PDA

Просмотр полной версии : Методы хирургического лечения при трубной беременности.


стахановец
19.02.2006, 12:27
Начало темы можно посмотреть здесь:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Здравствуйте уважаемые коллеги. Да, этой методике 100 лет, и вообще операциям на трубах столько же. В нашей больнице эти операции выполняются рутинно, 67% сохраненных труб (от всех внематочных, с учетом, когда женщина просит о «перевязке»), а при трубном аборте почти 100%. И в 80% женщины беременеют маточно, только после операции нужно хорошо пролечить. И давайте не забывать, что с удалением трубы, ухудшается кровообращение в яичнике. Доктора, почему вы против того, чтобы дать женщине шанс? Да сальпингэктомия легче, 30 мин операции…

dr_medvedev
19.02.2006, 12:54
И в 80% женщины беременеют маточно, только после операции нужно хорошо пролечить.

Чем же Вы, уважаемый коллега, лечите децилиацию трубного эпителия? Я что-то пропустил?

И давайте не забывать, что с удалением трубы, ухудшается кровообращение в яичнике.

Уменьшается и тут же увеличивается через яичниковую артерию. Сколько случаев некроза яичника с релапаротомией было на Вашей практике по вине удаления маточной трубы?

Доктора, почему вы против того, чтобы дать женщине шанс? Да сальпингэктомия легче, 30 мин операции…

Я лично за то, чтобы принести максимальную пользу при минимальных рисках для здоровья. Органосохраняющие операции на трубе показаны при трубном аборте и сохраненной трубе, при единственной трубе. Также это зависит от возраста, анамнеза, паритета и предпочтений самой женщины (если есть время с ней это обсудить).

стахановец
19.02.2006, 16:32
А в чем разница между единственной трубой двумя? Почему при единственной нужно сохранять, а в норме не нужно? Коллега, речь не идет о некрозе яичника!!! Если Вы достаточно изучите вопрос субтотальной гистерэктомии без придатков, то там отмечают прямую связь между удалением труб и снижении функции яичника, и удаление одной трубы снижает фертильность минимум на 30%. А что касается лечения, для каждого случая свои методы, литературы валом. Эти операции отрицает только тот кто их не делает или мало опыта – по данным операциям. Знаете, многие говорят, что Пфанненштиль лучше нижней срединной лапаротомии, но…


dr_medvedev
19.02.2006, 17:11
А в чем разница между единственной трубой двумя?

В том, что при единственной трубе ее удаление приводит к инвалидизации женщины.

Коллега, речь не идет о некрозе яичника!!! Если Вы достаточно изучите вопрос субтотальной гистерэктомии без придатков, то там отмечают прямую связь между удалением труб и снижении функции яичника,

Какое отношение имеет снижение функции яичника при удалении матки к фертильности после одностороней тубэктомии?

А что касается лечения, для каждого случая свои методы, литературы валом.

Значит я что-то пропустил :) Как раз давно доказано, что эффективного лечения для профилактики будущей внематочной нет.

Эти операции отрицает только тот кто

осознал их низкую эффективность.

Знаете, многие говорят, что Пфанненштиль лучше нижней срединной лапаротомии, но…

А что Вы в гинекологии используете продольные разрезы? Эстетично...

стахановец
19.02.2006, 17:23
Вам уважаемые коллега необходимо повторить анатомию передней брюшной стенки! Вы случайно не напомните, для кого придумали Пфанненштиль? и в чем его минусы? только не пишите, что хирургу трудно и т.п.
А удаление трубы это не инвалидизация женщины, но Вы написали – что трубу сохраняем если она единственна, так мне интересно, в чем разница?
А что касается сохраняющих операций, они не бессмысленны, просто Вы это не умеете:) без обид

Vasilenko
19.02.2006, 19:02
Обратите пожалуйста внимание на посты участников форума. Цитата - и конкретный вопрос. И ни одного внятного ответа с Вашей стороны, кроме "не умеете". И еще какой-то загадочный продолный Пфаненштиль. Сумбурно как-то получается. Просто тема мне близка, хотелось бы что-либо полезное услышать.


