[srochno]

Подскажите пожалуйста по таким симптомам:

Увеличена селезенка и печень. Очень сильно увеличены, живот визуально вздут и иногда трудно дышать. Лимфоузлы не увеличены. Уже в течение 3 недель температура, то появляется то исчезает, бывает выше 38, антибиотики не особо ее сбивают, но парацетамол быстро сбивает. Усталость, потеря веса. Фенотипирование выявило комбинации рецепторных белков, характерные для неходжкинской лимфомы, но явных перерожденных клеток не выявило (делали год назад и пол года назад, тогда онколог успокоил что это не лимфома, сейчас будем повторять).

Какие сейчас должны быть действия? Насколько все должно быть спешно сделано? Удалять селезенку? Томография? Рентген? Сейчас в больнице, в обычной, отечественой, не по онкологическому профилю, там все медленно и с неохотой. Надо искать больницу за рубежом? Каую? Сколько это может стоить? А может это все же не лимфома?

[doctor101]

Ни на один вопрос,вменяемый врач,в достаточно серьезной ситуации,виртуально,имея лишь скудно изложенный,без единого медицинского документа случай,ответить не возьмется.
Прочтите,и задайте вопрос по правилам.

[srochno]

Постараюсь подробнее. Диагноз "B-клеточная неходжкинская лимфома" хотят ставить по результатам иммунофенотипирования стернального пунктата, которое выявило следующий фенотип: CD19+ FMC7+ CD5- CD23+- CD43- CD24+- CD20+ CD79b+ CD22+ k+. Лимфоузлы не увеличены. Селезенка 23 см. Печень увеличена. Последний месяц периодически лихорадит - температура через день поднимается до 37, иногда 38 и иногда 39. Сбивается парацетамолом. Антибиотиками не сбивается. Общая слабость, потеря веса.

Ограничусь двумя вопросами: 1) можно ли по таким данным ставить диагноз? 2) Какие варианты в плане лечения?

[Dr.Vad]

бывают лимфомы, которые не поражают л/узлы, а только селезенку и/или КМ, то что Вы описываете МОЖЕТ быть при лимфопролиферативном заболевании - нужно обратиться к гематологу очно для уточнения диагноза и тактики ведения

[anikaa]

1. можно предполагать с очень высокой степенью выроятности
2. спленэктомия, которая заодно и уточнит диагноз-с последующей химиотерапией. В долгий ящик откладвывать не стОит, поторопитесь. Уже хватить растить объем опухоли.

перед этим конечно необходимо дообследование-анализы, рентген грудной клетки, УЗИ живота,

За рубеж не обязательно, дастаточно приличного местного заведения- посколку ничего сверхсложного не предполагается.

[srochno]

Добрый день,

Ответьте пожалуйста на мой очень важный для меня вопрос. Отнеситесь пожалуйста с пониманием к моей проблеме и в случае необходимости модерации сообщения напишите в личку, но не удаляйте.

Моей маме диагностировали неходжкинскую В-клеточную лимфому. Спленомегалия (селезенка 23 см), умеренная гепатомегалия; лимфоузлы не увеличены (проверено по КТ и узи). Гидроторакс плевральной плоости. Иммунофенотипирование стернального пунктата дает фенотип характерный для В-клеточной НХЛ. Уже месяц держится лихорадка (день через три темпратура повышается до 38-39 градусов). Низкий гемоглобин (~70). Врачи рекомендуют спленэктомию с последующей химиотерапией.

Она сейчас в одной из лучших онкологических больниц СНГ, там будут делать спленэктомию. Уже на следующей неделе будут делать. Насколько я понимаю, спленэктомию надо делать как можно быстрее в данной ситуации, и везти ее за границу сейчас - это значит терять время. То есть ей надо делать спленэктомию в СНГ, в центре где она находится. Я верю в хирурга. И у нас мало времени. Но насколько я понимаю, химиотерапия и лечение лимфомы в целом лучше развито за границей (допустим, в Израиле). И мне хотелось бы сделать все по максимум что я могу сделать для повышения шансов выздоровления. И поэтому я думаю о том, чтобы в СНГ делать только операцию, а химиотерапию не делать. И через пару недель после операции, или сколько нужно времени чтобы она восстановилась после операции, вывезти ее на лечение за границу. Я знаю, что говорят что лечить надо в одном месте. Я знаю что говорят что медицина и там и там соизмеримая, и в то же время разная. Но вот такой у меня созрел план, я не доктор, и мне хотелось бы услышать ваше мнение по этому вопросу. Пожалуйста!

ПС. Если кто-то есть из израильской или немецкой клиники специализирующейся на лимфоме, напишите пожалуйста в личку.

Спасибо!

[anikaa]

Вы все сделали наоборот, к сожалению. Удалять селезенку необходимо в профильном учреждении-или высокого уровня здесь или за рубежом. Чтобы получить точный диагноз.

А химиотерапию потом проводить практически безразлично-где.

Понимаете в чем штука: нет такой болезни В-клеточная неходжкинская лимфома. Это группа из более чем 10-ти совершенно различных заболеваний. Диагноз по пунктату костного мозга при подавляющем большинстве из них корректно установлен быть не может. Раз узлов нет-значит диагноз сидит в селезенке. Которая одна-и удалив ее в одном учреждении-полноценно провести все необходимые диагностические исследования вы повторно не сможете. А поскольку учреждение не гематологическое -то вероятность того что оно не выполнит все необходимоепо диагнозу-велика . Почему пациентка оказалась в онкологическом учреждении? У нее гематологическая болезнь, и лечить ее должен-гематолог. Онкологи этих заболеваний "не чувствуют".

Если времени нет и тянуть уже нельзя-тогда конечно. Но смысла потом везти ее куда-то затридевять земель я не вижу. Нет никакой разницы где проводить R-СHOP-ы. Ни малейшей. Кроме того что заплатите мильоны. А чтобы получить какой-то иной вариант терапии-пациентка должна попасть в трайл(исследование). Медтуристы в трайлы не включаются. Тем более с неполным диагнозом.

Так что удаляйте уже где решили-гистологические препараты проконсультатуйте в приличном месте-лучше в нескольких(вот это можно и нужно вести и в Германию, и в Израиль) , там же проконсультируте насчет терапии-а лечите дома. Ну по крайней мере скорее всего это так.

И еще один вариант -я же не вижу пациентки, насколько она тяжела. Может уже не до жиру-быть бы живу? и надо сначала провести пару курсов ХТ-и лишь потом оперировать? но в этом случае диагноз будет совсем темным....

И еще-а точно ли нет периферических узлов для биопсии? УЗИ периферии выполнялось? хирург руками всю ее тщательно осмотрел?

Короче-не заочное это всё дело. :(
А темы дублировать не стОит.

[srochno]

поскольку учреждение не гематологическое -то вероятность того что оно не выполнит все необходимоепо диагнозу-велика . Почему пациентка оказалась в онкологическом учреждении? У нее гематологическая болезнь, и лечить ее должен-гематолог. Онкологи этих заболеваний "не чувствуют".


По белорусским правилам, если есть подозрение на онкологию, то пациент переводится в онкологический центр. По той логике, что не-онкологи онкологических заболеваний "не чувствуют". Это официальные правила. Я тут ничего не могу изменить.

[srochno]

А чтобы получить какой-то иной вариант терапии-пациентка должна попасть в трайл(исследование). Медтуристы в трайлы не включаются. Тем более с неполным диагнозом.

А если они проводят свое собственное полное обследование перед лечением, то медтуристов в трайл можно включить?

[srochno]

И еще-а точно ли нет периферических узлов для биопсии? УЗИ периферии выполнялось? хирург руками всю ее тщательно осмотрел?
Делали КТ и УЗИ периферии. Не нашли лимфоузлов. Руками ее щупали тоже.

Степень тяжести состояния мне оценить трудно. Когда температура, то тяжело, но она сбивается. Температура через два-три дня. То есть она транспортабельна. Если есть показания, то можно отказаться от операции сейчас и поехать за границу на лечение. Это будет означать задержку дней на 10 в плане спленектомии. Насколько это критично?

