Место эпидуралки - в архиве истории обезболивания?? [Архив]

mihail_t

16.02.2006, 18:39

Уважаемые участники форума (и проходящие мимо).
Интересно было бы знать ваше личное мнение по поводу места нейроаксиальных методов в структуре современного обезболивании.
Варианты:
1.Не представляю, как можно серьезно рассуждать о защите от операционной агрессии без применения эпидуральной (спинальной , спинально-эпидуральной) анестезии.
2. Широко использую по показаниям в абдоминальной и (или) торакальной хирургии.
3. Допускаю жизнеспособность ЭА (СА, СЭА) только в акушерстве и при операциях на нижних конечностях.
4.Место этих методов в архивной пыли истории развития анестезиологии, где-то между хлороформом и кокаином.
Просьба не захламлять форум литературными ссылками и нелитературными выражениями, ссылайтесь только на личный опыт (в крайнем случае -опыт коллег по несчастью).

sov

16.02.2006, 20:13

1.Не представляю, как можно серьезно рассуждать о защите от операционной агрессии без применения эпидуральной (спинальной , спинально-эпидуральной) анестезии.

vmark

16.02.2006, 20:25

2. Широко использую по показаниям в абдоминальной и (или) торакальной хирургии.
3. Допускаю жизнеспособность ЭА (СА, СЭА) только в акушерстве и при операциях на нижних конечностях.

А почему не указать просто: использую по показаниям.

reopoliglucin

16.02.2006, 20:43

после того, как у больного, сегодня появилось подозрение на эпидурит- похоже буду переоценивать свои взгляды.....

mihail_t

16.02.2006, 21:27

после того, как у больного, сегодня появилось подозрение на эпидурит- похоже буду переоценивать свои взгляды.....
================================================== ========
Подозрение не так уж плохо лечится антибиотиками . А ,в целом, Ваше мнение в плане перспективности регионарных методов?

sov

16.02.2006, 21:39

reopoliglucin

16.02.2006, 21:39

может напомните кто сказал "нет ничего прекраснее хорошо выполненной регионарной анестезии"? Юдин?

reopoliglucin

16.02.2006, 21:41

надо сначяло убедится в присуствие епидурита, и воше инциденты акциденты ето чясть нашей работы, нужно собраться подумати и устранить , а насчёт переоценки...
в принципе можно переоценить и переоценку

это веть может исключить только МРТ? на сегодня показаний нет, хотя и полностью снять его развите невозможно.........

papadoctor

17.02.2006, 06:45

papadoctor

17.02.2006, 06:48

после того, как у больного, сегодня появилось подозрение на эпидурит- похоже буду переоценивать свои взгляды.....
Лучше одеть на файсу масочку, закрыть пузик стерильным халатом, на ручки одеть стерильные рукавички и т.д.
2 года назад мы получили сапрофитный менингит в послеродовом периоде. Возбудитель был высеян из ликвора больной и из носа родовспомогавшего эпидуралиста.С тех пор - полная анестезиологическая стерильность

sov

17.02.2006, 17:03

Лучше одеть на файсу масочку, закрыть пузик стерильным халатом, на ручки одеть стерильные рукавички и т.д.
2 года назад мы получили сапрофитный менингит в послеродовом периоде. Возбудитель был высеян из ликвора больной и из носа родовспомогавшего эпидуралиста.С тех пор - полная анестезиологическая стерильность
вы знаете? у нас 1/2 года назат насли в стерильнои игле для спиналки (однои довольнотаки респектабельной фирмы) микробик, и после иследования всего арсенала с тем же номером, начялся довольнотаки большой шум....
П.С. Доктору не понравился цвет упаковки, но в етом случяе оказался прав

reopoliglucin

17.02.2006, 19:36

Лучше одеть на файсу масочку, закрыть пузик стерильным халатом, на ручки одеть стерильные рукавички и т.д.

а в операционной работают по иному?

reopoliglucin

17.02.2006, 20:59

mihail_t:
"reo,Вы же давний участник форума,и ,наверняка не первый год в анестезиологии. А где же Ваше лично мнение? Не прячте его за Юдина, он уже давно умер."

да, я не первый, я второй год в анестезиологии :)
свое мнение... пока я его пожалуй не имею, просто для меня, как бывшего хоть и плохого но всеж хирурга выполнение любых методов местной анестезии представляется "менее страшным", чем общей... вот такое мнение.. можеть быть покачто....

mihail_t

22.02.2006, 19:33

Не совсем понимаю смысл опроса.Каждая процедура или препарат имеют свои показания, противопоказания и осложнения ( побочные эффекты ) Все это применимо к СА и ЭА. Если ЭА - не оптимальный метод проведения наркоза на лап-холецистэктомию - это не повод посыпать голову пеплом.Михаил, пожалуйста вернитесь к своему посту, где Вы пытались доказать преимущества эпидуралки над общим, К тому абзацу, где Вы приводите уже ставшим классическим исследование о эпидуральной АНАЛЬГЕЗИИ ( не анестезии) в торакальной хирургии. Ни один нормальный анестезиолог не будет делать торакотомию только под эпидуралкой. А в комбинации с общим наркозом, раздельной вентиляцией легких и адекватным послеоперационным обезболиванием - вот это подход.И никакая "хирургическая агрессия" ( Боже, где Вы откапали этот термин :eek: ) не страшна
================================================== ==========
Будьте последовательны, это ведь же не мое мнение -
"Нет никакого спора!!! Есть старая вредная мисконцепция о более " безопасной регионарной анестезии у больных с высокой степенью риска", которая ошибочна и вредна."
Создается ошибочное впечатление, что Вы во всех, без исключения, ситуациях предпочтете общую анестезию регионарной. Нельзя в споре "кокаин-опий" занимать ортодоксальную позицию, уподобляясь покойному Вишневскому, только с точностью до "наоборот".
Проблема даже не в этом .Никто и не собирается все достижения современной анестезиологии перечеркивать блокадами "в чистом виде".Тем более что в абдоминальной и торакальной хирургии блокады "в чистом виде" - это действительно "чистый" идиотизм.
Проблема в том, что многие анестезиологи до сих пор рассматривают регионарные методы в качестве некой "экзотики" , не имеющей существенных преимуществ перед эндотрахеальным наркозом во всех, без исключения, случаях. Отсюда - следствие для интернов и начинающих врачей - совершенно не обязательно приобретать и совершенствовать навыки в этой области обезболивания. Существенное сужение своих профессиональных возможностей при этом игнорируется.
Наше поколение анестезиологов вообще было ,если так можно выразится, "форматировано" на эндотрахеальном наркозе , что привело к определенной стандартизации арсенала применяемых методов, и как следствие - почти поголовной неудовлетворенности пациентов качеством обезболивания.

================================================== ========
В плане терминов - неужели у вас в ординаторской общаются используя исключительно медицинскую терминологию? Мы форуме или на заседании судебной коллегии? Пиарится среди коллег просто неприлично.Я , лично, не считаю вопрос о оптимальном обезболивании на лап-холецистэктомию окончательно разрешенным , по крайней мере, для всех категорий больных.
А глядя на операционную технику большинства хирургов, другого термина кроме как "агрессия" мне порой трудно бывает подобрать, уж прошу господ хирургов меня извинить.

papadoctor

22.02.2006, 22:51

а в операционной работают по иному?
95% эпидуралок в моей конторе ставятся за пределами операционной ( в предбаннике или в родильных палатах)

papadoctor

23.02.2006, 06:53

================================================== ==========
Будьте последовательны, это ведь же не мое мнение -
"Нет никакого спора!!! Есть старая вредная мисконцепция о более " безопасной регионарной анестезии у больных с высокой степенью риска", которая ошибочна и вредна."
Больная 63 лет в анамнезе " трудная интубация " идет на total hip replacement.Мой коллега не стал возится с бронхоскопом - поставил эпидуралку. В результате " хирургической агрессии" - массивное кровотечение из бедренной артерии и глубокая гипотония. Вы никогда не пробовали 120 кг бегемотиху без давления заитубировать по бронхоскопу, стоя на коленках?? Потренируйтесь. Дальше приводить примеры??
Создается ошибочное впечатление, что Вы во всех, без исключения, ситуациях предпочтете общую анестезию регионарной. Нельзя в споре "кокаин-опий" занимать ортодоксальную позицию, уподобляясь покойному Вишневскому, только с точностью до "наоборот". Ваши впечатления - Ваши сложности!! Если есть вопросы- спрашивайте отвечу. Как я практикую - пока устраивает Боард, Администрацию, хирургов и почти всегда моего шефа.
Проблема даже не в этом .Никто и не собирается все достижения современной анестезиологии перечеркивать блокадами "в чистом виде".Тем более что в абдоминальной и торакальной хирургии блокады "в чистом виде" - это действительно "чистый" идиотизм.
Проблема в том, что многие анестезиологи до сих пор рассматривают регионарные методы в качестве некой "экзотики" , не имеющей существенных преимуществ перед эндотрахеальным наркозом во всех, без исключения, случаях. Отсюда - следствие для интернов и начинающих врачей - совершенно не обязательно приобретать и совершенствовать навыки в этой области обезболивания. Существенное сужение своих профессиональных возможностей при этом игнорируется.
Наше поколение анестезиологов вообще было ,если так можно выразится, "форматировано" на эндотрахеальном наркозе , что привело к определенной стандартизации арсенала применяемых методов, и как следствие - почти поголовной неудовлетворенности пациентов качеством обезболивания. Основная проблема украинской анестезиологии - безобразная подготовка анестезиологов.И пока 90% врачей не пройдут нормальные западные резидентуры - делов не будет! эпидуралку можно научить ставить дрессированную облизяну. Как её ( эпидуралку) эффективно использовать - это знания и исскуство.

