[oldangio]

В конце декабря мужчина в бытовом конфликте получает травму носа, имеется профузное кровотечение из левой половины носа, не купируемое терапевтически(тампонада и пр). В Н-ской больнице выполняют ангиографию и видят следующую картину. Учитывая выполнение АГ на передвижном аппарате - картина типична для синдрома Рэндю-ослера плюс наличие клиники. Ваши действия?

[audovichenko]

эээээ.... ни одной секунды не будучи специалистом, когда-то слышала на кафедре отоларингологии, что кровотечение при с-ме Рэндю-Ослера можно коагулировать эндоскопически со стороны слизистой носа.

Подозреваю, что Сергей Алексеевич имел в виду совсем не это :ah:

[elena__K]

Криотерапия,жидким азотом.
Хотя,вероятно,автор имел ввиду действия по дальнейшему наблюдению,искать,где еще могут быть такие аневризмы,кровотечение-то уже остановлено...

[shok]

По представленной картинке плоховато видно, но у нас есть кое-какой опыт эмболизации ветвей НСА, с целью остановки кровотечений... Хотя, возможно, это не тот случай...

[oldangio]

Консервативное лечение без эффекта. криотерапия или коагуляция в таких ситуациях не дает эффекта. Кровотечение с тампонадой продолжается, имеется снижение гемоглобина. Да необходима окклюзия, однако возникают следующие вопросы:
1. окклюзия постоянная или временная(соответственно выбор материала-спирали, частицы или коллаген/желатин)
2. уровень окклюзии - дистальная, проксимальная, комбинированная
3. эмболизация односторонняя или двухсторонняя
4. эмболизация только в-челюстной артерии или надо эмболизировать другие ветви НЧА

[mizin1]

Постоянная, дистальная (если учитывать травму то м.б. и комбинированная), двусторонняя. А насчет дополнительных артерий нужна качественная артериография ветвей пр. и лев. ВСА и НСА по крайней мере в двух проекциях.

Но это не знания, а так догадки. Не угадал?

[oldangio]

Постоянная, дистальная (если учитывать травму то м.б. и комбинированная), двусторонняя. А насчет дополнительных артерий нужна качественная артериография ветвей пр. и лев. ВСА и НСА по крайней мере в двух проекциях.

Но это не знания, а так догадки. Не угадал?
практически все так, в Н-ской б-це поступили по-своему и просто - установили спираль Гиантурко в проксимальный НПА выше отхождения лицевой артерии - первый снимок. После провели контрольную АГ - второй снимок. Кровотечение остановилось, а было это за 2 дня до Нового года. Что было дальше с больным - Ваши предположения, исходя из контрольной АГ.

[mizin1]

Ну раз вы спрашиваете, значит был рецидив кровотечения. Возможно связан с перетоком из лицевой, возможно с другой стороны, возможно через другие коллатерали. Пришлось выполнять повторную эмболизацию лицевой с этой стороны и дистального отдела верхнечелюстной с другой, "благославляя колеи и рвы отеческой" медицины.:)
Может у н-ских коллег выхода не было. Расходки и опыта нет, а тут приходят хирурги, повесив нос, и говорят "сделайте что-нибудь у нас ничем не получается остановить". А тут праздники на носу, кому охота оставаться с таким носом. "Да хоть НСА закройте все полегче будет. Мы же раньше перевязывали НСА и помогало". И коллеги сделали, утерли нос и удачно относительно.
Надеюсь, с пациентом ничего плохого не случилось?

"Кто что ни говори, а подобные происшествия бывают на свете, - редко, но бывают".

[oldangio]

Да через неделю на рождество кровотечение возобновилось, привезли к нам - повторная тампонада носа ЛОР- врачами. Для уточнения состояния костей лицевого черепа после новогодних праздников (прошло 2 недели после первой эмболизации) сделали КТ - на аксиальном срезе в левой половине тампон (звездочка)- первый снимок. На реконструкции в корональной плоскости слева хорошо видна спираль.

[mizin1]

Учитывая выполнение АГ на передвижном аппарате - картина типична для синдрома Рэндю-ослера плюс наличие клиники.