[srochno]

Так что удаляйте уже где решили-гистологические препараты проконсультатуйте в приличном месте-лучше в нескольких(вот это можно и нужно вести и в Германию, и в Израиль) , там же проконсультируте насчет терапии-а лечите дома. Ну по крайней мере скорее всего это так.

А есть что-то кроме обычной биопсии, о чем можно попросить хирурга при операции? Какие-то дополнительные исследования о которых Вы говорите, в чем они заключаются? Или все это уже потом делает морфолог на анализе биопсии? Попросить сделать дополнительные образцы биопсии при операции?

[anikaa]

Если у вас принято, что онкологией и онкогемтологией занимаются одни и те же люди- значит они знают что делать.
Нет, не все можно сделаать потом по биоптату- сразу необходимо забрать как минимум материал для цитогенетического исследования, и желательно- для молекулярно-биологического(если есть такие лаборатории, конечно). Еще неплохо бы сделать отпечатки-для цитологического исследования.

[srochno]

Если у вас принято, что онкологией и онкогемтологией занимаются одни и те же люди- значит они знают что делать.
Нет, не все можно сделаать потом по биоптату- сразу необходимо забрать как минимум материал для цитогенетического исследования, и желательно- для молекулярно-биологического(если есть такие лаборатории, конечно). Еще неплохо бы сделать отпечатки-для цитологического исследования.

То есть все-таки считаете что рыпаться за границу не надо? Можно сейчас все бросить и рвануть допустим в Израиль (допустим через неделю), повторить обследования (~5 дней) затем операцию ту же самую. Задержка больше двух недель получается. Может быть так сделать? Вы бы так сделали?

ПС. Подскажите пожалуйста о чем конкретно просить патолога\морфолога, если с ним договариваться чтобы он сделал дополнительные образцы. Парафиновые блоки? Глубокая заморозка?

[anikaa]

Ни о чем. подобное вмешательство в профессиональнй процесс-бессмыслица. Что они умеют и могут-наверное сделают. требовать того, чего они не знают-не хотят- не умеют-глупо.

Уже решайте как-нибудь сами. Вы или доверяете врачам, которые лечат мать-или нет. Вы не предоставили информации, на основании которой можно было бы судить о диагностических возможностях учреждения, в котором Ваша мать находится. Может быть они вполне пристойны, я не знаю.

[srochno]

Уважаемые гематологи!

Появилась дополнительная информация.
1) из-за плохого состояния (низкий гемоглобин ~55, бронхит) спленектомию отложили. В таком состоянии лететь куда-то в другую страну на лечение тоже нельзя.

2) я поговорил по телефону с западными профессорами, и по имеющимся описаниям пунктата костного мозга они с высокой вероятностью предположили следующий диагноз: splenic marginal zone lymphoma. Они говорят, что сегодняшним стандартом для лечения такого вида лимфом является препарат мабтера (вместо спленомегалии). Они говорят что спленомегалия это менее эффективное решение, но так же одна из опций. Они не в курсе реалий в СНГ. А вы здесь все в курсе. Поэтому спрашиваю здесь на форуме уважаемых отечественных специалистов:

Можно ли в данном случае начать терапию мабтерой вместо спленомегалии? Или начать лечить мабтерой до спленомегалии? Где достать эту мабтеру? Похоже что это дефицит, по крайней мере в аптеках ее нет.

Заранее спасибо за ответы!

[Dr.Vad]

если в диагнозе нет сомнения, то мабтера может быть применена вместе с химиотерапией при лечении данного заболевания, мабтера доступна в РФ или на Украине, цена правда внушительная, самостоятельно Вы лечение провести вряд ли сможете, так что к мабтере все равно необходим очный специалист, который знает как лечить и вести пациента.

[srochno]

если в диагнозе нет сомнения, то мабтера может быть применена вместе с химиотерапией при лечении данного заболевания, мабтера доступна в РФ или на Украине, цена правда внушительная, самостоятельно Вы лечение провести вряд ли сможете, так что к мабтере все равно необходим очный специалист, который знает как лечить и вести пациента.

То есть мабтера + химиотерапия вместо операции?

Местного специалиста пытаюсь найти, пытаюсь...
В местных аптеках мабтеры нет, попробую через РФ или Украину...

[Dr.Vad]

иногда препарат может вводиться и в виде монотерапии (без химиотерапии), подробнее от израильских специалистов:

Semin Hematol. 2010 Apr;47(2):143-7.
Treatment of splenic marginal zone lymphoma: splenectomy versus rituximab.
Bennett M, Schechter GP.
Department of Hematology, Ha'Emek Medical Center, Afula, Israel.
Splenic marginal zone lymphoma (SMZL) is an uncommon indolent B-cell lymphoma causing marked splenic enlargement with CD20-rich lymphoma cells infiltrating blood and bone marrow. In the pre-rituximab era, the treatment of choice for patients with symptomatic splenomegaly or threatening cytopenia was splenectomy, since chemotherapy had limited efficacy. Responses to splenectomy occurred in approximately 90% of patients. However, SMZL patients are often elderly and poor surgical risks. Since approval of rituximab, treatment of such patients with the anti-CD20 antibody both alone or in combination with chemotherapy has shown remarkable responses. In retrospective series of rituximab monotherapy totaling 52 patients, including both chemotherapy-naive and -refractory patients, overall responses of 88% to 100% were noted with marked and prompt regression of splenomegaly and improvement of cytopenias. Sustained responses occurred both with and without rituximab maintenance in 60% to 88% of patients at 3 years. Relapsed patients responded to second courses of rituximab monotherapy. Overall survival was comparable to that reported following splenectomy. Rituximab in combination with purine nucleosides may provide further improvement in progression-free survival; however, confirmatory prospective trials are necessary. These results suggest that splenectomy should no longer be considered as initial therapy for SMZL but rather as palliative therapy for patients not responsive to immunotherapy with or without chemotherapy.

[anikaa]

Без гистологии диагноз можно только предполагать. Что наиболее вероятна именно лимфоцитома-было очевидно с самого начала-просто из ваших постов не следовало, что обследование пациентки затянется до такой степени что адекватное подтверждение диагноза станет невозможным. Хоть трепан-то могут выполнить перед началом терапии?

Сейчас нет необходимости срочно искать мабтеру. Проведите больной примитивный CHOP, если это позволяет сордечная функция(фракция выброса?). Ей скорее всего резко полегчает-и дальше будете 21 день до след. курса думать-хотите тратить бешеные деньги на мабтеру или нет. Свет на ней клином не сошелся. Она улучшает прогноз - но не принципиально. Это просто очень модное лекарство.

[srochno]

Так а что с операцией делать?
Она лежит в хирургическом отделении в онкологическом центре. Там все вокруг хирурги а не гематологи, они рассматривают операцию как единственную опцию. Насколько я понял их логику, они хотят поднять ей гемоглобин переливаниями крови и сделать операцию даже в таком состоянии как она сейчас, в пятницу или в понедельник. Просить их отложить операцию?

Дополнительный вопрос: западные профессора рекомендовали делать вакцинацию от пневмококка перед операцией. Там это стандартно. Тут это не принято, и вакцины в принципе в стране нет, но я заказал вакцину в России и в пятницу мне ее надеюсь привезут поездом. Вопрос: можно ли делать вакцинацию вакционой Превенар в ослабленном состоянии в пятницу, еесли операция в понедельник?

[anikaa]

Чем заниматься всякими третьестепенными по важности проблемами типа превенара и консультирвоать через интернет- перевели бы маму в гематологическое учреждение, что ли, раз у вас столько энергии и всяких знакомых ...

[srochno]

Чем заниматься всякими третьестепенными по важности проблемами типа превенара и консультирвоать через интернет- перевели бы маму в гематологическое учреждение, что ли, раз у вас столько энергии и всяких знакомых ...
по официальным государственным правилам той страны СНГ где мы находимся, лимфому лечат в онкологических центрах. Специализированные гематологические отделения в других больницах не имеют права оперировать больных с подозрением на онкологию. Я в контакте с гематологами из других больниц - мы сначала лежали в другой больнице, и без толку, даже гематологи сами сказали перевестись в онкологический центр, потому что в других клиниках онкологию не оперируют. Единственный вариант теперь сменить клинику - это выехать за границу, но это в данном состоянии дополнительный риск инфицирования при переезде, к тому же дополнительная задержка лечения как минимум на неделю, потому что любая новая клиника захочет повторить все анализы у себя. Вариант выезда за рубеж по прежнему возможен. Но Вы же сами против него возражали в первых постах. Меняете мнение в пользу этого варианта?

