[Кондратьев Олег]

В хирургическое отделение поступает женщина 29 лет, с жалобами на боли в правой подвздошной области, умеренные боли над лоном. ОАК - воспалительная реакция. Осмотр гинеколога – без патологии. Осмотрена хирургом. Признаки о. аппендицита. Больная взята в операционную. Аппендэктомия. Аппендикс катаральный. На четвертый день с улучшением выписывается домой. Однако на пятый день поступает повторно с симптомами перитонита. В результате повторного вмешательства выявлен каловый перитонит. В области прямой кишки дефект до 1 см. Санация брюшной полости, наложение двуствольной сигмостомы. Дренирование. К каким заключениям можно придти?
Хочу добавить что данный случай является законченным, но сколько мы сломали копий на этом деле…..
:confused:

[senya-122]

Некоторые неаккуратно делают исследования - RRS. У меня таких случаев 4 (которые оперировал после терапевтов эндоскопистов) Или извращения.

[Кондратьев Олег]

Простите, совсем забыл предупредить, извращений не было. В сексуальном плане обычная семья. :rolleyes:
RRS не выполнялась.

[Gallen]

Хорошо бы знать больше. Вы же потом её поопрашивали с пристрастием?.. Так же точнее хотелось бы знать, где именно на прямой кишке был дефект.

Ну, а на счёт "приличной семьи" и "необычностей секса" - никакой связи между этими понятиями, в смысле - одно другому не мешает...

Ятрогения, во время первого вмешательства, имхо, вероятна. Тупфер при ревизии малого таза...

[DIAMAL]

Нельзя сбрасывать со счетов алиментарный "экзогенный" фактор: перфорация или пролежень. Примеров сколько угодно.
А вот ФКС как раз неплохо и выполнить. Глядишь, дивертикулы найдутся, или НЯК например...

[Кондратьев Олег]

Данный случай происходил 6 месяцев назад. Больная, к сожалению, умерла от….. рака прямой кишки с МТС в печень, позвоночник.
Первичный очаг в зоне дефекта по типу рак – язва. По всей видимости опухоль развивалась эндофитно, перфорировалась спонтанно. Аппендицит, по видимому, был вторичным.

[VanushkoVE]

Осмотрена хирургом. Признаки о. аппендицита.
Проводил ли хирург пальцевое исследование прямой кишки?

[Ш.С.]

Я так понял, окончательный диагноз поставлен на аутопсии?

[Кондратьев Олег]

Проводил ли хирург пальцевое исследование прямой кишки?

Конечно.Случая как раз тем и «интересен», что с самого начала женщина наблюдалась у достаточно опытного хирурга и в дальнейшем консультирована опытными специалистами, которых мы приглашали. Согласитесь получить после операции перфорацию кишки, неординарно. Можно было сразу обвинить хирургов. Но, что они могли забыть в области прямой кишки, оперируя катаральный аппендицит.

[Кондратьев Олег]

Я так понял, окончательный диагноз поставлен на аутопсии?


НЕТ. Мы исходили из того, что грубо не оперировали. Перебрали всю возможную патологию. Однако окончательно определились только через месяц.

[alexdr]

НЕТ. Мы исходили из того, что грубо не оперировали. Перебрали всю возможную патологию. Однако окончательно определились только через месяц.
А диагноз - верифицирован?

[vmark]

Однако окончательно определились только через месяц.
Через месяц после чего, смерти? При первичной операции ревизия брюшной полости проводилась? При повторной операции зона перфорации исследовалась? После повторной операции исследование прямой кишки проводилось? Я не понял как был подтвержден диагноз рака и кем.

[Кондратьев Олег]

Через месяц после чего, смерти?
От начала заболевания.

[/QUOTE]При первичной операции ревизия брюшной полости проводилась? [/QUOTE]
Да.

[/QUOTE]При повторной операции зона перфорации исследовалась?[/QUOTE]
ДА

[/QUOTE]После повторной операции исследование прямой кишки проводилось?[/QUOTE]
ДА. Проводилось.

