[Donskoy]

Добрый день! Мне 28 лет. В сентябре 2011 года после проведенного УЗИ ОБП,а далее КТ с контрастированием был поставлен диагноз - "Множественное очаговое поражение селезенки".
Более детальное описание - "Селезенка расположена обычно, умеренно увеличена в размерах. В Паренхиме ее в артериальную и портальную фазы исследования определяется наличие множественных гипоплотных образований округлой формы. В нативную фазу плотность их до 60 HU, после введения контрасного вещества - до 90 HU. Печень, поджелудочная железа, почки, надпочечники имеют обычные размеры, форму и структуру плотностей. Забрюшинные л/у не увеличены. Асцита не выявлено" (снимки КТ попросил записать на флэш носитель, могу выслать если потребуется)
На приеме у онколога после КТ врач сказал, что скорее всего потребуется спленэктомия и назначил дообследование
Прошел дообследование:
1) ФГС
2) Ирригоскопия
3) Анализ крови
В процессе дообследования других очагов поражение не выявлено, кровь по заявлению врача - идеальна. После дообследования врач рекомендовал повторное КТ с усилением (на том же аппарате) ч/з 3 мес.
На этом все! :ac:
Изначально обратился к врачу и прошел УЗИ по причине того, что последний год часто беспокоят боли в животе (в районе желудка и ниже), потерял 10% веса, редко беспокоят боли в левом и правом подреберьи, в августе-сентябре на протяжении 2-х недель была диарея

Прошу Вас посоветовать, возможно нужны какие либо еще дополнительные обследования, анализы? Спасибо заранее

[genbytu]

Выложите снимки КТ
Как выложить [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Donskoy]

Выложил снимки
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Спасибо заранее

[genbytu]

Ранее УЗИ брюшной полости Вы выполняли? Когда? Видели ли какие-то изменения?

[genbytu]

По представленным снимкам.
Злокачественные поражения селезенки встречаются редко, еще реже встречается изолированное поражение. Однако по снимкам однозначно исключить наличие злокачественного поражения - нельзя.
Не уверен в целесообразности выжидательной тактики, особенно учитывая наличие жалоб и снижения массы тела.
Возможно имеет смысл провести более подробный онкопоиск (грудная клетка, щитовидная железа, урология, первичное поражение кожи и т.д.), но мне кажется, что более целесообразно выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ. Процедура технически не сложна и достаточно безопасна.

[Donskoy]

Изначально очаговое поражение селезенки было отмечено на УЗИ в ноябре 2010 года, где было показано наблюдение в динамике! После прошел УЗИ (у другого врача) в феврале 2011, кот поставил в заключении "дополнительная доля селезенки" и сказал не беспокоиться! Далее прошел УЗИ (опять у другого врача) в марте 2011, заключение - образование селезенки!
После всего этого был поставлен в тупик, и только после совета нескольких людей пошел на УЗИ ОБП к одному врачу, который тщательно посмотрев, на 100% поставил мне диагноз - "очаговое образование селезенки" и сказал - "Пусть не срочно, но рекомендую тебе пройти КТ с болюсным усилением", что в дальнейшем привело к тому, что писал в 1 сообщении!

По поводу биопсии, на последнем посещении онколога, где он сказал будем смотреть через 3 мес на КТ (на том же аппарате), что ее выполнение очень часто приводит к кровотечению и что вызовет необходимость удаления селезенки, поэтому мол нецелесообразно!

Уже не знаю, что и делать! Возможно спленэктомия единственный выходв данной ситуации??? И как по поводу доп.анализов и обследований, как понял сделать КТ грудной клетки, может еще что?? И не будет ли высока лучевая нагрузка при таком количестве КТ и прочих рентген обследований за короткий период?

Пожалуй единственное, чем могу объяснить снижение массы тела, так сказать - достаточно нервным образом жизни последний год, родился первый с женой СЫН и режим жизни перевернулся с ног на голову!

[genbytu]

Сегодня проконсультировал Ваши снимки с нашими диагностами. По их заключению - больше данных за множественные гемангиомы селезенки.
Выложите заключения УЗИ, дуплексное исследование проводилось?

[FRSM]

Информация к размышлению. Селeзёночные гемангиомы достигают высшей плотности после контраста в фазе "вымывания", не в артериальной.

По описанию (скены открыть нет возможности) в диф. диагноз должна быть включена первичная лимфома селезёнки.