DrSusha
19.02.2006, 19:16
Уважаемы коллеги!! Пжалуйста, будьте уважительны друг к другу!! Если есть разногласия в методах лечения, подтверждайте свои утверждения фактами, ссылками и т.д. А то вместо дискуссии получается ругань.
Очень бы не хотелось применять жесткие меры... Тема очень интересная и актуальная..

стахановец
19.02.2006, 19:55
Коллеги извините, наверно был не прав.
Попробую ответить на вопросы, а то получаюсь невеждой.
1. Наш коллега отметил, что показания для сохранения трубы является – единственная труба. Мне интересно, почему при единственной трубе нужно сохранять, а при двух нет? если это возможно при одной, почему не сделать при двух? Я имею право задать вопрос?
2. по поводу снижения фертильности, прошу прощения, но авторов не помню. Завтра гляну на работе и обязательно напишу Вам.
3. по поводу профилактики будущей внематочной. При пластике трубы, при трубной беременности или сакто- гемато- пио- гидросальпинкас вероятность маточной беременности достигает 60%, а при ЭКО не превышает 30%.
4. что касается операционных доступов, позволю процитировать доц. Кузину: «в животе черти что нашьют, а потом приглашают:- идите, гляньте какой красивый шов!». В чем преимущество нижнесрединной лапаротомии: разрез более физиологичен, не пересекаются артерии питающие переднюю брюшную стенку, соответственно снижается риск грыж, по поводу грыж говорю сразу – это доказано, и то что у Ваших больных этого не было только потому, что они их лечат у других врачей - это всемирные исследования по вопросам грыжесечения, которые были представлены на съезде хирургов в 2003 году. Да вопрос грыж связан с ДСТ, но нарушение питания имеет далеко не последние место. Что касается доступу по Пфанненштилю, это не загадка, продольный разрез брюшной стенки, он был предложен давно для женщин с ожирением. Но всем известно, что в этом месте имеется большое количество рецепторов, желез и т.п, что всегда ухудшает заживание травматично для больной. По поводу эстетики: если у женщины через года после операции или сразу появится, изобилие жировой клетчатки в этом месте сразу «повиснет фартук», при срединной лапаротомии, если хорошо положить «косметику» и использовать определенный «уход» за швом, сделаем его практически не видимым. По поводу ухода – простите мой секрет. Ну а по поводу, что врачу удобней, я думаю комментарии излишни!!!:) еще раз извиняюсь за не коллегиальное поведение.

dr_medvedev
19.02.2006, 20:15
1. Наш коллега отметил, что показания для сохранения трубы является – единственная труба. Мне интересно, почему при единственной трубе нужно сохранять, а при двух нет? если это возможно при одной, почему не сделать при двух? Я имею право задать вопрос?

Воспользуйтесь поиском. Я помню точно, что мы это осенью обсуждали, причем со ссылками на литературу.

2. по поводу снижения фертильности, прошу прощения, но авторов не помню. Завтра гляну на работе и обязательно напишу Вам.

Напишите. Только статья совсем про другой объем операций.

3. по поводу профилактики будущей внематочной. При пластике трубы, при трубной беременности или сакто- гемато- пио- гидросальпинкас вероятность маточной беременности достигает 60%, а при ЭКО не превышает 30%.

А сколько вероятность повторной внематочной и послеоперационных осложнений при повторных вхождениях?
Может это будет для Вас сюрпризом, но сактосальпинксы в современной гинекологии почти всегда подлежат удалению, т.к. их сохранение значительно снижает успешность ЭКО, а консервативное лечение практически бесполезно.

В чем преимущество нижнесрединной лапаротомии: разрез более физиологичен, не пересекаются артерии питающие переднюю брюшную стенку, соответственно снижается риск грыж, по поводу грыж говорю сразу – это доказано

По поводу грыж доказано как раз обратное - Пфанненштиль намного благоприятнее в этом плане. То же касается эвентерации, не так ли?
Заживление и косметический эффект намного лучше при поперечных разрезах. Наверное именно поэтому ведущие мировые хирурги и даже онкогинекологи уже забыли о нижнесрединной лапаротомии.


