[exomen]

Всем привет!

Пациент 66 лет, ИБС, трехсосудистое поражение коронарных артерий (RCA-окклюзия, LAD и LCx субокклюзия), в анамнезе ИМ (1993 год), грудная жаба 3 ФК (NYHA). Глобальная сократимость миокарда снижена, EF-38% (Simpson), локально – гипокинезия всех сегментов передней стенки. ДЛА систол.-38 мм рт. ст. В сопутствующей патологии – хр. бронхит курильщика вне обострения.

Выполнено КШ - 5 дистальных анастомозов (это при 3-х сосудистом поражении) с временем пережатия аорты – 68 минут, временем ИК – 109 минут. После реперфузии изменений сегмента ST не регистрировалось. Отключение от ИК на фоне инфузии адреналина 0.07 мкг/кг/мин, на этом фоне стабильная гемодинамика. Транспортировка в палату. При приезде подключили к мониторам - сегмент ST задран на 3 мм во II, III, aVF, АД 70/40, адреналин увеличили до 0.1 мкг/кг/мин, получили ФЖ, массаж, дефибрилляция, получили ритм поехали обратно в операционную, адреналин уже 0.2 мкг/кг/мин. Там повторное подключение ИК, ревизия шунтов – все на удивление проходимы. Стали ждать, установили ВАБК, по ТЕЕ акинезия задней стенки, диффузная гипокинезия передней и боковой, парадоксальное движение перегородки, через 2 часа ИК, отключились на дозе адреналина 0.1 мкг/кг/мин, ВАБК 1:1. Показатели центральной гемодинамики приемлемые. К утру следующего дня адреналин уже 0.2 мкг/кг/мин, с ним мезатон 40 мкг/мин (в связи с низким SVR). Далее в течение суток доза адреналина ушла до 0.03 мкг/кг/мин, мезатон отключили, при ВАБК 1:1. На 3-и сутки оставили все как есть, пациента перестали активно седатировать. Ничего не поменялось только тромбоциты стали 72 тыс. после 130 тыс. Соотношение ВАБК снизили до 1:2-1:3.
Т.о. на четвертые сутки пациент в сознании, есть энцефалопатия, заторможен, экстубация не планируется, газообмен нормальный. Гемодинамика стабильная, идет адреналин 2-3 мкг/мин и ВАБК 1:2-1:3. Встал вопрос не пора ли убирать баллон – доза инотропа снизилась до вполне возвратного уровня, пациента необходимо пробуждать, активизировать, тромбоциты 70 тыс. Экспертное мнение – оставить так все еще на 2 дня, вернуть соотношение к 1:1. Если не будет слушаться пациент – седатировать. Так и сделали. Через два дня все же убрали баллон, без увеличения инотропной поддержки. Далее постепенно все отключили. В настоящее время пациент продолжает реабилитационную терапию, медленная положительная динамика.

Вопросы:
Как Вы считаете - следовало ли в данной ситуации убрать баллон на 4-ые сутки, с учетом тромбоцитопении и из соображений предотвращения других осложнений ВАБК?
Какой подход в Вашем учреждении к ведению пациентов на ВАБК?

С уважением, Евгений
Областная Клиническая Больница

[Gordeev]

1. Пережатие и ИК не очень длительные - зачем адреналин? Тем более после шунтов. Допамина+добутамина не хватало?
2. Сначала убараются тоники затем отключается ВАБК.
3. ВАБК или 1:1 или убирать. Пульсация на стопе сохранена, больной "замозговел" - пусть баллонируется.
4. Несмотря на нестабильную гемодинамику применение максимальной (с учетом клиники) дозы адалата. У Вас стоит Сван - подбор доз не представляет труда.
Лечить миокардиальную недостаточность мезатоном - у нас бы по рукам надавали.

[exomen]

1. просто у нас адреналин (эпинефрин) препарат первой линии при необходимости инотропной поддержки, дофамин уже забыл когда инфузировали.

За 2. и 3. спасибо.

4. пациент перенес 2 ИК за сутки, причем второе начато на фоне развивающегося кардиогенного шока - все условия для развития т.н. post pump vasodilatory syndrome.

не лечили изолированную миокардиальную недостаточность, а управляли гемодинамикой у пациента с острым ИМ, систолической дисфункцией, ориентируясь на показатели центральной гемодинамики (SVR 450-600 при АДсреднем - 50 мм рт ст, CVP 10-12), целевое АД ср - 60 не очень хорошо достигать инотропами при дозе адреналина более 0.1 мкг/кг/мин.

терапия отчаяния при failing heart - комбинация фенилэфрина и нитро - максимально разгрузить и создать коронарное перфузионное давление в ущерб системной перфузии.

За норадреналин по рукам не дают? (где Ваше чувство юмора, коллега?)

С уважением, Евгений.

[Gordeev]

просто у нас адреналин (эпинефрин) препарат первой линии при необходимости инотропной поддержки, дофамин уже забыл когда инфузировали
За державу обидно.
Извините, спешу на дежурство, отвечу только в понедельник.
PS а что такое "экспертное мнение"? И если не лень, напишите вкратце динамику газов крови, ферментов и центральную гемодинамику за 1-е сутки.

[exomen]

Экспертное мнение - совокупное мнение начмеда, консультантов, один из которых уважаемый ДМН, директор лаборатории ИК, анестезиологии в НИИ кардиологии в недавнем прошлом. В общем-то позже выяснилось, что был еще на том этапе момент, мотивировавший их на продолжение "баллонирования" - выходные дни.

Выписывать анализы и т.п. не то, чтобы лень. Однако, надо в понедельник идти на отделение брать историю.. Коротко - в первые сутки сатурация в смешанной венозной крови была на уровне 40-50%, далее пргрессивно повышалась до 60-65%, гемодинамика - -гипердинамический тип, по мере снижения СВ, и повышения ОПСС мезатон отключен. Газообмен не страдал, гемоглобин колебался в диапазон 85-95 г/л. Ферменты шкалили все КФК МВ до 500 Ед

Почему обидно за державу?

С уважением, Евгений.