Уважаемые коллеги. Работая в ЦРБ процент смертности при ТЧМТ довольно высок. Мы как анестезиологи проштудировали всю доступную литературу, отказались от некоторых препаратов и приняли на вооружение новые. Однако практически ничего не изменилось. Ничего плохого не хочу сказать про наших хирургов, но вопросы тактики, диагностики и тем более принятия решения об операции находятся в их ведении. Мне несколько непонятны следующие вопросы.
1.Если диф диагноз между субарахноидальным кровоизлиянием и гематомой труден, что следует выбирать.(оперировать или нет) Можно ли сказать так: Лучше наложить декомпрес.отверстия раньше, и не найти гематомы чем позже.
2. после наложения трепанационных отверстий, как нужно "уходить", перчаточный дренаж, активная аспирация или как то еще?
Если нужны какието уточнения. Уточню. Спасибо. :confused:
Mostovoy
17.03.2006, 11:54
Какие инструментальные методы диагностики, помимо клиники используются у вас в ЦРБ ?
Dr.KoMet
17.03.2006, 14:35
Рентген. Можно люмбальную сделать. Молоток невролога. ВСЁ.
Заранее хочу опередить вопрос по поводу перевода в спец.отделение. Краевые и рядом расположенные берут крайне неохотно, можно сказать вообще не берут. КТ можно сделать 30км., но больница отказывается платить и т.д. Короче масса причин.
Mostovoy
17.03.2006, 16:10
При наличии явных признаков дислокации головного мозга после ЧМТ с выраженной общемозговой и очаговой симптоматикой,наростающей брадикардией
пр отсутствии МЭХО,ангиографии, КТ,МРТ,наложение диагностических фрезевых отверствий-основной метод диагностики наличия внутричерепных гематом. Да,лучше оперировать,спокойнее будет спать.Обычно накладывают 3 отверствия в типичных точках диаметром 1-1,5см,после ревизии эпи-субдурального пространства при отсутствии гематомы уходят с оставлением резинового выпускника. Можно наложить 1 отверствие, расширить его до 2-2,5см после ревизии при стойком гемостазе выпускник,если подкравливает можно вакуум -дренаж
Dr.KoMet
18.03.2006, 01:06
Спасибо! Но нельзя ли уточнить?
Если явные клинические признаки, то вопрос об операции не вызывает затруднения. А если больной пьян, но имеют место на голове подкожные гематомы и понять генез комы затруднительно?
А три отверстия в типичных точках-это где? Про два думаю, что знаю, а третье? И если накладывается одно отверстие, то где (на стороне предпологаемой гематомы)?
Наложение вакуум-дренажа не влияет на частоту инфицирования?
Mostovoy
20.03.2006, 22:22
Диагностика черепно-мозговой травмы у больных находящихся в состоянии алкогольного опьянения особенно затруднена, тем более в ваших условиях.
У больного с нарушением сознания , с запахом алкоголя изо рта, при наличии изолированной черепно-мозговой травмы, когда исключена сочетанная травма и явления шока, наличие на голове даже незначительных повреждений позволяет заподозрить ЧМТ. Больного обязательно госпитализируют под наблюдение. При отсутствии повреждений , не исключая ЧМТ, все же необходимо провести дифференциальную диагностику комы, ( метаболическая, токсическая, инфекционная, гипероническая энцефалопатия),используя весь арсенал диагностических средств, имеющийся в наличии. Скелетопическая схема наложения диагностических фрезевых отверствий имеется в любом учебнике по нейрохирургии, и ваши хирурги ее знают. С учетом клиники, отверствия накладываются на стороне, где заподозрена гематома , при сомнении ,с обеих сторон. Наложение вакуум-дренажа на частоту инфицирования раны не влияет
Dr.KoMet
21.03.2006, 12:18
Так я им и скажу! А чем может достигаться стоикий гемостаз ( в ране)? У наших всегда подкравливает, но всегда уходят с перчаточными дренажами. После операции через 2 часа повязка мокрая кровью. Значит правильней с вакуум-дренажа уходить?