[anikaa]

Я могу Вам сказать чего НЕ надо делать.
НЕ надо препятствовать лечащим врачам в начале терапии(любой-хотят и могут оперировать-пусть оперируют) , в ожидании пока Вы найдете превенар, мабтеру и прочее необязательное.

[srochno]

Сделали операцию, неторопливо восстанавливаемся после нее, ждем результатов гистологии. Возникли дополнительные вопросы:

Вопрос 1: применяется ли мабтера без химиотерапии?
Вопрос 2: сколько курсов R-CHOP обычно проводят?
Вопрос 3: R-CHOP лучше делать с госпитализацией?

Спасибо!

[anikaa]

1. да-но не при лечении лимфом.
2. до достижения ремиссии + 2 консолидирующих. Или до развития жизнеугрожающих осложнений. Или до прогрессии, то есть при отсутствии эффекта.
3.первый курс-если подозревается разщвитие тяжких соматические последствий либо есть большой объем быстрорастущей опухоли и соотв.- риск тумор-лизис синдрома. Ну или при реакции на введение Мабтеры-иногда оказывается нужным растянуть введение на 10 и более часов. Это все редко. Обычно госпиталдитзация не требуется.

[srochno]

In the pre-rituximab era, the treatment of choice for patients with symptomatic splenomegaly or threatening cytopenia was splenectomy, since chemotherapy had limited efficacy. Responses to splenectomy occurred in approximately 90% of patients.

Уважаемый Dr. Vad,

Вот эта фраза особенно заинтересовала: "Responses to splenectomy occurred in approximately 90% of patients." Означает ли это, что спленэктомией в принципе можно ограничиться? Что означает в данном контексте "response"? Означает ли это, что после спленэктомии может наступить длительная ремиссия и химиотерапия будет не нужна?

[srochno]

2. до достижения ремиссии + 2 консолидирующих.
А как определяется что наступила ремиссия?

[anikaa]

response-в любом контексте означает , что те жалобы которые были-прекратились.

Факт наступления ремиссии определяет врач. По отсутствию признаков наличия болезни в организме. Да, какое-то время после спленэктомии (есди это единственный очаг) будет продолжаться ремиссия. Как долго-не предугадать.

[srochno]

Если лихорадки (температуры) уже нет, гемоглобин повысился, но кашель остается. Это ремиссия?

Если ремиссия, то может просто курс мабтеры принять?

[Dr.Vad]

ето улучшение самочувствия в ответ на проведенное лечение
Факт наступления ремиссии определяет врач.

[srochno]

Уважаемые врачи!
Выскажитесь пожалуйста еще раз.

после спленектомии наступило улучшение (температура нормализовалась, но осталась слабость и кашель). Уточненный диагноз местного морфолога: B-мелкоклеточная спленическая неклассифицируемая лимфома / лейкоз, Low Grade. А по мнению другого морфолога (заграничного), Low Grade, B-cell lymphoprolypherative desease, most probably Splenic Marginal Zone Lymphoma (тоже отмечено, что это small-cell). Говорят, что в этом возрасте (65 лет) это не лечится потому что Low Grade.

Заграничный врач-консультант говорит что не надо сейчас идти на химиотерапию, что нет показаний. Говорит что первым делом надо сделать прививку от пневмокока, и подождать с химиотерапией пока не возникнет реальная необходимость.

Местные врачи назначают курс по три дня через 21 день циклофосфан + флюдорабин + мабтера (я купил ее). Предлагают начать прямо сегодня.

Вопросы такие:

1) начинать ли сейчас химиотерапию или поверить западному спецу?
2) Насколько это сильный удар по организму такой курс химии?
3) Какой вариант из двух схем предпочтительнее (циклофосфан + флюдорабин + мабтера или циклофосфан + винкристин + преднизалон)?

[anikaa]

Уточните-что в трепане, миелограмме, периферической крови?

[srochno]

Уточните-что в трепане, миелограмме, периферической крови?

ей в апреле делали биопсию костного мозга и только что делали гистологический анализ удаленной селезенки и селезеночных лимфоузлов (приведено ниже). Периферическую кровь фенотипировали год назад, там был фенотип НХЛ тоже.

мОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ CЕЛЕЗЕНКИ ОТ МЕСТНОГО МОРФОЛОГА:
Subject of Investigation: 1) Spleen; 2) 16 lymph nodes.
Clinical data: Ultrasonic Investigation and CT showed Splenomegalia (spleen >25 cm). Immunophenotyping of bone marrow showed a phenotype characteristic for non-Hodgkin lymphoma.

The spleen, 27x19x15 cm, has cherry color, with a necrosis center up to 4.8 cm. In the spleen and lymph nodes there is the development of diffuse non-Hodgkin B-cell small-cell splenic unclassified lymphoma / leukemia, low-grade. Phenotype: CD3-, CD20+++, CD23-, cyclin-, CD5-, CD10-, CD43+++, Ki 67 31%


мОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОТ ЗАПАДНОГО МОРФОЛОГА:
The histological findings and immunoprofile are consistent with Low Grade, B-cell lymphoprolypherative desease, most likely Splenic Marginal Zone Lymphoma involving both spleen and splenic hilar lymph nodes.

МИЕЛОГРАММА:
Blasts 2.5
Promyelocytes 2.5
Myelocytes 7.0
Eosinophilic myelocytes 0.5
Metamyelocytes 6.0
Eosinophilic metamyelocytes 0.5
Band neutrophil 12.5
Neutrophilic polymorphonuclear cells 7.5
Eosinophils 0.5
Lymphocytes 21.5 (норма 4.0 – 13.75)
Monocytes 2.5
Basophils 0.5
Plasma cells 1.0

Pronormoblasts
Basophilic normoblast 3.0
Polychromatic normoblast 17.5
Oxyphilic normoblasts 13.5

Comments:
A small part of red blood cells have megaloblastoid structure. Jolly (Howell-Jolly?) bodies were detected.
Megakaryocytes: a moderate amount, functional.
Punctate: moderately cellular

Leuko- erythroblast ratio: 1.7 (norm: 2.1 – 4.5)
Neutrophilic maturation index: 0.77 (norm: 0.6 – 0.9)
Erythroblast maturation index: 0.88 (norm: 0.8 – 0.9)


ИММУНОФЕНОТИПИРОВАНИЕ КОСТНОГО МОЗГА:
CD19+ FMC7- 2% CD19- FMC7+ 0% CD19+ FMC7+ 98%
CD19+ CD23- 88% CD19- CD23+ 0% CD19+ CD23+ 12%
CD19+ CD5- 99% CD19- CD5+ 0% CD19+ CD5+ 1%
CD19+ CD20- 1% CD19- CD20+ 0% CD19+ CD20+ 99%
CD19+ CD43- 99% CD19- CD43+ 0% CD19+ CD43+ 1%
CD19+ CD24- 71% CD19- CD24+ 0% CD19+ CD24+ 29%
CD19+ CD22- 15% CD19- CD22+ 0% CD19+ CD22+ 85%
CD19+ CD10- 100% CD19- CD10+ 0% CD19+ CD10+ 0%
CD19+ CD79b- 18% CD19- CD79b+ 0% CD19+ CD79b+ 82%
CD19+ CD11c- 87% CD19- CD11c+ 0% CD19+ CD11c+ 13%
CD19+ CD25- 97% CD19- CD25+ 0% CD19+ CD25+ 3%
CD19+ к- 1% CD19- к+ 0% CD19+ к+ 99%
СD19+ λ- 95% СD19- λ+ 0% СD19+ λ+ 5%

Conclusion: According to peripheral blood immunophenotyping, ~32% of lymphocytes of B-lymphoid origin were detected with the following phenotype: CD19+ FMC7+ CD5- CD23-/+ CD43- CD24-/+ CD20+ CD79b+ CD22+ к+, which is characteristic for non-Hodgkin lymphoma.

