях? Буду благодарен за любую информацию.
Во время непрямого массажа сердца можно сломать ребра, может быть грудину. Печень разорвать очень трудно. Никогда не встречал (травмой занимаюсь с 1983 года в России, с 1996 - в Америке). Я думаю, что чудес не бывает. Печень разорвалась от удара по правому подреберью. Как это произошло не знаю, но удар должен был быть очень сильный.

[kamd]

Во время непрямого массажа сердца можно сломать ребра, может быть грудину. Печень разорвать очень трудно. Никогда не встречал (травмой занимаюсь с 1983 года в России, с 1996 - в Америке). Я думаю, что чудес не бывает. Печень разорвалась от удара по правому подреберью. Как это произошло не знаю, но удар должен был быть очень сильный.И тогда всё становится на свои места.

[Aladdyn]

стала прерывисто дышать, ее стало "трясти" и потом "дыхание остановилось". Хозяин дома вскочил с кровати, стал пытаться разжать рот и вынуть язык
Клиника вполне типичная для клонико-тонических судорог, вероятно, алкогольного генеза, хотя вариантов может быть больше. Пульс на сонной артерии или сердцебиение они же не оценивали? Далее, во время проведения первичных "реанимационных" мероприятий, был нанесён прекордиальный удар, который спровоцировал фибрилляцию желудочков на фоне тяжёлой гипоксии. А уж разрыв печени - осложнение реанимации, не являющееся причиной смерти. Такое предположение имеет право на жизнь?

[kamd]

Я и промилей не получил, и страниц не вижу :(

[kamd]

Не понимаю знака равенства...Еле вышел на Ваше сообщение, чтобы ответить. :)
1. Шокогенное воздействие.
2. Спазм артериол с секвестрацией части ОЦК и, соответственно, централизация кровообращения
3. Частичный выход жидкой части секвестрированного ОК за пределы русла, как результат - гемоконцентрация.
4. Анализ крови берётся из периферии.
Опять не прав?

[брукса]

Эээ... Ну просто мне казалось - в этом случае происходит не плазмопотеря, а потеря крови вместе с форменными элементами, поэтому "концентрация" крови в первую стадию будет та же что и до травмы...
Вы, вероятно имели ввиду, что так как "периферия закрыта" - вроде жидкость из нее уходит в центральное русло, а сама периферическая кровь становится более концентрированной...
Честно-говоря я впервые сталкиваюсь с такой точкой зрения... Из моих "источников" - вроде же и так происходит выброс эритроцитов из депо... периферия спазмируется, периферический кровоток замедляется, но насколько я понимаю - происходит резкое уменьшение объема периферического русла... и там нечему особо секвестрироваться... Т. е. каплю крови на анализ выдавить было бы труднее, но Hb мне кажется был бы тем же.. Кроме того - гемодилюция происходит за счет тканевой жидкости... поэтому та жидкая часть секвестрированного ОЦК которая вышла - будет восполняться (и это будет происходить одновременно...).. но это уже вторая стадия...
В общем простите что привязалась, просто это, на мой взгляд - самое интересное в медицине..

[Dr.KoMet]

Уважаемый vulture.
Позволил себе собрать воедино все вопросы, касающиеся темы.
Без ответа на них, все может быть просто догадками, которые более или менее будут похожи на реальные события.
Гистологическое исследование печени проводилось??

И гематома век откуда? Так сильно давили на голову, чтобы ИВЛ "рот в рот" провести?
В чём Вы видите причину смерти?
На первый и последний, получить ответы хотелось бы!
На второй вопрос, а так же вопрос, касаемый: Рассматривается ли насильственная смерть? хотелось бы услышать Ваше предположение.

[OrFun]

Наш местный судмед склоняется-таки к версии побоев, отрицая возможность такого повреждения печени при реанимации ...

[Dr.Nathalie]

пытался похлопать ее по спине, "переломив" (!) через колено...В принципе, теоретически, повреждение печени при "укладывании на колено" возможно - у меня был полуторагодовалый пациент с разрывом селезенки, который раскачивался, лежа животом на спинке скамейки.
С другой стороны, наличие дополнительных повреждений дает слишком много поводов думать о нанесении телесных повреждений до начала реанимационных мероприятий.
Кроме того обнаружен кровоподтек на веках глаза, кровоизлияние в мягкие ткани правой (!) половины задней поверхности грудной клетки на уровне 7-11 ребер, перелом грудины (!) на уровне 3-го межреберья. Переломы ребер не обнаружены, хотя очаговые кровоизлияния по ходу 4-6 межреберий с обеих сторон были.

[vulture]

Откровенно говоря. не ожидал столь активного интереса к заявленной теме. думал, задам вопросы, получу ответы. А в итоге больше отвечать приходится самому. Но не поймите превратно, пожалуйста. Меня эта ситуация нисколько не огорчает, а скорее даже воодушевляет :). Посмотреть на случай с другой стороны (реаниматолого-анестезиологической, то бишь) безусловно полезно.

Итак...

Во-первых, криминальный характер травмы рассматривался как основной сразу после вскрытия, уж так у нас, СМЭ, мозги устроены :). Как у нас водится, результаты вскрытия сразу же были сообщены в милицию вместе с запросом на материалы проверки. Еще до их получения случай был подан на проверку в методсовет Бюро (у нас эта процедура обязательна для всех случаев убийств) и во время обсуждения с коллегами (примерно через 10 дней после исследования трупа) возникла версия о причинении травмы при закрытом массаже сердца (ЗМС). Имелась ввиду двукратная реанимация в больнице (при поступлении и перед смертью), поскольку других сведений не было.

Параллельно случай неофициально обсуждался с реаниматологами нашей больницы (не той, откуда доставили пострадавшую). Если кому интересно, все процессуальные нормы (фамилия потерпевшей, название больницы и т.д. не разглашались) соблюдались. Повреждение печени перед смертью вскоре было отвергнуто, т.к. 1200 мл посмертно не "набежит". Один из ваших коллег высказал сомнение в причине смерти, мол, 1200 мл маловато будет. Другой посчитал по какой-то формуле вероятный объем ОЦК и получилось, что 1200 мл - почти треть его объема, т.е. вполне достаточно. Было, в числе прочих, высказано предположение о травмировании печени при т.н. рекомпрессии брюшной полости при ЗМС, но ИМХО она сомнительна. Методика, говорят, "забугорная" и вряд ли в участковой больничке ей владеют. На всякий случай задам вопрос реаниматологу, если его допрос состоится.

Должен сказать, что сразу после вскрытия, и потом, и сейчас причина смерти для меня остается одной и той же - малокровие внутренних органов в результате кровоизлияния из поврежденной печени. Тут надо объясниться. СМ экспертиза требует прагматичного подхода. Выводы (в том числе о причине смерти) должны быть четкими, понятными и доказуемыми в суде. Т.е. до окончания экспертизы можно сколь угодно долго рассуждать о мультикаузальности танатогенеза, влиянии тех или иных неблагоприятных факторов и т.д. Но в выводах это недопустимо. Нужно выделить что-либо, что можно "пощупать руками", ч.н. И малокровие в результате кровопотери - единственная причина, удовлетворяющая этому параметру. Фибрилляция желудочков вполне возможна, но чем ее докажешь? Фрагментация миокарда? Да она у каждого второго наблюдается и безо всякой травмы живота! Кому-то этот подход может показаться упрощенным, схематичным и т.д., но он реально работает и ".".

