[imae_77]

прошу прощение за возможно наивные вопросы, но кроме уважаемого сообщества спросить мне особо не у кого-(((
Как я понял по предыдущим темам (и прочитал) , при дородовом излитии тактика консервативная. Буквально накануне , несмотря на протест акушерок и неонатолога повел беременную именно таким путем. Получил родовую деятельность самостоятельную через 4 часа после излития. И было у меня счастье.
Вопрос в другом: нас активно учат, что безводный период должен быть не более 12 часов - иначе хориоамнионит с вытекающими последствиями. Как расценить дородовое излитие, если оно проходит с высоким боковым разрывом пузыря, когда подтекание вод происходит однократно ( и чаще со слов) а при осмотре видим сохранение оболочек над головкой и сухую подкладную?
1. Все таки есть дородовое излитие? и чем подтвердить его, кроме слов беременной?
2. Как часто проводить PV, чтобы избежать инфицирования?
3. Стоит ли проводить а\б профилактику и на каком сроке?
4. При развитии родовой деятельности ориентироваться ли на безводный период?
Спасибо, жду с нетерпением, а то вот вроде подобная барышня у меня с уже лежит с 8 утра, я пока курю.

[DesperadoS]

1. Осмотр в стерильных зеркалах в гинекологическом кресле, наличие жидкости в заднем своде, либо вытекание жидкости из канала шейки матки подтверждает диагноз. Также имеются одноразовые тест - системы для для подтверждения ДИВ.
2. При подтвержденном диагнозе осмотр PV противопоказан, так как не имеет никакого значения для дальнейшего ведения пациентки.
3. При сроке до 37 недель при подтвержденном диагнозе ДИВ сразу начинается антибиотикопрофилактика (в течение максимум 7 дней), если раньше 36 недель плюс профилактика РДС глюкокортикостериодами. После 37 недель выжидательная тактика и через 18 часов после ДИВ антибиотикопрофилактика, независимо от наличии родовой деятельности.

[imae_77]

Уважаемый коллега, мне уже скидывали рекомендации, вы можете дать дополнительные ссылки по данной тактике?

[Ambodicue]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] клиническии протоколы ИЗС , спонтанное развитие родовой деятельности при дородовом излитии вод , наступает в 90 % случаев .

[Ambodicue]

то есть смело посылаете опытных акушерок и неонатолога ) ниокаких прости господи 12 ти часах речи теперь нет, и ваша выжидательная тактика имеет под собой доказательную базу.

[Fionka]

"если раньше 36 недель плюс профилактика РДС глюкокортикостериодами."


Разве не до 34 нед. глюкокортикоиды?

[Ambodicue]

кстати да ... никаких глюкокортикоидов после 34 - х недель!

[imae_77]

Можно уточняющий вопрос? В руководстве указана возможность как выжидательной так и активной тактики. Если при дородовом излитии (в сроке после 37 недель) шейка матки зрелая, можно разводить оболочки с целью родовозбуждения или активная такитка подразумевает другие приемы ведения?

[Ambodicue]

насколько я понял ,имеются ввиду утеротоники, что то мне подсказывает, что так называемое развдение оболочек, при отсутствии плодного пузыря какого либо влияния вообще не окажет, а если под разведением оболочек подразумевается амниотомия при подтекании околоплодных вод , то это уже другая история.

[imae_77]

совершенно верно про аминотомию. То есть имеем ДИВ при высоком боковом разрыве, когда подтекло и вроде как остановилось. Но при этом зрелая шейка и пузырь определяется. Как лучше себя повести при доношенной беременности?

[Ambodicue]

в 99 % роддомов выполнят амниотомию , но напишут что просто оболочки развели , в протоколах ИЗС именно данная ситуация к сожалению пошагово не оговаривается , но рассуждая логически правильнее предпочесть выжидательную тактику.