[anikaa]

заключение трепанобиопсии?
Общий анализ крови? Биохимия: билирубин, ЛДГ , альбумин ?
УЗИ всех групп лимфоузлов?

Пока, по представленной отрывочной информации-более вероятно что показаний к терапии на сегодняшний день нет. Флудара не показана - это точно.

[srochno]

заключение трепанобиопсии?
Общий анализ крови? Биохимия: билирубин, ЛДГ , альбумин ?
УЗИ всех групп лимфоузлов?

Пока, по представленной отрывочной информации-более вероятно что показаний к терапии на сегодняшний день нет. Флудара не показана - это точно.

трепанобиопсию не делали. делали обычную биопсию костного мозга, это разные веши? УЗИ делали в апреле, ни одного увеличенного лимфоузла не нашли. Но при операции удалили 16 селезеночных лимфоузлов, увеличены были. А вот сегодня сделали повторное УЗИ и говорят что уже видны лимфоузлы во внутренних органах и на шее.

Биохимия и общий анализ крови присоединена.

сегодня пробовали ввести мабтеру, но на первых минутах поднялась температура до 40, лихорадка, и ввод мабтеры прекратили, планируют на завтра вторую попытку. Вы согласны с тем что надо вводить мабтеру завтра? имеют в виду после мабтеры на след. день химиотерапию делать (циклофосфан + флюдорабин).

А почему флудара не показана?

[anikaa]

Слушайте- а Вы зачем все это СЕЙЧАС выясняете?

Мабтеру почему продолжать вводить завтра? купировали реакцию- и прямо сегодня. Вводится она крайне медленно-может быть и по 20 мг\час-с адекватной премедикацией. Это или 100 мг метилпреднизолона в\в - или дексаметазон мг 8-16, парацетамол либо нурофен либо кетонал плюс антигистаминный препарат. -причем инфузия кетонала в большом объеме жидкости производится параллельно с инфузией мабтеры.

если же справиться с реакцими не удается -иммет смысл перенести ведение мабтеры с 0-го дня курса на любой последующий. Тогда на фоне преднозолона и после введения циклофосфана- реакций как правило не быввает.

Вы очень смешно поступаете. Выдаете информацию по кусочкам, недостоверную , устаревшую и урывками-и чего-то ждете. Какой достверности советы вы таким образом ожидаете получить?

Да, раз есть ЛАП и лейкемизация-лечить надо.

Флудара сопряжена с высоким уровнем осложнений и смертностью от этих осложнений.
Какая фракция выброса, каие сердечные проблемы? курс выбора-CHOP, при кардиологической отягощенности- CVP(то, что вам и предлагают). С мабтерой.

Пункция костного мозга и трепанобиопсия-это разные вещи. Но не сделали-так не сделали. Уже лечат-чего шашкой-то махать.

[srochno]

Слушайте- а Вы зачем все это СЕЙЧАС выясняете?

Мабтеру почему продолжать вводить завтра? купировали реакцию- и прямо сегодня. Вводится она крайне медленно-может быть и по 20 мг\час-с адекватной премедикацией. Это или 100 мг метилпреднизолона в\в - или дексаметазон мг 8-16, парацетамол либо нурофен либо кетонал плюс антигистаминный препарат. -причем инфузия кетонала в большом объеме жидкости производится параллельно с инфузией мабтеры.

если же справиться с реакцими не удается -иммет смысл перенести ведение мабтеры с 0-го дня курса на любой последующий. Тогда на фоне преднозолона и после введения циклофосфана- реакций как правило не быввает.

Вы очень смешно поступаете. Выдаете информацию по кусочкам, недостоверную , устаревшую и урывками-и чего-то ждете. Какой достверности советы вы таким образом ожидаете получить?

Да, раз есть ЛАП и лейкемизация-лечить надо.

Флудара сопряжена с высоким уровнем осложнений и смертностью от этих осложнений.
Какая фракция выброса, каие сердечные проблемы? курс выбора-CHOP, при кардиологической отягощенности- CVP(то, что вам и предлагают). С мабтерой.

Пункция костного мозга и трепанобиопсия-это разные вещи. Но не сделали-так не сделали. Уже лечат-чего шашкой-то махать.

СЕЙЧАС выясняю потому, что до последнего момента все еще остается возможность отказаться от предложенного лечения и уехать за границу лечиться.

Информацию выдаю как только она попадает ко мне. К сожалению, больничные врачи очень ревностно меня не пускают к оригиналам документов, и они попадают ко мне с задержкой. Не со всеми врачами удалось наладить доверительный контакт, это большая проблема.

Что касается ведения введения мабтеры, то это полностью в ведении врачей, вмешиваться в такие тонкости с моей стороны было бы глупо. Я ее всего лишь купил и передал врачам. Прокол произошел на стадии введения гормона, который поднял давление и вызвал рвоту вместо того чтобы сгладить мабтеру. Затем вместо того чтобы мягко снизить давление его сбили так, что потом пришлось пытаться повысить.


По поводу трепан-биопсии: она действительно нужна была?

Мне неизвестно ни про какие проблемы сердечной недостаточности у мамы. У нее куча сопутствующих заболеваний, но ничего не было на тему сердца. Я не знаю почему врачи выбрали такой протокол. Они очень сильно отказываются со мной это обсуждать и говорят, что или мы лечимся у них или они умывают руки. Профессор который руководит лечащими врачами высказал такой аргумент за выбор этого метода: "У вашей мамы сейчас пожар. Слабая схема не пройдет". На этом разговор был закончен. Я вот и пытаюсь поэтому выяснить здесь. Буду признателен за любые комментарии, пока еще можно что-то изменить в курсе лечения.

[anikaa]

Могу только повторить-лимфоцитома лечится CHOPами или COPами. Курс с флюдарой-не более "сильная" схема, она просто тут не к месту.

Если врачи там, где лечится мама-не умеют нормально вводить мабтеру-везите ее за границу.
Если два месяца назад узлов не было нигде-а сейчас они везде-это уже не Low Grade.

[srochno]

Могу только повторить-лимфоцитома лечится CHOPами или COPами. Курс с флюдарой-не более "сильная" схема, она просто тут не к месту.

Если врачи там, где лечится мама-не умеют нормально вводить мабтеру-везите ее за границу.
Если два месяца назад узлов не было нигде-а сейчас они везде-это уже не Low Grade.

Местный профессор, один из ведущих специалистов страны, назначивший схему, дал мне распечатку рекомендаций NCCN по неходжкинским лимфомам для обоснования своей позиции в выборе схемы ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Там фигурируют несколько вариантов, в том числе и вариант с флюдарой, хотя, насколько я понял, он обычно включен во вторую линию а не в первую. Лечащий врач говорит, что клиническая картина Low Grade может быть совершенно разная. Говорит, что флюдара - наименее токсичный препарат по их опыту. В свете того, что появились лимфоузлы которых раньше не было, я понял что лечить надо срочно и мы начали предложенный курс.

Состояние ухудшилось, появилась высокая температура (появилась после попытки введения мабтеры два дня назад, и до сих пор держится). Мабтеру выкинули, не стали пытаться вводить повторно, опасались анафилактического шока. Утром температура нормальная, к середине дня разгоняется до 39, сбиваем несколькими таблетками парацетамола, к вечеру уходит. На узи лимфоузлы ворот печени и в районе ключицы. Боли в области печени. Делаем курс с флюдарой, сегодня последняя капельница. На данный момент состояние нетранспортабельное для выезда за границу. Есть ли какие-то рекомендации/подсказки на будущее?

[anikaa]

Как исключены инфекционные причины лихорадки ?

[srochno]

Как исключены инфекционные причины лихорадки ?

В точку. После того, как провели первый курс химиотерапии, пришли результаты посева на стерильность, который сделали до начала химиотерапии. Оказывается сепсис за время лежания в больнице развился. Листериозный менингит. И на этом фоне делали химиотерапию. Сейчас состояние тяжелое. Очень. Лечимся антибиотиками. В той же больнице. Потому что нетранспортабельны.