Уважаемый Сергей Алексеевич, поясните пож-та, какие патологические изменения видны на артериограмме. И выделенное предложение не очень понятно.

[drsinicin]

Добрый вечер, коллеги. В продолжение темы. В декабре месяце к нам (ангиографистам) обратились ЛОР врачи с экстравагантным предложением найти причину носового кровотечения и полечить. Пациент 55 лет с начала декабря болеет массивным носовым кровотечением, явных причинно-следственных связей установлено не было. В условиях ЦРБ пациенту проводилась остановка кровотечения, сначала передняя тамонада потом задняя тампонада носа при этом характер кровотечения принял рецидивирующее течение. По проводу чего был переведен в ЛОР отделение ОКБ. Диагноз при поступлении: Рецидивирующее носовое кровотечение. Постгемморагическая анемия средней степени. При дообследовании: УЗИ органов брюшной полости – без патологии. Терапевт - Хр. Гастрит, ремиссия.Постгемморагическая анемия. КТ головного мозга – двухсторонний гемосинусит, патологии вещества головного мозга не выявлено. Осмотр невролога – в неврологическом статусе без патологии. С учетом гемодинамически значимой анемии больному проводилась гемоплазмотрансфузия. Дважды рецидив носового кровотечения у нас в больнице, прижигание, повтороное тампонирование. После всего этого пациент был привезен к нам в операционную. При двухсторонней каротидной ангиографии выявилось, что ветви левой лицевой артерии кровоснабжают передние отделы лателальной стенки носа и перегородку, с накоплением контрастного вещества(патология расценена как симптом Рандю-Ослера). Произведена эмболизация лицевой артерии вешествои ПВА-500. После эмболизации тампоны удалены на вторые сутки. Больного выписали. Рецидива кровотечения до сих пор не было.
С уважением, Синицын Александр.Курск

[mizin1]

Здравствуйте. Хорошо, что получилось. А методика, вами примененная, она где-нибудь описана? Разве это правильно - эмболизировать одну артерию с одной стороны?

[drsinicin]

Вы правы, очень мало литературы на этот счет. Скажу что проходил стажировку в НИИ им. Бурденко, в отделении под руководством С.Б. Яковлева у них в год проходит до 30 случаев эмболизаций ветвей НСА при носовом кровотечении. Они рутинно не эмболизируют две стороны при выявленной патологии, закрывают только патологические ветви(в большинстве случаев выявляется, что патологическое кровообращение осуществляется с обеих сторон и из бассейна верхнечелюстной артерии). Ну, а у нас выявился такой вот вариант, что патология исходила из ветвей только левой лицевой артерии, ее и закрыли.
PS:Из этого НИИ вышло несколько кандидатских по данной тематие. Буквально недавно в Инете видел висел один такой автореферат.
С уважением, Синицын Александр.

[mizin1]

А я еще хочу спросить. Если выполняем суперселективну эмболизацию одной артерии не лучше ли использовать эмболы меньше, чем 500 микрон? Мне кажется, такие крупные частички не дойдут до цели, а значит риск рецидива сохранится. И еще при эмболизации верхнечелюстной артерии, как далеко нужно вводить катетер (когда источник кровотечения виден и когда не виден)?

У меня не праздное любопытство. Редко и у нас встречаются пациенты с носовыми кровотечениями.

[drsinicin]

Вы правы. В данной ситуации я бы использовал эмболы 300 микрон. Но к концу года таковых уже не оказалось. Более меньшего размера эмболы использовать рискованно, существует возможность эмболизации артерии сетчатки через каротидно-офтальмический анастомоз. Про глубину катетеризации ИМХО, чем глубже тем лучше(главное что бы не вызвать спазм артерии). А если источник кровотечения не виден, то нужно ли эмболизировать? и что?
С уважением, Синицын Александр.

[mizin1]

Ну, если клиницисты определяют зону кровотечения, а мы знаем, какая артерия ее питает, разве мы не можем использовать "слепую" эмболизацию? Кажется процент идиопатических рецидивирующих носовых кровотечений достаточно высок. Нужно ли нам всегда добиваться получения эктравазации контраста при ангиографии?