[nortsova]

Добрый день
Я так понимаю,что рекомендации Вы уже получили.Для меня вообще эти протесты акушерок и неонатолога непонятны,если есть приказ или клинический протокол,какие могут быть дискуссии,тем более полную ответственность за исход родов несет врач акушер.Украина с 2005 года имеет министерский приказ по преждевременному разрыву плодных оболочек и это ,я скажу,лучшее из всего минздравовского законотворчества.Из практического опыта могу сказать,что не надо бояться выжидательной тактики,самый большой безводный период в нашей истории 56 с лишним часов,и все отлично.Если нет привходящих проблем ,ждите,не раздумывая.Что касается ответа на Ваш вопрос,imae 77,то представьте себе ситуацию,у Вас ПРПО в доношенном сроке,Вы,по крайней мере ,согласно нашему приказу,производите осмотр в зеркалах, и каким образом Вы определяете зрелость шейки в таком случае.То есть,логически рассуждая,такой дилеммы вообще не должно быть,разводить или не разводить оболочки,потому что вагинально Вы не смотрите.Активная тактика ,по показаниям,конечно,это в случае зрелой шейки родовозбуждение,при незрелой простагландины ,и родовобуждение опять же.Но для активной тактики показаний очень мало,так что выжидайте без опасений и никого не слушайте.

[aka_kabnikajse]

В продолжение темы такой вопрос. При доношенной беременности и ПРПО так понимаю есть следующие пути:
1) родовозбуждение энзапростом в течение ближайших 4-6 часов вне зависимости от степени зрелости шейки матки.
НО! Например Радзинский в книге Акушерская агрессия пишет, что "внутривенное введение энзапроста показано только для прерывания беременности"...
2) родовозбуждение мизопростолом интравагинально/перорально опять же вне зависимости от степени зрелости родовых путей (описано например в рекомендациях Мозговой "Алгоритмы и тактика ведения патологических родов").
НО! В РФ применение мизопростола для индукции родов, если я правильно понимаю, не регламентировано. Об этом говорится например на стр.156 приведенных выше "Клинических протоколов" Института здоровья семьи...
3)в Информационном письме "ПРПО" Радзинского третья тактика: оценить зрелость родовых путей по Бишоп, тщательно развести оболочки и а - готовить шейку мифепристоном при незрелой; б - родовозбуждать при зрелой или достижении зрелости после антигестагенов (схема родовозбуждения, увы, не приведена).
НО! Препараты мифепристона вещь вообще интересная, например, в инструкции к миропристону четко написано: противопоказан при ПРПО. В инструкции к пенкрофтону данного пункта в противопоказаниях нет. Опять же в рекомендациях Мозговой мифепристон противопоказан при ПРПО...
4) просто оставить женщину в покое... Я так поняла для себя из Протоколов Института здоровья семьи и выше сказанного. Без влагалищного, без разведения оболочек. Оно конечно близко к природе, но мне не понятно, в предродовой она будет мориться или в патологии?

Кому что ближе? Кто как ведет? Крайне интересны ваши размышления

[imae_77]

Я буду проводить тактику Протколов института здоровья семьи.
Мне, как начинающему - проще ориентироваться на конкретные рекомендации, потому что нет убеждений.

[aka_kabnikajse]

Простите, но в упор не понимаю, почему при доношенной беременности надо исключить влагалищное исследование? Ощущение, что действие в слепую. Не можете четко и достоверно оценить предлежащую часть (рука, нога, пуповина в зеркалах не будут видны), УЗИ по первому требованию каждой женщине у Вас, так же как и у нас, полагаю нет. Каскад простагландинов (= процесс созревания ш.м.), я так понимаю, запускается активно именно при отсутствующем нижнем полюсе плодного пузыря, а не высоком боковом разрыве.

[nortsova]

