[Ekaterina_P]

Здравствуйте, уважаемые доктора!
Очень нужен Вас совет по следующей ситуации:

У ребенка 6 лет не проходит анальная трещина. Примерно три года назад у него была аллергия на памперс, на фоне этого сначала случился проктит, а затем появилась анальная трещина. Мы безусловно сразу обратились к специалисту и с проблемой справились. Однако в течение следующих двух лет трещина иногда снова возникала. Обычно с связи с поездками, когда возникала задержка стула. При дефекации ребенок боль практически не испытывал. Трещина быстро проходила. Мы периодически обращались по этому поводу к врачу.
Год назад ситуация с трещиной возникла снова. И лечение перестало помогать. Затем возникла еще одна трещина.
Мы посетили одного очень уважаемого специалиста, который однако ничего нам особенного не рекомендовал. Т.е. он сказал, что наша задача - добиваться кашицеобразного стула. И еще посоветовал пить свежевыжатые соки. Никаких анализов назначено не было. На тот момент удалось добиться кратковременного заживления трещины с помощью метилурациловой мази и облепиховых свечей. Два месяца крови при дефекции не появлялось.
Потом ребенка стал беспокоить анальный зуд и трещина вновь активизировалась. Мы безуспешно с ней боролись с весны этого года. При применении разнообразных средств кровь при дефекации сразу пропадала. Однако она вновь возникала при оформленном стуле, пусть даже и мягком.
В октябре мы посетили еще одно профильное учреждение, где ребенку было назначено следующее лечение:
1. Свечи Натальсид 2 недели
2. Ванночки с марганцовкой, корой дуба или ромашкой 2-3 раза в день
3. Тушировать трещину крепким раствором марганцовки 2-3 раза
4. Дюфалак и тримедат 3 недели
5. Диета
6. Лечебная гимнастика
7. После свечей микроклизмы с ромашкой 2 недели
Доктор сказала, что если лечение не поможет, то это значит, что у ребенка не просто анальная трещина. И предположила, что это возможно болезнь Крона. Рекомендовала сдать общий анализ крови, анализ на С-реактивный белок, копрограмму и следать ректоскопию.

Во время применения свечей крови при дефекации не было. Однако когда мы стали делать микроклизмы с ромашкой у ребенка сбился стул. А потом, когда отменили слабительное и уплотнился. Мы снова обнаружили кровь при дефекации.
Начали опять курс лечения. И в течение трех недель все было в порядке. Но сегодня вечером опять появилась кровь.
Анализы мы сделали примерно месяц назад, кроме копрограммы, т.к. ребенок принимает слабительное. Копрограмма есть за апрель. Анализы я приложу ниже.
Еще информация по ребенку. Его ничего не беспокоит. Никаких болей в животе. Прибавляет в весе. Рост около 120 см, вес 24 кг. Имеет очень хороший аппетит. Занимается спортом.

В связи с вышеизложенным у меня 2 вопроса:
1. Действительно ли, возможна в нашей ситуации болезнь Крона? Врач сделала такое предположение, т.к. трещины, ввиду своей застарелости, имеют на кончиках небольшие отростки, которые доктор назвала папилломами. Это ее насторожило.
2. Что нам делать?

[Ekaterina_P]

Файлы с анализами прикрепляю к сообщению

[Ekaterina_P]

Буду очень признательна Вам за рекомендации

[genbytu]

1. Действительно ли, возможна в нашей ситуации болезнь Крона?

Не думаю, но на основании написанного утверждать что-то наверняка - невозможно.

т.к. трещины, ввиду своей застарелости, имеют на кончиках небольшие отростки, которые доктор назвала папилломами.

При хронической анальной трещине данное явление носит название "сторожевой бугорок" и к папилломам никакого отношения не имеет.

2. Что нам делать?

С учетом хронического, рецидивирующего течения имеет смысл подумать о хирургическом лечении. Для того что-бы окончательно определится с диагнозом и тактикой, думаю есть смысл в консультации детского колопроктолога. Данные специалисты есть в РДКБ.

[ggg650]

Кроме болезни Крона необходимо исключить параректальный свищ (то есть трещина может быть просто началом хода, другим концом открывающегося в прямую кишку)
Без очного осмотра этого не сделать.

[Ekaterina_P]

Дело в том, что мы как раз посещали детского колопроктолога в РДКБ. Рекомендации я привела выше.
Все специалисты, к которым мы обращались, говорили, что мы НИКОГДА не иссекаем трещины детям.
Это не так? Я боюсь, найти хирурга, который этим займется, составит проблему.

Лечение хронической трещины, которое я описала выше, Вы считаете полностью адекватным? Оно должно помочь на 100 процентов, если речь идет от трещине? Дело в том, что мне именно это сообщил врач, и именно это вызывает сомнения.