[SitAV]

Здравствуйте. Хорошо, что получилось. А методика, вами примененная, она где-нибудь описана? Разве это правильно - эмболизировать одну артерию с одной стороны?

по моему сотрудники НИИСП им. Склифосовского написали достаточно на эту тему. во всяком случае Н.Р. Черная и доктор Рябухин вроде на этом защищал кандидатскую.
сам закрывал с десяток "носов" и не всегда приходилось эмболизировать с двух сторон.
что приходится делать всегда, так это внимательно смотреть помимо анастомоза angularis-ophtalmica еще и оболочечные артерии с их анастомозами в бассейны мозговых артерий. эмболизация ветвей НСА оч. коварная штука))

[mizin1]

Вот ссылка на автореферат указанной вами диссертации. Выводы ее противоречат вашему утверждению об оправданности односторонней эмболизации.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Мне не понравились ваши примеры.

[oldangio]

Уважаемый Сергей Алексеевич, поясните пож-та, какие патологические изменения видны на артериограмме. И выделенное предложение не очень понятно.
Качество изображения на передвижном аппарате ниже среднего, поэтому ведущим при первой эмболизации была клиника. В больнице были и спирали и порошок, однако доктор не имел опыта проведения таких вмешательств.
Через две недели справа(здоровая сторона) видим следующую картину - хорошо видны аневризматически расширенные мелкие артериолы в зоне Киссельбаха. После эмболизации в-чел артерии ПВА 300(можно и 500 не более) следующим этапом АГ лицевой артерии - видны перетоки к носу, эмболизация артерии и на контроле видим соответствующий результат.
переходим на больную сторону - из лицевой артерии и по в-чел зона кровотечения кровоснабжается. Хорошо что прошло 2 недели после спирали - удалось пройти в в-чел артерию - эмболизация. Лицевая артерия - эмболизация и контроль.
В идеале лучше эмболизировать эмбосферами через микрокатетер типа Progreat - если есть спазм в-чел артерии надо перейти на другую сторону или спазмолитики и ждать разрешения спазма.Никогда спирали или перевязка - после небольшого кратовременного эффекта развиваются коллатерали из ВСА и позвоночных артерий.
Всегда с двух сторон, 4 артерии - при Рэндю-Ослера - практически эффект 100 процентов если пусковым механизмом была травма или хирургия носа.
К сожалению есть носовые кровотечения при наследственной геморрагической телеангиоэктазии - там результаты гораздо хуже, периодические повторные эмболизации, полностью вылечить нельзя.
Для интересующихся этой проблемой небольшая подборка литературы
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[mizin1]

Спасибо. Очень познавательно.
А я тоже один обзор нашел. Вроде в вашем архиве его не было.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Abugov]

Мужикиии (робко так)!!! Вы этааа........ Вы перестаньте указывать родные диссеры в качестве довода в дискуссии. Здесь у нас (вроде бы) приличное место. В гайдах-то чё написано?

[SitAV]

Вот ссылка на автореферат указанной вами диссертации. Выводы ее противоречат вашему утверждению об оправданности односторонней эмболизации.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Мне не понравились ваши примеры.

где я утверждал. что односторонняя эмболизация оправдана? если примеры не понравились -ваше право))

гайд-лайнов нет и скорее всего не будет. единственный ресурс, обобщающий всех таких страдальцев и тех, кто их лечит [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[oldangio]

наблюдение из архива - что происходит при перевязке НСА и носовом кровотечении. Перевязка правой НСА, хороший кратковременный эффект (2-3 мес), затем лечение в разных клиниках (в т.ч. Германии). Не помню по какой причине - практически полное отсутствие наружного носа (женщина), несколько пластик без эффекта. Пришла к нам, буквально жила под дверями кабинета около недели, мы не выдержали и сделали диагностическую АГ.
Справа - перевязана НСА- имеются перетоки в ее ветви из глазничной артерии (от ВСА) и позвоночной артерии.
Слева - выраженное кровотечение в области основания носа из в-челюстной артерии. Имея такие перетоки из правой ВСА и ПА мы отказались эмболизировать. Тем не менее больная еще дважды делала пластику носа - эффекта не было, отторжение через 2-3 месяца.

