67 лет, появились проблемы с мочеиспусканием, анализ ПСА >50, результаты биопсии подтвердили рак, результаты томографии грудной клетки, брюшной полости и таза (в т.ч. с контрастным усилением) следующие:
Слева в легком S5 участок консолидации 2.4х2.8см, очаговых теней не обнаружено. Лимфоузлы средостроения и корней легких не увеличены. Трахея и бронхи проходимы.
Структура печени однородная, плотность обычная +55Н, протоки не расширены. Желчный пузырь удален. Селезенка, поджелудочная без особенностей.
Определяется образование на нижней губе правой почки размерами 2.4х2.4см плотностью +20-25ед. В левой почке образование жидкостной плотности 2.6см в диаметре. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены.
Предстательная железа увеличена до 4.8х5.1см, неоднородной структуры. Семенные пузырьки утолщены до 2.1см справа и 2.7 слева. Мочевой пузырь, прямая кишка без особенностей.
Увеличен подвздошный лимфоузел справа до 1.7х2.1см.
Патологии со стороны костной системы не обнаружено.
Заключение: с-r предстат. железы с распространением на семенные пузырьки. мтс в правом подвздошном лимфоузле. Опухоль правой почки. Киста левой почки. Воспалительный процесс в S5 левого легкого.
В таком случае какая терапия будет наиболее эффективной?
Сейчас предлагают удаление семенных пузырьков + лимфоузла и последующее облучение.
По поводу воспаления легкого и почки - насколько вероятны мтс там?
Memphis
24.04.2011, 11:26
Другое мнение - МАБ с перерывами, но насколько я понял, перерывы на развитие резистетности к гормонам не влияют, а лишь повышают уровень тестестерона, что в целом улучшает самочувствие?
Резистентность в среднем появляется через 2-3 года, я правильно понимаю?
DoctorUro
24.04.2011, 20:54
1. Пациент кто Вам?
2. Подробности о состоянии простаты известны? Что при пальцевом ректальном исследовании, ТРУЗИ, КТ? Можете выложить скан протокола с закрытыми ФИО пациента?
3. Не понятно, почему Вы написали, что предложено удаление семенных пузырьков? Вы не ошиблись?
4. Сопутствующие заболевания есть?
Memphis
25.04.2011, 09:40
1. Пациент я
2. Подробного протокола на руках нет, он в краевом онкоцентре
3. А что именно здесь не так? Насколько я понял, это типичный способ снижения тестостерона для замедления роста опухоли (как часть МАБ)?
4. Известных мне нет
p.s. есть снимки с КТ, но их больше 200, если они будут чем-то полезны, я могу их опубликовать
DoctorUro
25.04.2011, 11:27
Вы имеете в виду яички (семенники) или семенные пузырьки ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] D0%BF%D1%83%D0%B7%D1%8B%D1%80%D1%8C%D0%BA%D0%B8)? Удаление семенных пузырьков не является лечением рака простаты (никакого отношения к МАБ). Гормонотерапия предпочтительнее орхидэктомии. Обсуждение выбора тактики (МАБ или облучение) по представленным данным невозможен. Попробуйте получить выписку.
Memphis
29.04.2011, 17:51
А радикальная простатэктомия при метастазах в подвздошный лимфоузел совсем не эффективна?
DoctorUro
30.04.2011, 16:38
Здесь однозначно сказать невозможно: если хирург сможет их удалить, то операция будет радикальной. Далеко не всегда это можно сделать. Но попытаться спрогнозировать ход операции может только сам хирург.
Memphis
03.05.2011, 17:14
Подскажите, при проведении КТ до и после контрастного усиления "ультравист 300" и не выявлении патологий костной системы, надо ли дополнительно делать радиоизотопную сцинтиграфию?
SergeyPlyasunov
03.05.2011, 22:08
Подскажите, при проведении КТ до и после контрастного усиления "ультравист 300" и не выявлении патологий костной системы, надо ли дополнительно делать радиоизотопную сцинтиграфию?
Во-первых на КТ смотрели только участок скелета, а при сцинтиграфии смотрят весь скелет, а во-вторых сцинтиграфия намного чувствительнее.
Рак простаты (или только подозрение) - показание для сцинтиграфии скелета.
И даже после успешного лечения рака простаты нужно в течение минимум 5 лет ежегодно проходить сцинтиграфию скелета.
Memphis
15.05.2011, 21:29
Итак полный эпикриз:
Осн. диагноз: с-р простаты сТ3вNxM1 (pulm) Gl 6 (3+3).
Хронический цистит, ремиссия. Хронич. задержка мочеиспускания.
Кисты почек. Хронический пиелонефрит, ремиссия.
Солитарное очаговое образование левого легкого.