Я интуитивно чувствовал что не надо было торопиться с химиотерапией, но медицинских аргументов не смог привести. А врачи очень жестко себя вели и настояли на срочной химии. Все местные врачи. В один голос. Наверное, ошибочно настояли. Это лучший медицинский центр страны. А голос анонимного советника из интернета в качестве аргумента ими не рассматривался. И даже рекомендации неанонимного, но неизвестного им зарубежного доктора тоже в качестве аргумента не рассматривались.

Теперь все равно вопрос. Если мы с Б-жьей помощью сможем выкарабкаться из этого состояния (сепсис, менингит), то что делать дальше в плане химиотерапии?

И дополнительный вопрос. Где и как можно сделать вакцинацию от пневмококка? Важно ли это все еще?

[anikaa]

Совершенно не важно. да и не было особенно важно...

Выздоровления Вашей маме. Вопросы химиотерапии обсуждать преждевременно, к сожалению.

[srochno]

Добрый день,

У мамы в больнице после операции произошло инфицирование, сепсис, в крови высеяны листерии, диагностирован листериозный менингит. Начато лечение антибиотиками + гормоны, курс назначен на 21 день. Прошло уже две недели, все еще никак не может встать с кровати.

Подскажите пожалуйста, какова ориентировочная продолжительность лечения листериозного менингита? Что назначается после первого 21-дневного курса, и делается ли это в больнице или можно дома?

[srochno]

У нас такие новости: Листериоз мы вроде победили, курс антибиотиков 21 день прошли, врач-инфекционист сказал что опасность со стороны листериоза миновала. На контрольных анализах лимфоузлы не исчезли, но кровь улучшилась (по словам палатного врача, "атипичных лейкоцитов, которые раньше видели в периферической крови, сейчас там уже не видят". Анализ крови на руки мне получить не удалось. Боли на данный момент не беспокоят, плеврит беспокоит в виде кашля, и одно ухо стало хуже слышать + звон в ухе, вероятно, это последствие менингита. Общая слабость (встать с кровати - только с чьей-то помощью).

Вчера выписали из больницы домой, назначили хлорамбуцил по 6 мг в сутки в течение двух месяцев, при еженедельном контроле крови в местной поликлинике. Других назначений нет. Прокомментируйте пожалуйста это назначение.

[anikaa]

Раз маму выписали домой-значит она транспоратбельна. вот и везите ее в человеческое место на обследование и для выбора терапии.

мне как было непонятно-так и до сих пор не понятно-почему пациентке установлен диагноз лимфомы из клеток маргинальной зоны-но лечат ее упорно как хронический лимфолейкоз.

[srochno]

Раз маму выписали домой-значит она транспоратбельна. вот и везите ее в человеческое место на обследование и для выбора терапии.

мне как было непонятно-так и до сих пор не понятно-почему пациентке установлен диагноз лимфомы из клеток маргинальной зоны-но лечат ее упорно как хронический лимфолейкоз.

Да, они именно как хронический лимфолейкоз лечат. И хотя я им пытался повторить Ваши аргументы, они мне несколько раз повторили, что разницы нет в лечении, если Splenic Marginal Zone Lymphoma. Это слова профессора ***, зав Отделом химиотерапии Белорусского Республиканского окологического центра, самого главного онкологичсеского центра Беларуси, в котором проходили лечение. Те же самые слова слово в слово мне повторили зав. отделения химиотерапии, где она лежала, и палатный врач. Если Вы пришлете мне личное сообщение и скажете кто Вы (на кого ссылаться), то мои разговоры с местными врачами будут более обоснованы. В эпикризе они поставили такой диагноз:

Диагноз: НХЛ с поражением левых надключичечных, абдоминальных л/у, селезенки, костного мозга, IV ст.

Данные морфологического исследования: диффузная неходжкинская В-клеточная спленическая лимфома, Low-grade, CD3-, CD20+++, CD23-, cyclin-, CD5-, CD43+++, Ki 67 31% (морфологический анализ, сделанный за границей они во внимание не приняли)

(модератору просьба - разрешить потом редактирование поста с удалением фамилий).

[srochno]

Все-таки, диагнозы сильно различаются или нет? Является ли спленическая лимфома маргинальной зоны формой хронического лимфолейкоза? И различается ли лечение? Нам при выписке из больницы дали домой таблетки Leukeran (хлорамбуцил) и сегодня уже надо начать их принимать. Принимать боязно в свете того что сказала Anikaa, но и не принимать боязно. Что посоветуете? Можно ли начать прием позже на три недели после дополнительных консультаций?

[anikaa]

У меня нет регалий, которые я могла бы противопоставить регалиям Ваших очных специалистов.

Это РАЗНЫЕ заболевания, и тактика их терапии не идентична. Да, их можно лечить одинаково-но это не оптимально.

Для амбулаторной пероральной терапии в вашем случае лучше выбирать не лейкеран, а циклофосфан.

Повторяю в третий раз: берете выписку, блоки\стекла узлов, результаты анализов и обследований -и едете в Москву в ГНЦ, например. В поликлинике говорите что хотите проконсультировать маму заочно по документам, просите направить вас к специалисту по лимфоцитоме.

Получаете заключение официальное за подписями и с печатями. Это займет у Вас не 3 недели а 2 дня.

[srochno]

Ну я сделал почти так как Вы сказали. Свозил все парафиновые блоки в Германию (не в Россию, что шило на мыло менять). Там переделали еще раз гистохимию, выставили совсем другой диагноз: диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, и порекомендовали как можно скорее ехать к ним на лечение делать R-CHOP. Далее я вернулся в Беларусь, показал официальное заключение с печатями и всем таким, и мне сегодня сказали местные врачи (самые именитые врачи Беларуси), сказали, что даже если диагноз меняется с low grade на high grade, сути это не меняет, они не меняют своих рекомендаций, и оставляют назначенное лечение тем же (принимать лейкеран). Сказали начать принимать лейкеран как можно скорее. Сказали что в Беларуси они R-CHOP не назначат, потому что (а) боятся анафилактического шока от мабтеры из-за индивидуальной непереносимости, и (б) считают что мама слишком слабая для CHOP. Сказали так же, что я вправе везти ее за границу на лечение за свои деньги, но чтобы имел в виду что есть большие шансы не пережить R-CHOP. За границей готовы принять на лечение на следующей неделе. Что делать?

[srochno]

Для амбулаторной пероральной терапии в вашем случае лучше выбирать не лейкеран, а циклофосфан.
циклофосфан был в первом курсе химиотерапии вместе с флюдарабином, может поэтому его не назначили теперь?

[aberzoy]

Ну я сделал почти так как Вы сказали.
Что делать?Насколько я понимаю, за прошедшее время вы получили все возможные рекомендации.

Теперь бросайте монетку, чтобы выбрать из 2-х оставшихся вариантов терапии.

Не вижу, чем еще коллеги могут помочь в рамках Форума.

[srochno]

Насколько я понимаю, за прошедшее время вы получили все возможные рекомендации.

Теперь бросайте монетку, чтобы выбрать из 2-х оставшихся вариантов терапии.

Не вижу, чем еще коллеги могут помочь в рамках Форума.

То есть считаете оба эти варианта не ошибочные? Просто меня выше напугали что лейкеран не подходит. И немецкий врач тоже сказал, что лейкеран не подходит. Мне нужна помощь чтобы разобраться в рекомендациях.

Можно ли начать принимать лейкеран, а потом через пять дней начать делать R-CHOP? Насколько срочно надо действовать сейчас?

[srochno]

Мне сейчас высказали такое мнение (профессор из NY):

"Если справедлив старый диагноз (low-grade), то лейкеран сейчас можно либо принимать либо не принимать, это не принципиально и не срочно. А если справедлив новый диагноз выставленный немцами (high-grade), то лейкеран бесполезен".

Вы согласны с таким мнением?

[anikaa]

Лейкеран, в отличие от циклофосфана - довольно миелотоксичен и снижает количество тромбоцитов.

КЛИНИЧЕСКОЕ течение заболевания опровергает диагноз индолентной лимфомы. Вы описываете течение агрессивного заболевания.

