Vivjen
02.10.2011, 21:28
Добрый вечер! Уважаемые коллеги, пожалуйста, помогите советом! может, у кого-то есть опыт лечения задних увеитов? Ситуация такая:
10 лет назад моя сестра (тогда ей было 15 лет) перенесла Центральный очаговый хориоретинит на левом глазу. Очаг захватывал всю фовеа и парафовеа, диаметром примерно 3Х3 PD. В результате проведенного обследования была установлена туберкулезная этиология (на основании характерной клинической картины, положительной очаговой реакции при пробе Манту 2ТЕ, положительном эффекте пробной терапии, данных ФАГ и серологических реакций с туберкулезным антигеном). При осмотре фтизиопедиатром выявлена малая форма туберкулеза ВГЛУ (МБТ отр.) Проводилась патогенетическая и специфическая туберкулостатическая терапия. При выписке: Vis OS 0,08 sph-2,0D=0,3-0,4 (эксц.). Об-но: OS – передний отрезок без особенностей. На глазном дне – практически отсутствует преретинальная экссудация над хориоретинальным очагом, границы очага четкие, прослеживается пигментация, развитие СНВМ ++. После этого еще 3 раза проходила курсы лечения (в связи с появлением 2х мелких очагов, примыкающих к основному). В итоге, Vis OS составлял 0,2 (эксц.) с корр. В поле зрения - абс. центральная скотома 5-8гр. от точки фиксации.
В настоящее время:
В конце августа почувствовала снижение зрения на левом глазу, и умеренную болезненность за глазом при движении. При осмотре – Vis OS 0,02 н/к. Передний отрезок – без особенностей. В стекловидном теле – умеренная дезорганизация фибрилл, мелкодисперсные включения, задняя отслойка ЗГМ над старым очагом и по в/вис аркаде. На глазном дне OS – ДЗН гиперемирован,отечен, границы стушеваны (больше с носовой стороны), между старым очагом и диском вдоль в/височной аркады – округлая отслойка ПЭС с белесым участком на вершине (формирующийся очаг?), окруженная отслойкой НЭС. Отек сетчатки захватывал всю верхне-височную аркаду до макулярной зоны, парапапиллярную сетчатку и частично – нижне-височную аркаду. Сделана ФАГ - DS: Нейрохориоретинит. Все произошедшее – на фоне нормального общего самочувствия (температура тела не повышалась, и общих признаков интоксикации не было). Сразу же возникло подозрение на рецидив туберкулеза глаз. Сразу же сдали кровь на все инфекции (накануне молочко парное пили..) – клещ.энцефалит, бруцеллез, сифилис, боррелиоз, токсокароз – все отрицательно. Туберкулез (ИФА) и токсоплазмоз (ИФА) – тоже отрицательно. Цитомегаловирус и ВПГ 1,2 типа – признаков «активации» нет (обнаружены только Ig G). Сделали МРТ – данных за очаговое и объемное поражение головного мозга не получено, МР-признаков патологических изменений орбит и зрительных нервов не выявлено. При осмотре невропатологом – также патологии не выявлено. В анализах крови и мочи – норма. Обзорная рентгенограмма легких – также ничего не показала (хотя был туберкулез ВГЛУ, малая форма). Температуры не было, но периодически возникала слабость и вялость. Самое непонятное было в том, что специфические серологические реакции на туберкулез также были в пределах допустимого. В течение 2 недель проводилась интенсивная патогенетическая терапия, но экссудация в стекловидном теле, отек ДЗН сохранялся,( ушел отек только по в/вис.аркаде), но появилась опалесценция влаги передней камеры, «пыль» и мелкие преципитаты на роговице. Острота зрения OS - 0,04. Однако с 3 недели начали специфическую терапию (изониазид местно и в/м) (на вопрос, почему нельзя этого сделать раньше – ответили, что пока окончательно диагноз не подтвержден, и ждали результатов серологии, что антитела будут повышены…, но в итоге она ничего не показала!). На 5й день специфического лечения – явное улучшение – «ушли» преципитаты и опалесценция влаги, меньше стала выраженность экссудации, меньше отек парапапиллярной сетчатки. Острота зрения повысилась до 0,1 (с корр.). С того времени и сейчас (т.е. 4 недели) идет специфическая терапия в полном объеме (внутрь Рифампицин 3 раза в день и Пиразинамид 3 раза в день, в/м Изониазид, местно – Изониазид и Дексазон). Острота зрения по-прежнему 0,1 с корр. Экссудация в стекловидном теле уменьшается, но есть,слабая (+), отека в/вис и н/вис аркады нет, очаг располагается парапапиллярно, границы нечеткие, окружен отеком. Сохраняется отек ДЗН (6я неделя), появилось побледнение с височной стороны (с 8 до 11 часов). Оказалась повышена одна специфическая серологическая реакция.
Вроде бы, все понятно… Туберкулезная природа воспаления все-таки подтверждается. Но меня мучают вопросы:
1. Надо ли при такой форме туберкулеза принимать полную схему антибиотиков (как при общем процессе)? Или можно ограничиться только местным введением туберкулостатических препаратов?
2. Нет ли более современных антибиотиков для лечения? (слишком много побочных эффектов – в частности, проблемы с кишечником и температура 37 - 37,2 - 37,3, но непостоянно)
3. Используется ли субтеноновое или интравитреальное введение туберкулостатиков?