================================================== ========
В плане терминов - неужели у вас в ординаторской общаются используя исключительно медицинскую терминологию? Мы форуме или на заседании судебной коллегии? Пиарится среди коллег просто неприлично.
А Вы чем тут занимаететсь? Между прочим, Вы создали этот раздел, потому что слабо представляете разницу между терминами " анестезия" и "анальгезия" Я , лично, не считаю вопрос о оптимальном обезболивании на лап-холецистэктомию окончательно разрешенным , по крайней мере, для всех категорий больных. Глубоко сочувствую больным!!
А глядя на операционную технику большинства хирургов, другого термина кроме как "агрессия" мне порой трудно бывает подобрать, уж прошу господ хирургов меня извинить.
Интересно услышать отзывы хирургов, так сказать - винимательно заслушать обе заинтересованные стороны

mihail_t

23.02.2006, 20:26

[QUOTE=papadoctor]Больная 63 лет в анамнезе " трудная интубация " идет на total hip replacement.Мой коллега не стал возится с бронхоскопом - поставил эпидуралку. В результате " хирургической агрессии" - массивное кровотечение из бедренной артерии и глубокая гипотония. Вы никогда не пробовали 120 кг бегемотиху без давления заитубировать по бронхоскопу, стоя на коленках?? Потренируйтесь. Дальше приводить примеры??
================================================== ========
Приведенный пример не аргумент - банальный критический инцидент (тем паче, по вине хирурга) , потребовавший изменения плана анестезии по ходу операции. Такие ситуации бывают сплошь и рядом. Не впечатляет.
Я же не рассказываю о интубации с 5-й попытки при проблемной ВИВЛ после 6мг Ардуана в вене, в конечном итоге осуществленной назотрахеально. Из страшилок ЭА-СА предпочел бы что-нибудь посущественнее - тотальный спинальный блок, гнойный эпидурит, менингит, стойкие неврологические дефициты (к счастью, подобные осложнения крайне редки). Возможность развития критических инцидентов в любой момент присуще в равной степени и хирургии , и анестезиологии , является неизбежными издержками этих профессий.
И вообще, кого пугает возможность развития подобных инцидентов в повседневной работе , может всегда переквалифицироваться в более спокойные специальности.
================================================== ========
Ваши впечатления - Ваши сложности!! Если есть вопросы- спрашивайте отвечу. Как я практикую - пока устраивает Боард, Администрацию, хирургов и почти всегда моего шефа.
================================================== ========
В принципе, форум - не частная переписка , и интересовало меня далеко не только Ваше мнение. Мне , например, больше импонирует позиция и мягкий юмор sov из Румынии, за это можно потерпеть его ломаный русский.
================================================== ========
Основная проблема украинской анестезиологии - безобразная подготовка анестезиологов.И пока 90% врачей не пройдут нормальные западные резидентуры - делов не будет! эпидуралку можно научить ставить дрессированную облизяну. Как её ( эпидуралку) эффективно использовать - это знания и исскуство.
[/COLOR]
================================================== ========
Не дай бог кому бы то ни было работать в наших условиях, особенно времен распада Союза. Я до сих пор не могу без содрогания вспоминать наркозы типа "нопен-калипсол-квалидил" или "ГОМК-омнопон-аминазин" и ржавые иглы со стеклянными шприцами. И никакая резидентура не в состоянии решить проблемы нищего здравоохранения.
================================================== =======
Между прочим, Вы создали этот раздел, потому что слабо представляете разницу между терминами " анестезия" и "анальгезия" Глубоко сочувствую больным!!
================================================== =========
В сочетании со словом "эпидуральная" термины "анальгезия" и "анестезия" весьма размыты . Анальгезии ,в буквальном понимании этого термина, не должна сопутствовать симпатическая блокада и релаксация мышц.
Итоги. Печально, но тема не заинтересовала анестезиологов, 4 участника - не форум. К тому же и без того скудное обсуждение в конечном итоге скатилось к диалогу 2 полярных позиций (хорошо хоть не к монологу). Естесственно, каждый остался при своем мнении. Посему, на этой мажорной ноте ,на правах начавшего тему, закрываю ее.
Кого серьезно интересуют проблемы регионарной анестезии - милости прошу на [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Да, чуть не забыл в словесной шелухе написать личное отношение к региональным методам(ЭА,СА,СЭА, блокадам периферических нервов). Везде , где их можно применить - их желательно применить в качестве базовой антиноцицептивной защиты , естесственно, взвешивая все pro et contra, без ортодоксального стремления делать их в "чистом виде". Применение остального арсенала анестезиологии - интубации,релаксантов, ИВЛ, седации,наркоза должно быть селективным и достаточно аргументированным. Конечно,все это не касается коротких малотравматичных операций, где основной выбор - в/венная анестезия, нейрохирургии ,кардиохирургии и некоторых ситуаций в ургентной хирургии.

reopoliglucin

23.02.2006, 20:49

".... Задержался на эпидуральной, спинномозговой и
проводниковой анестезии. Для них это крайне важные, незаменимые методики.

Для нас тоже, хоть и втаптывали их в грязь присутствующие
отцы советской анестезиологии, тридцать лет назад поднявшие на щит общий наркоз. Нанизав все остальное на штык. К вящей радости отцов советской
хирургии - когда больной спит, матюкаться сподручнее...."
Мальский Олег
"Три недели из жизни лепилы" :)

papadoctor

24.02.2006, 06:04

Приведенный пример не аргумент - банальный критический инцидент (тем паче, по вине хирурга) , потребовавший изменения плана анестезии по ходу операции. Такие ситуации бывают сплошь и рядом. Не впечатляет.
Я же не рассказываю о интубации с 5-й попытки при проблемной ВИВЛ после 6мг Ардуана в вене, в конечном итоге осуществленной назотрахеально. Из страшилок ЭА-СА предпочел бы что-нибудь посущественнее - тотальный спинальный блок, гнойный эпидурит, менингит, стойкие неврологические дефициты (к счастью, подобные осложнения крайне редки). Возможность развития критических инцидентов в любой момент присуще в равной степени и хирургии , и анестезиологии , является неизбежными издержками этих профессий.
И вообще, кого пугает возможность развития подобных инцидентов в повседневной работе , может всегда переквалифицироваться в более спокойные специальности.Этот пассаж меня очень сильно расстроил. Апломб и спесь я переживу, но вот отсутствие азбучных знаний после 20 лет работы угнетает.

В сочетании со словом "эпидуральная" термины "анальгезия" и "анестезия" весьма размыты . Анальгезии ,в буквальном понимании этого термина, не должна сопутствовать симпатическая блокада и релаксация мышц.
Эпидуральная анальгезия в послеоперационном периоде проводится сильно разведенными расстворами 0.06-0.12 % бупивакаина с 2-4 мкг.мл фентанила. Никакой мышечной релаксации нет!
[COLOR=DarkSlateGray] Итоги. Печально, но тема не заинтересовала анестезиологов, 4 участника - не форум. К тому же и без того скудное обсуждение в конечном итоге скатилось к диалогу 2 полярных позиций (хорошо хоть не к монологу). Естесственно, каждый остался при своем мнении. Посему, на этой мажорной ноте ,на правах начавшего тему, закрываю ее. ОК. Из каждой неудачной ПР компании нужно делать выводы. Может в следующий раз выберете более удачное литературное исполнение

Да, чуть не забыл в словесной шелухе написать личное отношение к региональным методам(ЭА,СА,СЭА, блокадам периферических нервов). Везде , где их можно применить - их желательно применить в качестве базовой антиноцицептивной защиты , естесственно, взвешивая все pro et contra, без ортодоксального стремления делать их в "чистом виде". Применение остального арсенала анестезиологии - интубации,релаксантов, ИВЛ, седации,наркоза должно быть селективным и достаточно аргументированным. Конечно,все это не касается коротких малотравматичных операций, где основной выбор - в/венная анестезия, нейрохирургии ,кардиохирургии и некоторых ситуаций в ургентной хирургии. И после "коротких малотравматичных операций" так же могут возникать хронические болевые синдромы ( RSD-like)!Как же проводить ноциоцептивную защиту в кардиохирургии? А неотложка??Почему такая дискриминация?? И используют ли в Украйне potent inhalational agents and LMA???