После получения материалов дела с допросами свидетелей версия о реанимационной патологии изменилась, т.к. появились другие "реаниматологи" - два пьяных мужика, один из которых с претензией на профессиональное владение техникой. Чья ошибка при ЗМС более вероятна, профессионального реаниматолога или "любителя" с парамедицинскими навыками в отдаленном прошлом? Вероятность повреждения печени при ЗМС по данным литературы (источники приведены выше) - 3-8%. Т.е. эта патология нечастая, но и не из разряда казуистики. Если у кого-то в практике таких случаев не было - так это слава Богу! Но ведь это не значит, что все авторы, ссылки на работы которых приведены, сговорились и скопом врут. Я вот тоже СМЭ не первый десяток лет работаю и разрыва печени такой локализации ранее не встречал. Но ведь - вот он!
Материалы проверки вообще многое объясняют: и травму печени при "переламывании" через колено (как нарисовано на картинках "меры по оказанию помощи утонувшим"), и кровоизлияние в мягких тканях спины при "похлопывании" по спине, и кровоподтек на веках глаза после того, как потерпевшая стукнулась головой о ступеньку летсницы. Многое, но не все, к сожалению.

Главное, что смущает: чего это ее так стало "колбасить"?
Реаниматологи во время обсуждения задавались вопросом, почему она не реагировала на инъекции допамина. Высказывалось предположение о наркотическом опьянении, которое могло бы объснить клинику при поступлении и ее динамику. Но версия не нашла подтверждение при анализе крови. Не могу написать "была исключена", т.к. чувствительность методов, даже при исследовании на хроматомасспектрометре имеет свой предел.
Итого остается алкоголь. Оценивая его вероятную концентрацию на момент поступления, исходя из результата СХ исследования трупной крови следует думать не только о "разбавлении" крови при инфузии лечебных растворов, но и о дезинтоксикационной функции печени, которая работала 12 часов (!). В СМ мы иногда пользуемся формулами Видмарка (Widmark E., норвежский ученый) для расчета количества употребленного алкоголя перед смертью, вероятной и максимально возможной концентраций алкоголя и т.д.
Вот одна из формул: С = с+ b x T, где С - максимальная концентрация алкоголя в крови, с - концентрация алкоголя на момент исследования, Т - время в часах, прошедшее с момента приема спиртных напитков до исследования, b - условная величина, на которую понижается концентрация алкоголя в крови за единицу времени (слагается из окисления и выделения в неизмененном виде). Для обычных людей величина b лежит в пределах 0,100-0,160%0. При повышении количества принятого алкоголя эта величина, что интересно, тоже повышается, по мнению авторов за счет активизации каталазы в окислении алкоголя.
По данным некоторых авторов (Elbel и Schleyer, 1954) фактор b равен 0,192%0 при приеме 1 г этилового спирта на 1 кг массы, 0,234%0 - 3 г/кг, 0,270%0 - при приеме 6г/кг. В то же время тяжелая травма черепа приводит к снижению фактора b (по Widmark, до 0,8%0). Возьмем самый неблагоприятный для потерпевшей вариант. Система каталазы работает хреново и ни фига не активизируется при приеме больших доз алкоголя :).
b = 0,1‰, T = 16 ч (по материалам дела), с = 1,3‰. И тогда получаем С = 2,9‰. И это без учета "разбавления" (!).

В принципе насчет объема инфузионной терапии и вообще объективности записей в медкарте есть большие сомнения. Не хотелось бы обсуждать эту тему в открытом разделе, да и не планировалось изначально, т.к. вопрос о качестве проводившегося лечения перед экспертом не ставился и в принципе к установленной причине смерти А. прямого отношения не имеет. Но поскольку некоторые участники обратили на это внимание, позволю себе вставить свои "пять копеек". Элементарный математический расчет (4 л влито, т.е. "+", мочи не было, в брюшной полости - 1200 мл, т.е. "-") неизбежно порождает вопрос: а где остальные 2800 мл?? Конечно, меня бы очено устроило, если бы я нашел в брюшной полости еще хотя бы часть этой "пропавшей" жидкости ;). Но, увы, господа...

Гистология. Смотрел сам, т.к. по совместительству гистолог. Больших надежд на нее я изначально не испытывал.
Печень макроскопически не была какой-то особенно дряблой. Умеренная жировая дистрофийка (без нее в РФ никак :)), но не жировой гепатоз! Учитывая продолжительность пребывания в больнице, можно было думать о лейкоцитарной реакции в зоне разрыва, но печень в этом отношении самый "неблагодарный" орган. Эмпирический опыт гистологической лаборатории нашего Бюро свидетельствует о задержке времени появления лейкоцитарной реакции на повреждение в печени, по сравнению с мягкими тканями и другими органами. Причины неизвестны. Если у кого, случаем, есть на эту тему какие-либо сведения, в т.ч. из зарубежных источников, поделитесь, плиз.
Еще один момент, не внушавший оптимизма, касается т.н. "синдрома субботы", весьма распространенное в РФ явление, одним из проявлений которого в том, что касается нашей службы, является поздняя доставка трупа в морг. Тело умершего, ожидая дооформления сопроводительных документов (эпикриз, высочайшая виза начмеда, направление из милиции) мирно покоится в коридоре приемного отделения/подвала/подсобки, будучи практически необерегаемо от тлетворного действия микроорганизмов изнутри и извне. Как следствие - необратимые аутолитические процессы сводят на нет потенцильно возможную ценность этого вида исследования.
В результате, как и ожидалось, реактивных изменений по краям разрыва печени не обнаружено. Имеются признаки хронического венозного полнокровия и умеренно выраженной атрофии гепатоцитов центров долек. В легких - отек. В миокарде - фрагментация. В почке - полнокровие капилляров мозгового слоя при относительном малокровии коры.

Вот собственно и весь анализ собственного видения случая. Многовато получилось, но уж не обессудьте :0. Сколько вопросов - столько ответов. Надеюсь, что неотвеченных не осталось.

[yananshs]

Может я пропустила. Мозг - ?

[vulture]

Мозг - ?
Ничего особенного. Макроскопически: вес 1310 г, умеренный отек, очаговых изменений не было.
Микроскопически: тож отек, полнокровие сосудов преимущественно в стволовой части.

[брукса]

Может меня побъют - защищаться не буду... Вот что меня смущает...
Около 4 утра вероятно у нее произошел разрыв печени в результате действия "реманаторов". В 9.17 (прошу просчения за предыдущие вопросы - была не внимательна) Hb - 110... Потом она получила 4000 (только растворов правда..) выделила 0, объем кровопотери - 1200... Перед смертью 1200 не набежит.. Но через 4 часа после поступления у нее появилось АД и вместе с этим - кровоточивость из мест инъекций и пр. (ДВС?). Если предположить, что кровотечение развилось сразу после наиболее вероятного времени травмы - умерла бы ИМХО гораздо раньше и/или натекло бы гораздо больше... (меня бы устроила цифра 3000 :) )
Причин изначального "поплохения" это все не объясняет, отсутствия реакции на дофамин и инфузию...
Я была бы склонна связывать основную кровопотерю с тем временем, когда больная начала "кровить"... И считать, что она ее "добила"... Но из того что я видела или слышала - потеря 1200 крови не смотря на проводимое лечение - слишком мало...
Нарушение ритма?.. :confused:

[vulture]

Если предположить, что кровотечение развилось сразу после наиболее вероятного времени травмы - умерла бы ИМХО гораздо раньше и/или натекло бы гораздо больше...
Не факт! Скорость кровопотери определяется размером повреждения печени (длина разрыва. глубина, наличие размозжения), а оно (разрыв т.е.) не очень большое (с СМ точки зрения, разумеется).