К сожалению, и множественные гемангиомы (в контексте спленомегалии), и лимфома являются показанием к спленектомии.

[genbytu]

Информация к размышлению. Селeзёночные гемангиомы достигают высшей плотности после контраста в фазе "вымывания", не в артериальной.
Евгений Александрович, жаль что у Вас нет возможности просмотреть изображения!
В данном случае наибольшая контрастность именно в раннюю артериальную фазу, в отсроченной фазе образования практически не видны.
Лимфом селезенки к сожалению в живую не видел, очень уж редкая патология, но мысль о лимфопролиферативном заболевании возникла. Смутило нормальное состояние лимфоузлов брюшной полости и четкость контуров образований.

[FRSM]

Спасибо, Егор Ноколаевич.

Интересно, что КТ лимфомы селезёнки демонстрирует хорошо очерченные очаги как характерную особенность, а классификация (по давнему семинальному обзору): ... 3 different types of involvement
among splenic lymphomas: I) spleen alone; II)
spleen and splenic lymph nodes; III) extension
to liver and to lymph nodes other than splenic
hilar....

Хотелoсь бы знать мнение Dr.Vad о разнообразии анализов крови.

[Donskoy]

Евгений Александрович, чтобы просмотреть снимки достаточно программы eFilm, ее можно найти через любой поисковик.
На всякий случай выложил ее вот тут:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Очень интересно ваше мнение, тем более, если это то о чем Вы говорите, времени ждать у меня нет :(

P.S. Вспомнил один, возможно очень важный момент, в феврале месяце 2011 года у меня несколько дней были болезненные ощущения (достаточно неприятная и сильная боль) при нажатии в районе "паховых и бедренных" лимфоузлов согласно данной схеме:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]Файл:Lymph_node_regions-ru.svg

Ничего не предпринимал и боли прошли в течение 3-4х дней
Также настораживает то, что бывают неприятные и болевые ощущения в Правом подреберьи (возможно печень), хотя по данным КТ с ней все впорядке, если не считать малюсенькую кисту, про которую мой врач сказал забыть и не обращать внимание

[Dr.Vad]

ничего при изолированной селезеночной лимфоме в крови может и не быть, иногда абсолютный лимфоцитоз, нужен специалист-цитолог, который возьмется поискать специфически выглядящие лимфоциты среди лимфоклеток, подробнее в тему недавняя публикация:

How I diagnose and treat splenic lymphomas
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Donskoy]

Так как пошла такая дискуссия не могу не отметить пару фактов:
1) У меня врожденные пороки сердца (один из них - "коарктация аорты" прооперирован в Институте им. Бакулева в 1994 году, место сужения убрали и сшили конец в конец. До операции, в детстве часто мучали боли в ногах, давления в них до оперции не было), второй даже не знаю точно какой. После операции, хотя не уверен, что причина в ней, постепенно и возможно по сегодняшний день падает зрение, также появилась аллергия в весенне-летне-осенний периоды, может и сегодняшняя проблема - причина, боюсь неправильно выразиться, изменения кровообращения, которое у меня было до операции и при котором еще формировались все внутр органы.
2) ДТП летом 2007 года, при котором был поставлен: ушиб головного мозга (потеря сознания на несколько часов, амнизия последних событий перед ДТП), ушиб грудной клетки (возможно тут получил какую либо травму селезенки, отголоски которой сказываются сейчас)

[genbytu]

Евгений Александрович, чтобы просмотреть снимки достаточно программы eFilm, ее можно найти через любой поисковик.
На всякий случай выложил ее вот тут:
К сожалению Евгений Александрович не имеет возможности скачивать с данных файлобменников. У него есть возможность просмотреть отдельные снимки выложенные на Радикал фото.

[FRSM]

Спасибо, Егор Николаевич (:ad:). Уж простите великодушно убогого..:ah: :bn:

[Donskoy]

Насчет снимков, могу отправить их на е-мейл в архиве!
Хотя как я понял, снимки ничего окончательного тут сказать не могут!
На сегодняшний день мой план дообследований таков:
1) УЗИ всех лимфоузлов
2) КТ грудной клетки
3) Запись на прием к гематологу
И все таки думаю лечь в стационар для проведения биопсии селезенки (каковы шансы, что биопсия пройдет без последующих кровотечений и соответственно необходимости последующей спленэктомии?)