Добрый день.Не знаю ,чем руководствовались многоуважаемые создатели наших украинских приказов ,но по моему разумению,цель отсутствия влагалищных исследований при ПРПО-профилактика хорионамнионита.Не имея данных,насколько это обосновано,хочу задать вопрос,а зачем Вам влагалищное исследование.Приемы Леопольда,собственно,никто не отменял,а если дама настолько корпулентна,пардон,что ничего не ощущается,то даже в нашем весьма неклиническом роддоме есть аппарат,и вовсе не обязательно быть узистом,чтобы отличить голову от протовоположных частей.Опять же,если речь идет о ПРПО,то вряд ли возможны при отсутствии открытия выпадения рук и ног,и пуповины в общем то тоже.Даже если представить,что Вы внешне не отличили голову от попы, и нет у Вас УЗИ,так и что,начнутся схватки или наступит положенное время для вагинального исследования,вот тут и посмотрите,не понравится предлежащая часть ,пойдете и прокесарите,в послеоперационном периоде 2 антибиотика и метронидазол,вот и все.Вопрос о том ,где она будет мориться,решается ,мне кажется ,индивидуально,как вариант,если куча свободных родзалов,то в одном из них,если после родов предполагается нахождение женщины в платной отдельной палате,то можно сразу туда заложить,а нет ни того ни другого,оставляйте в патологии,и дело с концом. Что касается тактики ведения при доношенной беременности и ПРПО,то и согласно приказу и из клинического опыта с 2005 года,только оставить в покое,при отсутствии противопоказаний,конечно.Наши протоколы для подготовки шейки регламентируют только простагландины,конкретно мы давно и успешно пользуемся препаратом препидил гель,а для родовозбуждения только окситоцин 5 ед на 500 физ раствора,и я Вам скажу,таки все это работает.Энзапрост,в моем понимании,и из некоторой литературы,хорош только в сочетании с окситоцином для родоусиления не менее,чем на 5 см,и при послеродовых кровотечениях.Все остальные указанные Вами препараты у нас не применяются для индукции родов и сказать по ним в этом смысле я ничего не могу.

[dr_Irina09]

Здравствуйте, понимаю, что неактуально уже, но не могу пройти мимо. Тем более, имею интересные файлы, которыми не могу не поделиться, может кому пригодиться еще. Ну и свои 5 копеек вставить, конечно.
Во-первых, акушерка с неонатологом видать решили "опытом" задавить, хотя преимущества выжидательной тактики уже давно себя оправдали. Вообще при доношенной беременности и зрелой шейке сейчас считается правильным родовозбуждение через 4-8 часов. При незрелой шейке, выжидательная тактика минимум 24 часа.
1. Осмотр в стерильных зеркалах в гинекологическом кресле, наличие жидкости в заднем своде, либо вытекание жидкости из канала шейки матки подтверждает диагноз. Также имеются одноразовые тест - системы для для подтверждения ДИВ
Если разрыв высокий и с момента разрыва прошло более часа, то в заднем своде Вы ничего не увидите. То же самое относится и к тест-системам. Большинство из них через час уже неинформативны. Единственные это ПСИФР -1 И ПАМГ-1, в большей степени ПАМГ-1, которые могут до 12 выявлять наличие следов белка во влагалище.

Влагалищное исследование исключить с целью профилактики хориоамнионита.
а\т при выжидательной сразу вплоть до рождения ребенка, первые два дня желательно внутривенную макролидами, потом еще 7 дней пер ос ампицилин.

Не смогла сюда прикрепить заливаю на файлобменник [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Разбор клинических случаев с дородовым излитием на разных сроках.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Презентация по преждевременному разрыву плодных оболочек
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Клинический протокол "Преждевременные роды"

[imae_77]

что значит неактуально? Очень даже актуально, спасибо коллега за внимание к мой теме!

[Ambodicue]

ознакомился... токолиз гинипралом всётаки актуален, и что то я не понял там указано на приготовление раствора для инфузамата 3 ампулы 75 мкг сухого вещества ??? мб опечатка?

[imae_77]

коллеги, толко что из умных голов пришло сообщение о противопоказанности мифепристона с целью созревания шейки матки по мировым стандартам. Вот ссылочка [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи];nicemedia/live/12012/41256/​41256.pdf

[Ambodicue]

что то ссылочка ваша нерабочая .. не?;)

[imae_77]

хм, действително, щас попробую перезалить
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Flive%2F12012%2F41256%2F41256.pdf&h=KAQFI_30iAQEY6WgGq8rZq1IVjY7LXMn9pgwDdH5esU_Svw

[dr_Irina09]

ознакомился... токолиз гинипралом всётаки актуален, и что то я не понял там указано на приготовление раствора для инфузамата 3 ампулы 75 мкг сухого вещества ??? мб опечатка?

