Пациентка 35 лет. Б-3, Р-1, А-1, настоящая беременность третья. Соматический и гинекологичесий статус без особенностей.
Настоящая беременность 12 недель, монохориальная, диамниотическая двойня. Рвота беременных средней степени.
У беременной обращение через 7 дней от начала кдиники. Похудела на 10 кг (с 80 до 70). После поступления в моче ацетон, Повышение АСТ АЛТ, креатини мочевина в норме.
Назначен метоклопрамид 10 мг однокртано, пиридоксин 50 мг однокртано, инфузия 400 мл.
На фоне лечения в выходные дни сохраняется рвота свыше 6 раз, пища неудерживается похудела за 5 дней еще на 2 кг.
Я назначил метоклопрамид 30 мг и пиридоксин 150 мг в 3 приема, инфузию до 1600. Аскорбиновая кислота 5 мл.
Прокомментируйте мои назначения и тактику ведения. Спасибо!
Ambodicue
10.11.2011, 20:28
я бы антигистамины добавил , инфузию до 2000 - 2500 мл , альбумин.
Tuu-Tikki
10.11.2011, 20:42
Ой, а можно я, как терапевт, работающий с беременными, спрошу насчет антигистаминных для расширения кругозора? Что они делают при токсикозе и что из имеющегося на нашем рынке разрешено в первом триместре?
Ambodicue
11.11.2011, 09:07
Лично я свой кругозор расширил при помощи национального руководства по акушерству и гинекологии) , хотя понимаю что у данного комьюнити подобная литература доверия не вызывает , применение фексофенадина - возможно во время беременности, а метоклопрамид кстати противопоказан .
imae_77
12.11.2011, 11:01
Можно я отпишусь? На фоне увеличения дозы метоклопрамида и витамина В6 до 20 и 100 мг соответственно и увеличения инфузии до 1,5 литров, выраженная положительная динамика, я сам не ожидал. Прибавка массы пошла буквально по дням , видимо за счет восполнения дефицита жидкости.
DrTatyana
12.11.2011, 14:34
Работа во время беременности
• нет никаких оснований для рекомендации прекратить работу при
неосложненной беременности (3b), но необходимо исключить тяжелые
физические нагрузки, например перенос тяжестей, и контакт с агрессивными
жидкостями и газами;
• при первом визите необходимо предоставить всю имеющуюся юридическую
информацию о льготах, правах, пособиях для всех беременных женщин, как
имеющих постоянное место работы, так и домашних хозяек, и их семей (4);
• необходимо объяснить значение и составляющие родового сертификата,
сроки его выдачи;
• при подтверждении беременности выдать справку для предоставления по
месту работы или учебы для изменения расписания работы или ее
характера — исключение ночных или продолжительных смен, перевод на
легкий труд;
• в течение наблюдения заранее обсудить вопросы выдачи больничного листа,
сроки, условия.
Тошнота и рвота, кроме случаев чрезмерной рвоты беременных (МКБ-X — O21)
• причина неизвестна;
• наиболее часто проявляется при многоплодной беременности;
• тошнота встречается в 80—85% случаев всех беременностей, рвота — до
52%;
• тяжелые случаи — чрезмерная рвота, приводящая к обезвоживанию и
электролитным расстройствам, — встречаются не чаще чем 3—4 случая на
1000 беременностей и требуют стационарного лечения;
• 34% женщин отмечают появление неприятных симптомов в течение 4 первых
недель после последних месячных, 85% — в течение 8 недель;
• около 90% беременных отмечают уменьшение симптомов к 16—20-й неделям
беременности;
• остальные отмечают тошноту по утрам в дальнейшем;
• не оказывает никакого влияния на исходы беременности, развитие плода (1b),
но может значительно повлиять на качество жизни пациентки.
Советы женщинам:
• рано утром съешьте несколько сухих крекеров или кусочек хлеба;
• избегайте острой и жирной пищи;
• ешьте чаще и небольшими порциями.