Местный врач сказал, что лично в его практике после таких процедур несколько раз пациентов привозили к нему на удаление селезенки, и это учитывая, что поражение селезенки и так очень редкий случай, по крайней мере в наших краях, т.е. биопсия селезенки проводилась крайне редко :(

Думаю может поехать на госпитализацию в другой город, где практика такого рода вмешательств намного выше!

[Donskoy]

Не могли бы Вы подсказать какие сроки развития, к примеру первичной лимфомы селезенки, на практике, когда установление диагноза уже, так сказать на лицо???
С момента обнаружения у меня очагового поражения селезенки уже прошло 10 месяцев, и при лимфоме, мой онколог сказал, что было бы человеку уже очень худо!

[Dr.Vad]

риск кровотечения после тонкоигольной биопсии селезенки менее 5% и похоже зависит от глубины пункционной биопсии...

[Donskoy]

Образований в моем случае в селезенке более, чем достаточно и менее 5% на мой взгляд - очень хороший результат! Но все, я так понимаю, зависит от "сноровки" врача, который проводит данную процедуру

[FRSM]

Несколько предложений по плану:

- лимфома - ето только предположение;

- но в любом случае желательно провести КТ "от шеи до лобка" с внутривенным и оральным контрастом (вода или гастрографин);

- от идеи "УЗИ всех лимфоузлов", ИМХО, следует отказаться: врач может пропальпировать наружные и, если надо, направит на прицельное УЗИ, а более важные внутренние демонстрируются КТ;

- о биопсии. Здесь нужны не только очень опытные руки УЗИста или КТомографиста, но и соответствуюшие инструменты. Кроме того, даже очень успешная технически биопсия/аспирация сводится на нет, если нет специалиста гистолога-цитолога, который смотрит в микроскоп. Лично я, в рамках известного, рекомендовал бы удаление селезёнки.

[genbytu]

Согласен с коллегами. Несмотря на то, что судя по снимкам, сложностей с пункцией не предвидится, следует учитывать особенности диагностики лимфом по данным цитологии. Далеко не все морфологи обладают достаточной для этого квалификацией. Даже при отрицательном результате комплексного обследования полностью исключить лимфопролиферативное заболевание не получится, все равно останутся вопросы.
Спленэктомия, как и любой хирургическое вмешательство несет определенный риск, но он достаточно не высок.

[Donskoy]

Прошел КТ ОГК, результаты следующие:
"Легочный рисунок прослеживается во всех отделах, деформирован. В обоих легких группа полиморфных мелких очагов сливного характера с преимущественной локализацией в верхушках и задних сегментах, + единичные очаги с четкими, ровными контурами (max в S4 слева 8мм и 6мм). Очаг в язычках 15мм, с нечеткими контурами, широким основанием прилежит к костальной плевре. Незначительное расширение, полицикличность корней обоих легких. Структура средостения сохранена. Синусы свободные. Гиперплазия л/у средостения - max бифуркационный до 21 мм.
Заключение: Гиперплазия л/у средостения, признаки гиперплазии бронхопульмональных л/у с 2-х сторон, очаговые изменения обоих легких (саркоидоз 2ст? Лимфопролиферативное заболевание?Tbc?):eek::eek::confused:

Очень бы хотелось услышать Ваши комментарии.
Заранее Спасибо!

P.S. ссылка на КТ ОГК снимки - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[genbytu]

Врач, который Вас наблюдает очно, оценивал состояние регионарных лимфатических узлов (пальпаторно или по УЗИ)?
В настоящий момент целесообразно получение материала для гистологического и, скорее всего, иммуногистохимического исследования.
В случае если есть измененные регионарные лимфатические узлы, возможно взятие подобного лимфоузла на биопсию.

[Donskoy]

Перед КТ ОГК прошел УЗИ л/у. Смотрели на шее, подмышками и в паху - все без изменений! Результат КТ уже написал.
Что можете сказать вцелом о результатах КТ, все очень плохо???
К чему Вы больше склоняетесь? Лимфопролиферативное, саркодиоз, может что то еще?
Врач выписал уже направление на госпитализацию и удаление селезенки! Сказал, что это, видимо, будет действенный способ установить диагноз и сделать морфологию!
Я сейчас переживаю за то, как себя вцелом ведет организм после лучевой и химио терапии, когда иммунитет будет подавлен, с учетом того, что и селезенки, которая дает ощутимый вклад в борьбу с микробами, вирусами (иммунитет) не станет :(

[Donskoy]

Хотел бы услышать Ваши мнения по поводу:
1) Как в моем случае можно установить, что является первичным очагом поражения (легкие, селезенка) или сделать этого впринципе невозможно, можно только предполагать?
2) Возможно ли такое, что после спленэктомии диагноз установить не получится
3) Если возникает опухоль в одном органе и далее в другом, всегда ли природа данных опухолей идентична? (прошу прощения за мою возможную неграмотность при постановке вопросов)

[genbytu]

1) Как в моем случае можно установить, что является первичным очагом поражения (легкие, селезенка) или сделать этого впринципе невозможно, можно только предполагать?