mihail_t

24.02.2006, 19:41

[QUOTE=papadoctor]Этот пассаж меня очень сильно расстроил. Апломб и спесь я переживу, но вот отсутствие азбучных знаний после 20 лет работы угнетает.
================================================== =========
Умею и даже порой люблю упражняться в терпении, но до определенных пределов. Еще раз напоминаю, что тема предлагалась не как переписка двух людей с противоположными мнениями, один из которых похоже понаслышке знаком с деонтологией и медицинской этикой. Давайте дадим возможность высказаться другим. Поэтому односторонне эту переписку типа "Ленин-Каутский" прекращаю, позволив себе лишь краткие уточнения.
Почему в теме в плане опыта так назойливо подчеркивался термин "личный" ? Да потому, что каждый нормальный врач , проработав хотя бы 5лет, принимая решения, исходит ,в основном, из личного опыта (если таковой накопился) и только в преломлении этого опыта рассматривает всю новую информацию. И это правильно, т.к. только лечащий врач(анестезиолог), и никто иной , несет личную ответственность за больного. Врачебные ошибки не прикроют ни авторитетные мнения кафедральных сотрудников, ни ссылки на протоколы и методические рекомендации, ни, тем более, администрация. Вполне понятно, личный опыт необходимо периодически анализировать, подвергать жесткой ревизии , сопоставлять с опытом других, менять , если необходимо, и стиль, и методы работы, не зацикливаясь на чем-то одном. Высока вероятность ,что через 5-10лет над нашими протоколами будут улыбаться ,как мы улыбаемся при виде маски Эсмарха.
Если отбросить терминологическую неразбериху, меняющуюся каждые 3-5 лет, я пока не нахожу серьезных контраргументов против базовой антиноцицептивной защиты на основе регионарных методов, которые во многих ситуациях гораздо перспективнее и качественнее старого доброго "эндотраха", любви к которому я тоже отдал немалую часть своей жизни.
Это (субъективное) мое мнение=
= мнение друзей-анестезиологов(у которых голова в норме и руки растут из плеч)
= мнение оперирующих хирургов и гинекологов (меньше проблем , более ранняя активизация и реабилитация)
= мнение среднего и младшего персонала (уход сводится к минимуму)
= и наконец, мнение подавляющего большинства моих пациентов, предпочитающих без боли здраво мыслить после операции, а не "колбаситься" на опиатах , гримасничая от неприятных ощущений.
А их мнение для меня , как для обычного практикующего врача ,перевешивают все статистические, дваждыслепые рандомизированные и любые другие исследования.

vmark

24.02.2006, 21:13

Это (субъективное) мое мнение=
= мнение друзей-анестезиологов(у которых голова в норме и руки растут из плеч)
= мнение оперирующих хирургов и гинекологов (меньше проблем , более ранняя активизация и реабилитация)
= мнение среднего и младшего персонала (уход сводится к минимуму)
= и наконец, мнение подавляющего большинства моих пациентов, предпочитающих без боли здраво мыслить после операции, а не "колбаситься" на опиатах , гримасничая от неприятных ощущений.
А их мнение для меня , как для обычного практикующего врача ,перевешивают все статистические, дваждыслепые рандомизированные и любые другие исследования. [/COLOR][/COLOR]

Уважаемый Михаил!
Я уже писал, что каждый вид и метод анестезиологического пособия имеет свои показания и противопоказания. Есть особенности пациента и оперативного вмешательства. Современный анестезиолог обязан владеть всеми методами. ЭА имеет свою нишу при операциях на органах малого таза, нижних конечностях (хотя тут можно применять и регионарную анестезию). Но скажите мне пожалуйста будете ли Вы проводить ЭА при операциях на пищеводе, легких (особенно, когда нужна однолегочная вентиляция), трахее, сердце, обширных абдоменальных операциях и т.п.?
Я не понимаю к чему вся эта дискуссия, ведь мы не открываем Америку.
А на счет послеоперационного обезболивания, так это Вы не знаете современных подходов к ним. От опиатов уже давно больные не "колбасяться", если их правильно применять. А не правильное применение - это дискридитация метода. Я уже не говорю о существовании современных анальгетиков неопиатов, которые с успехом применяются в ПО обезболивании. Также можно вспомнить и о PCA.
Так что, если Вы действительно думаете о пациентах и задаете вопрос с целью получить помощь, а не отстаивать свое мнение, то постарайтесь прислушаться к другим.

reopoliglucin

24.02.2006, 21:51

Уважаемый Михаил!
Я уже писал, что каждый вид и метод анестезиологического пособия имеет свои показания и противопоказания. Есть особенности пациента и оперативного вмешательства. Современный анестезиолог обязан владеть всеми методами. ЭА имеет свою нишу при операциях на органах малого таза, нижних конечностях (хотя тут можно применять и регионарную анестезию). Но скажите мне пожалуйста будете ли Вы проводить ЭА при операциях на пищеводе, легких (особенно, когда нужна однолегочная вентиляция), трахее, сердце, обширных абдоменальных операциях и т.п.?

выше говорилось об плюсах ЭА, разве они все исчезают если больной получит ЭА плюс интубацию и небольшие дозы опиатов-гипнотиков? (это я про "верхнии" этажи и обширные операции.....

А на счет послеоперационного обезболивания, так это Вы не знаете современных подходов к ним. От опиатов уже давно больные не "колбасяться", если их правильно применять. А не правильное применение - это дискридитация метода. Я уже не говорю о существовании современных анальгетиков неопиатов, которые с успехом применяются в ПО обезболивании.

а как же парез ЖКТ ( в смысле в сравнении на фоне Эа и без нее), сравнение дых. нарушений, тромбоосложнений??? вроде всегда ЭА была вне конкуренции?
да никакой перфалган-кеторол-ксефокам + морфин сделать так хорошо больному , скажем, после опер.Герлока не сможет, мне кажется....

Эпидуральная анальгезия в послеоперационном периоде проводится сильно разведенными расстворами 0.06-0.12 % бупивакаина с 2-4 мкг.мл фентанила. Никакой мышечной релаксации нет!
действительно , мешок с 0,2% наропином+ инфузомат- вешь! но инфузомат или перфузор нужен для более критических вещей , на всех не хватит, чем обезболивание, вот и получается что только болюсами остается...

mihail_t

24.02.2006, 21:53

Но скажите мне пожалуйста будете ли Вы проводить ЭА при операциях на пищеводе, легких (особенно, когда нужна однолегочная вентиляция), трахее, сердце, обширных абдоменальных операциях и т.п.?
[COLOR=DimGray]
================================================== ========
================================================== ========
А на счет послеоперационного обезболивания, так это Вы не знаете современных подходов к ним. От опиатов уже давно больные не "колбасяться", если их правильно применять. А не правильное применение - это дискридитация метода.
================================================== ========

Изолированно - конечно нет, как компонент интра и п/о анальгезии - почему бы нет? И разве я где-то высказывался иначе? Процитируйте , если не так.
================================================== =========
================================================== =========
А в Москве повсеместный метод применения опиатов - КПА, фентаниловые пластыри, ингаляционные формы фентанила и кетамина, и вообще , ваша администрация разрешает официально колоть Морфин не в/м 2 раза в сутки , а как то иначе?
И Кетанов и все НСПВ даже в сочетании с анксиолитиками порой ненамного эффективнее Анальгина с Димедролом.
В 1990 г. в Великобритании (Owen et al,1990). было проведено масштабное мультицентровое исследование состояния послеоперационного обезболивания, результаты которого оказались катастрофическими, поскольку адекватность анальгезии, по субъективным оценкам пациентов, не превышала 50% . Вы убеждены , что у ваших пациентов дела обстоят намного лучше? И почему вы так уверены в моем незнании современных мультимодальных подходов, мне предьявить ссылки на тексты в инете?

papadoctor

25.02.2006, 05:31

действительно , мешок с 0,2% наропином+ инфузомат- вешь! но инфузомат или перфузор нужен для более критических вещей , на всех не хватит, чем обезболивание, вот и получается что только болюсами остается...
Некотрые уважаемые источники считают боль неотложным состоянием!
У нас специализированные пампы для в.в РСА и эпидуралок, у которых не только базисный инфузионный режим, но и возможность болюса, при нажатии больным кнопки.Так же программируется лок-аут временной интервал, только по прошествию которого больной получит следующий болюс.

vmark

25.02.2006, 19:00

выше говорилось об плюсах ЭА, разве они все исчезают если больной получит ЭА плюс интубацию и небольшие дозы опиатов-гипнотиков? (это я про "верхнии" этажи и обширные операции.....

а как же парез ЖКТ ( в смысле в сравнении на фоне Эа и без нее), сравнение дых. нарушений, тромбоосложнений??? вроде всегда ЭА была вне конкуренции?
да никакой перфалган-кеторол-ксефокам + морфин сделать так хорошо больному , скажем, после опер.Герлока не сможет, мне кажется....

ИМХО сочетать наркоз с ЭА конечно можно, но смысла нет, ведь можно получить дополнительные осложнения.

Может конечно что-то изменилось с момента моей работы в операционной, но мы применяли во время наркоза умеренную ганглионарную блокаду пентамином без гипотонии до явлений тахифилаксии. Это давало вегетативную защиту во время операции и в раннем послеоперационном периоде, если правильно соблюдалась схема стимуляции кишечника, то никаких проблем с ЖКТ не было.

Еще раз я повторю, что я не против ЭА, я лишь призываю ДУМАТЬ.

vmark

25.02.2006, 19:26

А в Москве повсеместный метод применения опиатов - КПА, фентаниловые пластыри, ингаляционные формы фентанила и кетамина, и вообще , ваша администрация разрешает официально колоть Морфин не в/м 2 раза в сутки , а как то иначе?
И Кетанов и все НСПВ даже в сочетании с анксиолитиками порой ненамного эффективнее Анальгина с Димедролом.
В 1990 г. в Великобритании (Owen et al,1990). было проведено масштабное мультицентровое исследование состояния послеоперационного обезболивания, результаты которого оказались катастрофическими, поскольку адекватность анальгезии, по субъективным оценкам пациентов, не превышала 50% . Вы убеждены , что у ваших пациентов дела обстоят намного лучше? И почему вы так уверены в моем незнании современных мультимодальных подходов, мне предьявить ссылки на тексты в инете?