стахановец
19.02.2006, 20:35
Статьи уважаемый коллега, и по поводу данного объема в том числе. Подскажите пожалуйста ссылку или литературу, где доказано про Пфанненштиль, что он лучше, наоборот существует множество модификаций чтоб усовершенствовать его! А удаление сактосальпинксов – для меня не сюрприз:). А вероятность повторной внематочной не выше 40%. Вы постоянно говорите о фактах, что-то я не вижу хоть минимального патогенетического обоснования, не сочтите за труд. Вы не похожи на врача, который верит на слово авторам, не понимая происходящего в организме.

Vasilenko
19.02.2006, 20:53
не пересекаются артерии питающие переднюю брюшную стенкуКакие именно артерии пересекаются при поперечном доступе?
по поводу грыж говорю сразу – это доказано.Обычно приветствуются ссылки.
Что касается доступу по Пфанненштилю, это не загадка, продольный разрез брюшной стенки.А нижнесрединная - поперечный?
По поводу ухода – простите мой секрет....

dr_medvedev
19.02.2006, 20:54
Подскажите пожалуйста ссылку или литературу, где доказано про Пфанненштиль, что он лучше,

Немного неприятно спорить об общепризнанных вещах:

1. Частота послеоперационных грыж после Пфанненштиля.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] 2dhOGDn7mXO5XE3yVea26G2!-477899252!-949856144!9001!-1

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи](zkjb3z45ohdvwpbjnpo1uhyl)/app/home/contribution.asp?referrer=parent&backto=issue,3,33;journal,7,34;linkingpublicationr esults,1:100113,1

2. Частота грыж после срединных разрезов:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

3. О разрезах в абдоминальной хирургии вообще:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

наоборот существует множество модификаций чтоб усовершенствовать его!

Вы говорили о безупречности именно нижнесрединной лапаротомии. Под Пфанненштилем я имею ввиду и некоторые модификации вроде Джоуэля-Кохена и Мэйларда, которые используются в зависимости от ситуации.

А удаление сактосальпинксов – для меня не сюрприз:). А вероятность повторной внематочной не выше 40%.

Вероятность повторной внематочной 40% Вы считаете нормальной и сознательно идете на сохранение трубы?

Вы постоянно говорите о фактах, что-то я не вижу хоть минимального патогенетического обоснования, не сочтите за труд. Вы не похожи на врача, который верит на слово авторам, не понимая происходящего в организме.

Патогенетическое обоснование не всегда подтверждается результатами клинических исследований, но если Вас что-то интересует - задавайте вопрос и я постараюсь патогенетически обосновать.


стахановец
20.02.2006, 02:42
Сколько врачей, столько мнений! Но 60% маточной беременности, лучше, чем 0% без труб! Оставим ЭКО и нашу бесплатную программу, пациенты все разные и их возможности тоже. Хотя может у Вас все могут позволить себе ЭКО, тогда я молчу. Что касается доступов и грыж, у всех свое мнение, трудно проводить дебаты, когда каждый уверен в своей правоте. С меня до сих пор смеются с интрафасциальной экстирпации, но это не значит что я ее не буду делать! Успехов в работе уважаемый коллега, может в этом году в Донецке встретимся, обсудим на фуршете:)

silver
20.02.2006, 17:02
у каждого вида разрезов есть свои недостатки и преимущества
нижнесрединный продольный разрез на Западе достаточно редкое событие
и имеет свои показания
разрешите полюбопытствовать -почему всегда выполняете интрафасциальную гистеректомию?
А относительно выдавливания беременности я уже высказался ранее

dr_medvedev
20.02.2006, 20:08
Понятно, что иногда приходится идти нижнесрединным разрезом и понятно, что есть свои показания и противопоказания. Но, я думаю это не студенческий форум, чтобы возвращаться к этим вопросам.

По поводу послеоперационных грыж честно говоря мне не понятен спор. Даже если не брать во внимание приведенные статьи и брать свой лшичный опыт я видел несколько десятков грыж и эвентераций после срединной лапаротомии и только 1 грыжу после поперечного разреза и 1 эвентерацию у крайне ослабленной больной. Мне лично непонятны противоположные мнения. В этом вопросе вроде бы уже лет 50 нет особых возражений.


