[Toschevikova]

Уважаемые консультанты форума! Я врач –эндокринолог, больна моя тётя, соматически и психически до последнего времени чувствовала себя хорошо, даже по сравнению с 40-летними крайне бодро, ходила пешком по 10 км, помогала правнукам и внукам и т.д., только вот к врачам ходить отказывалась и затянула с обращением к врачу сейчас до полной непроходимости…

Из истории болезни:

Больная Г. Возраст 78 лет находилась на стационарном лечении во 2 хирургическом отделении ГКБ № 50 с 29.12.2011г. по 24.01.2012г.

Рост 157 см, вес 56 кг (до проявления симптоматики стеноза пилорического отдела желудка был 67 кг)

Диагноз при выписке: Рак антрального отдела желудка Т4N1М1. ЖКБ: калькулезный холецистит. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз НКо.

Жалобы при поступлении: больная поступила через 2 месяца от начала заболевания. С жалобами на периодическую рвоту.

11.01.2012г выполнена симультанная операция - Субтотальная резекция желудка с гастроэнтероанастомозом на длинной петле по Бальфуру. Холецистэктомия.
Дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде переведена в реанимационное отделение. После стабилизации состояния 12.01.2012г больная переведена во 2 х.о., где проводилась консервативная антибактериальная, дезинтоксикационная, инфузионная терапия. Контрольные дренажи удалены на 5 ые сутки. Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты на 10ые сутки.
Со слов хирурга удалили большой сальник на котором были метастазы.

УЗИ брюшной полости от 29.12.11г. - Очаговых изменений в печени не выявлено. Желчный пузырь дает тень длиной 8 см.

ЭГДС от 30.12.2011г — Опухоль антрального отдела желудка. Стеноз выходного отдела.

Гистология от 12.01.12Г — В резецированном желудке - рост низкодифферецированной аденокарциномы на толщину всех слоев, местами перстневидно-клеточного строения, с участками скиррозного роста, с лимфоваскулярной инвазией. В кардиальном крае резекции опухолевого роста не обнаружено. В пилорическом крае резекции - инфильтративный рост низкодифференцированной аденокарциномы. В лимфоузлах и клетчатке малого и большого сальника - инфильтративный рост низкодифференцированной аденокарциномы. Хронический холецистит с фиброзными изменениями и атрофией слизистой.

Рентгенография органов грудной клетки от 13.01.12 - без патологии

Общий анализ крови: 13.01.2012г Эритроциты 2,95 х1012/л, гемоглобин - 87 г/л, тромбоциты -292,0x10'9л, лейкоциты - 12,3 х!0ч/л, СОЭ - 64 мм/час.

Биохимический анализ крови: 13.01.2012г общий белок 42, мочевина- 3,4, билирубин-8, глюкоза – 5 ммоль/л, К 4,0, N3 138, АлАТ 43, АсАТ 34,альфа амилаза 5,8.

Медикаментозная терапия пока не назначена. В районный онкодиспансер идут 6 февраля.

Мои вопросы:
1. Какая оптимальная химиотерапия нужна? И возможно ли её получить где-нибудь в Москве бесплатно? Какую назначат в онкодиспансере – напишу…
2. Каков план обследования в динамике?
3. Я полагаю анемия не только железодефицитная, но и В12 … С чего и в каких дозах начинать лечение? Есть ли какие либо ограничения по назначению В12 у онкобольных?
4. Белок низкий – сам восстановится за счёт питания? Или смеси желательно?

Заранее благодарна. Алина.