Лечение:
• нефармакологическое:
o имбирь в виде порошков или сиропа по 250 мг 4 раза в день — снижение
тяжести тошноты и рвоты после 4 дней приема;
o акупрессура точки Neiguan (примерно на 3 поперечных пальца выше
запястья);
• фармакологическое:
o антигистаминные — прометазин (дипразин, пипольфен). Необходимо
предупредить пациентку о возможной сонливости как побочном эффекте;
o метоклопрамид (церукал) из-за неизвестной безопасности не может быть
рекомендован как препарат первой линии и может назначаться в особо
тяжелых случаях;
o есть данные об эффективности витамина В, но не ясна его токсичность,
поэтому на данный момент он не может быть рекомендован к
применению;
o есть данные об эффективности витамина В12, но не доказана
безопасность его применения.
Клинические протоколы Институт здоровья семьи
Проект "Мать и дитя", 2008
Ambodicue
12.11.2011, 14:37
вот чёрт) только протоколы " мать и дитя " перечитал ... а уже опередили (
DrTatyana
12.11.2011, 14:50
По американским руководствам ObstretricsGynecology and Infertility 6 издание
метоклопрамид эффективен при тошноту и рвоте беременных, однако отмечается возможный тератогенный эффект, не изученный на приматах, чаще используют с hydroxyzine
из антигистаминных
доксиламин
витамин В6
дифенгидрамин
начинают терапию с витамина В6
При симптомах дегидратации
1 восполнение жидкости
2 100 мг тиамина дейли 2-3 дня
3 дифенгидринат
4 метоклопрамид 5-10 мг
imae_77
12.11.2011, 17:30
Купил вот данную книжицу [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] В ней рекомендован метоклопрамид до 30 мг как препарат первого ряда при рвоте беременных, там же указана схема приема витамина В6 при рвоте беременных до 200 мг сутки. Как можете прокомментировать уважаемые коллеги?
Ambodicue
12.11.2011, 18:08
кто афтор? ...а то там неразглядишь)
imae_77
12.11.2011, 18:28
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Вот более подробная ссылочка
Tuu-Tikki
12.11.2011, 21:56
Мнэээ... акупрессура? Это слово отбивает желание дочитывать эти рекомендации до конца.
Возможно, зря.
Метоклопрамид это категория B. Пока сообщений от FDA об намерении менять для него категорию не было.
Прометазин - C.
Пиридоксин в группе A. Про токсичность есть только в инструкциях отечественных производителей. Насчет цианокобаламина интересно, пишут что концентрации в пуповинной крови в три раза превышают концентрацию в крови матери. То есть он тоже в группе A, но при превышении суточной дозы попадает в группу C. В то же время данных о его негативном влиянии на плод нет.
Гидроксизин (который доксиламин) без группы, но его не рекомендуют применять в первые месяцы беременности, поскольку в опытах на животных он продемонстрировал тератогенность (в очень больших дозах).
Дифенгидринат? не дименгидринат, который при укачивании? этот в B.
Upd: я прошу прощения за ненужную наверное информацию, у меня просто паранойя на предмет безопасности фармакотерапии беременных. :crazy:
imae_77
12.11.2011, 22:18
возвращаясь к пациентке. Что же дало столь хороший эффект:
- срок беременности перевалил за критический?
- увеличение объема инфузии?
- увеличение дозы метоклопрамида и пиридоксина в 2 раза?
DrTatyana
13.11.2011, 06:02
Восполнение жидкости, конечно, в первую очередь
Да, еще хочу подчеркнуть - в обсуждаемом случае у пациентки была ЧРЕЗМЕРНАЯ РВОТА беременных, поэтому использование церукала считаю оправланным
imae_77
13.11.2011, 09:52
Уважаемый коллега! При прочтении литературы чрезмерная рвота характеризуется частотой приступов рвоты свыше 10 сутки. У данной пациентки подобного не было. Но была значительная потеря веса, ацетонурия и подъем АСТ АЛТ. На какой параметр стоит ориентироваться при установлении тяжести состояния при рвоте беременных?