Соп. д-з: Гипертоническая болезнь 1 степени, 1 стадии, риск 3. ХСН 1 стадии, 1 ФК по NYHA.
Ожирение 1 ст. ГЭРБ. Дистальный катаральный рефлюкс-эзофагит.
ГПОД ЖКБ Состояние после холецистэктомии 2009 г.
Анамнез: В 2010 увеличение ПСА до 50 нг\мл, в 2011 - 100 нг\мл.
Результаты СКТ: с-р предстательной железы с распространением на сем. пузырьки, МТС в правом подвздошном лимфоузле. Опухоль правой почки. Киста левой почки. Воспалит. процесс в S5 левого легкого.
Коагулограмма: ПТВ - 12.5с, МНО-1.32, О.фибриноген - 3.24 г\л.
ОАМ уд. вес 1025, реакц. 6.0., лейк. единич. п\зр, эритр. единич п\зр.
Бак посев - рост не выявлен.
УЗИ почек - признаки кисты левой почки.
УЗИ органов брюшной полости - признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы, дилатации желчных протоков.
ТРУЗИ предстательной желез. - признаки диффузно-узловой гиперплазии предст. железы. Не исключается NEO.
Эхокардиография - признаки дилатации и диастолической дисфункции ЛЖ, дегенеративных изменений аорты и клапанов.
Остеосцинтиграфия - очагов патологический гиперфиксации РФП, подозрительных на вторичное поражение, не выявлено.
ЭФГДС - эндоскопические признаки ГПОД. Дистальный катаральный рефлюкс- эзофагит. Поверхностный гастрит.
СКТ головного мозга, грудной, брюшной полости, мал. таза - солитарное очаговое образование S8 левого легкого. Умеренное увеличение сердца. Коронарный кальциноз. Сост. после холецистэктомии. Аэрохолия. Подозрение на наличие добавочное доли селезенки. Увеличение и структурная перестройка предстательной железы, увеличение семенных пузырьков. Очагового поражения гол. мозга не выявлено.
Консультац. торакального хирурга: с учетом осн. заболевания нельзя исключить МТС в нижней доли левого легкого (диам 24х21мм)
Что скажете? Как я понимаю, по глисону прогноз неплохой, но как быть с левым легким? С одной стороны пишут "нельзя исключать", а в стадии уже стоит M1 (pulm). С простатой МАБ, а как быть с легкими? Проясните пожалуйста ситуацию...
DoctorUro
17.05.2011, 17:11
При высокой чувствительности к препарату и адекватном ответе на МАБ может отмечаться регресс метастатических очагов. В данной ситуации метастатическая природа очага не доказана.
Memphis
17.05.2011, 22:15
При таких размерах и локализации возможно взятие пункции? Или ждать пока выростет? Читал, что рак легких развивается очень быстро - это справедливо в случае мтс от рака простаты или там другие клетки?
DoctorUro
18.05.2011, 11:04
Вопросы о возможности взятия пункции из образования в грудной клетке, а также о его вероятной природе, надо задавать торакальным хирургам или онкологам. Если у Вас есть диск с записью КТ, выложите его здесь, попросим наших коллег оценить картину на предмет характера образования и возможности и необходимости пункции. Как выложить КТ ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Memphis
18.05.2011, 23:30
Разместил в двух форматах, оригинал DICOM с диска и экспорт в JPEG, видимо в DICOM более высокое разрешение и соотв. больше размер архива...
1.формат DICOM, 200 мбайт ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
2.формат JPEG, 50 мбайт ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
для скачивания нажать кнопку "REGULAR"
Кроме очага в левом легком, хотелось бы по возвожности получить мнение по поводу опухоли правой почки и увеличения правого подвздошного лимфоузла, т.к. врач описывающий повторную КТ ничего об этом не написал.
Memphis
19.05.2011, 10:41
Похоже в JPEG варианте отсутствуют снимки с контрастным усилением...
DoctorUro
20.05.2011, 11:19
Наши уважаемые консультанты с огромным трудом скачали снимки с представленного Вами файлообменника и выяснилось, что выложены снимки трех разных больных. Будьте любезны выложить на сендспейс (см. пост 13) только свои снимки.
Memphis
20.05.2011, 12:18
Не представляю, откуда в моих снимках ТРОЕ разных больных? Единственное отличие которое я заметил, это Patient ID, в одной серии снимков там "I.K.101...", а в другой "K.I.101...", но Patient Name и дата рождения и исследования везде совпадают, я просматривал программой Sante DICOM Viewer FREE.
Выложил копию диска на sendspace ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Убедительная просьба, если опять возникнут какие-то вопросы, связаться со мной, можно через личные сообщения.