Потом она получила 4000 (только растворов правда..) выделила 0,
...

[брукса]

Не факт! Скорость кровопотери определяется размером повреждения печени (длина разрыва. глубина, наличие размозжения), а оно (разрыв т.е.) не очень большое (с СМ точки зрения, разумеется).
Скорость кровопотери да... Но объем кровопотери, чтобы отправить на тот свет должен быть какой :confused: Кроме того хочу спросить - а нарушения свертываемости на скорость кровопотери не влияют?
Тем более - низкая скорость кровопотери на фоне инфузионной терапии... И отсутсвие при этом ответа на инфузию и вазопрессоры в течение 4х часов...
Правильно я поняла, что Вам нужна "итоговая" причина смерти? Даж не знаю как выразиться иначе...

[vulture]

Кроме того хочу спросить - а нарушения свертываемости на скорость кровопотери не влияют?

Влияют. И АД влияет. И структурные особенности системы кровоснабжения печени влияют. Нарушение свертываемости и неспособность синусоидов долек печени к сокращению (как это бывает в поврежденных артериях) препятствуют остановке кровотечения. А низкие цифры АД его замедляют. Мне это так представляется.

Вам нужна "итоговая" причина смерти?
Причина смерти, как я уже высказался, установлена, хотя любые мнения на этот счет, в том числе критические, с благодарностью принимаются. Никогда не знаешь, что встретишь завтра.
Но причины, побудившие создать эту тему на этом форуме другие. я их изложил в нескольких первых постах.

[брукса]

Ну... про АД то я понимаю всеж... немного...
Я поняла, что основной и первый Ваш вопрос по "статистике". Т. е. Вы за данными пришли. Если причина смерти такая, то от нее никуда не денешься... Просто трудно не расценивать описанное как клинический случай и не захотеть поломать голову... Просто есть ощущения, что что-то не состыковывается... (хотябы с моими личными наблюдениями - при внутрибрюшных кровотечениях... очень немногими, естесственно :()

[kamd]

Причина смерти, как я уже высказался, установлена, хотя любые мнения на этот счет, в том числе критические, с благодарностью принимаются. Никогда не знаешь, что встретишь завтра.

Если я правильно понял, причина смерти - малокровие внутренних органов. Оно наступило вследствие кровотечения из разрыва печени. Разрыв печени произошёл из-за реанимационных мероприятий. А из-за чего были начаты реанимационные мероприятия к этому приведшие? Из-за остановки сердца? А она от чего произошла?

[vulture]

А из-за чего были начаты реанимационные мероприятия к этому приведшие? Из-за остановки сердца? А она от чего произошла?

OK. Айда по 2-му кругу (или по третьему уже :)).
Точно неизвестно. Единственное, что приходит на ум - алкогольная кома.

[kamd]

OK. Айда по 2-му кругу (или по третьему уже :)).
Точно неизвестно. Единственное, что приходит на ум - алкогольная кома.Но, насколько мне не изменяет память, 2,9‰ для этого маловато. Или я ошибаюсь (имею право).

[Gallen]

Мне, вот, сельскому хирургу (сделайте скидку на сообразительность) всё же немного непонятна расчётная "детоксикация" в печени этанола на протяжении 12 часов. Насколько я уловил, печень, фактически больше часа, была обескровлена давлением "0" во время кустарной и первой реанимации. Т.е. гепатоциты, мягко говоря, приболели наверное... Потом АД выше 49 не поднималось. На мой взгляд весьма сомнительна была перфузия в ней, да и функция с учётом дореанимационного периода так себе (тот же ДВС тоже мог быть следствием этого повреждения в какой-то степени).

Ну и, мягко говоря, удивлён т.с. юридической стороной установления причины смерти. Т.е., принимается во внимание "то, что можно пощупать". Готов когда-нибудь услышать причиной смерти, у отравленного каким-нибудь интересным ядом, пандактиллит первого пальца правой стопы, если таковой у трупа будет иметься... Без претензий. Просто как понял ситуацию с недоказуемостью фибриляций. Простите.

[Dr.KoMet]

Но, насколько мне не изменяет память, 2,9‰ для этого маловато. Или я ошибаюсь (имею право).
Если принять во внимание, что 1200 достаточно для смерти (непосредственная причина смерти-кровотечение), то тогда алкоголя ей для комы надо было не так много.

[kamd]

-----

[vulture]

В руководствах по СМ обычно приводится таблица для оценки степени алкогольного опьянения по концентрации этилового спирта в крови. Смертельной концентрацией считается 3,5‰. Хотя эксперты с опытом прекрасно понимают условность этой таблицы. Она не учитывает "стаж" алкоголизации, стадию алкоголизма, расовую, половую и индивидуальную реакцию на прием алкоголя. Встречаются (и описаны в специальной литературе) случаи случайной смерти (ну ДТП например) лиц, у которых впоследствие при СХ исследовании найдены "запредельные" концентрации (5-9‰) этилового спирта. В то же время лицам ослабленным, БОМЖ какой-нибудь, для смерти может хватить и 2,5‰ (нижняя граница тяжелой степени опьянения). Таблица - эта условность, коих в нашей дисциплине хватает. Я об этом уже писал выше. Плохо или хорошо - не берусь судить. Знаю только, что без условностей, неких схем подхода к оценке случаев, мы обойтись не можем.

Насчет "пощупать руками" - образное понятие, возможно не самое удачное. Для моего случая это - объем кровоизлияния в брюшной полости, который я занес в протокол. Для случая отравления ядами (пример Gallen) - результат СХ исследования с зафиксированной концентрацией конкретного яда. Для миокардита - микропрепарат миокарда с воспалительной инфильтрацией межмышечной стромы. Без этих "опор" никакие ссылки на клинику в суде не пройдут.

Аргумент Gallen о слабости дезинтоксикационной способности печени принимается с оговоркой - перфузия в печени, какая-никакая, была. Если бы ее не было, то мы получили бы некроз, подтвержденный и макро- и микропризнаками. А их нет. Насколько слабость перфузии ограничила дезинтоксикационную функцию печени А. неизвестно и уже никогда не будет известно.

Опять прошу понять меня правильно. Версия об алкогольной интоксикации при ее очевидной слабости остается пока единственно пригодной для попыток обоснования причины первоначального ухудшения состояния А. Легче написать "не представляется возможным" и уйти "в пас", ч.н. Но от результатов экспертизы в определенной степени зависит жизнь и душевное состояние сразу нескольких людей: матери А., потерявшей единственную дочь; дочери А., 4-х лет от роду; гражданского супруга А. и его сослуживца. Поэтому я продолжаю "копать" и поэтому я здесь, у вас в гостях :).