Я не работаю сейчас в операционной. Но есть общие пересечения между моей работой по терапии хронической боли и послеоперационному обезболиванию.
В известных мне стационарах широко применяют РСА. Трансдермальный фентанил вообще не применяется для п/о обезболивания, а только для терапии ХБ. Морфин 2 раза в сутки это бред. Этот препарат действует 4-5 часов при в/м введении, а при в/в еще короче. Администрация никакого отношения к назначениям не имеет, она может только проверять обоснованность этих назначений, учет препаратов и их хранение. Существуют другие опиоиды (Бупренорфин, трамадол, просидол), есть протоколы в Центре хирургии по использованию РСА различными НПВП.
Не обижайтесь, Михаил, я лишь обратил Ваше внимание на два момента.
1. Почему у Вас "колбасятся" пациенты на опиатах, а у других не "колбасятся". Значит что-то не так? Я бы задумался.
2. Вы подняли тему, задали вопрос. Зачем? Если мне отвечают, то я бы прислушался.

Теперь мы видим, что есть две точки зрения:
1. Радикальная (всегда и везде вечная слава ЭА).
2. Медицина не наука, это искусство. Каждый больной универсален и каждому пациенту свой метод обезболивания.

Каждый выбирает для себя (Юрий Левитанский).

mihail_t

25.02.2006, 20:13

...Теперь мы видим, что есть две точки зрения:
1. Радикальная (всегда и везде вечная слава ЭА).
2. Медицина не наука, это искусство. Каждый больной универсален и каждому пациенту свой метод обезболивания.

================================================== ==========
Да нет же ,конечно. Я бы сформулировал иначе:
1.Медицина и наука, и искусство, отчасти - философия, вообще - образ жизни, и еще Бог знает что.
2.Регионарные методы обезболивания имеют не только недостатки, но и уникальные достоинства , и ,по всей вероятности, перспективнее опиатов в качестве базовой антиноцицептивной защиты. Показания же и протоколы их использования (per se, в качестве компонента общей анестезии, с ИВЛ или без нее) чрезвычайно размыты и могут резко отличаться не только в пределах разных стран, но в пределах разных оперблоков одного города.
В этом контексте, любой личный опыт участника форума заслуживает беспристрастного рассмотрения и доброжелательного обсуждения.

LANCET

25.02.2006, 20:21

Читал-читал я тему...как говорится "ни асилил" 8((
В спор не вступаю, ибо понять не могу в чем собственно спор. У ЭА есть своя ниша. Где-то изолированно применяется, где-то как компонент анестезии. В послеоперационном периоде - пожалуйста (при наличии показаний). Но, увольте, не понимаю я людей, которые начинают доказывать что "эндотрах" это плохо, а "нейро-аксиальные методы" - круто. Давайте еще организуем спор, а-ля "какой процессор лучше использовать для просмотра форума". А вот термин "хирургическая агрессия" как раз, ИМХО, придумали вдохновители нейроаксиальных методов....
Насчет личного опыта. Сразу оговорюсь, я работаю недавно, все схемы отработаны задолго до моего появления здесь, так что если есть дельные предложения как улучшить и как реализовано у вас - с большим удовольствием выслушаю. Многое очевидно, но пока исправить мешает администрация+нехватка оборудования и расходки. Разговаривал с москвичами, у них или не было или нет уже такого, а у нас существуют препараты, которые я могу взять только на пенсионера (оплачиваются по какой-то спецпрограмме).
Итак, не берем в рассчет отделения "оп. головы и шеи", "гинекологию". Остаются Общехирургическое отделение, торокоабдоминальное и колопроктологическое. В общехирургическом отделении под эпидуралки (сочетанная анестезия и/или послеоперационная аналгезия) просятся операции на мочевом пузыре, в колопроктологическом практически все (учитывая лимфодиссекцию и объемы операций). Но, впринципе они и так идут нормально на сочетании эндотрах+опиаты а-ля PCA (наш аналог в виде медсестры наготове). Здесь есть поле для работы, но пока нет достаточной заинтересованности хирургов и администрации.
Торакоабдоминальное отделение. Все идут под эндотрахом. По окончании ставим перидуральный катетр (оп.Льюиса, оп.Гэрлока, гастрэктомии, резекции желудка, пульмонэктомии и нек. др.). До вечера обезволиваем омнопон или промедол в/м, в районе 22 часов "проверяем" перидуралку. Используем только морфин. Плохо это или хорошо - отдельный вопрос, но иного пока не дано. О наропине шеф пока и слышать не хочет (боится постоянной инфузии и гнойных осложнеий при погрешностях в соблюдении асептики\антисептики), а кто еще его будет выбивать с админов? Маркаина тоже нет. Ситуация такая - всех все устраивает, но я начинаю потихоньку пытаться менять "общественное мнение".
Почему ставим ЭК в послеоперационном периоде? Доводов несколько:
1. некогда - операции только плановые (срочных ~2,5%), график - плотнее некуда, а ты один анестезиолог на операционную, в день не менее 3 крупных операций на человека.
2. а стоит ли? - а стоит ли "тыкать" в спину бабушке 80 с лишним лет при сохранном сознании в предоперационной, если все равно я ЭА в качестве самостоятельного метода использовать не буду (торакотомия - надеюсь тут понятно, да и на резекции желудка или ПДР тоже). Почему лучше это сделать впослеоперац. периоде? ИМХО, когда ставят перидуру пациент должен "отсутствовать". Конечно, лучше поставить катетр после интубации до прихода хирургов и уже в процессе операции пользоваться им, но тут опять несколько "но". Старшие товарищи прибывают прямо с пациентом (времени в обрез, перерывов на покурить-попи.. для анестов тоже). Резектабельность не всегда очевидна до лапаротомии. Редко но бывает: открыли - закрыли (или резко сократили объем операции), а нам потом списывай перефиксы.

mefody

25.02.2006, 20:26

BBC

25.02.2006, 20:32

А вот пентамин, хороший препарат был, не подскажете действуеще вещество, не могу вспомнить...

А Яндекс на что? ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) :)

mihail_t

27.02.2006, 09:46

ИМХО сочетать наркоз с ЭА конечно можно, но смысла нет, ведь можно получить дополнительные осложнения.
Может конечно что-то изменилось с момента моей работы в операционной, но мы применяли во время наркоза умеренную ганглионарную блокаду пентамином без гипотонии до явлений тахифилаксии. Это давало вегетативную защиту во время операции и в раннем послеоперационном периоде, если правильно соблюдалась схема стимуляции кишечника, то никаких проблем с ЖКТ не было.
Еще раз я повторю, что я не против ЭА, я лишь призываю ДУМАТЬ.
В плане пареза кишечника поделюсь личным почти 20летним опытом.
Легкий парез кишечника проходит самостоятельно или лечится без проблем. Тяжелый (при панкреонекрозе, перитоните, запущеной ОКН) -лечится не просто отвратительно , а является прямой угрозой для жизни.
Перечень всего , что мы применяли за это время (кроме клизм, дилятации sphincter ani ,декомпрессии желудка и газоотводных трубок) включал ганглионарную блокаду (пентамин, бензогексоний), a- и b-адреноблокаду (пирроксан,аминазин,дроперидол,обсидан,корданум),х олиномиметики(прозерин, калимин, убретид), электростимуляцию кишечника (эндотон), ЧЭНС, электро- и акупунктуру. Эффективность всего вышеперечисленного при тяжелом парезе кишечнока даже близко не сопоставима с продленной ЭА, выполненной до ,в крайнем случае сразу после операции.
На все 100% присоединяюсь к призыву ДУМАТЬ.

sov

27.02.2006, 15:32

mihail_t

27.02.2006, 15:48

знаете почему головной мозг коренных жителей японии, германии или израеля продаётся намного дешевле чем мозг жителя румынии?..... :confused:
потому что мозг жителя румынии продаётся как новый или мало использованый :D
Кирпич и в мой огород? Да , мой мозг уже не растет, но изо всех сил пытаюсь отсрочить приход маразма. Из "черного" юмора о восприятии мира:
Вследствие контузии,
После трепанации,
Поменял иллюзии
На галлюцинации.
А если серьезно - большинство послеоперационных осложнений - прямое следствие недостаточно просчитанного интраоперационного обеспечения,прежде всего, недостаточной защиты от запредельного потока в центральные структуры нервной системы ноцицептивной стимуляции. И прервать этот поток с использованием региональных методов гораздо проще и логичнее, чем с помощью исключительно общей анестезии. Легче предупредить осложнения , чем ,с упорством,достойным лучшего применения, лечить их.Если исходная программа кривая - какими рюшками ее потом не украшай,она все-равно идет с перекосом.

biseptol

07.03.2006, 23:29

Для того что бы ответить на этот вопрос следует знать физиологию и патфизиологию боли. Как только узнаешь, сразу понимаешь роль центральных сегментарных блокад в современной анестезиологии, особенно при травматических операциях. Только одна теория "Входных ворот боли" дает ответы на многие вопросы. На счет обезболивания родов и "Кесарева сечения", то 85%% обезболивания и более 70%% "Кесарева сечения", например в Великобритании протекает именно при ЦСГ. И это страна, где РА не имеет широкого распространения в отличие от Скандинавских стран. Инфекционные осложнения, в частности эпидуриты, возникают менее чем в 1%% случаев (0,5 - 0,8%%), а тяжелые неврологические осложнения и летальные исходы в 10 раз и более меньше чем при общей анестезии. При этом статситика почти не меняеется с 1976 г. Относительно анестезиологического опыта отвечу словами одной из народных мудростей: " Мул Евгения Савойского 40 лет путешествовал по пустыни, но так мулом и остался"! С уважением ..............