В Вашей ситуации вероятнее всего речь идет о лимфопролиферативном заболевании. В таком случае говорить о первичном очаге смысла нет.
2) Возможно ли такое, что после спленэктомии диагноз установить не получится
Возможно конечно все, но вероятнее всего процесс в слелезенки и в легких имеет одну природу, поэтому гистологическое и иммуногистохимическое исследование позволит уточнить диагноз.

3) Если возникает опухоль в одном органе и далее в другом, всегда ли природа данных опухолей идентична?
Нет, не всегда.

[Donskoy]

В Вашей ситуации вероятнее всего речь идет о лимфопролиферативном заболевании. В таком случае говорить о первичном очаге смысла нет.

Я так понимаю, что при лимфопролиферативном заболевании, мне придется удалять все найденные очаги? Если нет, то зачем удаление селезенки (только ради проведения анализа, т.е при удалении селезенки постановка диагноза, вплане опыта цитологов и морфологов, вероятнее нежели при удачной биопсии) или опухоли при лечении желательно все таки удалять?

И подскажите пож-та мне правду, насчет серьезности поражение легких и результата КТ ОГК вцелом, очень прошу, спасибо.

[genbytu]

Я так понимаю, что при лимфопролиферативном заболевании, мне придется удалять все найденные очаги?
Да, при лимфоме на первом месте химио-лучевое лечение. Однако лимфома пока только один из возможных диагнозов.
Если нет, то зачем удаление селезенки (только ради проведения анализа)
Именно. Теоретически возможно выполнение тонкоигольной аспирационной биопсией с цитолологическим и иммуноцитохимическим исследованием. Чувствительность данного метода ниже, о возможности выполнения в условиях больниц Вашего города надо поинтересоваться у лечащего врача.

И подскажите пож-та мне правду, насчет серьезности поражение легких и результата КТ ОГК вцелом, очень прошу, спасибо
К сожалению могу оценить снимки только с позиции хирурга, возможно кто-то из коллег радиологов сможет более детально описать снимки.

[Donskoy]

К сожалению могу оценить снимки только с позиции хирурга, возможно кто-то из коллег радиологов сможет более детально описать снимки.

Что с легкими с точки зрения хирурга? :o То, что там много мелких очагов и очаг в 15 мм в язычках, - это серьезно??

[genbytu]

Что с легкими с точки зрения хирурга? :o То, что там много мелких очагов и очаг в 15 мм в язычках, - это серьезно??
Пока сказать сложно. Необходима морфологическая верификация.

[Donskoy]

Но никакой морфологической верификации образования легких получить при спленэктомии не удастся (( По Вашим же словам, морфология образований в селезенке не подтверждает морфологии образований в легких :(
Я спрашиваю, так как думаю переговорить с хирургом перед спленэктомией, чтобы может взяли и ткань с легких и внутригрудных л/у на анализ! Чтобы не переносить 2-х наркозов :(
Считаете ли Вы это целесообразным?

[FRSM]

Удивительно. Вам советовали план обследования, а Вы сделали всё с точностью наоборот и в результате не получили необходимую информацию о состоянии системы (лимфоузлов) под диафрагмой (в животе и тазе), что необходимо для предварительного диагноза и решения о необходимости (или нет) удаления селезёнки.

Помимо лимфомы в диагнозе имеется саркоидоз, в таком случае, удаление селезёнки необязательно, но нужно провести или бронхоскопию, или медиаcтиноскопию с целью биопсии одного из поражённых лимфоузлов.

[genbytu]

Но никакой морфологической верификации образования легких получить при спленэктомии не удастся
Как я уже говорил, вероятнее всего это один процесс. При подтверждении лимфомы, морфолическая верификация образований легких не потребуется, можно будет начинать лечение.