[vulture]

Накропал тут проект выводов. Предлагаю заценить. Представьте, что вы участвовали в комиссионной экспертизе и, как это обычно бывает, вам приносят проект выводов на правку или подпись. Подпишите? :)
"ВЫВОДЫ
Изучив записи в представленной медицинской карте №*** б-цы, проведя судебно-медициснкое исследование трупа А., 27 лет, и судебно-гистологическое исследование кусочков внут-ренних органов из трупа, ознакомившися с результатами судебно-химического исследования крови из трупа А., а также образца крови потерпевшей, взятой при нахождении в больнице, прихожу к следую-щим выводам:
1. Согласно записи в медицинской карте №*** больницы А. поступила в больницу 03.06.06 г. в 6.30. На момент поступле-ния сознание не определялось, рефлексы отсутствовали, реакции зрачков на свет не было, самостоятельное дыхание и пульс также отсутствовали. Сразу же были начаты реанимационные мероприятия, которые включали закрытый массаж сердца, искусственную вентиляцию легких мешком Амбу, затем ап-паратом РО6, внутрисердечные и внутривенные инъекции растворов атропи-на, адреналина, внутривенное введение растворов Рингера и хлорида каль-ция. В 7.15 через 45 мин. после поступления появились признаки сердечной деятельности: сердце начало сокращаться с частотой 35-55 ударов в мин.
В 10.00 пострадавшая осмотрена дежурным гинекологом – какой-либо па-тологии не было обнаружено.
В 10.30 стало регистрироваться артериальное давление – 40/32-50/34. Концентрация гемоглобина в крови по показаниям газового анализатора кро-ви в 9.17 составила 110 г/л, гематокрит – 33%. Всего внутривенно было вве-дено 3800 мл лечебных растворов разных видов. Однако на фоне проводив-шегося лечения состояние больной оставалось тяжелым, частота сердечных сокращений колебалась в пределах 40-42 удара в мин., а артериальное давле-ние 40/23-49/32 мм рт. ст. с момента регистрации артериального давления у пострадвшей отмечались признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в виде кровотечения из полости рта и мест уколов, в мед-карте отмечено, что изливавшяся кровь «не сворачивалась».
На фоне проводившегося лечения 03.06.06 г. в 18.45 наступила смерть А. Заключительный клинический диагноз: «клиническая смерть, остановка дыхания, остановка сердечной деятельности».
При анализе записей в медицинской карте обращает внимание отсутствие клинических анализов крови и мочи, которые обычно проводятся при посту-плении в больницу, и тем более необходимы для клинической оценки в ди-намике состояния потерпевшей, доставленной в крайне тяжелом состоянии, фактически в состоянии клинической смерти. В медкарте нет сведений о при-глашении консультанта-хирурга для оценки состояния больной и принятия решения о возможном переводе ее в другое лечебное учреждение. И хотя в медкарте имеется запись о сообщении дежурного реаниматолога главному врачу и его заместителю о вновь поступившей А., сведений о реакции на это сообщение и каких-либо принятых мерах в медкарте нет.
2. При судебно-медицинском исследовании трупа А. обна-ружены телесные повреждения:
а) разрыв капсулы и ткани нижней поверхности печени с кровоизлиянием в брюшную полость (1200 мл);
б) кровоподтек на веках левого глаза, ссадина на верхней губе слева, два кровоизлияния в мягкие ткани лобной области справа и задней поверхности грудной клетки справа;
в) закрытый перелом грудины на уровне 3-го межреберья, кровоизлияния в межреберные мышцы по ходу 6-8 межреберий справа и слева.
3. Данные телесные повреждения образовались в результате воздействий тупых твердых предметов, конструктивные особенности которых в повреж-дениях не отобразились.
Установить конкретный механизм повреждения печени лишь по морфоло-гии обнаруженного разрыва не представляется возможным. Однако, учиты-вая представленные сведения из материалов проверки о попытках реанима-ции пострадавшей двумя участниками, не обладающими профессиональны-ми навыками ее проведения и находившихся к тому же в нетрезвом состоя-нии, возможность травмирования печени при сдавлении туловища потер-певшей между коленом и рукой Ш. представляется весьма веро-ятной. Причинение разрыва печени при проведении закрытого массажа серд-ца врачом реаниматологом сразу после поступления в больницу возможно лишь при нарушении методики проведения этой процедуры и представляется менее вероятным.
Локализация разрыва на нижней поверхности печени не характерна для образования при падении из вертикального положения и соударении обла-стью живота или спины с плоскостью приземления.
4. Причина, обусловившая состояние клинической смерти у А. при поступлении в больницу, по результатам судебно-медицинской экс-пертизы достоверно не установлена. Тяжесть состояния потерпевшей на мо-мент госпитализации и отсутствие адекватной реакции на довольно интен-сивное лечение со значительным объемом введенных внутривенно лечебных растворов не может быть объяснена лишь наличием травмы живота с разры-вом печени.
При судебно-химическом исследовании образцов крови потерпевшей, взя-тых во время пребывания в больнице и при исследовании трупа не обнару-жены 6-моноацетилморфин, морфин, кодеин, кокаин и его метаболит бен-зоилэкгонин, метадон, трамадол, буторфанол. Однако, при исследовании крови из трупа обнаружен этиловый спирт в концентрации 1,3 промилле, а при исследовании крови, взятой у А. в больнице (точное время в медкарте не указано, ориентировочно в промежутке времени от 10.30 до 13.00), также обнаружен этиловый спирт в концентрации 1,5 промилле. Факт сохранения этилового спирта в крови А. спустя 12 часов пре-бывания в стационаре в условиях интенсивного переливания лечебных рас-творов свидетельствует о заведомо более высокой концентрации алкоголя в крови на момент поступления в больницу, что не исключает алкогольную кому как вероятную причину резкого ухудшения состояния пострадавшей.
5. Причиненная травма живота с разрывом печени относится к тяжкому вреду здоровью по признаку опасности для жизни.
6. Смерть А. последовала от малокровия внутренних орга-нов, обусловленного массивным кровоизлиянием в брюшную полость из по-врежденной печени. Таким образом, между причинением тяжкого вреда здо-ровью и наступлением смерти потерпевшей имеется прямая причинно-следственная связь".

[yananshs]

Предлагаю заценить. Читал ли это какой-нибудь еще судебный медик кроме вас?

[vulture]

Читал ли это какой-нибудь еще судебный медик кроме вас?
Проект выводов был размещен на сайте судебных медиков в закрытом разделе. Получил пока только один отзыв, но ИМХО весьма ценный. Привожу дословно:
"Критиковать не хочу, поскольку "себе дороже". Неизвестно, что бы сам писал...
Но есть моменты, которые имеют логические "шероховатости" и которые на мой взгляд должны быть доработаны.
ИМХО
1. Потребность в реанимации на дому была обусловлена состоянием клинической смерти, обусловленной алкогольной интоксикацией, приведшей к мозговой коме. Реанимация на дому оказалась безуспешной и в состоянии биологической смерти больная доставлена в больницу.
После профессиональной реанимации в больнице, было "запущено" сердце, но судя по отсутствию спонтанного дыхания, сознания и "неподъемного" АД, уже имела место смерть мозга (отсутствует функция коры и витальных центров продолговатого мозга - дыхательного и сосудодвигательного).
Отсюда, вопрос:- не есть ли причиной смерти острая алкогольная интоксикация, приведшая к мозговой коме и смерти?

2. В больнице, по-существу реанимировали труп в состоянии ранней (недавно наступившей) биологической смерти. Кровотечение в брюшную полость было посмертным и обусловлено исключительно проводимыми в больнице реанимационными мероприятиями (подъем АД на трупе).

3. У меня есть большие сомнения в наличии ДВС-синдрома, т.к. на трупе он не развивается. Просто имело место чисто механическое истечение фибринолизированной (трупной) крови из раны печени и мест уколов,при искусственном (реанимационном) подъеме АД на трупе. Наскольько ДВС-синдром подтвержден гистологически?