Спасибо большое за Ваши советы.

[Ekaterina_P]

И еще у меня вопрос. Параректальный свищ можно исключить с помощью какого-либо исследования? Или достаточно очного осмотра? Если речь идет об осмотре, то ребенок был осмотрен неоднократно. Ему была сделана аноскопия.

[genbytu]

Консервативня терапия трещин в первую очередь заключается в облегчении стула. Это достигается применением диеты богатой пищевыми волокнами, иногда добавляется слабительное. Свечи и ванночки оказывают исключительно симптоматическое воздействие. В тушировании марганцовкой необходимости не вижу.

Все специалисты, к которым мы обращались, говорили, что мы НИКОГДА не иссекаем трещины детям.

Никогда это слишком категорично, стандартом хирургического лечения в настоящее время является дозированная сфинктеротомия, позволяющая убрать повышенный тонус сфинктера.
По поводу детей, к сожалению ничего конкретного посоветовать не могу. Думаю имеет смысл продолжить наблюдаться у детского проктолога РДКБ.

[Ekaterina_P]

Я прошу прощения за то, что задаю слишком много вопросов. У меня осталось два последних.

1. Т.е. получается, что средств, которые помогают заживлению трещины, у детей не применяется (я имею ввиду лекарства). У них все должно зажить само? Удивительно, что свечи Натальсид все-таки обеспечили ребенку сначала 1,5 недели, а потом 3 недели без крови, которая появилась после отмены. Или это просто совпадение?

2. Мы хотим перед визитом все-таки сделать копрограмму. На сайте лаборатории написано, что рекомендована диета перед анализом, состоящая из молока и молочных продуктов, белого хлеба с маслом, картофельного пюре и яиц всмятку. В течение трех дней. Как раз эти продукты запрещены нашей противозапорной диетой. Насколько критично соблюсти эти требования? И за какое время перед анализом должно быть отменено слабительное? Я очень опасаюсь усиления кровоточивости. В ребенка обычно начинается с еле видимых следов крови при промокании бумагой и доходило пару раз до окрашивания воды в унитазе кровью. Если сразу лекарства не начать применять.
Посоветуйте, как нам быть с копрограмммой.

Спасибо Вам большое за потраченное время и рекомендации.

[genbytu]

1. Вот краткий обзор методов обладающих доказанной эффективностью при анальных трещинах у взрослых [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
По поводу применения тех или иных методов у детей, лучше уточнить у детского колопроктолога.
2. Посоветуйте, как нам быть с копрограмммой.Лично я, никакого смысла в ее выполнении не вижу.

[Ekaterina_P]

Уважаемые доктора, добрый день!
Жалобы ребенка изложены выше.
25.07.12 ему была проведена операция для удаления папиллом и иссечения анальной трещины. Удалили три папилломы, одну трещину зашили, вторая трещина была без шва. Послеоперационный период оказался для нашего ребенка очень непростым: были сильные боли во время дефекации, обильное кровотечение. Однако за месяц ситуация пришла в норму, и мы стали жить нормальной жизнью.
Все время после операции (с 25.07) продолжали давать Дюфалак и следили за дефекацией. Стул все это время был не реже одного раза в сутки, а обычно - дважды. Запоров не было ни разу.
Мы как раз собирались отменять Дюфалак, и сегодня утром появилась кровь в кале. Кровоточит, судя по всему, та трещина, которую не зашивали.
Естественно, мы в самое ближайшее время поедем к врачу. Тем не менее хотелось бы попросить Вашей помощи и совета.
1. Почему прооперированная и полностью зажившая трещина открылась вновь? И что еще можно предпринять для ее лечения? Только новая операция?
2. Какие исследования можно пройти дополнительно? Существуют ли какие-то причины, ухудшающие эластичность тканей в области ануса? Я просто не постигаю, как может вновь открыться трещина без запоров.
3. Мы консультировались и проводили операцию в РДКБ. Может быть, в Москве есть медицинское учреждение, в котором могли бы лучше справиться с подобной проблемой?

[luidhen]

и сегодня утром появилась кровь в кале. Кровоточит, судя по всему, та трещина, которую не зашивали.
Травматизация (не каловыми массами) абсолютно исключается (н-р, случайно нанесённая самим ребёнком...)?

[genbytu]

Выложите пожалуйста выписной эпикриз.