Я спрашиваю, так как думаю переговорить с хирургом перед спленэктомией, чтобы может взяли и ткань с легких и внутригрудных л/у на анализ!

Во время спленэктомии, которую вполне можно выполнить лапароскопически, биопсию образований легких выполнить не удасться.

[Donskoy]

Как нет? Я как раз прошел те осбледования, на которые мне указывали, помимо первичного КТ ОБП я прошел:
- ирригоскопию
- ФГС
- КТ грудной клетки
- а также проверил лимфоузлы от шеи до таза (внутрибрюшные лимфоузлы, как понял были видны на КТ ОБП и с ними по заявлению врача все впорядке)
Кроме того, завтра еду на госпитализацию с целью спленэктомии, на которой Вы вместе с коллегами и остановились
Что с моей стороны не так? Да и врач, после просмотра результатов КТ ГК и посоветовавшись с заведующий гематологическим отделением, решили больше в сторону лимфопролиферативного заболевания и сказали, что удаление селезенки НЕОБХОДИМО :(

[Donskoy]

Во время спленэктомии, которую вполне можно выполнить лапароскопически, биопсию образований легких выполнить не удасться.
Лапароскопическое удаление селезенки, по словам врача, они не осуществляют. А насчет ткани лимфоузлов грудной клетки спросил потому, что врач сказал, что данная процедура делается по общим наркозом и поэтому подумал, что мешает при спленэктомии и сделать необходимый разрез на груди? (извините может, что то совсем не так понимаю)

[FRSM]

Совет был дан в посте 20. Думается, что при описанной Вами ситуации "...завтра еду на госпитализацию с целью спленэктомии..." дальнейшие виртуальные рекомендации бесполезны.

[Donskoy]

Совет был дан в посте 20. Думается, что при описанной Вами ситуации "...завтра еду на госпитализацию с целью спленэктомии..." дальнейшие виртуальные рекомендации бесполезны.
Согласно Вашим советам (пост №20), я и поступил (Спасибо), в том числе согласие на спленэктомию.

[Donskoy]

Егор Николаевич, не могли бы вы посоветовать, стоит ли настаивать на лапароскопическом методе спленэктомии? Судя по данным из всемирной сети, он менее травматичен и имеет меньше побочных эффектов, так как не происходит открытой операции (невозможность его выполнения - только очень большие размеры селезенки, чего в моем случае нет)
Если все в пользу лапароскопического метода, зачем делать открытую операцию, или все таки есть какие то "но" и преимущества стандартной операции.

[genbytu]

Исходить необходимо из опыта хирурга в выполнении лапароскопических операций, а так же из наличия в клинике необходимого оборудования. Настаивать ни на чем не надо, просто посоветуйтесь с лечащим хирургом. Больших преимуществ лапароскопическая операция не дает, разве что вместо одного небольшого рубца будет 4 меньшего размера.

[Donskoy]

Добрый вечер. Зав.отделением в больнице, посмотрев мою историю, сказал, что удалять селезенку считает нецелесообразным, что если это лимфопролиферативное заболевание, то это заболевание системное, и органоуносящая операция неуместна! Тем более говорит есть изменения в легких и грудных лимфоузлах. Записали на начало ноября на госпитализацию в другое отделение на проведение торакоскопии.
Я бы хотел узнать, не окажет ли время в моем случае на состояние организма непоправимого ущерба? Тем более, по словам того же зав.отделением результатов анализа после взятого на пробу лимфоузла ждать 3-4 недели

[genbytu]

Я бы хотел узнать, не окажет ли время в моем случае на состояние организма непоправимого ущерба?
Об этом никто не может знать наверняка. В любом случае быстрее организовать госпитализацию у Вас скорее всего не получится.
Тем более, по словам того же зав.отделением результатов анализа после взятого на пробу лимфоузла ждать 3-4 недели
Технически гистологию и иммуногистохимию можно выполнить в течении недели, остальное организационные моменты.

[FRSM]

Приношу свои извинения, допустил ошибку, подразумевал, что с осени 2010-го было проведено исследование грудной клетки - обычный снимок, что должно было быть сделано.

В данном клиническом контексте и описанной Вами ненормальностях в ткани лёгких, лимфоузлах и селезёнке возможно, что у Вас - саркоидоз, при котором спленектомия выполняется редко и предложенная торакоскопия является одним из диагностических манёвров. ИМХО, бронхоскопия может быть предпочтительнее, но всё зависит от местного опыта.