[alexdr]

При первичной операции ревизия брюшной полости проводилась?
Да.
Ревизия из доступа McBurney? :confused:

И, к сожалению, так и нет ответа на вопрос, был ли верифицирован ли диагноз гистологически?

[Кондратьев Олег]

Ревизия из доступа McBurney? :confused:

И, к сожалению, так и нет ответа на вопрос, был ли верифицирован ли диагноз гистологически?

Да. И еще. Когда мы обсуждали (в очередной раз) данный случай, был фрагмент, на который в начале внимания не обратили. Женщина за 1.5 - 2 мес до поступления обратила внимание на то, что начала сильно худеть. А вот как сильно, мы не уточнили.

[alexdr]

Да.
:confused: Что, да, Олег? Да - ревизия из доступа McBurney? Но это, насколько я понимаю, ничего не может дать в плане диагностики рака прямой кишки, если только под пальцем не удается нащупать обсеменение брюшины.

Или да - это гистологически верифицированный диагноз?

[vmark]

Не получаеться одобрить Александра. Да - это не ответ. Ну делали, а результаты то исследований какие?

[LANCET]

Что-то я не пойму, а диагностика-то какая была? ОАК+осмотр гинеколога+осмотр хирурга? И все?
А вообще, как говорил наш зав.каф. детской хирургии: "Крайне низкая онкологическая настороженность удручает". Особенно это понимаешь, работая в специализированном учреждении и видя запущенных пациентов изо дня в день.

[Gallen]

Ревизия из доступа McBurney? :confused:
Т.е., я так понял, Вы бы в принципе не возражали против верхне-средне-нижнесрединной лапаротоми по поводу О. аппендицита, без подозрений на распространённый перитонит? Иля я не в тему?
Что-то я не пойму, а диагностика-то какая была? ОАК+осмотр гинеколога+осмотр хирурга? И все? А вообще, как говорил наш зав.каф. детской хирургии: "Крайне низкая онкологическая настороженность удручает".
Т.е. (или я опять неправильно понял к чему относился Ваш пост) при поступлени молодой женщины с подозрением на острый аппендицит, нужна ещё и консультация онколога, маммолога, КТ всего тела и кровь на онко-всякие-маркеры???

[alexdr]

Т.е., я так понял, Вы бы в принципе не возражали против верхне-средне-нижнесрединной лапаротоми по поводу О. аппендицита, без подозрений на распространённый перитонит? Иля я не в тему?
На вопрос Марка о том, проводилась ли ревизия брюшной полости при первичной операции Олег ответил, что проводилась. Своим вопросом я лишь выразил сомнение в адекватности ревизии брюшной полости из доступа McBurney, ничуть не полагая, что любую аппендэктомию следует выполнять из срединной лапаротомии "от меча до лона".

[vmark]

Я не знаю, как сейчас, но раньше диагноза "катаральный аппендицит" хируршгов не устраивал. Они пытались искать другую причину острого состояния в брюшной полости (раз уж операция состоялась). На моей памяти несколько операционных находок в виде опухоли какого-то из отделов кишечника, а реакция аппендикса была вторичной.

[LANCET]

Т.е. (или я опять неправильно понял к чему относился Ваш пост) при поступлени молодой женщины с подозрением на острый аппендицит, нужна ещё и консультация онколога, маммолога, КТ всего тела и кровь на онко-всякие-маркеры???Не в коем случае. Я лишь удивлен, что молодую женщину берут на операционный стол не проведя нехитрых дополнительных исследований. Даже если подозревали аппендицит, то должны были сделать банальное УЗИ. От всего при осмотре/пальпации/... не отдифференцируешь + с пальцевым непонятно, выполнялось или нет?