[Ekaterina_P]

Выписка из истории болезни № ...
(ФИО и адрес пропускаю)
Клинический диагноз:
Основной: Анальная трещина, анальная папиллома
Анамнез: Ребенок страдает периодическими запорами. На фоне запоров год назад появилась анальная трещина, анальная папиллома. Консервативная терапия без эффекта. Для оперативного лечения направлен в РДКБ.
При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул через день. Опорожняется самостоятельно. При осмотре промежности анус расположен обычно, сомкнут. На 3 часах по циферблату отмечается анальная трещина 0,3х0,5 см, на 12 часах анальная папиллома.
25.07.12. г. произведено иссечение анальной трещины, анальной папилломы. Послеоперационное течение гладкое
В настоящее время ребенок может быть выписан домой. Контактов с инфекцией нет.
Рекомендовано:
1. Очистительная клизма при отсутствии стула в течение суток.\
2. Дюфалак 5 мл х 2 раза 7 дней
3. Свечи с анестезином 1/2 св. 2 раза 7 дней.
4. Мазь постеризан 3-4 раза в день
5. Контрольный осмотр через 2 недели.





Выложите пожалуйста выписной эпикриз.

[Ekaterina_P]

По поводу выписки еще могу добавить, что информация в ней не соответствует действительности (не знаю, почему это так)
Было три папилломы и две трещины (в выписке указано иначе).
И послеоперационное лечение было назначено другое:
ванночки с марганцовкой или ромашкой и свечи натальсид в течение 14 дней (мы делали дольше)

Насчет травматизации я ничего не могу исключать. Только я не знаю, как именно можно травмировать зажившую трещину, кроме как каловыми массами.

[Melnichenko]

Только я не знаю, как именно можно травмировать зажившую трещину, кроме как каловыми массами.
Дети могут использовать из любопытства различные предметы для манипуляций с телом , ребенок может стать объектом манипуляций со стороны более старших детей или взрослых.

[Ekaterina_P]

Я бы исключила упомянутое Вами на 99,9 процентов. Ребенок находится под постоянным присмотром, исключая период нахождения в школе. В школе, где он учится, начальная школа расположена в отдельном корпусе, поэтому мне тоже кажется маловероятным факт манипуляций с его телом.

При этом до сегодняшнего утра никаких жалоб не было. А после утренней дефекации ребенок жаловался на зуд и еще раз жаловался на зуд после дефекации днем.

[Aminazinka]

Вы можете исключать что угодно. Только вирус папилломы человека передается исключительно контактным путем. Иначе говоря, носитель вируса касался слизистой ануса Вашего ребенка зараженной поверхностью своего тела.
Вы можете не верить нам, своим глазам и чему угодно - вирусу папилломы все равно. Он мифами не переносится.
Сядьте и спокойно подумайте: как вирус папилломы мог оказаться там, где был найден?

[Ekaterina_P]

А какая именно зараженная поверхность должна быть? Например, у ребенка в возрасте трех лет была бородавка на руке. Правда, папилломы возникли позже, после возникновения трещин.

Я правильно понимаю, что единственной врачебной рекомендацией в нашей ситуации является поиск носителя вируса и нанесения травмы? Что именно надо сделать? Ребенка я спросила (сомневаюсь, правда, что его мнение является для Вас значимым). Мне повести его к психологу и указать, что у нас есть предположение о том, что ребенок чему-то подвергся? Задать вопрос его учителю?

Мне непонятно только, что делать с прооперированной трещиной, которая кровоточит. Опять безуспешно ее лечить консервативно, оперировать еще раз?

Я буду благодарна за рекомендации по данному вопросу.

[Aminazinka]

Трещину безусловно надо показать профильному специалисту, тем более, что дорогу Вы уже знаете.
А с ребенком действительно надо поговорить. Возможно, привлечь психолога, который знает специфику вопросов, которые надо задать, с прицелом на получение информации о человеке, который может быть источником вируса.
Разделите работу с проблемой на две части:
1. Поход к доктору по поводу трещины и вопросы этому доктору о наличии папилломатоза. В смысле вируса папилломы человеке, а не "остроконечных образований", как Вы их описали в первом посте. Спросите врача, возможно ли, что проблемы с анусом являются следствием какой-то травмы, которую ребенок мог получить или нанести себе сам?
2. Разговор с ребенком о том, с чем он связывает возникновение симптомов. Ваш мальчик уже не маленький, в школу, наверное, пошел? Задать ему вопрос "как ты думаешь, почему у тебя кровь идет?" не так трудно и можно рассчитывать на правдивый ответ. А в случае, если с ответом возникнут проблемы (ребенок смутился, появилось замешательство, внятного ответа не получилось и тому подобное) - насторожиться и подумать о привлечении психолога к разговору.