4. В таком случае, телесные повреждения не могут быть квалифицирорваны, поскольку причинены посмертно ( в состоянии клинической или биологической смерти)".

[yananshs]

Проект выводов был размещен на сайте судебных медиков в закрытом разделе.А невиртуальные судебные медики не участвуют в разборе этого случая? Я имею ввиду, Ваши коллеги.

[vulture]

Случай обсуждался в Бюро не раз в том числе на общей конференции. Но к моменту обсуждения не было материалов дела. Представленный проект выводов показать никому пока не успел, но покажу, т.к. обязан.

[Alexei]

А как Вы себе как СМЭ представляете разрыв печени вследствиe СЛР?

[BBC]

Уважаемый коллега,
Я не реаниматолог и не судебный медик, поэтому мои соображения Вы можете оставить без внимания, но все-таки…
1. Клиника, которую Вы описываете на момент прибытия пациентки в приемный покой не позволяет отличить клиническую смерть от биологической. Таким образом, не понятно исходное состояние пациентки.
2. Приведенный Вами список вводимых препаратов и путей введения (в/с) странен
3. Отсутствие в Вашем протоколе данных первичного осмотра – настораживает, отсутствие патологии в записи врача гинеколога – мягко говоря, удивляет.
4. Приведенный Вами «заключительный клинический диагноз» не лезет ни в какие ворота и диагнозом, собственно говоря, не является.
5. Фраза «фактически в состоянии клинической смерти» странна. Клиническая смерть или есть, или ее нет.
6. Вы абсолютно не указали, что именно Вы называете «довольно интенсивным лечением», которое (хочется надеяться) все-таки проводилось на протяжении 12 часов пребывания в стационаре.
7. Ваши респонденты правы – неэффективная гемодинамика может говорить о гибели структур головного мозга, хотя я бы не говорил о смерти сосудодвигательного центра на фоне самостоятельного сердцебиения.
8. Теперь главное. Мне абсолютно непонятно, на каком основании Вы рассматриваете причиной смерти «малокровие внутренних органов». Считаем вместе: Вы не указали вес больной, но примем этот вес по минимуму за 50 кг. Тогда по самым скромным подсчетам (ОЦК жен = 6,5% от массы тела) ОЦК больной составляет 3250 мл. Кровопотеря 1200 мл. составляет 36,9% от ОЦК, что соответствует тяжелой, но не терминальной кровопотере (даже у такой миниатюрной больной). При этом мы не учитываем «феномен централизации кровотока», который улучшает кровенаполнение жизненно важных органов и почти 4 литра (!!!) введенной жидкости. Можно говорить о неэффективном (за счет низкого АД) снабжении кровью, о сниженной перфузии, об ишемии, но не о малокровии.
9. Исходя из предыдущего пункта установленная Вами причинно-следственная связь представляется мне…. э-э-э… О! надуманной (чтобы не сказать «притянутой за уши». Так же как и разрыв печени «при сдавлении туловища между коленом и рукой Ш».

И еще? Прошу Вас осознать, что последний абзац Вашего заключения подводит к уголовному делу г-на Ш, вина которого на основании приведенных Вами данных мне представляется недоказанной.

P.S. Хотя уважаемые мною коллеги при обсуждении и указывали на специфику словообразовательной терминологии в патологической анатомии, смею попенять Вам на фразу «исследование кусочков внутренних органов из трупа» и сообщить (не обижайтесь), что я записал ее в свой личный сборник перлов.
P.P.S. Еще раз обращаю Ваше внимание, что все сказанное отражает частное мнение и не может рассматриваться, как вердикт сообщества форума. Обсуждение продолжается.

[thorn]

Получил пока только один отзыв, но ИМХО весьма ценный.IMHO, действительно ценный отзыв. Как-то неловко об этом говорить, но не совсем понятно, зачем вообще была начата реанимация в больнице. По сути дела в течение 2.5 часов до госпитализации у пациентки отсутствовало адекватное дыхание +/- сердечная деятельность. Конечно, родственники и близкие рядом - показательные героические мероприятия в течение аж 45 мин (в такое всегда вериться с трудом) с узловым ритмом в результате. Это можно расценить как успех? Конечно, она умерла уже к моменту госпитализации... Вот только достаточных оснований, чтобы считать алкогольную интоксикацию как причину комы нет. Кстати не смотрели бензодиазепины... А феназепам продается в любой аптеке свободно. Опять же - клофелин... Было что-то еще... :rolleyes:
ЗЫ: Зачем такой больной консультация хирурга? Какой перевод в другое учереждение? С каких пор информирование начмеда и его реакция должно фиксироваться в истории болезни?

[kamd]

С каких пор информирование начмеда и его реакция должно фиксироваться в истории болезни?А с каких пор не должны? Все действия относительно пациента должны там фиксироваться.

[kamd]

7. Ваши респонденты правы – неэффективная гемодинамика может говорить о гибели структур головного мозга, хотя я бы не говорил о смерти сосудодвигательного центра на фоне самостоятельного сердцебиения.
Разве сердечный автоматизм зависит от состояния СДЦ?

[Aminazinka]

В случае смерти пациента в отделении информируется зав. отделением. Начмед в истории болезни ни при чем абсолютно. Он получает на подпись уже готовые бумаги.

[kamd]

В случае смерти пациента в отделении информируется зав. отделением. Начмед в истории болезни ни при чем абсолютно. Он получает на подпись уже готовые бумаги.А не мог главный издать внутренний приказ о таком информировании? Как я понял, больница не скоропомощная, ургентная госпитализация и последующая смерть - ЧП местного масштаба.

[Aminazinka]

Приказы главного не могут противоречить приказам МЗСР.

[kamd]

Приказы главного не могут противоречить приказам МЗСР.Наверное - не должны, а вот могут или нет - вопрос. Моделируем ситуацию.
Главный на пятиминутке в пятницу:
- Кто у нас дежурит в выходные? Если что нештатное - Петру Кузьмичу на мобильный. И обязательно в истории отметьте.
Кто встанет и скажет: - Ваша просьба противоречит приказам МЗСР?
Как пример. Отпуск и больничный лист должены быть оплачиваемы. Приведу Вам, по меньшей мере три частных клиники, где это не так. Конечно, если судиться, то выиграешь, но вопрос не в этом.
P.S. Мне кажется пора сметить ник на "адвокат дьявола". Никого "дьяволом" не считаю, просто выражение такое.

[Aminazinka]

О приказах главного и приказах МЗСР вообще лучше общаться с горздравом (или как мы там теперь называемся). Однако, я ни разу не встречала сообщений, что в порядок констатации смерти в стационаре главными были внесены какие-то принципиальные изменения. И дежурный администратор есть всегда. По крайней мере у нас. Другое дело, что в описанной ситуации в пожарном порядке он не нужен (не пожарный случай), и тем более не нужна запись о том, что он уведомлен. Зав отделением должен прибыть - скорость зависит от отделения и его статуса по отношению к больному (он может оказаться лечащим врачом, если это соматика; в реанимации каждый дежурный врач принимает статус лечащего, следовательно отписывает сам, дает на подпись заву). Но приезжать и внедряться в отписывание тела - не должен. Особенно, если это реанимация.