[senya-122]

Конечно, допущена ошибка на этапе первой операции. Не задумались о причине боли внизу живота справа, не ревизовали брюшную полость - даже из Мак-Бурнея. После операции не сделали RRS, ФКС. То есть за те деньги которые нам платят, так и подошли к больному не учитывая стандартных подходов при невыясненном диагнозе. Не хватило усидчивости, усердия, банального любопытства, чтобы удовлетворить хотя бы свою любознательность, а может надо было сажать картошку. Жить-то как-то надо

[senya-122]

И самое главное - больная не осмотрена ректально. Уж на 10,0 см дыру зацепить можно. А то, что написано в истории, то для прокурора. Больную просто кинули. Да это не колёса на машине чинить. Мне одно и тоже колесо чинили 3 раза. Как идиоты берут деньги , делают стандартную операцию по надуванию колеса, промазывают какой-то гадостью.Отверстия не находят через которое может травить колесо и отдают его мне. И так три раза. Пока сам не сказал , что надо сделать. Извините, за такое пошлое сравнение, но в голову пришло. Люди не колёса. Надо думать сразу

[alexdr]

После операции не сделали RRS, ФКС. То есть за те деньги которые нам платят, так и подошли к больному не учитывая стандартных подходов при невыясненном диагнозе.
Я уже писал, о том, что считаю обследование в послеоперационном периоде в данном конкретном случае крайне целесообразным. На самом деле, также как и в других случаях острого недеструктивного аппендицита, когда причина имевшейся клиники после операции остается неясной.

Но вот какая мысль не покидает меня. Согласится ли за такое обследование платить страховая компания? Пациент ведь будет выписан с диагнозом о. аппендицит. Пациенту выполнена аппендэктомия. Нигде в истории не будет фигурировать идея напрасности в данном конкретном случае аппендэктомии. "Унифицированные стандарты" в том или ином виде разработаны. И в них не входит послеоперационное эндоскопическое обследование толстой кишки.

Если страховая компания платить не будет, то кто заплатит? И если мои размышления верны, что все-таки должен делать в подобных случаях врач? :confused:

[Gallen]

Конечно, допущена ошибка на этапе первой операции. Не задумались о причине боли внизу живота справа, не ревизовали брюшную полость - даже из Мак-Бурнея. После операции не сделали RRS, ФКС...
... И самое главное - больная не осмотрена ректально. Уж на 10,0 см дыру зацепить можно.
А я ещё раз отмечу, что на первичном этапе всё было ОК. И считаю большим лукавством осуждать хирурга на этом этапе. Пусть тот, кто делает ревизию бр. полости во время аппендэктомии (в том виде, который тут "мудрствуется", кто смотрит всегда ректально молодых женщин, да ещё и на 10 см способен ощутить язву-рак (которая к томум моменту, я так понял, ещё не была "дырой"), без "+ ткани" бросит в меня и в того хирурга камень. Кто имеет первую мысль о "причине боли внизу живота справа", что-то отличное от аппендицита... Кто после направительного диагноза "деструктивный аппендицит", увидев в животе "катаральный" (как ваще??? О.простой - да, катаральный - это уже гиста), какой-нить не гнойный выпот, проверив Меккеля будет рыть причину боли при помощи КТ и всякой великонаучной ф...ни... Видя улучшение самочувствия больной, выписав её на 4-е сутки "с улучшением"...
Эх... Имхо "лукавство" это очень мягко сказано...

Простите, но мне неприятно такое положение дел. Имхо зазнаёмся мы слегка...

[DIAMAL]

Увы, "одобрялки" кончились!