[FBN]

Вы можете исключать что угодно. Только вирус папилломы человека передается исключительно контактным путем. Иначе говоря, носитель вируса касался слизистой ануса Вашего ребенка зараженной поверхностью своего тела.
Вы можете не верить нам, своим глазам и чему угодно - вирусу папилломы все равно. Он мифами не переносится.
Сядьте и спокойно подумайте: как вирус папилломы мог оказаться там, где был найден? Уважаемые коллеги! Прежде чем подозревать кого-то в сексуальном надругательстве над ребенком, сначала ответьте на вопрос: чем и какими тестами объективно доказано то, что папиллома была вирусной?

Папилло́ма (papilloma; лат. papilla сосок + -ōma, синоним: сосочковый полип, сосочковая фиброэпителиома) - это обобщающее понятие, под которым подразумевается доброкачественная опухоль, развивающаяся из эпителия; имеет вид сосочкового разрастания, выступающего над поверхностью окружающей ткани. Папилломы могут быть вирусными и не вирусными. Например, акрохордоны (мягкие фибромы) тоже относятся к папилломам.
Есть еще несколько похожих на остроконечные кондиломы заболеваний в области ануса. В качестве примера можно привести т.н. перианальные псевдобородавчатые папулы и узелки у детей (Perianal pseudoverrucous papules and nodules in children), которые бывают от раздражения кожи у отдельных, предрасположенных к этому детей, (и никак с вирусом папилломы не связанные), которые описаны, например, здесь:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

ИМХО. Полагаю, судя по описанию, что это было папилломатозное разрастание краев трещины (как писал выше один из докторов, так называемый "сторожевой бугорок"), к вирусу папилломы человека и травмированию в результате сексуального надругательства (или насилия над ребенком) никакого отношения не имеющий.

С уважением, Федий Богдан Николаевич.

[Aminazinka]

Именно поэтому я акцентировала внимание на выяснении вопроса о папилломе с врачом, который наблюдает ребенка очно.
Строить предположения далее одного шага заочно на мой взгляд опасно, так как почва очень шаткая. Снимать или подтверждать подозрение на таких основаниях, которые привела автор темы, не получится.

[Ekaterina_P]

Уважаемые доктора, доброе утро!
Спасибо за Ваши рекомендации.

Я была бы очень признательна, если бы Вы все же объяснили мне, какова тактика лечения в случае рецидива трещины после операции. Если не помогает консервативное и оперативное лечение, может быть существуют еще какие-то дополнительные факторы, способствующие возникновению трещин? Какие-то инфекции, системные заболевания? При первом нашем обращении в РДКБ было предположение о болезни Крона, которое впоследствии исключили. Может быть, есть еще что-то, что можно проверить?

Относительно сексуального насилия в нашей семье. Вчера вечером мы обсудили эту проблему и выяснили, что до вчерашнего утра (возникновение крови в стуле) в течение ближайших двух недель ребенок общался (индивидуально) со следующими лицами: школьниками 1 и 2 классов (3 и 4 учатся во вторую смену), педсоставом школы (женский), моей мамой 68 лет, мной и стоматологом во время герметизации фиссур. Даже с папой в этот период без моего присутствия не оставался. Сам он утверждает, что никаких травм никто (и он сам себе тоже) не наносил.

Сейчас у ребенка папиллом нет. Анализов на вирус папилломы до операции и после не проводили. После операции была проведена биопсия образований. Хирург по телефону сказал мне, что она "нормальная", без подробностей. Но я надеюсь получить более подробную информацию завтра на консультации.

[Aminazinka]

Насилие возможно не только в семье, обратите внимание на возможность сексуальных игр в окружении ребенка. Кроме того, имейте в виду, что искать надо не "сейчас", а с момента первого возникновения симптомов.
В принципе, вопросы насилия над детьми у нас обсуждаются также скупо, как и насилия над взрослыми, к сожалению. Само наличие таких вопросов в обсуждении - уже защита для ребенка. Обратите, пожалуйста, внимание на тему о необходимых сексуальных знаниях для ребенка. Не только сами знания, но и возможность разговора с Вами на эту тему для ребенка будет отличным щитом от злоупотребления.
Кратко можно почитать тут [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ekaterina_P]

Первая трещина у ребенка возникла в возрасте трех лет, после сильной аллергии и проктита. Если в этот период он подвергся насилию, то это было только в семье. Т.к. детский сад он не посещал, а все развивающие занятия происходили в моем присутствии. Сторожевой бугорок на первой трещине образовался почти сразу. Вторая трещина и две другие папилломы примерно через два года. Но и в этот период ситуация с окружением ребенка не менялась. Я могу подозревать в инфицировании вирусом только своего мужа, себя и наших родителей.

Спасибо за Ваши советы по поводу необходимости информирования ребенка на данную тему. Мы пытались по мере возможности проводить беседы. Возможно, что недостаточно. Будем это продолжать.

Однако вопросы относительно послеоперационного рецидива трещины у меня пока остались.