[брукса]

Позволю себе встрять опять...
Во-первых клинический диагноз писал тот, кто его писал - вряд ли мы можем обвинить СМЭ в его неправильной формулировке. Более того - мне кажется, я понимаю, откуда он взялся - больная поступила с остановкой кровообращения и дыхания неизвестно от чего... От чего лечили, то и написали...
во-вторых... У меня наоборот вызывает сомнения что клиническая смерть наступила еще дома... Больная могла быть просто без сознания, с нитевидным пульсом и поверхностным дыханием потому что: "клиническая смерть" дома "установлена" непрофессионалами, лицами, находящимися в алкогольном опьянении... У меня вызывает сомнение, что проводимая ими СЛР была эффективной и что при поступлении в больницу тела, умершего 2,5 часов назад на нем не было бы явных признаков биологической смерти (в этом случае реанимацию бы не проводили) ... и кажется маловероятным, что через 2,5 часов возможно было получить синусовый сердечный ритм...
но насчет остального - т. е. "ранней биологической смерти" - это многое объясняет...

[thorn]

Больная могла быть просто без сознания, с нитевидным пульсом и поверхностным дыханием потому что: "клиническая смерть" дома "установлена" непрофессионалами, лицами, находящимися в алкогольном опьянении... Такое состояние не может длиться 2.5 часа. Если предположить изначально кому с нарушением дыхания, то будет минут 20 - 30 до асистолии, и классические биологические признаки в такой ситуации так быстро не появятся (да поправят меня патанатомы). Пока больная поступит, пока реаниматолог прибежит с чемоданчиком - не думаю, что все это время проводится эффективная СЛР. При первом осмотре - дыхания нет, пульса нет, зрачки широкие, на свет не реагируют... Затем 45 мин (!) СЛР...
... и кажется маловероятным, что через 2,5 часов возможно было получить синусовый сердечный ритм...О синусовом ритме вроде речи не шло, была брадикардия, вероятнее всего - узловой ритм. Увы, это мало чем отличается от асистолии и говорит о необратимых изменениях.

[vulture]

Та-а-ак... Что-то никто не торопится выводы подписывать :D.

Еще раз спасибо за высказанные замечания и суждения. НИ ОДНО из них не осталось без внимания. Более того они очень помогли и обязательно будут учтены при оформлении окончательного варианта выводов. Кстати, можете не церемониться с выражениями. Я не особо чувствительный. И вообще суть важнее формы.

To BBC
C большинством замечаний могу согласиться. Первые 4 пункта из Вашего поста относятся не ко мне, а к реаниматологу, оформлявшему карту. Свою вину вижу в том, что не изложил выписку из медкарты полностью. Недооценил интерес к теме. Каюсь. Спешу исправиться. Вот она:
"Представлена медицинская карта №*** б-цы, согласно которой А. находилась на лечении 03.06.06 г. с 6:30 до 18:45.
При поступлении: «…03.06.06 г. 6:30. Реаниматолог. Больная доставлена из д. Д... в состоянии клинической смерти. Сознание отсутствует. Пол-ная арефлексия. Слизистые губ синюшные. Конечности холодные на ощупь. Зрачки широкие, реакция на свет отсутствует. Самостоятельного дыхания нет. Пульсации на сонных артериях не определяется. Начаты реанимацион-ные мероприятия: ИВЛ мешком Амбу при транспортировке в реанимацион-ное отделение, закрытый массаж сердца. В АРО произведена интубация, без применения седативных препаратов и миорелаксандтов. При прямой ларин-госкопии голосовая щель зияет, реакции на эндотрахеальную трубку нет. Продолжается ИВЛ мешком Амбу, затем аппаратом РО6 с параметрами вен-тиляции ДО-0,6; МОД-9,0 л; О2-9 л/мин. Аускультативно: дыхание проводит-ся во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца не определяются. Пульсация на сонных артериях отсутствует. На КМ ЭКГ прямая линия. Закрытый массаж сердца продолжается. …
07:15. После очередного введения…на фоне закрытого массажа сердца и ИВЛ на КМ зарегистрирован идиовентрикулярный ритм с ЧСС 35-55 в мину-ту. Подключен допамин со скоростью 10 мкг/кг/мин. АД не определяется. В асептических условиях произведена пункция и катетеризация подключичной вены справа по методу Сельдингера…Аспирационная проба положительная. Асептическая наклейка. Инфузионная терапия продолжена в две вены.
В 10:30 на фоне проводимой терапии и ИВЛ в режиме умеренной гипер-вентиляции стало регистрироваться АД на цифрах 40/32-50/34 мм.рт.ст. ЧСС 38-42 в ми нуту. Ритм идиовентрикулярный… До 13.00 внутривенно введено всего: раствора Рингера – 2000,0 мл, раствора хлорида натрия 0,9% – 800,0 мл, гемодеза 6% - 500 мл, гордокса – 400 т.ед., дексаметазона 60 мг, актове-гина – 50 мл с р-ром хлорида натрия, дицитона – 6,0 мл, вит С – 10,0 мл, ко-карбоксилазы – 200 мг, допамина – 10 мкг/кг/мин.
У больной при поступлении в области левой орбиты имеется кровоподтек фиолетового цвета. Взяты анализы на алкоголь. Сообщено в милицию. Гемо-глобин 110 г/л, гематокрит 33%. У больной с 10:30 с момента регистрации АД отмечается кровотечение из полости рта и мест уколов. 13:30 состояние больной критическое. Зрачки широкие, реакции на свет нет. Рефлексы не вы-зываются. ИВЛ продолжается в режиме умеренной гипервентиляции. На ЭКГ идиовентрикулярный ритм с ЧСС 40-42 в минуту. АД 49/32 мм.рт.ст. с инфузией допамина со скоростью 10 мкг/кг/мин. Мочи нет. Корректирующая терапия проводится по ситуации. О больной доложено главному врачу и заму главного врача. Вызваны специалисты для снятия ЭКГ. ЦВД +2 см вод. ст.
03.06.06 г. 13:30 – 16:30. Реаниматолог. Состояние остается крайне тя-желым, без улучшения. Зрачки расширены, реакция на свет не определяется. Из ротовой полости выделяется кровь, не сворачивается. Слизистая губ бледно-розовая. ИВЛ продолжается…Дыхание проводится во все отделы. Сердечные тоны глухие, ритмичные. На ЭКГ – идиовентрикулярный ритм с частотой 41-42 в минуту. АД 40/23 – 47/25 мм.рт.ст. с инфузией допамина со скоростью 10 мкг/кг/мин. Живот подвздут, перистальтика угнетена. Мочи нет…В связи с отсутствием СЗП переливание не проводилось. Переливаются теплые растворы.
03.06.06 г. 17:10. У больной вновь не определяется АД. ЧСС 42 в минуту. Доза допамина увеличена до 11 мкг/кг\мин. ИВЛ продолжается… Лечение получает.
03.06.06 г. Осмотр гинеколога. Осмотр в условиях реанимации на каталке. Живот раздут. Мочи по катетеру нет. Влагалище пальпаторно, нормальной формы и размеров. Разрывов, кровотечения нет. Шейка матки сформирована, наружный зев закрыт. Тело матки в положении anteflexio, нормальных раз-меров, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не пальпируются, об-ласть их безболезненная. Выделений нет. Осмотр через прямую кишку: раз-рывов, кровотечений нет. Ампула прямой кишки пуста.
03.06.06 г. 18:45. У больной на фоне проводимых реанимационных меро-приятий произошла очередная остановка сердечной деятельности. Реанима-ционные мероприятия без эффекта. Наступила смерть. Вызваны сотрудники милиции для оформления постановления на судебно-медицинскую эксперти-зу.
Заключительный клинический диагноз (записан в графу «диагноз при по-ступлении»): клиническая смерть. Остановка дыхания. Остановка сердечной деятельности».