[alexdr]

А я ещё раз отмечу, что на первичном этапе всё было ОК. И считаю большим лукавством осуждать хирурга на этом этапе. Пусть тот, кто делает ревизию бр. полости во время аппендэктомии (в том виде, который тут "мудрствуется", кто смотрит всегда ректально молодых женщин, да ещё и на 10 см способен ощутить язву-рак (которая к томум моменту, я так понял, ещё не была "дырой"), без "+ ткани" бросит в меня и в того хирурга камень.
Увы, "одобрялки" кончились!
Уважаемые Владислав, Владимир и другие участники дискуссии,

я думаю, что данный случай был вынесен Олегом на общее обсуждение не для того, чтобы мы здесь post factum раздували щеки и тешили свое самолюбие осознанием собственной грамотности и осведомленности. Я думаю, что мы обсуждаем этот случай не для того чтобы "распять" оперирующего хирурга. Более того, я думаю, что для той конкретной женщины, даже если бы правильный диагноз был выставлен еще при первом поступлении до операции, абсолютно ничего, в смысле прогноза, не поменялось бы.

Для меня вопросы звучат так. Если после аппендэктомии ставится диагноз острый простой аппендицит, что подразумевает, что аппендэктомии по-видимому, возможно было избежать и имевшаяся клиника, по-видимому, не была обусловлена воспалением червеобразного отростка, подлежит ли этот контингент пациентов по вашему мнению дополнительному обследованию в послеоперационном периоде? Как в таком случае, по вашему мнению, будут складываться отношения со страховыми компаниями, которые, возможно, не станут оплачивать это дополнительное обследование?

[acha]

Для меня вопросы звучат так. Если после аппендэктомии ставится диагноз острый простой аппендицит, что подразумевает, что аппендэктомии по-видимому, возможно было избежать и имевшаяся клиника, по-видимому, не была обусловлена воспалением червеобразного отростка, подлежит ли этот контингент пациентов по вашему мнению дополнительному обследованию в послеоперационном периоде? Как в таком случае, по вашему мнению, будут складываться отношения со страховыми компаниями, которые, возможно, не станут оплачивать это дополнительное обследование?

на сколько я понял из первого поста и сроков госпитализации, течение послеоперационного периода гладкое, болевого синдрома нет, тем более нет признаков катастрофы в брюшной полости, т.е. вполне можно решить, что при поступлении проблема была обусловленна именно О. аппендицитом, хоть и катаральным. на мой взгляд на первом этапе сделано все правильно: осмотр хирурга + ректальный осмотр (см. пост №9) + гинеколог + анализы. что касается страховых компаний, они не только не будут платить за необоснованные анализы, но боюсь, что и оштрафуют (у нас они так и поступают). Другой вопрос, если у лечащего врача возникли подозрения, что проблема не обусловлена о. аппендицитом, в этом случае ни кто не мешает назначить дообследование в амбулаторных условиях, или расширить план обследования основываясь на записи в ИБ врача-консультанта.

[alexdr]

на сколько я понял из первого поста и сроков госпитализации, течение послеоперационного периода гладкое, болевого синдрома нет, тем более нет признаков катастрофы в брюшной полости, т.е. вполне можно решить, что при поступлении проблема была обусловленна именно О. аппендицитом, хоть и катаральным.
Насколько я понимаю, диагноз острый простой аппендицит является некоей "вещью в себе" и не обязательно говорит о том, что клиника в дооперационом периоде была обусловлена именно острым аппендицитом. А гладкое течение послеоперационного периода, в том числе исчезновение после операции ранее имевшихся клинических проявлений не означает вообще ничего, кроме как гладкого течения послеоперационного периода. Если я не прав, то коллеги-хирурги поправлят меня.

на мой взгляд на первом этапе сделано все правильно: осмотр хирурга + ректальный осмотр (см. пост №9) + гинеколог + анализы.

Мне также кажется, что особых претензий к оперировавшему хирургу/лечащему врачу на этапе до операции и на операции быть не должно.

что касается страховых компаний, они не только не будут платить за необоснованные анализы, но боюсь, что и оштрафуют (у нас они так и поступают). Другой вопрос, если у лечащего врача возникли подозрения, что проблема не обусловлена о. аппендицитом, в этом случае ни кто не мешает назначить дообследование в амбулаторных условиях, или расширить план обследования основываясь на записи в ИБ врача-консультанта.