[Bluesbart]

Вспомнился один случай.
Ночью поступает парень 30 лет с профузным носовым кровотечением. Из анамнеза, 2 дня назад получил травму лица без переломов. ЛОР-врачи произвели переднюю и заднюю тампонаду, но сквозь тампоны подкравливало. Решено было произвести РЭО. На АГ - определяется экстравазат из ветвей в/челюстной артерии слева (кровит от туда же). Произвели РЭО гранулами гемостатической губки (в наличии другого эмболизата нет, сколько мы не бились с администрацией). Часов через 6 после удаления тампонов рецидив кровотечения, сразу взяли на АГ - определяются коллатерали из нёбной артерии, селективно провели РЭО, на столе кровотечение не останавливается, гемодинамика стабильная. Снова АГ НСА - открылись коллатерали из лицевой артерии с экстравазатом, произведена РЭО. В это время у больного мощнейший спазм ВСА с экстракраниальных отделов, правосторонняя параплегия, селективно в ВСА введён нимотоп, спазм экстракраниальных отделов купирован, но интракраниальные сосуды так и не контрастируются. Нейро-реаниматологи сняли со стола. Через 2 недели парень умирает так и не придя в сознание. На аутопсии - вся левая ВСА тромбирована "жёлтым" тромбом, который патанатомы расценили как эмболия гемостатической губкой!
Коагулограмма была в пределах нормы.
В своей практике впервые встретил такой случай (хотя в год выполняем около 20 РЭО при носовых кровотечениях), который к сожалению закончился печально.

[oldangio]

Вспомнился один случай.
Ночью поступает парень 30 лет с профузным носовым кровотечением. Из анамнеза, 2 дня назад получил травму лица без переломов. ЛОР-врачи произвели переднюю и заднюю тампонаду, но сквозь тампоны подкравливало. Решено было произвести РЭО. На АГ - определяется экстравазат из ветвей в/челюстной артерии слева (кровит от туда же). Произвели РЭО гранулами гемостатической губки (в наличии другого эмболизата нет, сколько мы не бились с администрацией). Часов через 6 после удаления тампонов рецидив кровотечения, сразу взяли на АГ - определяются коллатерали из нёбной артерии, селективно провели РЭО, на столе кровотечение не останавливается, гемодинамика стабильная. Снова АГ НСА - открылись коллатерали из лицевой артерии с экстравазатом, произведена РЭО. В это время у больного мощнейший спазм ВСА с экстракраниальных отделов, правосторонняя параплегия, селективно в ВСА введён нимотоп, спазм экстракраниальных отделов купирован, но интракраниальные сосуды так и не контрастируются. Нейро-реаниматологи сняли со стола. Через 2 недели парень умирает так и не придя в сознание. На аутопсии - вся левая ВСА тромбирована "жёлтым" тромбом, который патанатомы расценили как эмболия гемостатической губкой!
Коагулограмма была в пределах нормы.
В своей практике впервые встретил такой случай (хотя в год выполняем около 20 РЭО при носовых кровотечениях), который к сожалению закончился печально.
Cкорее всего при выполнении эмболизации лицевой артерии произошел рефлюкс и заброс губки в ВСА, так как устье лицевой артерии очень близко к бифуркации сонной артерии. Почему в первый раз не эмболизировали с другой стороны - это обязательно во всех случаях.

[Bluesbart]

Cкорее всего при выполнении эмболизации лицевой артерии произошел рефлюкс и заброс губки в ВСА, так как устье лицевой артерии очень близко к бифуркации сонной артерии. Почему в первый раз не эмболизировали с другой стороны - это обязательно во всех случаях.