Maxim VM
21.02.2006, 14:15
Совершенно неожиданные повороты дискуссии...
Начало с "милкинга", завершение - послеоперационные грыжи и преимущества доступа...
Хотя истин столько же, сколько врачей, попробую:
А. Органосохраняющая операция при внематочной трубной беременности выполняется по старому, как мир, принципу: "цель оправдывает средства", а именно:
1. При наличии соответствующих условий и возможностей эту операцию осуществить.
2. При наличии желания женщины.
Что обсуждать? Подходы в разных клиниках разные. Кто-то при наличии 300 мл крови в животе будет проводить нижнесрединную лапаротомию, кто-то на фоне геморрагического шока - лапароскопическую операцию. Фактор опыта, а так же умение принимать самостоятельное ответственное решение играет порой решающую роль.
А что касается преимущества продольного или поперечного разреза... Если речь здесь зашла о лапаротомии, то, с моей точки зрения, никому в мире уже не стоит доказывать преимущества поперечного разреза.
Но никому и никогда не придёт в голову делать поперечный разрез на фоне тяжёлой кровопотери и при отсутствии услвий для анестезиологического пособия - под инфильтративной анестезией по Вишневскому где - нибудь на отдалённом ФАПе.
Проблема же послеоперационных грыж - это во многом вопрос качества проводимого ушивания разреза, шовного материала, сопутствующего фона у пациентки....
Об эвентерациях - зря, эвентерация - это всегда перитонит.

Vasilenko
21.02.2006, 17:29
Но никому и никогда не придёт в голову делать поперечный разрез на фоне тяжёлой кровопотери и при отсутствии услвий для анестезиологического пособия - под инфильтративной анестезией по Вишневскому где - нибудь на отдалённом ФАПе.Уберите из этой фразы слово "разрез" - и Вы будете правы.
эвентерация - это всегда перитонит.С какой стати?

Maxim VM
22.02.2006, 10:01
Уберите из этой фразы слово "разрез" - и Вы будете правы.Убедительно Вас прошу, коллега, вставьте сами нужное слово. Может, где-то, проводя хирургическую операцию абдминальным доступом, делают что-то другое?

А то, что эвентерация - это всегда перитонит...
У меня, может быть, школа хирургическая старовата. Но старые хирурги всегда расценивали это осложнение как следствие перитонита. Пожалуйста, аргументированно переубедите меня.


dr_medvedev
22.02.2006, 19:19
Убедительно Вас прошу, коллега, вставьте сами нужное слово. Может, где-то, проводя хирургическую операцию абдминальным доступом, делают что-то другое?

А то, что эвентерация - это всегда перитонит...
У меня, может быть, школа хирургическая старовата. Но старые хирурги всегда расценивали это осложнение как следствие перитонита. Пожалуйста, аргументированно переубедите меня.

Простите, что встреваю в разговор. Эвентерация часто ассоциируется с перитонитом, вялотекущим в том числе, но бываеют и другие причины, связанные с неадекватным ушиванием, сильным кашлем, рвотой в послеоперационном периоде, неадекватным поведением пациента с вставанием сразу после выхода из наркоза и пробежкой по коридорам больницы в поисках наркотиков на фоне ослабленного организма и т.д. и т.п...