Во-первых, если интраоперационно Вы видите неизмененный отросток, или измененный вторично (во втором случае гораздо реже), Вы чаще всего выставляете после оперции диагноз - острый простой аппендицит. Это означает, что у оперировавшего хирурга не могут не возникнуть мысли о том, что проблема не обусловлена острым аппендицитом. Во-вторых, как Вы (как лечащий врач) будете организовывать обследование амбулаторно в Российских реалиях (я, если честно, не очень представляю как я могу проконтролировать выполнение такого амбулаторного обследования в Москве)? Правда, это если считать "организацией" строку в выписке из истории болезни типа: "рекомендована колоноскопия". Если такая запись в истории снимает таки со врача всю ответственность, тогда, конечно...

Но в Вашем предложении, как мне кажется содержится очень рациональное зерно (насчет амбулаторного дообследования). Жаль, что реализация этого предложения, как мне представляется, совершенно несбыточна. (Как бы я хотел ошибаться на этот счет).

[acha]

Во-первых, если интраоперационно Вы видите неизмененный отросток, или измененный вторично (во втором случае гораздо реже), Вы чаще всего выставляете после оперции диагноз - острый простой аппендицит. Это означает, что у оперировавшего хирурга не могут не возникнуть мысли о том, что проблема не обусловлена острым аппендицитом.

Вы правы, это безусловно дает повод для более подробного обследования/изучения больной

Во-вторых, как Вы (как лечащий врач) будете организовывать обследование амбулаторно в Российских реалиях (я, если честно, не очень представляю как я могу проконтролировать выполнение такого амбулаторного обследования в Москве)? Правда, это если считать "организацией" строку в выписке из истории болезни типа: "рекомендована колоноскопия". Если такая запись в истории снимает таки со врача всю ответственность, тогда, конечно...

на мой взгляд, это проблема не поставленной амбулаторно-поликлинической службы (или семейных врачей если позволите), если врач стационара будет отслеживать амбулаторное обследование больных то ему ни на что не хватит времени, да и больному быстро надоест отлавливать врача, он то на операции, то на обходе.

Немного ностальгии: работая хирургом в Калужской области, я видел хорошо поставленную практику проф осмотров, действительно проф осмотров, не для галочки, и часто удавалось выявить онкологию на ранних стадиях. было это кстати не так давно, в 1998 году. кстати и диспансеризация там была на достаточно хорошем уровне

[senya-122]

Со страховыми компаниями, если лично врачу захотеть побеседовать и объяснить предварительно, - проблем нет никаких. Только и работаем, что со страховыми компаниями.
Странный случай. В медицине редко когда случаются чудеса - слишком совершенен организм, чтобы всё произошло сучайно. И встречаясь со следователями и прокурорами, на конечном этапе и с судом - они этого не понимают. Для них есть действие , которое совершил хирург и есть смерть. И это уже причинно-следственная связь. А также есть протоколы обследования и лечения в каждом случае.А так жесток потому как побывал в этих лапах.

[Кондратьев Олег]

Когда я писал про данный случай, хотелось поделиться наблюдением действительно редкой, в моем представлении, клинической ситуации. И суть сообщения была не в обсуждении правильности действия лечащего врача, он и так был разобран по косточкам, а в том, чтобы донести до хирургов участвующих в форуме данный случай. Еще раз повторюсь, мне данная ситуация показалась весьма поучительной. А теперь немного подробнее.
В хирургическое отделение поступает женщина 29 лет, с жалобами на боли в правой подвздошной области, умеренные боли над лоном. ОАК - воспалительная реакция. Осмотр гинеколога – без патологии. Осмотрена хирургом. Признаки о. аппендицита. Больная взята в операционную. Аппендэктомия. Аппендикс катаральный. На срединный доступ не перешли. Ревизию проводили из доступа по McBurney, действительно сказано громко.
На четвертый день больная упрашивает лечащего врача отпустить ее домой, жалоб не предъявляет. Ей очень надо домой, дома маленький, до года, ребенок. Какие тут жалобы. Аппендикс удален, значит, все хорошо, может и поболит немного но пройдет. Ведь дома маленький ребенок. У лечащего доктора больных после аппендэктомии не один и не два. И не он её оперировал, а другой врач по дежурству. Осмотрел и выписал. RRS не делал. В 29 лет не заподозрил рака пр. кики. Виноват, наверное. Однако на пятый день больная поступает повторно с симптомами перитонита. В результате повторного вмешательства выявлен каловый перитонит. В области прямой кишки дефект до 1 см. Санация брюшной полости, наложение двуствольной сигмостомы. Дренирование. Перевод в специализированное отделение, где выполнялось RRS но рак не обнаружен сразу. И только спустя достаточное количество времени был диагностирован, подтвержден гистологически рак прямой кишки. По поводу которого женщина лечилась но безуспешно.
Очень жалко.