ccc

17.03.2006, 22:29

konechno u vsex metodov est cvoi pakazania, ia ochen lublu periduralku v angiologii i v urogii chacto polzovlas,sichas ia rabotaiu v neiroxirurgii i ckuchaiu pa periduralkax,vo vremia obshirnix aperaciax na jivate xarasho priminiali kombinirovannie --obshii- epiduralnii, cami xirurgi bili ochen dovolni pezultatami ,kogda cravnivali c mononarkoznimi pezultatami(vo vremia pezekciax kishek,pankreatitax ...) bili achevidnie raznici,vo vremia epiduralnoi anestesia-analgezii ia znaiu ,chto proisxidit luchshee pitanie cootbetstvuiushix organ,chto cpasobstbuet bistromu zajivaniui kishek i prochee... mi daje ispolzobli periduralku intensivnom palate kagda paiavlialis parez kishek i renalnaia nedostatochnost
pajilie liudi luchshe paranosiat ,i aslajnenie menshe chem u general anaesthesii ,eto vcsio vi znaete prosta ia cama xatela viskazatsia,

ccc

17.03.2006, 22:32

kak mne izvesna zarubejom ochen ceniat pegionalnuiu anestesiu,u nas paka schitaetsis novim ,ia lichno za

Narkotizator

18.03.2006, 19:41

Странная какая-то дискуссия.
Что обсуждаем? Достоинство региональных методов, мнение неграмотных заведующих или нищету отечественной медицины? Что лучше новокаин или наропин, эфир или севоран? Что лучше одноразовый эпидуральный набор или проржавевшая многоразовая Туохи с телефонным кабелем?
Конечно лучше быть богатым и здоровым ..., но возражения против ЭА типа: нет времени, 80 лет, поджимают хирурги, ПДР, торакотомия, а если это только лапоротомия и т.п. — это несерьезно. Ну нет наборов, тут ничего не скажешь — жаль больных и врачей. В остальных случаях, за исключением общепринятых противопоказаний и каких-то специфических моментов (например в пластике кожу берут с головы, а пересаживают на пятку) какие могут быть объективные возражения?

vmark

18.03.2006, 21:12

Конечно лучше быть богатым и здоровым ..., но возражения против ЭА типа: нет времени, 80 лет, поджимают хирурги, ПДР, торакотомия, а если это только лапоротомия и т.п. — это несерьезно. Ну нет наборов, тут ничего не скажешь — жаль больных и врачей. В остальных случаях, за исключением общепринятых противопоказаний и каких-то специфических моментов (например в пластике кожу берут с головы, а пересаживают на пятку) какие могут быть объективные возражения?
Ну если для Вас ПДР, торакоабдоминальные операции, операции на сердце, пластическая хирургия и т.п. это совсем малая часть операций, а вот лапаротомий - основная масса, то конечно дискуссия покажется странной. Делайте ЭА нет возражений.

Narkotizator

20.03.2006, 21:07

Вайсману!
Если честно, простите, не понял, что Вы хотели сказать!

vmark

21.03.2006, 08:59

Если честно, простите, не понял, что Вы хотели сказать!
Я хотел сказать, что если анестезиолог в своей практике встречается только с малой хирургией (не кардиохирургия, не расширенные торакоабдоминальные операции, не пластическая хирургия), то тогда конечно ЭА является методом выбора.
Или я Вас не понял?

Narkotizator

21.03.2006, 23:21

Уважаемый, Марк!
Вот уж не согласен!!!
Как раз малая-то хирургия (амбулаторная) имеет меньше показаний для региональной анестезии, но в большей степени из-за временных затрат. Обезболивание 10 минутной гистероскопии или аборта под спинальной анестезией было бы эффективней, но никто же не делает (хотя не знаю ...). А уж расширенные торакообдоминальные, кардио и пластика так и просятся под сочетанную ЭА с общей+ИВЛ. Тут и стабильность, и эффективность+снижение расхода всех медикаментов, и прекрасное п/о обезболивание, и, как следствие, снижение всех отрицательных "прелестей" этого периода. Про акушерство даже не говорю. Тут вообще общую анестезию только при яром отказе беременной (значит анестезиолог не разъяснил правильно, или авторитет "опытного" акушера перевесил) или при прямых однозначных противопоказаниях к спинальной или эпидуральной анестезии.

Dr. Giggles

22.03.2006, 10:03

Обезболивание 10 минутной гистероскопии или аборта под спинальной анестезией было бы эффективней, но никто же не делает (хотя не знаю ...).
Поверте! Такое бывает! Спинальная анестезия на мед аборты применялась не так давно в Красноярске не буду называть где конкретно. Хотя это все же исключение...

А уж расширенные торакообдоминальные, кардио и пластика так и просятся под сочетанную ЭА с общей+ИВЛ. Тут и стабильность, и эффективность+снижение расхода всех медикаментов, и прекрасное п/о обезболивание, и, как следствие, снижение всех отрицательных "прелестей" этого периода.
Согласен! Думаю, что так поступают во всех здравомыслящих РАО. По собственному опыту знаю - "большие" операции "Бильроты", 2-й этап Гартмана, резекции печени, экстирпациии и пластики пищевода и др. идут лучше на комбинированной анестезии (ЭА+общая). Течение анестезии как правило гладкое и в П/О периоде проблем на порядок меньше!

Про акушерство даже не говорю. Тут вообще общую анестезию только при яром отказе беременной (значит анестезиолог не разъяснил правильно, или авторитет "опытного" акушера перевесил) или при прямых однозначных противопоказаниях к спинальной или эпидуральной анестезии.
Вообще-то изредка бывает так, что и разъясняешь, вроде, все правильно, а отказываются и зав ОАР беседует все равно отказываются, причина как правило одна - "Знакомая рожала, а теперь спина болит - это все ваша перидуралка". Вообще замечено, чем меньше IQ беременной, тем более вероятно получить отказ на "регионарку".

Dr.KoMet

23.03.2006, 06:03

Меня мучают смутные сомнения, что уже здесь противостояние анестезиологов и хирургов. По сему:
Хирургу принадлежит "последнее слово" в выборе метода оперативного лечения и сроков его выполнения (приняв во внимание мнение анестезиолога)
Анестезиологу принадлежит "последнее слово" в выборе анестезиологического пособыя (приняв во внимание мнение хирурга).
А анестезиолог имея определенный опыт (и как справедливо указывают Петразаводские анестезиологи, что колличество противопоказаний с колличеством выполненных СМА падает), мат-тех. базу, и отношение завРАО к тем или иным методам.
Анестезиологи!!! Как часто Вы слышите слово "хорошо" на просьбу к хирургам сделать "лимонную корочку" или ввести новокаин в брыжейку? Я например практически не слышу. Полность согласен с biseptol. Физиология и патфиз. боли дают однозначный ответ.
Что проще (вернее быстрей) ввести кетамин или провести блокаду переф нервов и "вырубить" конечность? Вот и ответ.
Поэтому тему можно даже трансформировать в место регионарных методов обезболивания в современной анестезиологии.
Только когда анестезиологи будут выполнять все (подчеркиваю) ВСЁ методы обезболивания. Начиная от инфильтрационной до ЭТН+ЭА, а хирурги прислушиваться к мнению анестезиологов тогда все встанет на свои места.
P.S. Допускаю, что только у нас хирургия это сила, а анестезиология и реанимация как вспомогательная служба без которой вполне можно обойтись, а держат только затем, что бы всегда можно было найти виновного. Если все хорошо, то хирурги великие, а анестезиологи просто так (был рядом), а если нет, то "косяков" напороли анестезиологи, хотя операция была выполнена блестяще. Надо уважать друг друга!

