Уважаемые коллеги! Предлагаю в этой теме обсуждать аспекты преаналитической составляющей качества лабораторных исследований. Надеюсь, и специалистам КДЛ, и врачам всех специальностей будет интересно получить ответы на вопросы или поделиться своими знаниями.
Начну с такого примера. Многие биохимические тесты, а также, к примеру, подсчет эритроцитов, требуют взятия крови без жгута, так как даже кратковременный стаз изменяет концентрацию в пробе многих аналитов (ранее оговаривалось время наложения жгута максимум на 1-2 минуты). Это особенно актуально, если необходимо набирать несколько пробирок. Медицинские сестры, с которыми я общаюсь (даже очень квалифицированные), приходят в ужас от предложения снять жгут сразу после венепункции и набирать кровь без него.
Как решается (или не решается) этот вопрос в ваших медицинских учреждениях?
Hass
16.09.2011, 15:37
во всех местах, где я работал за последние 10 лет, жгут распускался сразу после венепункции. Если я правильно понял вопрос и правильно запомнил детали этой весьма неприятной для меня процедуры.
doctor101
16.09.2011, 15:55
От А-до Я про технику забора крови
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Dr.Vad
16.09.2011, 16:14
немного интересных ссылок о преданалитике:
не жгут/турникет, а "кулачные упражнения" перед взятием крови ведут к псевдогиперкалемии
N Engl J Med. 1990 May 3;322(18):1290-2.
Pseudohyperkalemia caused by fist clenching during phlebotomy.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
---
наложение жгута более чем на минуту повышает риск преданалитического гемолиза в 20 раз:
The incidence of haemolysis among the samples studied was 6.5%. While staff group, method of sampling, tourniquet time and number of attempts at venepuncture were each univariately associated with haemolysis, stepwise logistic regression resulted in a final model which only included tourniquet time (odds ratio for haemolysis if tourniquet time >1 min was 19.5 [95% confidence interval [CI] 5.6-67.4%]).
Ann Clin Biochem. 2009 May;46(Pt 3):244-6. A prospective study of causes of haemolysis during venepuncture: tourniquet time should be kept to a minimum.
---
недавняя работа о влиянии преданалитики на многие параметры показателей сыворотки:
Clin Chem. 2010 Aug;56(8):1329-35. Estimation of the minimal preanalytical uncertainty for 15 clinical chemistry serum analytes.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
AlexT
16.09.2011, 18:31
Вот такой интересный бесконтактный лазерный приборчик для поиска вен:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
nastassia
16.09.2011, 20:19
*************
Hass
18.09.2011, 08:35
мне очень не по себе, когда иглой делают дырку и берут кровь. Не люблю, стараюсь не смотреть)))
Assandra
18.09.2011, 11:33
не жгут/турникет, а "кулачные упражнения" перед взятием крови ведут к псевдогиперкалемии
... а также, по логике, маскируют гипокалиемию, приводя к получению ложнонормального результата?
Assandra
15.10.2011, 09:53
Практический пример из области преаналитики.
Как известно, наличие сгустков в цитратной крови для коагулологических тестов резко снижает достоверность результатов.
При большой загрузке отбрасывать каждый образец на ситечко проблематично.
Мы выходим из такой ситуации следующим образом.
После центрифугирования оцениваем состояние тромбоцитарно-лейкоцитарной пленки на границе раздела плазмы и эритроцитов. Если она совершенно ровная, сгустков в крови нет. Если имеются шероховатости и неровности - есть.
Проверено более чем на 100 образцах крови (фильтровались и "ровные" и "неровные").
Процедура взятия стандартизована (моновет с цитратом, до метки, без всяких там переливаний из шприца), процедура центрифугирования стандартизована (время, обороты, ротор руками никто не останавливает).
Не ДМ, конечно, но может кому и пригодится :ad:
Assandra
11.04.2012, 15:46
Освежу тему, тем более появилось что обсудить.
Принесли кровь из гинекологии на ОАК с гемоглобином 40. Получив результат, сразу звоню врачу доложить ситуацию и получаю ответ - такого не может быть.
Забор крови повторили, я там присутствовала дабы убедиться собственными глазами, что её будут набирать не из катетера. Во второй крови гемоглобин 90.
Оба анализа прилагаю.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Сразу отвечу на незаданные вопросы:) С анализатором, реактивами, контролями, лаборантами и т.д. все в порядке.
Первая кровь действительно была настолько жидкая, что мазок получился совсем прозрачный.
После обсуждения второго результата с врачем я пыталась уточнить, как же набиралась кровь в первый раз. Мне ответили - как положено. Через 8 часов после инфузии, из другой руки, не из катетера.
Все-таки дело, конечно, в преаналитеке, только как это доказать?
denson
11.04.2012, 16:09
Все-таки дело, конечно, в преаналитеке, только как это доказать?
Ну то, что сразу бросается в глаза, так это то, что 1-ый результат - там кровь разбавлена. Все показатели концентраций чего-либо на общий объем, включая и гематокрит и лейкоформулу в ## в 2,5 - 3 раза меньше, чем во 2-ом. А остальные показатели - та же лейкоформула в %% без особых изменений.
Assandra
11.04.2012, 17:01
Удобрялка на вам сломалась, Денис:ab:
Да, конечно разбавлена.