Mostovoy
24.03.2006, 15:54
В одном из журналов "Нейрохирургия" есть статья ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
В. В. Лебедев, В. В. Ткачев
(НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, Москва.)
В этой статье вы найдете ответы на все ваши вопросы.
Могу выслать если надо на mail
Суважением С.Мостовой
BBC
24.03.2006, 16:12
В одном из журналов "Нейрохирургия" есть статья ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) Зачем e-mail
Dr.KoMet
25.03.2006, 02:47
Спасибо. С Вашего разрешения если возникнут вопросы обращусь.
Dr.KoMet
10.04.2006, 03:02
Глубокоуважаемые коллеги!!!
Возникли вопросы опять. Причину возникновения нижеприведенных вопросов указывать не хотелось бы, думаю для специалистов она и так понятна. Заранее прошу прощения за может быть глупые и для когог то элементарные вопросы. Но объять не объятное никак не получается.
1.Работая в таких условиях (без КТ, ЭХО и других инструментальных методов диагностики) хотелось бы иметь четкие критерии, показания к люмбальной пункции. В основном это касается противопоказаний к ней, да так что бы было бы понятно реаниматологу не слишком знакомым с топикой. Когда её надо делать, когда стоит повременить, а когда она вообще противопоказана, что бы не навредить.
Например если хирурги принимают решение об операции, то (на мой взгляд) выполнение люмбальной пункции не целесообразно т.к. не меняет тактики?
И в общих чертах: какое сейчас отношение к данной процедуре? (опять же если учитывать возможности ЛПУ)?
Всё это касаемо при травмах.
2. И то же про неё при ОНМК? Когда, кому, противопоказания?
3. Третий вопрос может быть здесь не уместен. Но все же. Показания и противопоказания при подозрении на менингит? Тоже самое попытаюсь спросить у инфекционистов.
Выше в постах писали про ощемозговую симптоматику, очаговую и признаки дислокации мозга. Признаки дислокации – это брадикардия, и что еще? А очаговая симптоматика – как попроще её определять?
Грубо говоря всё это можно объеденить в один, когда можно предположить, что выполнение пункции с диагностической целью не усугубит состояние больного?
Заранее благодарен за ответы, ссылки, помощь!
ErickRed
10.04.2006, 07:24
1.Работая в таких условиях (без КТ, ЭХО и других инструментальных методов диагностики) хотелось бы иметь четкие критерии, показания к люмбальной пункции. В основном это касается противопоказаний к ней, да так что бы было бы понятно реаниматологу не слишком знакомым с топикой. Когда её надо делать, когда стоит повременить, а когда она вообще противопоказана, что бы не навредить.
Например если хирурги принимают решение об операции, то (на мой взгляд) выполнение люмбальной пункции не целесообразно т.к. не меняет тактики?
И в общих чертах: какое сейчас отношение к данной процедуре? (опять же если учитывать возможности ЛПУ)?
Всё это касаемо при травмах.
2. И то же про неё при ОНМК? Когда, кому, противопоказания?
3. Третий вопрос может быть здесь не уместен. Но все же. Показания и противопоказания при подозрении на менингит? Тоже самое попытаюсь спросить у инфекционистов.
Выше в постах писали про ощемозговую симптоматику, очаговую и признаки дислокации мозга. Признаки дислокации – это брадикардия, и что еще? А очаговая симптоматика – как попроще её определять?
Грубо говоря всё это можно объеденить в один, когда можно предположить, что выполнение пункции с диагностической целью не усугубит состояние больного?
Заранее благодарен за ответы, ссылки, помощь!
Мне довелось довольно долго работать в сосудистой нейрореанимации без КТ. Пунктировали очень часто. Осложнений не припомню.
Противопоказание для ЛП одно - подозрение на объемный процесс в задней черепной ямке, признаки дислокации ствола (описывать не буду, найдете в любом учебнике по неврологии).
В остром периоде инсульта информативность низкая, кроме подозрения на САК и гематому с прорывом в желудочки.
При любом менингите ЛП обязательна (имеет лечебное значение).