[genbytu]

1. Какая оптимальная химиотерапия нужна? И возможно ли её получить где-нибудь в Москве бесплатно? Какую назначат в онкодиспансере – напишу…
Не химиотерапевт, но чаще всего используют комбинацию 5-фтора, Лейковорина и платины (FOLFOX), иногда назначаются схемы с Этопозидом.
Данные схемы в Москве вполне возможно получить бесплатно (в том же онкодиспансере).
Есть данные о эффективности Герцептина у пациентов с положительным HER2 статусом (надо сделать иммуногистохимию и возможно FISH-исследование). Но получить бесплатно Герцептин практически невозможно, на моей памяти это удалось только одному пациенту, путем длительных хождений по инстанциям.
2. Каков план обследования в динамике?
С учетом паллиативной операции (в принципе можно назвать циторедуктивной) гастроскопию целесообразно выполнить месяца через 2-3. Вообще, больной показано выполнение КТ брюшной полости и грудной клетки, для поиска и дальнейшего контроля за отдаленными метастазами. Это стоило сделать до операции. Вы не писали про гинеколога, очаговое поражение яичников исключили? Над-подключичные лимфоузлы исследовались?
3. Я полагаю анемия не только железодефицитная, но и В12 … С чего и в каких дозах начинать лечение? Есть ли какие либо ограничения по назначению В12 у онкобольных?
Попросим заглянуть в тему Вадима Валерьевича. Мне кажется для деффицита В12 - рановато. Обычно парентеральное введение препаратов железа (Венофер) с добавлением эритропоэтинов позволяет достаточно быстро купировать анемию.
4. Белок низкий – сам восстановится за счёт питания? Или смеси желательно?
Я бы добавил смеси, благо их сейчас предостаточно и обходятся они достаточно бюджетно. Помимо специализированных Эншуров, Прошуров и Нутриций, можно использовать обычные питательные смеси для спортсменов.
P/S/ Если Вы не против - перенесу тему в раздел для врачей.

[Toschevikova]

Я тоже думала про КТ, операцию делали по поводу непроходимости, поэтому не до исследований было...
Достаточно ли будет КТ ? Над и под ключичные лимфоузлы, яичники - там же можно посмотреть на КТ или нужны другие методы?
Если метастазы выявляют - это меняет схему лечения?

[genbytu]

Нормальный специалист по данным КТ оценить вполне сможет. У нас в клинике как-то принято пользоваться УЗИ.
Если метастазы выявляют - это меняет схему лечения?
В данной ситуации нет, но это позволит контролировать эффективность химиотерапии.

[aberzoy]

операцию делали по поводу непроходимости, поэтому не до исследований было...Даже если эндоскопист не может завести зонд для питания, пара дней все равно есть до операции, хотя бы и на парентеральном питании.
Но, по сути, это особо ситуацию не изменило бы.

В этом возрасте, после паллиативной операции и при перстневидноклеточном раке, я бы не возлагал особых надежд на химиотерапию, увы....

Капецитабин, оксалиплатин, таксаны.

[Dr.Vad]

анемия может быть еше и опухолевого генеза (анемия хр. воспаления): можно попробовать е-поетином + в/в железо, как уже рекомендовалось выше или трансфузией ер. массы

[genbytu]

Кстати, анализ крови от 13.01.12., то есть через 2 дня после операции. Может отражаться интраоперационная кровопотеря + гемодилюция (в реанимации думаю активно капали). Думаю неплохо было бы анализы повторить.

[Toschevikova]

Анализ крови пересдадим, насчёт в\в введения препаратов - пациентка дома... Может пока хотя бы орально железо принимать, ферлатум жидкий например...

А до операции были 10 дней праздников... У нас в стационарах в это время нереально что-то сделать.

Как всё-таки насчёт химиотерапии решать? Может куда съездить на консультацию?

[genbytu]

Вам необходимо узнать, к какому учреждению прикреплена Ваша тетя. Вероятнее всего онкодиспансер, соответственно консультироваться там. В принципе можно проконсультироваться у химиотерапевта любого стороннего учреждения. Вероятнее всего, учитывая возраст, назначат или Мейо (5-фтор с Лейковорином), или схему с Этопозидом, так что на консультацию лучше сходить вместе с ней.

[Dr.Vad]

пероральный прием железа даже с еритропоетином не улучшает гемоглобин, так что лучше парентеральное железо с еритропоетином:

Intravenous Iron Optimizes the Response to Recombinant Human Erythropoietin in Cancer...

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] f19ce82758&keytype2=tf_ipsecsha

[Toschevikova]

Всем спасибо. Буду писать в теме по мере появления вопросов. В понедельник пойдём в диспансер.