DoctorUro
21.05.2011, 20:50
Вот ответ уважаемой Анны Сергеевны, касаемый образования в легком, спасибо ей огромное! это мало похоже на метастаз, но биопсии это довольно легко доступно, я бы могла даже под контролем просвечивания сделать, но оптимально под контролем КТ, но где - не знаю совсем.
Вы начали МАБ?
Memphis
21.05.2011, 21:35
Большое спасибо за консультацию!
Скажите, а есть ли возможность проконсультироваться по поводу опухоли почки и увеличения лимфоузла? Т.к. на первой (опубликованной) КТ в заключении об этом было, а на последующей ничего про это нет, устно врач сказал: "ничего страшного", но вызывает настороженность тот факт, что доброкачественные образования в почках встречаются очень редко.
МАБ пока не начали, в начале недели должны начать. Для решения проблем мочеиспускания принимаются через день проскар и зоксон - эти припараты комбинируются с МАБ без проблем?
DoctorUro
21.05.2011, 21:45
Да, препарат для улучшения мочеиспускания принимать можно, и нужно. Но почему через день? И зачем два? Одного достаточно, принимать нужно его ежедневно (один альфа-блокатор, например). Начинайте МАБ, пора уже. Ответа на вопрос о почках и л\у по КТ ждем.
Memphis
21.05.2011, 21:56
Не знаю, так полгода назад назначил "врач", один день проскар, на следующий зоксон... Как я понимаю зоксон при гипертонии предпочтительнее?
Memphis
24.05.2011, 21:25
Прокомментируйте пожалуйста по выбору терапии МАБ:
ГТ в режиме МАБ: бусерелин 3.75 в/м или трипторелин/диферелин/ 3.75 в/м
или гозерелин 3.6 п/к 1 раз в 28 дней, ципротерон 100 х 2 р/д или флутамид 250 х 3 р/д или бикалутамид/касодекс/ 50 х 1 р/д
ПСА, КТ ОГК через 3 мес с к/о в КОД
Какую группу препаратов предпочесть и в какой комбинации, исходя из их эффективности?
ОГК = это сцинтиграфия?
DoctorUro
24.05.2011, 21:46
Что такое ОГК затрудняюсь ответить. Все перечисленные схемы применимы, эффективность их достоверно не различается.
Memphis
24.05.2011, 22:17
Насколько я понимаю, там разные препараты, одни это аналоги ЛГРГ, а другие это антиандрогены... кроме того их можно применять в комбинации, непонимаю, почему врач написал все в кучу...
Hogan
24.05.2011, 22:34
ОГК - это органы грудной клетки.
Оптимальные схемы МАБ гозерелин/бусерелин+бикалутамид/флутамид, или орхэктомия + бикалутамид/флутамид.
Возможна и монотерапия или гозерелин/бусерелин или бикалутамид 150мг/сут.
Memphis
24.05.2011, 23:07
Как я понимаю, антиандрогенная монотерапия более щадящая и имеет меньше побочных действий? Но для большей эффективности нужна комбинированная ЛГРГ + антиандрогенные?
Вычитал, что бикалутамид является более современным и чистым препаратом, а из ЛГРГ новый препарат трипторелин (диферелин) сильнее по действию чем гозерелин (золадекс и его отечественный аналог бусерелин), это так?
В комбинации с гозерелин\бусерелин 3.75 в\м 1 раз в 28 дней, бикалутамид принимается в дозе 50мл 1 раз в день?
В комбинации с МАБ, для облегчения оттока мочи что лучше принимать проскар или зоксон?
Что можете сказать о интермиттирующей терапии? Какие сроки начального курса и последующего перерыва предпочтительны?
P.S. В случае отсутствия реакции на ЛГРГ, применение антиандрогенов будет так же не эффективно? Тогда только облучение?
FRSM
26.05.2011, 00:36
1. В обеих почках небольшие кисты.
2. Важно, что нет гидронефроза, мочеточники не расширены.
3. Признаков метастазов в видимом скелете нет, но, абсолютно согласен
с Сергеем Плясуновым, нужна сцинтиграфия.
4. Единичный увеличенный узел в тазу, не думаю, что реактивный.
DoctorUro
26.05.2011, 14:03
1. Как я понимаю, антиандрогенная монотерапия более щадящая и имеет меньше побочных действий? Но для большей эффективности нужна комбинированная ЛГРГ + антиандрогенные?
2. Вычитал, что бикалутамид является более современным и чистым препаратом, а из ЛГРГ новый препарат трипторелин (диферелин) сильнее по действию чем гозерелин (золадекс и его отечественный аналог бусерелин), это так?
3. В комбинации с гозерелин\бусерелин 3.75 в\м 1 раз в 28 дней, бикалутамид принимается в дозе 50мл 1 раз в день?
4. В комбинации с МАБ, для облегчения оттока мочи что лучше принимать проскар или зоксон?