4. Целесообразно ли подключение трофической терапии для улучшения состояния зрительного нерва? (на начальном этапе были капельницы с Цитофлавином)
Постараюсь выложить ФАГ.
10 лет назад моя сестра (тогда ей было 15 лет) перенесла Центральный очаговый хориоретинит на левом глазу. Очаг захватывал всю фовеа и парафовеа, диаметром примерно 3Х3 PD. В результате проведенного обследования была установлена туберкулезная этиология (на основании характерной клинической картины, положительной очаговой реакции при пробе Манту 2ТЕ, положительном эффекте пробной терапии, данных ФАГ и серологических реакций с туберкулезным антигеном). При осмотре фтизиопедиатром выявлена малая форма туберкулеза ВГЛУ (МБТ отр.) Проводилась патогенетическая и специфическая туберкулостатическая терапия. При выписке: Vis OS 0,08 sph-2,0D=0,3-0,4 (эксц.). Об-но: OS – передний отрезок без особенностей. На глазном дне – практически отсутствует преретинальная экссудация над хориоретинальным очагом, границы очага четкие, прослеживается пигментация, развитие СНВМ ++. После этого еще 3 раза проходила курсы лечения (в связи с появлением 2х мелких очагов, примыкающих к основному). В итоге, Vis OS составлял 0,2 (эксц.) с корр. В поле зрения - абс. центральная скотома 5-8гр. от точки фиксации.
В настоящее время:
В конце августа почувствовала снижение зрения на левом глазу, и умеренную болезненность за глазом при движении. При осмотре – Vis OS 0,02 н/к. Передний отрезок – без особенностей. В стекловидном теле – умеренная дезорганизация фибрилл, мелкодисперсные включения, задняя отслойка ЗГМ над старым очагом и по в/вис аркаде. На глазном дне OS – ДЗН гиперемирован,отечен, границы стушеваны (больше с носовой стороны), между старым очагом и диском вдоль в/височной аркады – округлая отслойка ПЭС с белесым участком на вершине (формирующийся очаг?), окруженная отслойкой НЭС. Отек сетчатки захватывал всю верхне-височную аркаду до макулярной зоны, парапапиллярную сетчатку и частично – нижне-височную аркаду. Сделана ФАГ - DS: Нейрохориоретинит. Все произошедшее – на фоне нормального общего самочувствия (температура тела не повышалась, и общих признаков интоксикации не было). Сразу же возникло подозрение на рецидив туберкулеза глаз. Сразу же сдали кровь на все инфекции (накануне молочко парное пили..) – клещ.энцефалит, бруцеллез, сифилис, боррелиоз, токсокароз – все отрицательно. Туберкулез (ИФА) и токсоплазмоз (ИФА) – тоже отрицательно. Цитомегаловирус и ВПГ 1,2 типа – признаков «активации» нет (обнаружены только Ig G). Сделали МРТ – данных за очаговое и объемное поражение головного мозга не получено, МР-признаков патологических изменений орбит и зрительных нервов не выявлено. При осмотре невропатологом – также патологии не выявлено. В анализах крови и мочи – норма. Обзорная рентгенограмма легких – также ничего не показала (хотя был туберкулез ВГЛУ, малая форма). Температуры не было, но периодически возникала слабость и вялость. Самое непонятное было в том, что специфические серологические реакции на туберкулез также были в пределах допустимого. В течение 2 недель проводилась интенсивная патогенетическая терапия, но экссудация в стекловидном теле, отек ДЗН сохранялся,( ушел отек только по в/вис.аркаде), но появилась опалесценция влаги передней камеры, «пыль» и мелкие преципитаты на роговице. Острота зрения OS - 0,04. Однако с 3 недели начали специфическую терапию (изониазид местно и в/м) (на вопрос, почему нельзя этого сделать раньше – ответили, что пока окончательно диагноз не подтвержден, и ждали результатов серологии, что антитела будут повышены…, но в итоге она ничего не показала!). На 5й день специфического лечения – явное улучшение – «ушли» преципитаты и опалесценция влаги, меньше стала выраженность экссудации, меньше отек парапапиллярной сетчатки. Острота зрения повысилась до 0,1 (с корр.). С того времени и сейчас (т.е. 4 недели) идет специфическая терапия в полном объеме (внутрь Рифампицин 3 раза в день и Пиразинамид 3 раза в день, в/м Изониазид, местно – Изониазид и Дексазон). Острота зрения по-прежнему 0,1 с корр. Экссудация в стекловидном теле уменьшается, но есть,слабая (+), отека в/вис и н/вис аркады нет, очаг располагается парапапиллярно, границы нечеткие, окружен отеком. Сохраняется отек ДЗН (6я неделя), появилось побледнение с височной стороны (с 8 до 11 часов). Оказалась повышена одна специфическая серологическая реакция.
Вроде бы, все понятно… Туберкулезная природа воспаления все-таки подтверждается. Но меня мучают вопросы:
1. Надо ли при такой форме туберкулеза принимать полную схему антибиотиков (как при общем процессе)? Или можно ограничиться только местным введением туберкулостатических препаратов?
2. Нет ли более современных антибиотиков для лечения? (слишком много побочных эффектов – в частности, проблемы с кишечником и температура 37 - 37,2 - 37,3, но непостоянно)
3. Используется ли субтеноновое или интравитреальное введение туберкулостатиков?
4. Целесообразно ли подключение трофической терапии для улучшения состояния зрительного нерва? (на начальном этапе были капельницы с Цитофлавином)
Постараюсь выложить ФАГ.