Представляю на всеобщее обсуждение следующий клинический случай.
Мужчина, 52 года, доставлен в ОРиИТ бригадой СМП после развития у него длительного (>30 мин) интенсивного приступа давящих болей за грудиной утром в день поступления.
Из анамнеза: в 1992-993 гг. перенес повторный Q-образующий передний ОИМ, со слов родственников, осложненного течения. Медицинских документов того периода не представлено. Стенокардия после второго ИМ не беспокоила.
В 1993 году на фоне лихорадки, артралгий развивается слепота (на оба глаза). После длительного обследования состояние трактовано как болезнь Бехчета, начато лечение преднизолоном в сочетании с метотрексатом с эффектом. Восстановлено зрение на правом глазу на 70% (слева восстановить зрение не удалось). В поледующем метотрексат был отменен, доза преднизолона постепенно снижалась вплоть до полной его отмены 4 месяца назад.
Ухудшение состояния - в течение 2х недель, когда появились и начали нарастать приступы стенокардии напряжения, а затем и покоя. Наиболее длительный и тяжелый приступ послужил поводом для госпитализации.
ЭКГ от 2004 года и при поступлении представлены.
audovichenko
18.03.2006, 14:07
Несмотря на минимальные "свежие" изменения ЭКГ, состояние было трактовано как повторный нижний Q-ИМ (депрессия ST в V4-V6 - контралатеральная??), пациент взят на коронарографию.
Клинически перед КАГ: состояние стабильное, болей нет, АД=130/80 мм рт.ст., Ps=60 в минуту.
При левой КАГ: дефект наполнения ствола ЛКА (вероятнее всего, реканализованый кальцинированный тромб), окклюзия ПМЖА на границе проксимального и среднего сегментов, стенозы в системе ОА.
audovichenko
18.03.2006, 14:10
В ПКА визуализируется осложненный бифуркационный стеноз (собственно ПКА + ветвь острого края, коллатерализующая систему ЛКА) максимальной степенью выраженности до 90%.
audovichenko
18.03.2006, 14:27
Принято решение о необходимости экстренного АКШ (операционная может быть готова в течение ~ 2,5 часов).
По окончании КАГ - возобновление ангинозного синдрома; боли купированы в течение 10 минут с использованием морфина. Через 15 минут от окончания КАГ - развитие полной блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Присоединилась гипотония, резистентная к симпатомиметикам, картина кардиогенного шока.
Реанианимационные мероприятия в полном объеме без эффекта, смерть наступила в результате электро-механической диссоциации через 3,5 часа.
Вот такой случай.
Как считаете, коллеги, насколько проведение КАГ повлияло на исход?
P.S. Секции не проводилось в связи с категорическим отказом родственников.
Igor73
18.03.2006, 22:24
Анна Евгеньевна, а в ПКА там диссекци не было?
Kosolapov
19.03.2006, 07:25
Складывается впечатление, что больной умер от инфаркта миокарда. При условии, что не было диссекции.
А почему его не взяли на экстренную АКШ? (пластика была не показана из-за локализации стеноза?)
Gilarov
19.03.2006, 13:17
Был, еще, Анна Евгеньевна, помнится вариант с тромболизисом...
Sergnt
19.03.2006, 16:06
Был, еще, Анна Евгеньевна, помнится вариант с тромболизисом...
На мой взгляд, вариант с тромболизисом кончился бы тем же :(
Sergnt
19.03.2006, 16:16
Похожий случай:
Пациент 49 лет, ПИКС в анамнезе (передний) поступает по СМП в тяжелом состоянии - одышка, гипотония (АД 80/60), ЧСС ок. 120 у/мин.
На ЭКГ синусовая тахикардия, рубцовые (к\оч.) изменения в передне-боковой стенке, расширение желудочковых комплексов (убедительной "элевации ST нигде не наблюдается).
Заболел остро - за час до поступления приступ длительных загрудинных болей, сопр-ся слабостью, потливостью, головокружением. Вызвал СМП обезболен, доставлен в ОРИТ, подписал информированное согласие и сразу взят в лабораторию (с допмином через дозатор).
На КАГ: ЛКА - окклюзия ПМЖА, ОА. ПКА - критический осложненный стеноз среднего сегмента, через ПКА заполняется "потерянное" русло ЛКА :eek:
Sergnt
19.03.2006, 16:17
Данные ЛВГ тоже не обрадовали: дилатация полостей и ФВ 17% :o
Sergnt
19.03.2006, 16:25
С учетом состояния пациента, решено провести одномоментную коронарную интервенцию. На столе клопидогрель 600 мг., проводниковый катетер JR4 7F, гепарин 10 т.е. в/коронарно, перлинганит 100 мкг. в/к. (от установки временного электрода решили воздержаться - время дорого, да и ЧСС 120 :rolleyes: ). Проведена предилатация стеноза ПКА баллоном (10 сек.), затем установлен стент (BeStent2 3,5-30,0) 20 сек., и постдилатация 15 сек. Во время раздувания инструментов (баллон, стент) отмечалось урежение ЧСС до 80 у/мин., с расширением желудочковых комплексов (по типу блокадных) и снижение АД до 60/40 мм.рт. ст. Все эти явления проходили после дефляции, причем наиболее выражены они были в начале процедуры (прекондиционирование однако :rolleyes: )
Sergnt
19.03.2006, 16:26
Финальный результат :)
Sergnt
19.03.2006, 16:31
В дальнейшем дополнительно сняли для хирургов ЛКА (через коллатерали от ПКА ;) ) в разных проекциях. Сразу после стентирования снят с допмина (свое АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 90 у/мин.). Госпитальный период без осложнений. В постгоспитальном периоде стенокардии не отмечал, но все равно прооперирован (АКШ) на 4 месяц после стентирования.
Вот такая история с хорошим концом :)
Gilarov
19.03.2006, 16:59
Конечно, уважаемый Сергей, с тромболизисом его шансы сильно не возрастали.