5. Что можете сказать о интермиттирующей терапии? Какие сроки начального курса и последующего перерыва предпочтительны?
6. P.S. В случае отсутствия реакции на ЛГРГ, применение антиандрогенов будет так же не эффективно? Тогда только облучение?
1. Да, монотерапия более щадящая. И не всегда она является менее эффективной. Антиандрогены в монотерапии можно применять, однако они менее предпочтительны, чем ЛГРГ. Преимущества комбинации аналогов ЛГРГ и антиандрогенов (золадекс и флутамид или касодекс) минимальны.
2. Бикалутамид появился позже флутамида и андрокура. Бикалутамид применяется в дозе 50 мг в день, а флутамид 750 мг в день. Все аналоги ЛГРГ обладают одинаковой эффективностью.
3. Да, но не мл, а мг.
4. С целью улучшения оттока мочи можно применять любой альфа-адреноблокатор (зоксон например или любой другой - они одинаковы).
5. Интермиттирующая терапия проводится под контролем уровня ПСА. Вначале добиваются снижения ПСА, а затем контролируют его уровень. При повышении более 4 нг/мл выполняют очередную инъекцию. Если уровень составляет до 4 нг/мл - наблюдают.
6. В случае отсутствия эффекта от аналогов ЛГРГ польза от антиандрогенов маловероятна, однако не исключена.
Memphis
29.05.2011, 15:04
Врач из городской онкологии говорит, что в случае эффективности первичного гормонального лечения, в последующем рекомендуется орхиэктомия, т.к. препараты ЛГРГ сильно сажают печень и сердце.
И по его наблюдениям, больше пациентов умирает от сердечной недостаточности, чем от первичного заболевания.
Это действительно так?
P.S. Вычитал, что ПРОСКАР так же понижает ПСА даже в случае злокачественной опухоли. Это так? В таком случае может стоит продолжить его прием?
DoctorUro
29.05.2011, 18:02
Проскар может снижать уровень ПСА, и это приводит к неадекватной оценке его уровня (цифры не соответствуют реальной ситуации), но не является лечением при раке простаты. МАБ можно проводить интермиттирующим (прерывыстым курсом), что может отсрочить насупление резистентности (орхидэктомия, как Вы понимаете, не обратима, "прервать" её эффект невозможно). Причины смерти больных различны, зависят от многих причин (возраст, скорость прогрессирования заболевания, стадии на которой оно выявлено, балл по Глисону, сопутствующие заболевания и проч.)
Memphis
25.08.2011, 16:42
Сообщение от Annabella
это мало похоже на метастаз, но биопсии это довольно легко доступно, я бы могла даже под контролем просвечивания сделать, но оптимально под контролем КТ, но где - не знаю совсем.
3 месяца назад этот очаг (S8 левого легкого) был 24х21мм, сейчас (правда на другом аппарате) такая выписка: в нижней доле S8 левого легкого определяется участок неправильной формы повышения плотности паренхимы размерами 2.1х2.8см с нечеткими неровными контурами, на фоне которого прослеживается легочный рисунок - субсегментарные бронхи сближены, просветы их расширены, стенки утолщены. Трахея, главные, долевые и сегментарные бронхи проходимы, просвет их широкий, стенки не утолщены. Корни легких структуры, увеличенные лимфоузлы в них не визуализируются. Плевральные синусы свободны, жидкости в плевральных полостях не определяется.
Заключение: лимфоидная инфильтрация в нижней доле левого легкого. Нельзя исполючить бронхиоло-альвеолярный с-р. Рекомендуется конс. онколога, КТ-контроль в динамике ч\з 1 мес.
0.4мм погрешность измерений или стоит беспокоиться?
3 месяца назад начал прием касодекс + укол золадекс 10.8, сейчас ПСА 0.49. Дальше продолжать уколы золадекса и прием касодекса или сделать перерыв?
DoctorUro
25.08.2011, 18:01
Возможно, что погрешность, возможно и уменьшение размеров очага. В данном случае важно, что нет роста образования. К онкологу на очную консультацию обратиться нужно.
Memphis
25.08.2011, 19:02
Кроме всего прочего, существуют онкомаркеры воспаления легких?
DoctorUro
25.08.2011, 20:07
Онкомаркеры - маркеры опухоли, воспаление не опухоль. Специфических онкомаркеров рака легких не существует.
Memphis
31.08.2011, 17:11
Скажите, а лучевая терапия совместно с МАБ возможна в каких случаях? Так до конца и не понятно, если есть распространение в семенные пузырьки и под вопросом подвздошный лимфоузел - это местно-распространенная форма и лучевая терапия будет эффективной? В общем нужна ОБЪЕКТИВНАЯ информация, по каким критериям принимать решение о лучевой терапии?