Не стоит забывать про измерение ликворного давления и пробы Стуккея и Квеккенштедта (особенно при подозрении на спинальный процесс).
Удачи!
Dr.KoMet
10.04.2006, 11:59
В остром периоде инсульта информативность низкая, кроме подозрения на САК и гематому с прорывом в желудочки.
Не стоит забывать про измерение ликворного давления и пробы Стуккея и Квеккенштедта (особенно при подозрении на спинальный процесс).
Удачи!
Спасибо! Информативно и доходчиво!!!
Можно уточнить для одаренных?
А острый период ОНМК это кколько (сутки, трое или семь)?
И про пробы Стуккея и Квеккенштедта, что за звери?
Благодарю!
ErickRed
10.04.2006, 12:18
Острый период ОНМК - до 3-х суток, острейший ("терапевтическое окно", когда возможно эффективное лечение) до 6 часов.
Когда мы начали сравнивать картинки КТ и показатели ликвора при ограниченных полушарных гематомах, ксантохромия появляется через 5 дней - неделю.
Ликвородинамические пробы: Стуккея - при давлении на живот пациента (сдавление нижней полой вены) ликворное давление поднимается в 1,5-2 раза. Квеккенштедта - сдавление яремных вен приводит в повышению ликворного давления в 1,5-2,5 раза. Эти пробы указывают на проходимость ликворных путей. По крайней мере в Москве они стали забываться...
Dr.KoMet
10.04.2006, 12:37
Уважаемый коллега!
Тактика лечения при ишемич и геморагич ОНМК разная? Я имею ввиду назначение гепарина (если нет НМГ). Тоесть основываться до выполнения можно на клинике или можно и не назначать гепарин? При том, что он у нас назначается болюсно через 6 часов.
thorn
10.04.2006, 13:01
Тактика лечения при ишемич и геморагич ОНМК разная? Я имею ввиду назначение гепарина (если нет НМГ). Тоесть основываться до выполнения можно на клинике или можно и не назначать гепарин? При том, что он у нас назначается болюсно через 6 часов.Гепарин (как и НМГ) при лечении острого ишемического инсульта в настоящее время не рекомендуют. Это прописано как в американских (AHA/ASA, 2003 - 2005) так и в европейских рекомендациях (EUSI, 2004).
ErickRed
10.04.2006, 13:09
Уважаемый коллега!
Тактика лечения при ишемич и геморагич ОНМК разная? Я имею ввиду назначение гепарина (если нет НМГ). Тоесть основываться до выполнения можно на клинике или можно и не назначать гепарин? При том, что он у нас назначается болюсно через 6 часов.
Проблема в том, что небольшие гематомы без прорыва текут под маской инфаркта мозга и клинически развести их почти невозможно. Так что с гепарином поосторожнее без убедительной верификации характера инсульта.
По поводу тактики лечения инсультов: еще никто не доказал эффективность интенсивной терапии инсульта, кроме случаев регресса очаговой симптоматики "на игле" при введении любимого и вечного эуфиллина ;)
Dr.KoMet
10.04.2006, 14:13
Что то почувствовал отставшим от хода...
Как гепарин не рекомендуется при ишемичческом ? Еще даже читал статью по тромболизисной терапии при нем! Нельзя ли уточнить данный вопрос?
И как же синдром обкрадывания при эуфиллине?
Пошел рыть литературу!
efns
10.04.2006, 17:30
Не ройте, нет такого препарата в неврологии. Лучше о нем не вспоминать - .............!!!!!!!
Dr.KoMet
12.04.2006, 12:35
Не ройте, нет такого препарата в неврологии. Лучше о нем не вспоминать - .............!!!!!!!
Актовеги, глиатилин, фенотропил, О2. А такие препараты есть? (острый и не только периоды)?
Да ... Еще любят назначать пирацетам по 20 мл раза 4 в день. :)
Все таки правду говорят, что чем тяжелее травма, тем меньше препаратов показано.
Знал я одного нейрохирурга, так он говорил, что вена это не помойная яма! Прав был доктор!