[srochno]

Лейкеран, в отличие от циклофосфана - довольно миелотоксичен и снижает количество тромбоцитов.
тромбоцитов у нас сейчас вроде больше чем надо. вот вчерашний анализ:
тромбоциты 452;
лейкоциты 3.2;
лимфоциты 42;
эритроциты 2.72;
гемоглобин 84 (снижается; неделю назад был 86, а две недели назад 92);
нейтрофилы
палочкоядерные 6;
сегментоядерные 46;
моноциты 5;
СОЭ 16;
И еще написано МАКРОЦИТОЗ.

[srochno]

КЛИНИЧЕСКОЕ течение заболевания опровергает диагноз индолентной лимфомы. Вы описываете течение агрессивного заболевания.
Местный патолог, как говорят один из лучших специалистов, будет перекрашивать препараты, и через несколько дней даст ответ, придерживается ли он своего первоначального диагноза или поддерживает немецкий диагноз. Но в любом случае химиотерапевты Беларуси R-CHOP делать отказываются, даже при смене диагноза.

Так что, если high-grade подтвердится, то везти в германию делать R-CHOP все-таки?

[srochno]

А интересно, какие параметры того, готов ли пациент к химиотерапии (R-CHOP)? У мамы сейчас рост ~156, вес 50. Анализ крови приведен выше. Ходит по квартире без посторонней помощи (месяц назад еще не вставала).

[anikaa]

ЭКГ и ЭХО-КГ- в студию.(с)

[srochno]

ЭКГ в больнице делали, и сказали только что "нормальное". На руки не дали. ЭХО-КГ есть на руках. По поводу сердца там такая строчка: "Фракция выброса 62% - в норме. В полости перикарда количество жидкости в пределах нормы".

Мы сегодня испугались ничегонеделанья и начали принимать лейкеран. Это не помешает начать R-CHOP если патолог подтвердит диагноз high-grade?

[srochno]

Я думаю расклад примерно такой. Если местный патолог не подтвердит немецкий диагноз (high-grade), то с R-CHOP торопиться не будем. Если местный патолог подтвердит немецкий диагноз high grade и снимет свой первоначальный диагноз low-grade, то будем делать R-CHOP в Германии, посколько в Беларуси делать R-CHOP отказываются.

В связи с этим волнует следующее: нужно ли будет делать паузу между лейкераном и R-CHOP? Или несколько дней приема лейкерана ничего не меняют?

Также волнует небольшой дополнительный вопрос: можно ли после начала приема лейкерана делать антипневмококковую вакцину? (Вопрос про пневмококковую вакцину может быть кажется тут на форуме кому-то тривиальным, но в Беларуси это оказывается большая проблема: пневмококковые вакцины официально не закупаются и не сертифицируются, а применение несертифицированных вакцин запрещено, для вакцинации надо выезжать в другую страну, поэтому поездка в Германию имела бы смысл еще и для вакцинации).

[anikaa]

Лейкеран продолжает действовать неделю после окончания приема. То есть начало другой терапии-две недели после окончания курса лейкерана.

перечитывайте иногда свою тему, а? я вам не писала что вакцинация-в вашей ситуации- ерунда? а после флудары-так вообще.

[srochno]

я вам не писала что вакцинация-в вашей ситуации- ерунда? а после флудары-так вообще.

А что после флудары изменилось в плане вакцинации?

[srochno]

Лейкеран продолжает действовать неделю после окончания приема. То есть начало другой терапии-две недели после окончания курса лейкерана.
А если мы прекратим прием через день-два (если нам скажут что подтвердился high-grade диагноз), то получится что мы приняли всего 6x3=18 или 6х4=24 миллиграмма, и все равно надо ждать две недели перед началом R-CHOP?

[srochno]

Выявилось такое осложнение ситуации:

В ликворе спинномозговой жидклсти, который брали полтора месяца назад когда мы лечили листериозный менингит, немецкий патолог идентифицировал злокачественные клетки. То есть, похоже что это злокачественный мененгит был. Но тогда непонятно, как он отреагировал на лечение (антибиотики, противогрибковые препараты и гормоны). После этого снова брали образцы ликвора, но атипичных клеток не находили. Значит ли это, что ЦНС не поражена? Или нам требуется еще специализированная и нейро- химиотерапия?

[anikaa]

Нелеченый лимфоматозный менингит - полтора месяца без клиники протекает крайне редко. Более вероятно что ликвор был контаминирован путевой кровью, которая и содержала опухолевые клетки.

[srochno]

Добрый день!

У нас такие новости:

1) По диагностике - препараты селезенки и лимфоузлов показали еще одному патологу, директору института патологии в Германии. Он сказал, что по препаратам удаленной селезенки - картина лимфомы маргинальной зоны, но не классическая low-grade, а более агрессивная. Тем не менее, не крупноклеточная, и остается мелкоклеточная B-клеточная в диагнозе. По препаратам удаленных селезеночных лимфоузлов - классическая MZL (low grade). По препаратам ликвора взятого в пик мененгита два месяца назад - он предположил что там атипичные клетки - это моноциты, то есть мененгит, вероятно, не был злокачественны. Далее вердикт патолога такой: болезнь можно лечить и как low-grade и как high-grade, на усмотрение лечащего химиотерапевта. Ну и естественно это наш должен быть выбор.

2) По химиотерапии - мы решили пока воздержаться от агрессивной химиотерапии. Пьем лейкеран, который разначил лечащий врач. Уже месяц пропили, и будем пить еще месяц.

3) Общее состояние улучшилось в том плане, что полтора месяца назад когда нас выписывали из больницы после мененгита, мы еще не ходили, а сейчас уже выходим из дому гуляем на своих ногах. Так же улучшилось состояние с плевритом: кашель практически исчез. УЗИ показывает небольшое улучшение по ключичным лимфоузлам и лимфоузлам ворот печени.

4) По жалобам - очень беспокоят отеки на ногах. Примерно по пол-литра свободной жидкости в каждой ноге, в районе стопы-голени, не уходит и перекатывается, мочегонное не помогает. Отеки начались после операции три месяца назад, и усилились в последнее время когда начали ходить. На сердце жалоб вроде нет, местный химиотерапевт говорит что отеки не связаны напрямую с лимфатической системой. Вес 50 кг, рост 159. Примерно 10 кг ушло в период обострения еще до выписки из больницы, и с тех пор вес не набрали (кушаем хорошо).

Последний анализ крови: эритроциты - 4.51, гемоглобин - 112, гематокрит - 42.4, тромбоциты - 496, лейкоциты - 2.7, базофилы - 3, эозинофилы - 5, нейтрофилы палочкоядерные - 4, сегментоядерные - 54, лимфоциты - 24, моноциты - 10, СОЭ - 13, гипохромия.

Если не затруднит, выскажитесь пожалуйста на тему отеков, на тему веса, и на тему того, есть ли показания к более агрессивной химиотерапии (типа R-CHOP). Спасибо!

[anikaa]

все что можно сказать заочно-было высказано ранее.
отеки-какой альбумин? какой креатинин? какие мочегонные? какие вообще еще препараты? какая фракция выброса? носит ли компрессионный трикотаж?

ищите врача в реале. это все НЕ для заочной консультации.

[srochno]

все что можно сказать заочно-было высказано ранее.
отеки-какой альбумин? какой креатинин? какие мочегонные? какие вообще еще препараты? какая фракция выброса? носит ли компрессионный трикотаж?
Биохимический анализ в норме. Кроме лейкерана принимает медрол 4 мг по болезни Шегрена, в течение 10 лет. Мочегонные не оказывают видимого эффекта. Компрессионный трикотаж не носила, сегодня начала носить. Были у флеболога, то сказал что по УЗИ со стороны вен все в порядке, рекомендовал лиотон и компрессионный трикотаж. Фракцию выброса меряли последний раз в больнице в июне - была в норме.

[srochno]

ищите врача в реале.
Лейкоциты упали до 1.7. Онкологи сказали сделать паузу с лейкераном.