Извините если, кого-то оскорбил.
mihail_t я полностью на Вашей стороне. :cool:

reopoliglucin

23.03.2006, 22:04

не хотел новую тему делать в форуме, вставляю в "родственную":
и так...
операция на коленном суставе (артроскопическая): эпидуральный катетер на уровне Л2-Л3, проведен краниально на 5см, тест доза ропивакаин 20 мг (1%), признаков спиального блока нет, основная доза 100 мг. Через 30 мин блок болевой чувствительности до Т10-Т11, седация- дормикум, небольшие дозы фентанила. Гемодинамика стабильная. Через 3 ч 10 мин повторно введено 100 мг ропивакаина (досрочно, блок был стабильный), еще через 2 ч 30 мин - 75 мг наропина. На следующий день больной предъявляет жалобы на слабость в неоперированной ноге и онемение по ее передней поверхности, парастезии в стопе на оперированной ноге. при осмотре чувствительность выпала по передней повверхности неоперированой конечности (в средней трети), мышечная сила хорошая. Грубых нарушений мышечной силы и чувствительности на оперированной конечности нет. Вот.. что может быть??? токсическое действите, прямое повреждение корешка, позиционные дела (больной много часов лежал "свесив " ноги, жгут..... невролог завтра смотреть будет. спасибо.

mihail_t

24.03.2006, 07:41

...
Хирургу принадлежит "последнее слово" в выборе метода оперативного лечения и сроков его выполнения (приняв во внимание мнение анестезиолога)
Анестезиологу принадлежит "последнее слово" в выборе анестезиологического пособыя (приняв во внимание мнение хирурга)...
:cool:
А что же информированное согласие? Выбор всегда должен быть (и это законодательно закреплено, и это единственно верно) только за пациентом, все "патерналистские" подходы, хоть со стороны хирургов, хоть со стороны анестезиологов - прямое нарушение прав пациента,его свободы и (чаще только потенциально) уголовно наказуемо. Мы обязаны предоставить больному выбор(операция,консервативное лечение, метод обезболивания) ,не больше. А его право - согласиться или нет его на реализацию в том или ином варианте. В этом свете, анестезиолог , не владеющий регионарными методами (равно как и ЭТН) должен лишаться лицензии.

mihail_t

24.03.2006, 07:50

.. что может быть??? токсическое действите, прямое повреждение корешка, позиционные дела (больной много часов лежал "свесив " ноги, жгут..... невролог завтра смотреть будет. спасибо.
Положа руку на сердце, Вы можете сказать, что технически все сделали идеально? Не делали тесты воздухом, не повредили при катетеризации эпидуральные вены, не было грубых растройств гемодинамики с возможными ишемическими нарушениями? Если так, ищите причину в анестетиках, адьювантах, позиционной компресии.Фентанил ведь у нас не "spinal", и вообще , неизвестно, что на фабрике намешали в ампулу с названием "Фентанил".

Dr. Giggles

24.03.2006, 11:22

Вот.. что может быть??? токсическое действите, прямое повреждение корешка, позиционные дела (больной много часов лежал "свесив " ноги, жгут..... невролог завтра смотреть будет. спасибо.

Если не было проблем во время катетеризации эпидурального пространства парестезии во время пункции, катетеризации, то связь с анестезией врядли будет подтверждена, токсическое действие МА? тож маловероятно. Неврологические осложнения связанные с "регионаркой" достаточно редки, и малодоказуемы. Понял, что болевого корешкового синдрома нет? Значит корешок Вы не повредили! Скорее всего все будет объяснено т.н. периоперационной периферической нейропатией, которая связана с положением больного на операционном столе. IMHO. Какое заключение дал невролог? Есть ли динамика в неврологии у больного?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - добавил ссылку может будет интересно?

Dr. Giggles

24.03.2006, 11:34

...ищите причину в анестетиках, адьювантах, позиционной компресии.Фентанил ведь у нас не "spinal", и вообще , неизвестно, что на фабрике намешали в ампулу с названием "Фентанил".

Уважаемый, Михаил! У нас и лидокаин не "spinal" и морфин тож вроде не "spinal" и сделан на том же Московском Эндокринном Заводе? Просто что-то разрешено вводить эпи/субдурально а что-то нет, так ведь? ;) А думая о том, "что там они намешали" - грустно как-то становиться :(

reopoliglucin

24.03.2006, 19:33

Положа руку на сердце, Вы можете сказать, что технически все сделали идеально? Не делали тесты воздухом, не повредили при катетеризации эпидуральные вены, не было грубых растройств гемодинамики с возможными ишемическими нарушениями? Если так, ищите причину в анестетиках, адьювантах, позиционной компресии.Фентанил ведь у нас не "spinal", и вообще , неизвестно, что на фабрике намешали в ампулу с названием "Фентанил".

Парастезий при пункции и катетеризации ЭП небыло, воздух не вводился ( с тех пор как видел мозаичность, возможно обусловленную воздухом или большим объемом физ-растовра- за этим слежу) , 0,05 фентанила, честно говоря ушло , но ведь он официально разрешен для ЭП введения.
На сегодня неврологический статус без динамики, невролог четко не дает д-з.

mihail_t

24.03.2006, 19:55

Уважаемый, Михаил! У нас и лидокаин не "spinal" и морфин тож вроде не "spinal" и сделан на том же Московском Эндокринном Заводе? ... А думая о том, "что там они намешали" - грустно как-то становиться :(
Да я и сам работаю харьковским Бупивакаином (кстати, претензий к нему никаких), а из адьювантов-морфин, фентанил(естесственно, отечественный). Подобных осложнений не было.
Просто в свете публикаций о участившихся случаях фальсификаций дорогостояцих (ропивакаин) и наркотических (фентанил) препаратов иногда возникают определенные сомнения , особенно при развитии непонятных неврологических синдромов при нормально выполненой технике и дозировке.

Dr.KoMet

25.03.2006, 02:44

А что же информированное согласие? Выбор всегда должен быть (и это законодательно закреплено, и это единственно верно) только за пациентом, все "патерналистские" подходы, хоть со стороны хирургов, хоть со стороны анестезиологов - прямое нарушение прав пациента,его свободы и (чаще только потенциально) уголовно наказуемо. Мы обязаны предоставить больному выбор(операция,консервативное лечение, метод обезболивания) ,не больше. А его право - согласиться или нет его на реализацию в том или ином варианте.
Конечно пациент имеет "последнее" слово в выборе анестезии, но только при условии, что анестезиолог предоставляет выбор. А выбор анестезиолог предоставляет только тогда когда владеет несколькими методами. И другой вопрос, как это преподнести. Думаю в этом Вы со мной согласитесь. Касаемо лично меня, то в беседе с пациеткой которой предстоит кесарево, я рассказываю про два метода, а она сама выбирает, под моим руководством. И если взаимопонимание достигнуто, а это практически всегда, то всем спокойней. В другом случае бывают ситуации когда "присутствие" не желательно, или имеют место абсолютные противопоказания, тогда зачем рассказывать про этот метод.

В этом свете, анестезиолог , не владеющий регионарными методами (равно как и ЭТН) должен лишаться лицензии.

Не каждый анестезиолог знает патфиз. боли, и тем более владеет регионарной анестезией. И вина не только в личном не желании, а и в методах обучения и преподования в ординатуре. И лишать лицензии (сертификата) - это не "круто"? Проблема вопроса лежит гораздо глубже.

mihail_t

25.03.2006, 08:57

Не каждый анестезиолог знает патфиз. боли, и тем более владеет регионарной анестезией. И вина не только в личном не желании, а и в методах обучения и преподования в ординатуре. И лишать лицензии (сертификата) - это не "круто"? Проблема вопроса лежит гораздо глубже.
Конечно , это проблема больше касается уровня обучения в институте, качества резидентуры, курсов повышения квалификации и системы медицинского образования в целом. Вопрос не в том, что нет возможности получить знания и навыки, а в том, что многие анестезиологи, овладев основными методами общей анестезии искренне убеждены, что региональная анестезия - это нечто архаичное, небезопасное , не выдерживающее никакой конкуренции с общей и , следовательно, не заслуживающее внимания. Логичный вывод - тратить время на обучение и совершенствоваться в РА не стоит .
PS Создавая тему, я хотел, чтобы в ней каждый мог выразить личное мнение по поводу места и роли РА в практической анестезиологии. Проанализировав весь спектр, кто-то может изменит свое отношение к этим наиболее "изящным" ,по выражению Юдина, методам.

mihail_t

25.03.2006, 10:04

На сегодня неврологический статус без динамики, невролог четко не дает д-з.
Не переживайте. Гипестезия без двитательных растройств не так и страшна..Чем она обусловлена - остеохондрозом, позицией на операционном столе, смещением позвонков на фоне мышечной релаксации ,сопутствующей блоку ,неравномерным распределением анестетика в эпидуральном пр-стве, замедленым восстановлением чуствительности отдельных нервных волокон иной причины - гипотетично. Поэтому невропатолог и затрудняется с четкогим диагнозом. Припоминаю 1-2 похожих случая (гипестезия отдельных дерматомов без двигательных нарушений) - чуствительность восстановилась самостоятельно в течение 1-2 нед.

Dr.KoMet

25.03.2006, 10:25

PS Создавая тему, я хотел, чтобы в ней каждый мог выразить личное мнение по поводу места и роли РА в практической анестезиологии. Проанализировав весь спектр, кто-то может изменит свое отношение к этим наиболее "изящным" ,по выражению Юдина, методам.

Да надо то всего ничего . Схема проведения болевой импульсации и что где блокирует. И все становиться ясно. Мне кажеться, что к сожалению РА нами не заслуженно забыта.

reopoliglucin

27.03.2006, 23:32

Не переживайте. Гипестезия без двитательных растройств не так и страшна..Чем она обусловлена - остеохондрозом, позицией на операционном столе, смещением позвонков на фоне мышечной релаксации ,сопутствующей блоку ,неравномерным распределением анестетика в эпидуральном пр-стве, замедленым восстановлением чуствительности отдельных нервных волокон иной причины - гипотетично. Поэтому невропатолог и затрудняется с четкогим диагнозом. Припоминаю 1-2 похожих случая (гипестезия отдельных дерматомов без двигательных нарушений) - чуствительность восстановилась самостоятельно в течение 1-2 нед.