Тогда мы работали опираясь чисто на личный опыт, чему шеф научил так сказать. В принципе односторонняя РЭО не давала рецидивов ни разу, вот и прижилась эта методика.
На счёт лицевой артерии - учитывая опасность рефлюкса, интубировали катетером её глубоко и после каждого введения эмболов проводился контроль.
Из-за чего мог возникнуть такой мощный спазм?
Какие меры кроме как блокаторов Ca надо было сделать?
Была бы оправдана в данном случае селективная ТЛТ?:bc:

[oldangio]

Тогда мы работали опираясь чисто на личный опыт, чему шеф научил так сказать. В принципе односторонняя РЭО не давала рецидивов ни разу, вот и прижилась эта методика.
На счёт лицевой артерии - учитывая опасность рефлюкса, интубировали катетером её глубоко и после каждого введения эмболов проводился контроль.
Из-за чего мог возникнуть такой мощный спазм?
Какие меры кроме как блокаторов Ca надо было сделать?
Была бы оправдана в данном случае селективная ТЛТ?:bc:
Это был не спазм - эмболия, что подтвердило вскрытие. Возник из-за глубокой катетеризации - при эмболизации должен быть кровоток вдоль катетера, иначе возникает сильный рефлюкс, как в Вашем случае.

[Bluesbart]

Это был не спазм - эмболия, что подтвердило вскрытие. Возник из-за глубокой катетеризации - при эмболизации должен быть кровоток вдоль катетера, иначе возникает сильный рефлюкс, как в Вашем случае.
Интересно то, что не контрастировалась вся ВСА от экстракраниальных отделов до внутримозговых, и это произошло резко, почему мы и грешили на спазм, 2 мг нимотопа сняли спазм экстракраниальных отделов. Катетер не заклинивался в лицевой артерии, просто стоял селективно глубоко. Даже если и были небольшие элементы эмболии гранулами, разве они могли привезти к такому исходу?

[SitAV]

Интересно то, что не контрастировалась вся ВСА от экстракраниальных отделов до внутримозговых, и это произошло резко, почему мы и грешили на спазм, 2 мг нимотопа сняли спазм экстракраниальных отделов. Катетер не заклинивался в лицевой артерии, просто стоял селективно глубоко. Даже если и были небольшие элементы эмболии гранулами, разве они могли привезти к такому исходу?

катетер может и находился в необтурирующем положении, но для возникновения рефлюкса достаточно малого - небольшого повышения давления при введении взвеси эмболизата, что немудрено при использовании губки.
а спазмы ВСА могут возникать и при просто манипуляциях в зоне каротидного гломуса (помимо известных гломусных рефлексов). у меня был случай дичайшего спазма ВСА при эмболизации вагальной параганглиомы - спазм разрешился, больная выжила, но стойкий гемипарез остался. теперь давно: без инфузии нимотопа, атропина и нитроглицерина наготове к сонным артериям ни-ни:ad: страШна!!

[Bluesbart]

Рылся в литературе, но не нашёл ничего про использование ловушек. Может быть плохо искал, подскажите, просто тема действительно интересная, наши ЛОРики да и не только всё больше стали интересоваться эндоваскулярными методами лечения.

[SitAV]

Рылся в литературе, но не нашёл ничего про использование ловушек. Может быть плохо искал, подскажите, просто тема действительно интересная, наши ЛОРики да и не только всё больше стали интересоваться эндоваскулярными методами лечения.

ловушки? в смысле фильрующие системы...при эмболизации ветвей НСА их действительно никто не использует. у меня лично был опыт использования Angioguard при эмболизации опять же параганглиомы (только каротидной), там питающей была гипертрофированная ветвь гломуса, которую и не видно в норме. а так как она отходит прямо в бифуркации, то поставили выше указанный девайс и провели РЭО...после извлечения в фильтре никого не нашли (пользовали отечественный гидрогель-сферы).
но фильтрующие системы штука весьма затратная, можно минимизировать риски рефлюкса и нецелевой эмболии использованием микрокатетера (но эмболизат должен быть принципиально другой - PVA300 например...губку протолкнуть через микрокатетер здоровья не хватит (у меня во всяком случае :ad:).