Но вот обращает на себя внимание СОЭ. В первой, разбавленной пробе, 2, а во второй 13. Т.е. те вещества, которые попали в первый образец, тормозят СОЭ. И тут я уже в тупике. Идти спрашивать в отделение, что лили девушке, боюсь. Могут побить:D
denson
11.04.2012, 17:12
Ну хоть пожурить то за преаналитику можно. Результаты - вот они. Пробирку вы не вскрываете перед тем как поставить в анализатор, дату последних изменений в анализаторе (замена паков, контроли) из него наверное можно вытащить. Так что доказать, что это вина не ваша по идее-то можно. Кровь разбавлена ДО прихода в лабораторию.
Dr.Vad
11.04.2012, 18:21
нет, не вещества, попавшие в кровь при разбавлении, тормозят, а в разбавленной крови идет разбавление плазмы и фибриногена - белка, концентрация которого на 70-80% определяет величину СОЭ:
The amount of fibrinogen present in the blood directly correlates with the Erythrocyte Sedimentation Rate. Any condition that elevates levels of fibrinogen may also elevate the erythrocyte sedimentation rate.
то же верно для обратного - чем ниже фибриноген, тем меньше СОЭ
AlexT
11.04.2012, 18:49
После обсуждения второго результата с врачем я пыталась уточнить, как же набиралась кровь в первый раз. Мне ответили - как положено. Через 8 часов после инфузии, из другой руки, не из катетера.
Все-таки дело, конечно, в преаналитеке, только как это доказать?
1. Поговорить с пациенткой. Кто ж вам скажет что брали неправильно.
2. СОЭ 2 мм/ч и гемоглобин 40? Кровь венозная или капиллярная? На СОЭ из ЭДТА-пробирки или отдельно на цитрате брали?
3. Что с пациенткой? Катетер, инфузия в 24.00 (по словам врача получается).
Assandra
11.04.2012, 20:42
СОЭ 2 мм/ч и гемоглобин 40? Кровь венозная или капиллярная? На СОЭ из ЭДТА-пробирки или отдельно на цитрате брали?
Отож, СОЭ 2 и гемоглобин 40. Кровь на СОЭ из ЭДТА-пробирки, венозная. Ответ Вадима Валерьевича по поводу СОЭ постом выше.
Что с пациенткой? Катетер, инфузия в 24.00 (по словам врача получается).
Хороший вопрос. Может и в 24-00, ответ был "за последние 8 часов вливаний не проводилось". Пациентка на сохранении в протоколе ЭКО (срок мне не известен). Отеки. Больше ничего не знаю. Катетера не видела, когда присутствовала при повторном заборе.
Dr.Vad
11.04.2012, 22:09
СОЭ 2 мм/ч и гемоглобин 40?
в это трудно поверить, так как обычно СОЭ при гемоглобине 40 или гематокрите 0.18 мы видим в цельной плазме, а здесь явно плазма разбавлена на 1/3-1/4
AlexT
11.04.2012, 22:25
в это трудно поверить, так как обычно СОЭ при гемоглобине 40 или гематокрите 0.18 мы видим в цельной плазме, а здесь явно плазма разбавлена на 1/3-1/4
Cудя по гемоглобину не на 1/3 а 1:3 :)
Dr.Vad
11.04.2012, 22:54
исходил из значений гематокрита: если во втором анализе считать кровь за цельную, то 0.28 гематокрит говорит, что 0.72 обьема занимает плазма, уменьшение гематокрита до 0.12 говорит, что добавили жидкости (1 - 0,72 - 0.18) = 0.16 обьема, отношение 0.16 к 0.72 или 1:4.5, поэтому навскидку написал что плазма разбавлена на треть-четверть (на самом деле на четверть с половиной)
Dr.Vad
11.04.2012, 23:10
пересчитал разведение - Вы правы: добавили минимум 1.5 мл разводителя на каждый мл крови: 0.28/(0.72+1.5) = 0.126, а значит плазма разведена в 3 раза (0.72:1.5 ~ 1:3)
Assandra
12.04.2012, 10:49
Кровь пока еще не утилизирована, хранится в х-ке. Хотелось бы из неё что-нибудь выжать.
Посмотрела сегодня мазок из первой крови (готовился и красился в тот же день) - лейкоциты сплошь скукоженные, эритроциты сморщенные.
Пойду схожу все же, попытаюсь пообщаться с медсестрой.
AlexPAR
12.04.2012, 16:14
Кровь пока еще не утилизирована, хранится в х-ке. Хотелось бы из неё что-нибудь выжать..
Еще можно определить общий белок в плазме проб.
Assandra
12.04.2012, 21:22
То, что кровь разбавлена чем-то - очевидно. Хочется выяснить причину, чтобы впредь исключить.
Медсестра прячется.
Assandra
17.04.2012, 16:22
Резюмируем.
При низком гемоглобине и высоконормальных значениях СОЭ необходимо подумать о возможном разбавлении крови,в процессе получения образца или на аналитическом этапе.
denson
17.04.2012, 16:45
Не. При низком Hb и низком же СОЭ (следствие уменьшение концентрации фибриногена - результат разбавления). Если СОЭ высокий при низком Hb - это больше похоже на "честную" анемию