однако невролог поглядел еще раз и написал "токсическое повреждение местными анестетиками?"

mihail_t

28.03.2006, 06:21

однако невролог поглядел еще раз и написал "токсическое повреждение местными анестетиками?"
Любая постановка диагноза, как и его отрицание требует определенных доказательств, иначе это не диагноз, а гадание на кофейной гуще. Тем более, когда логичным следствием диагноза должен быть судебный иск к всемирно известной фирме.
Вы не разводили ропивакаин натр.хлоридом или Aq.destill?(консерванты?)Спирт нигде не капнул ненароком?Адреналин не добавляли? Вводили лично или кто попало? В крайнем случае, оставшиеся флаконы на экспертизу и все претензии к Astra Zeneca.
А ,кстати,есть ли динамика неврологического статуса? По времени ,пусть незначительная, уже должна уже быть.

skept

28.03.2006, 14:46

Всё ,что ниже диафрагмы- ЭА и спиналка вещь очень хорошая,от анеестезиологов я лично других мнений не слышал,проблема ,по-моему,во многом психологического характера- ну страшно больным,когда им иглой в позвоночник лезут,и все тут!Сколько не объясняй про проценты осложнений,не верят,в одной известной мне больнице широко применяли,пока не получили подряд два случая импотенции-с соответсвующим скандалом- не знаю точно,на какое время,и точный повод- может,и психологический,но весть разлетелась моментально,и теперь уговорить на спиналку мужика почти невозможно ,да и в больнице той этот метод резко ограничили,от греха подальше.
А вообще- спор не понятный,каждый конкретный случай нуждается в конкретной анестезии,а методиками каждый владеть обязан.

reopoliglucin

28.03.2006, 16:49

Любая постановка диагноза, как и его отрицание требует определенных доказательств, иначе это не диагноз, а гадание на кофейной гуще. Тем более, когда логичным следствием диагноза должен быть судебный иск к всемирно известной фирме.
Вы не разводили ропивакаин натр.хлоридом или Aq.destill?(консерванты?)Спирт нигде не капнул ненароком?Адреналин не добавляли? Вводили лично или кто попало? В крайнем случае, оставшиеся флаконы на экспертизу и все претензии к Astra Zeneca.
А ,кстати,есть ли динамика неврологического статуса? По времени ,пусть незначительная, уже должна уже быть.
положительная динамика: больной ходит почти без проблем 3 дня. чувствительность восстанавливается.... наропин не разводил (пока есть и 0,2%, 0,75% и 1% р-ры), единственное- 0, 05 фентанила....

mihail_t

28.03.2006, 17:09

положительная динамика: больной ходит почти без проблем 3 дня. чувствительность восстанавливается.... наропин не разводил (пока есть и 0,2%, 0,75% и 1% р-ры), единственное- 0, 05 фентанила....
Ну вот, все не так и страшно. Частота стойких неврологических дефицитов по данным разных авторов не выше чем 2:10000 , 7:10000, причем большинство ,по всей вероятности, связано с грубыми нарушениями техники. У Lund на 13000 - единичные случаи (и это при использовании многоразовых игл, "пломбированных" растворов, Дикаина, приготовляемого "ex tempore").

reopoliglucin

28.03.2006, 17:54

Yakovlev

28.03.2006, 18:02

эпидуральная анальгезия - достаточно хороший метод обезболивания. Скоро все к ней привыкнут: из "экзотических" постепенно перейдет в разряд "классических" и займет свое конкретное и почетное место среди других методов обезболивания.

mihail_t

28.03.2006, 18:34

не страшно, но хотелось бы всетаки не повторять ошибок (если они были). Во-первых , пожалуй, откажусь от всех адъювантов (даже немногих разрешенных МЗ).
Во- вторых.... (пока не придумал)....
Адьюванты ни при чем, может причина в ропивакаине, все-таки относительно новый анестетик. Лично ,в разные годы, (с 1986) использовал эпидурально фентанил, морфин, промедол, дипидолор,омнопон, бупренорфин,кетамин. Ни в одном случае не было похожих на описанные Вами неврологических нарушений. Но , конечно, эпидуральное пр-ство - не канализационный коллектор. Наверное, поэтому сейчас , если использую , то Морфин (существенное удлинение времени анальгезии), в единичных случаях - фентанил.
Кстати, существенную роль играет температура вводимого анестетика ("холодовая" денервация).

reopoliglucin

28.03.2006, 19:44

Адьюванты ни при чем, может причина в ропивакаине, все-таки относительно новый анестетик. Лично ,в разные годы, (с 1986) использовал эпидурально фентанил, морфин, промедол, дипидолор,омнопон, бупренорфин,кетамин. Ни в одном случае не было похожих на описанные Вами неврологических нарушений. Но , конечно, эпидуральное пр-ство - не канализационный коллектор. Наверное, поэтому сейчас , если использую , то Морфин (существенное удлинение времени анальгезии), в единичных случаях - фентанил.
Кстати, существенную роль играет температура вводимого анестетика ("холодовая" денервация).
нда, както слушал докладчика . который вводил в ЭП "все"! (ну наверное и Вы его знает)

mihail_t

28.03.2006, 20:41

нда, както слушал докладчика . который вводил в ЭП "все"! (ну наверное и Вы его знает)
Можно , в отношении эпидурального пр-ства вовсе не значит - нужно. Накопленный опыт с адьювантами - далеко в прошлом, когда еще иглы были железными и катетеры резали на метраж.Чем больше работаешь, тем консервативнее становишься в плане техники, анестетиков , адьювантов, дозировок, сроков проведения ПЭА . Просто не хочется искать проблем. А вот с показаниями к использованию - совершенно обратная динамика. Наверное, уже хочеться не количества , а качества.

Dr.KoMet

12.04.2006, 13:43

Можно , в отношении эпидурального пр-ства вовсе не значит - нужно. Накопленный опыт с адьювантами - далеко в прошлом, когда еще иглы были железными и катетеры резали на метраж.Чем больше работаешь, тем консервативнее становишься в плане техники, анестетиков , адьювантов, дозировок, сроков проведения ПЭА . Просто не хочется искать проблем. А вот с показаниями к использованию - совершенно обратная динамика. Наверное, уже хочеться не количества , а качества.

Уважаемый mihail_t!
Вы долгое время занимаитесь эпидуральной анестезией (судя по Вашим высказываниям), нельзя ли у Вас попросить протоколы или методические разработки проведения эпидуральной анестезии. Последнее Ваше высказывание лишнее тому подтверждение. Если можно вышлите на email/
Cgfcb,j/

mihail_t

17.04.2006, 06:34

Уважаемый mihail_t!
... нельзя ли у Вас попросить протоколы или методические разработки проведения эпидуральной анестезии... Если можно вышлите на email/
Cgfcb,j/
Материалов о ЭА в интернете полно, достаточно в Google ввести поиск "эпидуральная". Что касается протоколов - ни один протокол не в состоянии оговорить все детали в конкретной ситуации. Поэтому каждый анестезиолог ,стараясь ,в целом, придерживаться общепринятого, делает все-равно отдельные элементы по-своему, руководствуясь личным опытом, который может быть совершенно не приемлим для других. Если выберу время - опишу технику блока "по-мое" и скину на e-mail.

derbi

18.08.2006, 06:53

Кондратьев Олег

18.08.2006, 11:49

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

mihail_t

18.08.2006, 20:09

Уважаемые коллеги! Поделитесь пожалуйста опытом.
В каких случаях оправдано установление эпидурального катетера на послеоперационное обезболивание в отделении неотложной хирургии (все таки больные поступают необследованные)? Можно ли добавлять лек-ва эпидурально интраоперационно, например, при непроходимости?
Однозначно при перитонитах, ОКН, панкреонекрозе ,тяжелой респираторной недостаточности любой этиологии(одномоментное введение анестетика не решает проблемы и довольно небезопасно).При этой патологии ПЭА -адеальный выбор в плане эффективности обезболивания, разрешении пареза кишечника,восстановлении микроциркуляции,снижения внутриабдоминального давления, восстановления перфузии спланхнической зоны и почек (и это далеко не весь перечень плюсов). Минусы ,как правило, связаны с грубыми нарушениями технического характера , недостаточным просчетом конкретной клинической ситуации и плохим контролем со стороны персонала.
В плане показаний - есть масса хороших печатных руководств и интернетресурсов. Вообще, по мере накопления опыта, показания к ПЭА в отделении как-то сами по себе имеют свойство расширятся.
Если интересует проблематичность применения ПЭА -
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
и т.д. и т.п.
Только ,перечитывая все это, учтите, - резко отрицательное мнение в подавляющем количестве сообщений у тех, кто имеет минимальный опыт использования этого уникального метода.

papadoctor

19.08.2006, 05:50

Только ,перечитывая все это, учтите, - резко отрицательное мнение в подавляющем количестве сообщений у тех, кто имеет минимальный опыт использования этого уникального метода.Чем же энтот метод столь уникален?

mihail_t

19.08.2006, 09:38

Чем же энтот метод столь уникален?
Если не вдаваться в длинные дискуссии - качеством интра- и послеоперационного обезьоливания и конечными результатами лечения в ИТ. Уникальность ПЭА в том, что относительно простым способом (надежной блокадой проведения ноцицептивной импульсации и управляемой симпатической блокадой) ,избегая непредсказуемых эффектов полипрагмазии , при минимальном воздействии на метаболизм, разрывается большинство патологических реакций, обусловленных операционным стрессом. Кому нравится вместо ПЭА применять для модификации этих реакций 10-15 и > наименований лекарственных препаратов (исходя из последних достижений фармакодинамики и фармакокинетики) - пожалуйста.
Только учитывайте, что и частота непрогнозируемых реакций ( в т .ч. токсических) при такой медикаментозной нагрузке возрастает в геометрической прогрессии (особенно при использовании отечественных генериков и подделок ).
В общем, каждый врач свободен в выборе способов и методов. Главное, чтобы патогенез не модифицировался в протокольно узаконенный ятрогенный танатогенез. Хотя так иногда хочется спрятаться за кафедральные алгоритмы, протоколы и стандарты .
Не по теме: Ув. papadoktor, большая просьба - если есть знакомые офтальмологи- пусть-просмотрят мой вопрос в разделе офтальмология.Заранее благодарен за любые советы.