Мы также сходили на консультацию к гематологу. Там сказали что в лечение проводимое онкологами вмешиваться не хотят, но порекомендовали сделать пункцию костного мозга или трепанобиопсию для уточнения динамики. Как считаете, это имеет смысл? Сделать трепанобиопсию?

[anikaa]

принимает медрол 4 мг по болезни Шегрена, в течение 10 лет
своевременное сообщение. интересно-о чем еще Вы забыли упомянуть...

Спросите у гематологов-чего они ждут от трепанобиопсии? Как изменится их тактика в зависимости от той или иной находки в трепане?

[srochno]

интересно-о чем еще Вы забыли упомянуть...
Вроде все важное уже сказано. Вдобавок есть еще остеопороз, принимали все это время кальцемин, а сегодня были в остеопорозном центре и на фоне химиотерапии решили заменить его на миокальцит (спрей).


Спросите у гематологов-чего они ждут от трепанобиопсии? Как изменится их тактика в зависимости от той или иной находки в трепане?

Гематологи никак не будут вмешиваться в ход лечения вне зависимости от результатов анализа, потому что по местным правилам онкологический центр ведет пациента, и гематологи не имеют права вмешиваться. Они сказали так: если не будет выявлено в костном мозге фенотипа лимфомы то значит флюдары и лейкерана было достаточно и дальнейшую химиотерапию делать не нужно, а если будет выявлено, то нужно, а вот какую - это все равно вопрос. Мабтера в стране - дефицит, надо будет опять за наличные покупать в России. По поводу лейкерана гематологи высказались со скептицизмом (как и Вы), а вот ревматологи, которые маму ранее по Шегрену вели, высказались так что мол онкологи молодцы, правильный препарат подобрали который и на болезнь Шегрена и на лимфому действует.

По поводу трепанобиопсии я в сомнениях потому как вроде это болезненная процеура, а злокачественных клеток в костном мозге на фоне химиотерапии наверное можно и не обнаружить, только вот будет ли это означать что их там нет?

[srochno]

Добрый день. Курс лейкерана мы закончили уже два месяца назад, больше по лимфоме лечения не проходили. Общее состояние более-менее нормальное, но появились новые блевые ощущения и вопросы. Ответьте пожалуйста если Вас не затруднит:

Вопрос 1: Беспокоит боль в паховой области и области таза -- онкологи исключили связь с лимфомой, и сказали что это из-за остеопороза. В остеопорозном центре сказали что из-за димфомы препараты кальция противопаказаны (непонятно почему), и назначили такой препарат: БИВАЛОС, а так же витамин Д. Вопрос, правда ли что препараты калтьция противопоказаны, и не противопоказан ли при лимфоме препарат БИВАЛОС?

Вопрос 2: в последние несколько дней беспокоит редкая, короткая и сильная боль в глазу (как укол, проявляется 1-3 раза в день). Офтальмолог сказал что созрела катаракта и показана опрация (в том случае если она не противопоказана по лимфоме). Вопрос: есть ли противопоказания по лимфоме для таких операций? (вживление искусственного хрусталика, насколько я понимаю).

[srochno]

Уважаемые врачи,
ответьте пожалуйста на вопросы в предыдущем посте

[anikaa]

ничто из упомянутого не противопоказано.

препараты кальция и витамина Д наоборот ПОКАЗАНЫ, потому что в если в составе химиотерапии пациент получает стероиды-это увеличивает риск развития остеопороза.

катаракту оперировать нужно если есть показания. Лимфома к этому вообще отношения не имеет.

[srochno]

Добрый день. Ответьте пожалуйста на новый вопрос:

У нас прошло уже полгода после лейкерана и жалоб практически не было. В феврале съездили за границу, там провакцинировались от пневмокока, и.т.д. Все это время не болели, но вот неделю назад началось то-ли простудное, то-ли вирусное что-то. Сначала просто кашель-сопли, без температуры, но 17 мая внезапно температура подскочила до 39, сбили парацетамолом, по скорой попали в больницу. Там сделали рентген легих и общий анализ крови -- оба анализа в порядке, исключили пневмонию, назначили сильные антибиотики и отпустили домой. 18-го мая температуры не было, а 19 мая снова температыра весь день, но не выше 38 (в основном около 37.1 - такую температуру парацетамолом не сбивали). Химиотерапевт нас пока еще не смотрел, планируем во вторник к химиотерапевту. Хочется надеяться, что это просто ОРЗ, но я настороже.

Вопрос: как обычно выглядит потенциальный рецидив по симптомам и по анализам крови? на что обращать внимание? Насколько срочно надо действовать?

[anikaa]

при стабильном общем состоянии ,если жалоб будут сохраняятся несмотря на антибиотки, и источник инфекции будет по-прежнему неясен-через пару недель можно будет провести обследование.

[srochno]

Состояние пока не стабилизировалось и онкологу так и не показывались еще. Бронхит, температура держится уже две недели (утром температура 37.3-37.8, днем в норме, вечером температура 37.1-37.8). Жаропонижающее не принимаем. Поменяли антибиотики третий раз, колем более сильные антибиотики. Вы что-то посоветуете? Это пожар или не пожар в плане лимфомы?

[anikaa]

телепатическими способностями не обладаю((

[srochno]

Были на приеме у химиотерапевта, сдали анализ крови, сделали рентген повторно, были у лора. Рентген нормальный, пальпирование увеличения лимфоузлов не выявило, лор говорит что горло немного красное. Сделали посев из зева. На УЗИ нас направить отказались. Сказали идти домой лечить ОРЗ. Но что это за ОРЗ от которой 20 дней температура на фоне антибиотиков держится?

[anikaa]

отмените и посмотрите. Если антибиотики не помогают - они вредят.
варианты: пневмоцисты ? грибы?
повторно см п 78.

[srochno]

сейчас температура до 39 подскочила. примем парацетамол.

сделали сегодня посев из зева, если грибы есть то высеются, проблема только что результата анализа ждать 7-10 дней. Общий анализ крови тоже сегодня сдали.

Участковые врачи ничего не знают, надо самим суетиться. А какие еще анализы можно сделать? Или какому еще специалисту показаться?

[anikaa]

к сожалению возможности заочной консультации исчерпаны. я не имею возможности излагать Вам подробно протокол обследования лихорадящего больного и вытягивать из Вас наводящими вопросами что же собственно, кроме температуры-происходит ((

ждите результатов анализа крови.

[srochno]

Добрый день. Мы были уже три раза у химиотерапевта и нам все время говорят, что "убедительных аргументов за прогрессирование лимфомы нет" и отправляют домой. На последнем узи появились множественные мелкие лимфоузлы в параортальной зоне, но химиотерапевт говорит, что они такую клиническую картину с высокой температурой дать не могут. Общий анализ крови, как говорят химиотерапевты, характерен для ОРЗ и нехарактерен для лимфомы. Посев крови на стерильность отрицательный. Посев из зева выявил только кандиды. Лихорадка продолжается, временами температура до 38-39, временами нормальная. Сухой кашель с надрывом, иногда переходящий в астматический. Вчера ночью при повышении температуры был сильный озноб (трясло). Все это на фоне антибиотиков. Сейчас принимаем Таваник (левофлоксацин) 2x500 мг + бисептол + флуканазол. До этого принимали азитромицин, амоксиклав, цефтриаксон. Уже почти месяц на антибиотиках. Текущий антибиотик Таваник принимаем уже 12 дней.

Надо антибиотик менять, а на что менять нам не сказали. В больницу по химиотерапевтическому профилю нас не ложат. Мне надо дня три чтобы договориться с госпитализацией в непрофильную больницу, но нам надо дома пока грамотно продержаться. Подскажите пожалуйста хоть что-то по ведению.

[Dr.Vad]

У пожилых пациентов на фоне онкологических заболеваний крови и приема антибиотоков нередко бывает распространенная кандидозная инфекция включая пневмонию. Лечение - 14 дней флуконазол или в тяжелых случаях каспофунгин и амфотерицин Б, подробнее о грибковых инфекциях у таких пациентов напр. здесь:

Fungal infections in immunocompromised patients

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Dr.Vad]

Добавлю, что дважды отрицательная рентгенография грудной клетки при наличии симптоматики у пациента с нарушенным иммунитетом НЕ позволяет полностью исключит пневмонию: некоторые возбудители (Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP), invasive pulmonary aspergillosis & cytomegalovirus (CMV)) могут быть визуализированы лучше при применении КТ. В одном исследовании в трети случаев пневмония была выявлена на КТ, тогда как находки на рентгене были отрицательные или недиагностические.