Нет, не опечатка. Смысл в том, что профилактический токолиз не имеет смысла. При начавшейся родовой деятельности нужен эффект, которого сможем добиться за 48 часов, далее также бессмысленно, беременную переводим в стационар третьего уровня.

[dr_Irina09]

коллеги, толко что из умных голов пришло сообщение о противопоказанности мифепристона с целью созревания шейки матки по мировым стандартам. Вот ссылочка [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи];nicemedia/live/12012/41256/​41256.pdf

Ссылки не открываются, ни одна. ни вторая. Но буквально сегодня была на небольшой конференции в клинике Кулакова, где как раз обсуждались вопросы преждевременных родов при ДИВ, и ничего такого о мефипрестоне сказано не было, наоборот, он был отмечен как наиболее удачный препарат для использования в целях созревания шейки матки.

[Ambodicue]

ну в 3 - х ампулах просто 30 мкг гинипрала а не 75 я это имел ввиду )

[dr_Irina09]

аа, я на счет 75 мкг

[imae_77]

тады держите файлик

[dr_Irina09]

Приношу свои глубочайшие извинения:sorry:, меня тоже ввели в заблуждение. Уточняли сегодня у авторов. Все-таки 30 мкг на 50-60 мл физ. раствора. Таки опечатка.

[tya]

Протокол «Преждевременные роды». Читала руководитель отделения патологии беременности, д.м.н., профессор Ходжаева
• Кесарево сечение при недоношенной беременности не рекомендуется. Аналгезия предпочтительна эпидуральная, нельзя использовать акушерские щипцы и вакуум для рождения головки. Эпизиотомия неэффективна.

«Тактика ведения угрожающих преждевременных родов с позиций доказательной медицины». Читала руководитель отделения патологии беременности, д.м.н., профессор Ходжаева З.С.
• Преждевременные роды не являются абсолютным показанием к КС, следует ориентироваться на срок беременности, однако до 32 недель КС при признаках нарушения состояния плода является более предпочтительным методом родоразрешения для плода в плане постнатального развития.

Так всё-таки, не рекомендуется или является предпочтительным?

[nortsova]

Спасибо за информацию,но уж очень все противоречиво,согласна с предыдущим коллегой.Зачем ,например ,родовозбуждение через 2-6 часов после ПРПО при зрелой шейке и доношенной беременности ,если достоверно известно ,что родовая деятельность и сама начнется в течение 24 часов.Много такого,что ,впрочем ,говорит только о том ,что вопрос глубокий и недостаточно исследованный.

[nortsova]

Опять же не могу не сказать,какие уж там бактерицидные лампы и т.д. и т.п.Беременные с ПРПО у нас ,и не только у нас ,по двору благополучно гуляют с мужьями в ожидании прихода счастья,и ничего,в добрый час сказать,за 6 лет ни одного хорионамнионита.
Вот Амнишур было бы хорошо,нет его пока.

[dr_Irina09]

Так всё-таки, не рекомендуется или является предпочтительным?

Предпочтительным, если ребенок декомпенсировал, а сами по себе преждевременные роды не являются показанием к КС.

Зачем ,например ,родовозбуждение через 2-6 часов после ПРПО при зрелой шейке и доношенной беременности ,если достоверно известно ,что родовая деятельность и сама начнется в течение 24 часов.

Во избежание инфицирования

Опять же не могу не сказать,какие уж там бактерицидные лампы и т.д. и т.п.Беременные с ПРПО у нас ,и не только у нас ,по двору благополучно гуляют с мужьями в ожидании прихода счастья,и ничего,в добрый час сказать,за 6 лет ни одного хорионамнионита.

Ну это по правилам. И опять же. У одной нет, у второй может быть. Раз на раз не попадается. Я много таких случаев встречала.

Вот Амнишур было бы хорошо,нет его пока.

Это фибронектинового теста нет, фармкомпании никак не могут за поставки договориться насколько я знаю, а Амнишур есть, причем успешно используется. Только есть он лишь на территории России, к сожалению.