Maxim VM
24.02.2006, 18:50
...Эвентерация часто ассоциируется с перитонитом, вялотекущим в том числе, но бываеют и другие причины, связанные с неадекватным ушиванием, сильным кашлем, рвотой в послеоперационном периоде, неадекватным поведением пациента с вставанием сразу после выхода из наркоза и пробежкой по коридорам больницы в поисках наркотиков на фоне ослабленного организма и т.д. и т.п...Глубокоуважаемый коллега!
1. Эвентерация ассоциируется с перитонитом всегда, поскольку это одно из тяжелейших его осложнений, следствий.
2. "Сильный кашель, рвота в послеоперационном периоде..." За 20 лет своей работы никогда не встречал следующей за рвотой или кашлем эвентерации. Впрочем, если только рвота - не один из симптомов перитонита.
3. "Неадекватное" ушивание вряд ли стоит рассматривать в этой дискуссии, так как остаётся далее только одно - признать, что эвентерация возможна при неушитом разрезе. Не хочется ерничать, но может кто - то здесь пробовал не ушивать? Я лично - нет.
4. "Неадекватное поведение пациента" в виде "вставания сразу после выхода из наркоза"... Что же, раннее вставание - достаточно полезный способ профилактики ряда послеоперационных осложнений. Только после лапаротомии и сразу после выхода из наркоза вряд ли получится встать...
5. "(а)...пробежка по коридору в поисках наркотиков (б)на фоне ослабленного организма..."
а. Где - то пациенткам очень тяжело... После операции не обезболивают, наркотики приходится искать самим... Не обижайтесь, коллега - спасибо, посмеялся. Особенно улыбнуло - "пробежка по коридорам больницы". После лапаротомии. За наркотиками.
б. А вот это как раз в точку - перитониты (здесь как раз Вы упомянули "вялотекущий") - не имеет значения - какими бы они не были - как раз наиболее часто и возникают у ослабленных больных.

silver
24.02.2006, 20:28
коллега я не согласен с вашими столь категоричными утверждениями относотильно абсолютной связи этого состояния исключительно с перитонитом
более того ваш 20 летний опыт работы противоречит данным современной литературы а она вот что говорит
1состояние встречается при тазовой хирургии в0,3-3проценах случаев
2 действительно септические осложнения часты и являются причиной смертности -35проц
а вот данные относительно других причин
3 существует связь с видом разрезов их расположением и типом швов
4 метаболические причины - нарушенное питание плохо контролируемый диабет
5 использование стероидов
6 пожилой возраст
7 ожирение и быстрое повторное накопление асцитической жидкости-повышает интраабдоминальное давление
8 другие инфекционные состяние - не обязательно перитонит
9 указанные доктором Медведевым кашель а также рвота -согласитесь
она не всегда происходит у послеоперационных больных как результат перитонита
10 радио и химиотерапия нарушающие заживление тканей
отдельные работы говорят что использование швов приводящих к странгуляции ишемии и разрыву зашитых тканей
чтобы не быть голословным привожу вам ссылку на классический труд по оперативной гинекологии
Te Linde Operative Gynecology
Rock Jones ninth edition 2003 p281-282
могу добавить -классная книга
очень ее рекомендую
успехов в хирургической практике


Vasilenko
25.02.2006, 00:36
Эвентерация ассоциируется с перитонитом всегда, поскольку это одно из тяжелейших его осложнений, следствий.Как-то не совсем логично. Парез кишечника - тоже одно из осложнений перитонита. Но всегда ли он связан с перитонитом?
Разве не было эвентраций, ушиваемых наглухо без дренажей и антибиотиков? Куда перитонит подевался?

dr_medvedev
25.02.2006, 10:58
3. "Неадекватное" ушивание вряд ли стоит рассматривать в этой дискуссии, так как остаётся далее только одно - признать, что эвентерация возможна при неушитом разрезе. Не хочется ерничать, но может кто - то здесь пробовал не ушивать? Я лично - нет.

Как раз стоит рассматривать. Если ушить апоневроз непрерывно, да еще каким-нибудь гнильем из запаосов 2-й мировой, очень даже может быть эвентерация.

4. "Неадекватное поведение пациента" в виде "вставания сразу после выхода из наркоза"... Что же, раннее вставание - достаточно полезный способ профилактики ряда послеоперационных осложнений. Только после лапаротомии и сразу после выхода из наркоза вряд ли получится встать...5. "(а)...пробежка по коридору в поисках наркотиков (б)на фоне ослабленного организма..."
а. Где - то пациенткам очень тяжело... После операции не обезболивают, наркотики приходится искать самим... Не обижайтесь, коллега - спасибо, посмеялся. Особенно улыбнуло - "пробежка по коридорам больницы". После лапаротомии. За наркотиками.

Я вижу, уважаемый коллега, за 20 лет работы Вы не сталкивались со случаями опийной наркомании, когда через 5 часов после операции они не только умудряются вставать и шастать по отделению, но и убегать из больницы (иногда через окно на 5-м этаже).

По всем остальным вопросам Вам уже ответили.