[srochno]

У нас состояние продолжает ухудшаться.

Отменили антибиотики, принимали неделю флуконазол. Не помогло.
Сходили на прием к онкологу, гематологу и инфекционисту. Онколог предположил, что к флуконазолу возникло привыкание, отменил флуконазол, с 14.04.2013 принимаем другой противогрибковый препарат - орунит (интроконазол). Первая доза 200 мг, затем по 100 мг в день. Температура у нас теперь зашкаливает за 40 (в основном по утрам), сбиваем ибупрофеном, слабость усиливается (слабость в мышцах; подъемы температуры стали сопровождаться сильным ознобом (которого раньше не было) и нарушенной координацией движений. у меня возникают подозрения на нарушения в ЦНС. Но после того как температура уходит - координация восстанавливается. В понедельник мы будем пытаться ложиться в платный стационар общего профиля. В онкологию нас не берут, говорят что по-прежнему "недостаточно аргументов" за прогрессирование лимфомы. В понедельник я собираюсь везти маму на МРТ головного мозга.

Какие будут советы?

[anikaa]

противогрибковые спектры флуконазола и итраконазола идентичны, эта замена бессмысленна.

небоходимо(!) выполнить: КТ грудной клетки, придаточных пазух носа, головного мозга. Не обязательно МРТ, информативность в данной ситуации примерна одинакова, а МРТ -тяжелая процедура. + УЗИ брюшной полости.

если Вы в состоянии себе это позволить финансово-то имеет смысл заменить орунгал на кансидас.

[Dr.Vad]

Мои соболезнования. Как модератор данного раздела перенесу Ваше сообщение с прикрепленным файлом для только врачебного пользования, мнение коллег Вы услышите или здесь или в ЛС.

[anikaa]

Примите и мои соболезнования.

Позволю себе короткий комментарий к прочитанному. Эмоции Ваши понятны и близки многим. Но, к сожалению, реальная сторона дела не вполне соответствует Вашим представлениям.

во-первых вылечить Вашу маму было нельзя. увы(. дело тут не в Беларуси, и не в своевременности госпитализации.

во-вторых-не надо идеализировать частную онкологическую службу. это очень тонкий пласт расчитанный на очень узкий круг сверхбогатых людей. мне например непонятно зачем было бы создавать в Белоруссии клиники, рассчитанные на десяток мультимиллионеров.

И в третьих-оказание онкогематологической помощи на современном уровне чрезвычайно дорого. Бюджеты большинства стран не могут себе это позволить в полном объеме по объективным причинам.

ну а про очереди и хамство-так это проблемы давние и всеобщие, причем утт медицина....

[srochno]

во-вторых-не надо идеализировать частную онкологическую службу. это очень тонкий пласт расчитанный на очень узкий круг сверхбогатых людей. мне например непонятно зачем было бы создавать в Белоруссии клиники, рассчитанные на десяток мультимиллионеров.

Почему обязательно для сверхбогатых людей. В реалиях Беларуси расценки госпитализации были бы, скажем, 100 евро в сутки + цена лечения. Для ситуации когда конкретного больного по какой-то причине в государственных клиниках не госпитализируют это вполне приемлемая цена. Ну и сами расценки на лечение... Скажем, 30 тысяч евро за полный курс R-CHOP (без осложнений)... да скажи любому, заплатит он 30 тысяч за несколько дополнительных лет жизни, и разве человек откажется? Это не для мультимиллионеров.

[srochno]

во-первых вылечить Вашу маму было нельзя. увы(. дело тут не в Беларуси, и не в своевременности госпитализации.

Это почему нельзя было? Лимфома, я так понимаю, трансформировалась в агрессивную форму. Ну и что, R-CHOP, который еще ей ни разу не делали, не помог бы? Если бы сразу, как только началась лихорадка. И потом, смерть наступила от остановки сердца. Жидкость в перикарде. Это как-то ведь и предотвратить, да и откачать можно было, наверное, если вовремя?

[Dr.Vad]

Насколько знаю, в РБ официально запрещены платные услуги в отдельных областях медицины, включая онкологию; так что проще выехать за пределы страны, чем искать платные услуги внутри... конечно, если вместо строительства ледовых дворцов в каждом "усть-урюпинске" РБ с населением 50 тыщ организовать достойную и доступную онкопомощь, то ситуацию можно было бы исправить, но в стране другие приоритеты: "онкобольные не играют в хоккей"

[anikaa]

Я не про расценки а про реальную стоимость. Низкие расценки при высокой себестоимости обусловлены датированием из бюджета, неужели это не ясно ?
Что значит "без осложнений" ? Не существует химиотерапии без осложнений. стоимость лечения онкопатологии в преимущественно складывается именно из стоимости лечения неизбежных(!) осложнений.
Знаете, видимо в Белоруссии очень высокий уровень жизни, если, как Вы говорите-"любой заплатит 30 тысяч евро за несколько лет жизни"... у меня вот, например-нет таких денег.

Ранний рецидив агрессивной лимфомы-это группа крайне плохого прогноза. Медиана пятилетней выживаемости в данной ситуации-процентов 10-15, не более. С учетом возраста и того, что и первую линию терапии она переносила тяжело с серьезными осложнениями-вероятность получить сколь-нибудь длительную ремиссию в ее случае еще ниже.

Да, ее можно было лечить. Можно было бы провести тот самый R-CHOP. получить ценой тяжелых осложнений и существенного ухудшения качества жизни крайне непродоложительное улучшение. К сожалению.

[srochno]

Я не про расценки а про реальную стоимость. Что значит "без осложнений" ? где Вы видели химотерапию без осложнений? стоимость лечения онкопатологии в значительной степени складывается именно из стоимости лечения неизбежных осложднений.
Знаете, видимо в Белоруссии очень высокий уровень жизни, если, как Вы говрите-"любой заплатит 30 тысяч долларов за несколкьо лет жизни". у меня вот, например-нет этих денег.

В Германии за полное лечение (6 курсов R-CHOP) - 30 тысяч евро если без осложнений, и 60 тысяч если с серьезными осложенниями - это реальные немецкие расценки для неграждан Германии. Мне такие цены немцы формулировали год назад, я без проблем мог взять кредит в банке и заплатить, но мы остались в Беларуси лечиться. Не из жадности, а оттого, что поверили в белорусскую медицину (и зря). Ну а потом поздно было транспортировать и надо было лечиться там где находишься.

Себестоимость лечения в Беларусь не такая большая. Расценки в Боровлянах для лечения иностранцев - примерно 10-15 тысяч евро за 6 полных курсов R-CHOP, включая практически неограниченную госпитализацию. Это уже вполне подъемная цена. По крайней мере меньше цены однокомнатной квартиры даже в мелких городах Беларуси, а квартира есть у каждого и когда речь идет о жизни и смерти, то квартиру можно продать, и жить, например, у родственников. Я не предлагаю строить новые платные онкоцентры, но предлагаю хотя бы просто отдать гражданам Беларуси те платные места в Боровлянах которые сейчас отданы иностранцам. И разрешить гражданам Беларуси официально оплачивать онкологические услуги. Кто не может платить - пусть идет по плановому бесплатно, а кто может заплатить - пусть платит и идет по-срочному, и с дополнительным сервисом (одноместная палата, оригинальные западные лекарства а не белорусские аналоги, итд). И потом, белорусская зарегулированность в плане запрета гематологам лечить лимфому... Гематологических отделений намного больше чем онкологических, но гематологам запрещено лечить лимфому. Это уже и не деньги даже, это просто абсурд на уровне Минздрава.

А вообще, конечно, самая большая ошибка - то, что мы не уехали вовремя и не лечились за границей.

[Dr.Vad]

Врачи-консультанты РМС высказали свои соображения и еще раз приносят свои соболезнования, во избежание излишних эмоциональных высказываний в теме она закрывается.