О клинической смерти пишем прямо, без дополнения "фактически".

Под "интенсивностью" проводимого лечения я имел ввиду объем инфузионной терапии (см. дальше по тексту).

Гибель головного мозга действительно объясняет неуправляемость гемодинамики. И пункт о причине смерти, по-видимому, действительно придется видоизменить.

Что касается повреждения печени при сдавлении туловища А. между коленом и рукой "реаниматора" исключить его нельзя. Более того, считаю такой механизм оч даже вероятным. Выше по ветке Dr. Nathalie писала о случае из практики с повреждением селезенки при пассивном действии ребра спинки скамейки на живот под тяжестью массы собственного тела пациента. А тут имело место активное сдавление: "...Тогда я подумал, что А. чем-то подавилась и перевернул ее на живот, левую ногу поставил на кровать и положил А. животом на свое колено. В таком положении я, положив ладонь левой руки на спину в район под лопаток, стал резкими движениями сдавливать спину А., делая такие движения, что пытаюсь выбить что-то из ее дыхательных путей. Всего таких толчков я сделал четыре или пять. А. так и не приходила в сознание...". ИМХО очень даже может быть.

Вывод о повреждении печени при неудачной реанимации вовсе не приводит к обвинению "реаниматора". Пострадавшей стало плохо до его действий. Умысла на причинение вреда у него не было. Скорее было желание помочь. Получилось это у него - как получилось, он, ведь, не профессионал.
Этот пункт скорее может выгородить настоящего виновника причинения травмы живота, если он в действительности был.

По поводу словообразовательной терминологии. Выражение "кусочки внутренних органов" довольно распространено среди экспертов-танатологов и гистологов нашего Бюро. В принципе в выводах СМЭ действительно много необычных фраз. Точнее фраз, звучащих непривычно для уха медика. Как Вам, например, "чревосечение" вместо "лапаротомия"? Связано это с тем, что мы пишем выводы для людей, далеких от медицины и обязаны делать это понятными выражениями, в том числе переводя устойчивые в медицинской среде латинизмы на русский язык.

[vulture]

Кстати не смотрели бензодиазепины... А феназепам продается в любой аптеке свободно. Опять же - клофелин... Было что-то еще...

На бенздиазепины исследование не проводилось. Объема направленных образцов крови хватило только для исследования на наркотики. Должен признаться, я допустил существенный просчет при первичном исследовании, не взяв материал для полноценного общехимического анализа. Просто не подумал об этом. Когда спохватился, было уже поздно, остались лишь два пенициллиновых пузырька с кровью, да еще заполненных лишь на половину.

Пострадавшую действительно привезли в состоянии "почти труп". Может в другой ситуации за ее жизнь и не стали бы так бороться. Но, видимо, два нетрезвых парня из джипа оказались весомым аргументом ;).
Показания к консультации хирурга (лучше бы травматолога, но его в той больнице нет) ИМХО были: кровоподтек на лице, тяжелое состояние. Насчет порядка оповещения вышестоящего руководства ничего сказать не могу - не моя компетенция. В одном уверен. Писать в медкарте надо как можно больше, в том числе и для своего прикрытия. Написал реаниматолог, что реанимировал 45 мин., что ввел 4 л жидкости, что не было мочи - и все! Хочешь верь, хочешь нет - это будет принято к сведению.

ЗЫ. А у нас в аптеках феназепам - только по рецептам.

[kamd]

ЗЫ. А у нас в аптеках феназепам - только по рецептам.Это Вас кто-то обманул. Надо только попросить хорошо.
А вот позвольте спросить неискушённому человеку: "У больной при поступлении в области левой орбиты имеется кровоподтек фиолетового цвета. " Удар кулаком снизу в печень не мог привести к её разрыву по нижней поверхности? В боксе это одна из точек нокаута, если не ошибаюсь. слева в печень и справа в глаз. Хотя если от этого наступила смерть, успел ли бы появиться "фингал"? Или смерть не сразу наступила?
И попутно: "причину смерти надо пощупать руками". А как быть со случаями т.н. "внезапной смерти"?

[vulture]

Удар кулаком снизу в печень не мог привести к её разрыву по нижней поверхности?

Локализация и морфология разрыва такой вариант не исключают. Но для окончательного суждения все имеющиеся данные оцениваются в комплексе. В данном конкретном случае травма от удара в живот мне представляется менее вероятной, чем повреждение при непрофессиональном проведении реанимации.

Хотя если от этого наступила смерть, успел ли бы появиться "фингал"?
Кровоподтеки иногда появляются после посмертных воздействий. Эмпирически много раз доказано, есть даже научные работы на эту т ему.

А как быть со случаями т.н. "внезапной смерти"?
Слишком обширная тема для данной ветки.

[Extr]

Коллеги!
Постоянно следил за веткой и... Такое впечатление у меня сложилось... Сам я экстренный анестезиолог-реаниматолог, посему привык полагаться и на ощущения...

Наверняка было физическое воздействие на фоне алкогольной интоксикации.

Но это ли причина? М.б. каннабиса обкурились? Или исходный фон был? Есть ли амбулаторная карта? Не было ли судорог в анамнезе, нарушений ритма?
Парни на джипе что-то утаивают.
Остальное - вторично.
Конечно, "медленная" кровопотеря из печени в указанном объеме на фоне инфузионной терапии и отсутствии эффекта от крдиотоников (см. изменения в продолговатом мозге) не могла явиться прямой причиной смерти.
Описана классическая постреанимационная болезнь.
Но, как я полнял, сейчас важно, чтобы не пострадали коллеги, - к ним есть некотрые претензии, котрые не могли повлиять на исход, но всё же...

С уважением, Андрей.

[vulture]

Extr'y.
Сведениями о каких-либо "фоновых" состояниях у погибшей не располагаю. Амбулаторная карта ее была практически сразу запрошена. На допросе свидетелей я задавал вопрос ее гражданскому мужу, но он карту ни разу не видел и не знает, где она находится. Следователь его "попросил" поискать. Но до сих пор мне ничего не представили. Скорее всего в ближайшее время не представят, потому что материалы были переданы в прокуратуру соседнего района. Я сразу не сказал, что дача, где все произошло, находится в соседнем районе, а больница, где пострадавшая скончалась - в нашем. Наша прокуратура занималась с соседней чем-то типа игры в пинг-понг: получив сообщение с результатами вскрытия, передала дело в соседний район. А те вернули, ничего не знаем, мол, А. у вас в районе умерла, вы и расследуйте. Наши установили, с моей помощью, т.с., что потерпевшую на даче "придавили" и снова передали дело соседям. Теперь их подача :).
Но у меня времени ждать нет, сроки все-таки идут...

