[Kilowat]

Здравствуйте
Ситуация такая:
Я врач-хирург поликлиники и ко мне пришел на прием пациент, с которым у меня возникли серьезные проблемы в плане диагностики.


Пациент 1985 гр, по профессии преподаватель, ЛЕВША. Анамнез не отягощен.
в сентябре 2011 поступил в ЦРБ московской области с жалобами на увеличение ЛЕВОГО плеча и предплечья в объеме, пульсирующие боли в руке. Данное состояние возникло остро. (травм не было, физической активности не было, позиционного сдавление исключено).

В отделении хирургии рабочий диагноз флеботромбоз левой верхней конечности. Проводилась инфузионная терапия (реополиглюкин, электролиты), парентеральное введение никотиновой кислоты, сулодексид.
На фоне проводимой терапии незначительно уменьшился отек

По данным УЗДГ патологии не выявлено. Отлежав 20 дней выписан на амбулаторное лечение.

Амбулаторно дважды выполнено дуплексное сканирование вен верхней конечности - патологии не выявлено (незначительное расширение плечевой вены - пишу как в протоколе исследования).
Консультирован сосудистым хирургом МОНИКИ и московского областного госпиталя ветеранов войн. Оба отрицают сосудистую патологию.

Проводилась терапия флеботониками (детралекс 1тх2р), дезагреганты (трентал 400). Без видимого эффекта.

Пациент приходит ко мне в поликлинику в феврале. Рука по прежнему увеличена в объеме, при этом отека п/к клетчатки нет, похоже просто на гипертрофию. Сам пациент отмечает мышечную слабость, скованность движений, периодические пульсирующие боли. При условии что он левша и раньше этой рукой делал все, то теперь всю физическую работу приходится делать правой рукой.

Локально: Кожные покровы обычного цвета, п/в полнокровны, не расширены. Хорошо визуализируются п/к вены в/3 плена, надключичной и подключичной области.


У меня были мысли такие
- исключить всю неврологическую патологию (БАС, сирингомиелия, рассеянный склероз)

- Более углубленное исследование мягких ткалей левого плеча/предплечья (МРТ, УЗИ подмышечной области с визуализацией ЛУ)

поиск онкологии, что маловероятно (RG и МРТ грудной клетки)

Вопросы:
1 Правильные ли у меня мысли?
2 Лимфостаз это или нет?
3. Возможен ли синдром Педжета-Шреттера при нормальных результатах дуплесного сканирования.


3 Как его еще пообследовать и в какой последовательности

[Iluhin]

Описанная Вами картина все же говорит об остро развившемся отеке верхней конечности. А наиболее вероятная и наиболее обпасная причина такого острого отека - это тромбоз глубоких вен конечности. Лимфедема на втором месте.
Если диагностика в регионе проживания пациента соответствует уровню проведенного "лечения", что пациента надо направить в Москву в профильное учреждение для адекватной диагностики.
В любом случае необходимо проведение компрессионной терапии, очень плохо, если он так и ходит без компрессии.
Неврологические проблемы искать не нужно. Педжет, с поправкой на возможное качество исследований, конечно возможен. Скан протоколов дуплексного сканирования и заключения хирургов внес бы некоторую ясность. Фото тоже помоголо бы. Что рекомендовали сосудистые и какое предположение высказывалось как диагностическая гипотеза?

[Kilowat]

Спасибо за быстрый ответ.

Конечно же он ходил все это время без компрессии. Сегодня я его увидел впервые.

В ближайшее время выложу что написали сосудистые хирурги. А вот фото пациента на следующей неделе.


Меня во всей этой ситуации смущает отрицание сосудистой патологии сосудистыми хирургами. Поэтому и я начал ломать голову, а из-за чего еще может быть

[Kilowat]

Извиняюсь за долгое молчание, пациент долго не пявлялся и соответственно не было возможности получить информацию.
Выкладываю фото документов

1. Стационарное лечение впервые, когда возник отек

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]



2 При нахождении в ЦРБ был направлен на косультацию сосудистого хирурга МОНИКИ.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


3. Было выполнено УЗДГ сосудов левой в/к
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


4. Во время амбулаторного лечения повторная консультация сосудистого хирурга
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


5. Дуплексное сканирование вен левой верхней конечности
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]



6 Локальный статус

При измерении сантиметровой лентой
правая рука
л/з сустав 15см
с/3 предплечья 24см
с/3 плеча 22,5см

левая рука
л/з сустав 16см
с/3 предплечья 25см
с/3 плеча 25,5см



[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Iluhin]

Вопросы сформулируйте, пожалуйста.

[Kilowat]

Мне интересен алгоритм действий в плане обследования, для подтверждения/исключения сосудистой патологии.

[andkras]

Я лично вообще никакой проблемы не вижу.

[Iluhin]

Мне кажется, что обследования надо прекратить. Они ни к чему не приведут.
Надо учитывать, что, возможно, это был эпизод тромбоза. Это может иметь значение для пациента в будущем.
Имеющуюся проблему недооценивать нельзя. Сейчас окружность больного предплечья в сравнении со здоровым +1см, но это соотношение быстро может измениться в худшую сторону, а потом избавляться от отека будет сложно.

Я бы, консультируя такого пациента, выставлял два предположительных диагноза: лимфедема и ПТС (неподтвержденный ТГВ в анамнезе) и акцентировался на поддерживающей компрессионной терапии (рукав, возможно, без перчатки).
Кроме того:
- в определенных ситуациях пациент должен предупреждать врачей о возможно перенесенном идиопатическом тромбозе глубоких вен конечности;
- он должен быть насторожен в отношении симптомов рецидива тромбоза или прогрессирования лимфедемы. Оптимально, ИМХО - контролировать окружность конечностей, вести дневничок.
В "острую" фазу очень мог выручить Д-димер. Заключения сосудистых хирургов, приведенные выше, к сожалению, никакой критики не выдерживают. Ну непонятно мне, как могут после описания местного статуса и данных УЗИ сразу следовать назначения. Раздел диагноза или заключения попросту не нужен! Не говоря о стандартном наборе "сосудистых" препаратов, не имеющих отношения ни к лечению ТГВ, ни к лечению лимфедемы. В других - такая же ерунда. Вам имеет смысл подумать, куда Вы будете направлять сосудистых пациентов в будущем.