[empiric]

.
На четвертый день больная упрашивает лечащего врача отпустить ее домой, жалоб не предъявляет. Ей очень надо домой, дома маленький, до года, ребенок. Какие тут жалобы. Аппендикс удален, значит, все хорошо, может и поболит немного но пройдет. Ведь дома маленький ребенок. У лечащего доктора больных после аппендэктомии не один и не два. И не он её оперировал, а другой врач по дежурству. Осмотрел и выписал. RRS не делал. В 29 лет не заподозрил рака пр. кики. Виноват, наверное. Однако на пятый день больная поступает повторно с симптомами перитонита.
Очень жалко.
На мой взгляд ситуация у деж. хирурга,оперировавшего б-ную была стандартна.Неизменённый (малоизменённый), макроскопически,отросток-увы банальность.Клиника кишечной колики вполне удовлетворительно имитирует острый аппендицит.Я понимаю,что можно ввести спазмолитики(уверен ,что они были введены),но по моим наблюдениям,хирурги предпочитают прооперировать "голубой" отросток ,нежели идти домой с "активного" дежурства ,зная,что оставляют не прооперированную "засаду", меняющему их ЕДИНСТВЕННОМУ деж.хирургу на следующий день.Кстати какой день недели был следующий за дежурством? Видывал на своём веку несколько ЛПУ и везде были именно такие установки для деж. хирургической бригады.Можно конечно обвинить лечащего врача в том,что он выписал б-ную на 4-е сутки,а не пошёл на "принцип".А на 5-е сутки б-ная поступает с клиникой перитонита(кстати,5-е сутки от выписки или поступления?).Но учитывая бытовые обстоятельства пациентки и помятуя байку крестьянине ,на смертном одре вспоминающем о посевах овса или чего-то там(гречки?),обвинять врача в данной ситуации может только общество защиты прав потребителей,ну и прокурор пожалуй.

[Gallen]

Коллеги, а о чём речь? В методичке, "Стандарты оказания помощи..." (или что-то такое), по которой в случае чего спрашивает с нас начмед, чёрным по белому, на ридний мове указано - аппендицит, неосложнённое течение, сроки госпитализации 2-3 дня (если ошибся то на сутки макс). Никто их не соблюдает, но так написано. Так что - какой-такой "отказ"? Всё в срок ;) Это у нас, конечно, на Украине.

[брукса]

Надо ж... а у нас МЭСы... Мы с ерундовыми ранами держим больных до снятия швов, а то не будет "оконченного случая лечения" или как там...

[ksn1968]

Надо ж... а у нас МЭСы... Мы с ерундовыми ранами держим больных до снятия швов, а то не будет "оконченного случая лечения" или как там...
Здравствуйте!
Не в тему. Только что на медправе диспут про ФОМС и в том числе про стандарты. Если не секрет, у Вас они откуда?
Извиняюсь конечно...
По существу: ребята, в этой теме, как мне кажется, про все это уже говорили(см. выше).

[брукса]

У меня? Даже стыдно признаваться - з/о сказал 7 к/д, значит 7 дней...