[vulture]

Подготовил новый вариант выводов с учетом ваших замечаний, коллеги:
- в п. 1 последний абзац изложен в следующей редакции: "Анализ записей в медицинской карте свидетельствует о том, что А. поступила в больницу в агональном состоянии с необратимыми из-менениями в головном мозге, что проявилось отсутствием сознания и крайне низкими показателями кровобращения (артериальное давление и частота сердечных сокращений), несмотря на значительный объем внутривенно вве-денных лекарственных растворов";
- в п. 4 оставил первый абзац и дополнил его следующим: "Повреждение печени и кровоизлияние в брюшную полость при поступлении А.. в больницу не были диагностированы и объем кровоиз-лияния не был установлен.
Объем кровоизлияния в брюшную полость по результатам судебно-медицинского исследования трупа А. был значительным – 1200 мл. Однако, учитывая длительность пребывания потерпевшей в больнице (12 часов), большой объем перелитых пострадавшей лекарственных растворов, можно предположить, что объем кровоизлияния в брюшную полость на мо-мент поступления потерпевшей в больницу был значительно меньше и не мог обусловить состояние клинической смерти потерпевшей";
- В п. 5 перенес второй абзац из первоначального варианта с комментариями результатов СХ иссл-я и предположением о причине "плохого " состояния А.;
- Вывод о квалификации травмы живота по степени тяжести оставил без изменений и перенес его в п. 6.;
- п. 7 - вывод о причине смерти, полностью переделанный: "Смерть А., с учетом изложенного выше, вероятнее всего наступила от острого отравления алкоголем.
Таким образом, между причинением тяжкого вреда здоровью и наступле-нием смерти потерпевшей прямой причинно-следственной связи нет. Травма живота с разрывом печени, хотя и способствовала ухудшению состояния А., не имела ведущего значения в наступлении ее смерти".

Жду комментариев...

[Extr]

Да, наверное, это оптимально!
В такой сложной ситуации, наверное, о живых нужно думать. И иное - от лукавого.
А вы - молодец!!! (Как анестезиолог - профильной службе). :)

С уважением, Андрей.

[Aminazinka]

Сразу от нарколога - "Смерть, вероятнее всего, наступила от острого отравления алкоголем, возможно в смеси с неустановленным веществом нейротоксического и/или кардиотоксического действия". Только алкоголем (если это первые сутки алкоголизации, при такой концентрации, при здоровой печени) на мой взгляд старт этой трагедии объяснить невозможно.

[Extr]

Возможен микст, конечно. Но я видел и на минимальных концентрациях этанола (а суррогаты?) апное. Западал язык при том.
Возможно и настучали по голове. Микроскопически это трудно выявить на фоне аутолиза (посмертного) и пр. Не обязательно гематомы подкожно. Достаточно общего сотрясения.

Да ясно, что темнят!

Но писАть-то в протоколе надо! Желательно, если нет явного криминала, чтобы люди не пострадали. (Это моё мнение).

Недавно с очередного судилища (позапрошлая пятница), анестезиологу дали три месяца, арестовали в зале суда. Под впечатлением.

Вообще, интересный случай, спасибо!!!

С уважением, Андрей.

[Aminazinka]

Западения языка на мой взгляд тут не вписывается. Женщина поднялась после начала приступа, насколько я помню показания свидетеля. А уже потом несмотря на это (язык перестал бы препятствовать дыханию?) вроде как перестала жить (в какой степени, мы наверное так и не узнаем). Дополняя фразу, я вспомнила о том, что мы ничего не знаем о ее прошлых болезнях. Навскидку - да хоть амитриптилин, любой другой трициклик. Нельзя ни подтвердить, ни отрицать прием такого рода препаратов. Больше того, без прицельного поиска их и найти трудно. А блокаду трициклики давать могут. Стечение обстоятельств (предположим): женщина страдала депрессией (докажите, что нет), принимала высокие дозы (ну, например в пересчете на амитриптилин - 150 мг), адаптировалась к нему и не была заторможена (даже если слегка тормозила, списали на гендерные особенности интеллекта). Может такое быть? Может. Нарушить запрет на прием спиртного могла? Могла (докажите, что этого не было). Кардиотоксическое действие есть? При такой дозе, пусть были невыявленные проблемы с сердечной проводимостью или длительный прием препарата их вызвал - они так или иначе проявятся. Седация в смеси с алкоголем усилится? Да. Влияние на печень и выведение алкоголя будет? Наверняка. Вот и приехали.
Таким образом, отбрасывать неустановленную примесь (если предположить, что все пили из одной бутылки, она же не выпила бутылку одна? а если все пьют одно и то же, если я правильно помню, бутылки открываются последовательно) все равно нельзя.

[Dr.KoMet]

К вопросу о сообщении начмеду.
Корректирующая терапия проводится по ситуации. О больной доложено главному врачу и заму главного врача. Вызваны специалисты для снятия ЭКГ. ЦВД +2 см вод. ст.
Далее ниже по посту:
Из ротовой полости выделяется кровь, не сворачивается. Слизистая губ бледно-розовая.......Мочи нет…В связи с отсутствием СЗП переливание не проводилось. Переливаются теплые растворы.
Таким образом, начмед был поставлен в известность всвязи с отсутствием СЗП (и э/м возможно).
Так, что ничего сверхестественного нет, просто нет указания, почему поставлен в известность начмед!

[брукса]

- в п. 1 последний абзац изложен в следующей редакции: "Анализ записей в медицинской карте свидетельствует о том, что А. поступила в больницу в агональном состоянии с необратимыми из-менениями в головном мозге, что проявилось отсутствием сознания и крайне низкими показателями кровобращения (артериальное давление и частота сердечных сокращений), несмотря на значительный объем внутривенно вве-денных лекарственных растворов";

По поводу агонального состояния: насколько мне известно, агональное состояние предшествует клинической смерти, а необратимые изменения в ГМ наступают уже при биологической. :) Несостыковочка кажется...

2thorn: кома с нарушением дыхания действительно долго не продлится... Особенно если больного трясти, стучать и переворачивать :) Просто я думала, что она остановилась не задолго до поступления в больницу... Но, в том что поступала уже в состоянии "ранней" биологической смерти ужо не сомневалась... По поводу узлового ритма - честно говоря, к стыду своему, впервые встретила такой термин, поэтому неправильно его поняла...

[vulture]

Огромное спасибо ВСЕМ, принявшим участие в обсуждении. Все поправки к выводам, вплоть до последней, (Бруксе - привет) учтены. Выводы завтра везу в центр.

Но если будут еще какие сображения - все равно пишите. На будущее пригодятся. Я буду сюда заглядывать. Мне тут у вас понравилось :D.

[sulgin]

Уважаемый VULTURE, очень жаль, что не послали на химию. Вы наверно очень любите своих химиков и не грузите их работой :) ! Кровь как объект исследования в СХ, на мой взгляд, самый неинформативный объект, даже при условии наличия хроматомасспектрометра, т.к. (не знаю как у ваших химиков) ХМС-исследованию предшествует многостадийная пробоподготовка (потери соответственно) + связь вещества с белком и в сумме получаем практически всегда (если там не лопата на ведро) отрицательный результат.
С уважением

[vulture]

очень жаль, что не послали на химию. Вы наверно очень любите своих химиков и не грузите их работой
На самом деле все гораздо проще - просто не подумал толком.
А поводу СХИ могу сказать только, что минимальная порция крови ограничена 4 мл. В направленном образце объем был больше. И на наркотики исследование получилось. С технологией подготовки проб на СХИ прямо скажу не знаком, но кровь химики берут охотно и довольно часто там что-нть находят.

[kamd]

Так суд-то был? Кого виновным признали?

[vulture]

Эк Вы какой быстрый, доктор :). За 1-2 месяца (да еще в пору отпусков) до суда дела не доходят. Ситуация осложняется тем, что дело находится в соседнем районе и контакт с тамошней прокуратурой несколько затруднен. Но результат обязательно узнаю и рассскажу, самому интересно. В том окончательном варианте выводов, который я с вашей помощью составил, вероятнее всего будет отказной материал. Но гадать не будем. ОК?

[sulgin]

Вашим химикам респект и Вам удачи в работе!
С уважением