Dr.Nathalie

19.08.2006, 09:57

mihail_t

19.08.2006, 10:44

В Петербурге реаниматологи детских хирургических ОРИТ давно разделились на 3 лагеря с точки зрения послеоперационного ведения детей с перитонитами.
1 лагерь - ППА (продленная перидуральная анестезия)
2 лагерь - прозерин
3 лагерь - ничего из вышеперечисленного.
Поработав во всех трех лагерях, выяснила для себя одно - перистальтика восстанавливается на 3-4 день при любом варианте терапии. :)
За детство не знаю, у взросдых -ПЭА(бупивакаин) + Убретид 1р/сут/подкожно - парез разрешается на 1-3 сутки(в зависимости от тяжести).Очерь желательно, чтобы блок(хотя бы минимальной глубины) использовался интраоперационно или непосредственно после завершения операции.,Естесственно, если блок ставят на 2-3 сут - эффективность гораздо ниже.

derbi

20.08.2006, 19:47

Олег Вячеславович, спасибо за ссылку, но эту тему я читала. Хотела услышать различные мнения именно про неотложку.

LANCET

20.08.2006, 20:22

Темы объеденены по причине их полной идентичности. И бесполезности, ИМХО. Спорить о мега-супер-методе всеи уже устали. У каждого метода есть свои проказания/противопоказания и проч. Да и тема о "срочной хирургии" слишком расплывчатая...

Вано

29.10.2006, 19:38

Вы не совсем правы. В нашей больнице мы уже на протяжении более 10 лет используем перидуральную анестезию при акушерско-гинекологических, урологических ( в том числе и на почке), травматологических операциях и, слава Богу, про эпидурит читали только в учебниках. Так, что место эпидуральной и спинальной анестезии не в архиве, особенно при использовании современных препаратов. В последнее время мне удается под спинальной анестезией с использованием маркаина (бипувикаина) обеспечивать операции по удалении почек и при проведении эндопротезирования бедра без дополнительной седации больных.

Dr.KoMet

30.10.2006, 02:37

Вы не совсем правы. В нашей больнице мы уже на протяжении более 10 лет используем перидуральную анестезию при акушерско-гинекологических, урологических ( в том числе и на почке), травматологических операциях и, слава Богу, про эпидурит читали только в учебниках. Так, что место эпидуральной и спинальной анестезии не в архиве, особенно при использовании современных препаратов.
Тема звучит, не как утверждение, а как вопрос, который распологает к разговору. В архив сдавать не надо! Тем более, что:
У каждого метода есть свои проказания/противопоказания и проч.

В последнее время мне удается под спинальной анестезией с использованием маркаина (бипувикаина) обеспечивать операции по удалении почек и при проведении эндопротезирования бедра без дополнительной седации больных.
А как же право больного "отсутствовать" на своей операции?
:cool:

Вано

31.10.2006, 17:42

Уважаемый Константин. Полностью согласен, что больной имеет право отсутствовать на своей операции. Поэтому эти вопросы ( спать или на спать) я обсуждаю с больным до операции. А касаясь вопроса нашей дискуссии хотел бы напомнить, что тот метод анестезии лучший каким ты лучше владеешь и сможешь обеспечить безопасность пациента.

Вано

31.10.2006, 19:37

Valeriy

01.11.2006, 00:30

Для лечения головной боли после СА предлагается много способов: ненаркотические аналгетики, кофеин, водная нагрузка, пломбировка перидурального пространства. Недавно при общении с коллегами с других городов услышал об использовании в/в дистилированой воды в дозе 10 мл. Якобы боли проходят на кончике иглы. Кто- нибудь пользовался этой методикой и какие отзывы?
Доза чудо-лекарства немного другая, см. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
На форуме сайта Critical имеется минимум 1 впечатляющий отзыв.
Немного смущает последующая инфузия довольно большого объема физ. раствора, которая и сама по себе применяется в лечении постпункционной головной боли. Но если на кончике иглы...
У моих беременных после иглы 27 G, хотя и Квинке, головы вроде не болят, но была пока 1 возможность применить метод. Коллега воспользовался иглой №25, вроде бы тоже не толстая (хотя некоторые источники утверждают, что головная боль в 8 раз чаще после 25-й, чем после 27-й). Как бы там ни было, через 2 дня появилась головная боль, и вроде бы помогло, хотя эффект не был магическим и отследить все по минутам возможности не было, масса другой работы. Да и наблюдений у меня пока мало :) , думаю, будут еще. Не перевелись среди коллег любители разных калибров :) , в т. ч. 22, правда, не в акушерстве.

А что думают коллеги по поводу нижеследующих сообщений? (Толчком к поиску была реплика, прозвучавшая на Солвее.)

Acta Otolaryngol. 2004 Dec; 124 (10): 1159-64.

Hearing impairment associated with spinal anesthesia.

Cosar A, Yetiser S, Sizlan A, Yanarates O, Yildirim A.

Department of Anaesthesiology, Gulhane Medical School, Etlik, Ankara, Turkey.

OBJECTIVES: Hearing loss after spinal anesthesia has been reported to be related to the transmission of a reduced subarachnoid pressure to the inner ear via the cochlear aqueduct due to loss of spinal fluid. However, there are also some controversies related to this phenomenon, which require systematic investigation. MATERIAL AND METHODS: The effect of spinal needle diameter on hearing loss was investigated using audiometric tests in a prospective comparative study of 30 patients who were scheduled for surgery with spinal anesthesia. The bony structure of the cochlear and vestibular aqueducts was determined from temporal bone CT scans. RESULTS: Four out of 15 patients (26.67%) treated with a 22 G spinal needle demonstrated hearing loss the day after surgery, which recovered within 2-5 weeks. However, none of the patients treated with a 27 G spinal needle had statistically significant hearing loss in either ear at any frequency. Three out of four patients with hearing loss had an acute-onset balance problem. There was no difference between the two groups in terms of the widths of the vestibular and cochlear aqueducts. CONCLUSIONS: It has been shown audiometrically that the diameter of the spinal needle used to induce spinal anesthesia seems to have an effect on subsequent hearing loss. The patency of the bony canal determines the transmission of pressure changes to the inner ear. However, the individual risk of this complication is not predictable as there is no radiological abnormality of the canal.

Acta Anaesthesiol Scand. 2002 Oct; 46 (9): 1155-7.

Permanent sensorineural hearing loss following spinal anesthesia.

Kilickan L, Gurkan Y, Ozkarakas H.

Department of Anesthesiology and Reanimation, and Department of Otorhinolaryngology, Kocaeli University School of Medicine, Kocaeli, Turkey.

A 25-year-old female developed permanent, fluctuating sensorineural hearing loss (SNHL), disabling vertigo, and tinnitus following an uneventful spinal anesthesia for cesarean section. At her first visit to the ear-nose-throat (ENT) department approximately 2 months postoperatively, pure-tone thresholds revealed profound SNHL on the right side whereas thresholds were within normal limits on the left side. The recruitment score (SISI) was 95% at 2000 Hz on the right side. Directional preponderance towards the right and the right canal paresis were evidenced by bithermal caloric testing. At follow ups the pure tone thresholds have shown some improvement, but fluctuating SNHL, disabling vertigo attacks, and tinnitus have remained. These findings imply a cochlear pathology causing endolymphatic hydrops possibly induced by lumbar puncture for spinal anesthesia.

oldlady

09.05.2007, 17:15

Коллеги, я по старости своей скажу, что всякого рода фанатизм вреден и упертость тоже. До недавнего времени сама не владела ЭА, но теперь считаю, что это умение нужно во многих ситуациях, только не надо из чего бы то ни было создавать фетиш. ЭА можно и нужно использовать в торакальной хирургии, но прежде определиться, а надолго ли нужно и для чего собственно послеоперационное (и интраоперационное) эпидуральное обзболивание.Если хирурги делают межреберную блокаду,то упорствовать с ЭА при небольших операциях(типа лобэктомий) вовсе не стоит.А вот при пневмонэктомиях, эзофагэктомиях, особенно у пожилых, эпидуралки ставить можно и нужно.Конечно, на это еще надо решиться, но если хорошо владеете люмбальным доступом, то вперед, на высоком уровне будет ненамного сложнее.Эти больные идут, по моим ощущениям, все-таки несколько лучше, чем без ЭА.
Но вот недавно нарвалась с введением 0,2% наропина в высокую эпидуралку. A-V блокада высокой степени! Так что будьте осторожны.
Конечно, не подвергается сомнению ЭА в гинекологии, урологии (на мочевых пузырях, но, на мой взгляд, только на этапе экстирпации).Конечно, в проктологии.Но ведь на то мы и профессионалы, чтобы знать о возможных нюансах. А ощущение своего знания - это стимул!

Просмотр полной версии : Место эпидуралки - в архиве истории обезболивания??