[saxsax]

У нас такая ситуация: уже месяц как нет закиси и с поставками тоже беда-обещают, но пока этим только и закончилось. Подскажите, как и чем бы Вы работали на КС случись у Вас такое. Хорошо если давление нормальное, а если преэклампсия? Впереди праздники и суточные дежурства помогите вооружиться.:ac:

[Vlad34]

Никак не соображу, в чем сложность? Закись же не единственный анестетик. И при чем тут закись и преэклампсия?

[saxsax]

При высоком давлении на вводный тиопентал ( пропофола нет), а до извлечение плода чем обезболивать- не фентанил же или кетамин вводить?

[Vlad34]

Ну тут можно длинно. Закись тоже не анальгетик. Нейроаксиальные методы не отменялись. Если все таки общая анестезия, то в хороших, годных заведениях используют ингаляционные анестетики на поддержание, после внутривенной индукции, до извлечения. Гипертензию на интубацию предлагают корректировать начиная от нитроглицерина и до в-блокаторов. Причем профилактически. Ввести фентанил в случае преэклампсии тоже не зазорно, предупредив неонатологов. Хотя подозреваю, у части акушеров возникнет фрустрация на такое предложение. Кратко.

[saxsax]

На КС 99% общая анестезия, а ингаляционных анестетиков у нас нет и не было! В наличии кетамин, тиопентал, ГОМК, сибазон, фентанил. Как обойтись имеющимся?

[Vlad34]

Так в этом меню отсутствие/наличие закиси что изменит? Тиопентал+кетамин+профилактика гипертензионной реакции. Или тиопентал+фентанил.

[lovkii]

ЭТН при преэклампсии не является абсолютно показанным, а часто даже наоборот...
Но если у Вас так принято, то индукция д.б. полноценная - тиопентал+фентанил, если стойкая гипертензия - дроперидол...
Прерогатива за жизнь и здоровье матери.

[Vlad34]

Дроперидол, как средство для наркоза, практически снят с вооружения. Применяется по другим показаниям. Ссылки на его исподьзование при преэклампсии есть, но также есть и другие, более безопасные и контролируемые препараты для контроля гипертензии.

[Mikhail05]

Новейшая аппаратура, централизованная проводка есть, но про закись прочно забыли более 10 лет. Не стоит она возни и накладок. Не использую и ингаляционный наркоз. Обходимся внутривенными анестетиками и региональными методами анестезии.

[saxsax]

А можно уточнить в какой дозе используется фентанил: стандартная или меньше?

[lovkii]

А можно уточнить в какой дозе используется фентанил: стандартная или меньше?
На индукцию? 100мкг + типентал...

[Mikhail05]

А можно уточнить в какой дозе используется фентанилПри преэклампсии часто в премедикацию включаю клофелин 100 мкг в/в, иногда - седуксен 5 -10 мг. Фентанилу предпочитаю до извлечения промедол 20 мг в/в, фентанил 200 мкг - после извлечения . Ничего страшного в фентаниле до извлечения на фоне гестоза и гипертензии - нет, естественно, доза до 100 мг.
Итого: обычная потребность на к.с. 1. тиопентал от 0,5 до 1,0 г или кетамин 300 мг; 2. фентанил 200 - 300 мкг; 3. дроперидол 5 мг или седуксен ( реланиум, сибазон - при кетаминовом наркозе) 10 мг; 4. промедол 0 - 20 мг. Листенон 400 - 700 мг. Премедикация, обычно, атропин с димедролом. Иногда, с глюкокортикоидами.

[Vlad34]

Коллега, Вы не обижайтесь, но каша редкостная. Промедол 20 мг зачем? Фармакокинетика его какая? Когда он достигнет максимума эффекта? Уже после извлечения. И выводиться сколько будет? В чем профит? Про дроперидол говорено много.5 мг доза приличная. На профилактику ПОТР не тянет. Атропин/димедрол зачем? Понимаю, что анестезиология не самый ЕВМ-ный раздел. Понимаю, что в нашем арсенале нет всего необходимого для проведения современной образцово-показательной анестезии. Но и обмениваться рецептами полимедикаментозной комы вряд ли разумно.

[Mikhail05]

Коллега, Вы не обижайтесь, но каша редкостная. Промедол 20 мг зачем? Фармакокинетика его какая? Когда он достигнет максимума эффекта? Уже после извлечения. И выводиться сколько будет? В чем профит? Про дроперидол говорено много.5 мг доза приличная. На профилактику ПОТР не тянет. Атропин/димедрол зачем? Понимаю, что анестезиология не самый ЕВМ-ный раздел. Понимаю, что в нашем арсенале нет всего необходимого для проведения современной образцово-показательной анестезии. Но и обмениваться рецептами полимедикаментозной комы вряд ли разумно.Современный многокомпонентный эндотрахеальный наркоз, а по другой терминологиии - внутривенный наркоз с ИВЛ, не обидится, если его назвать поли медикаментозной комой. :bp:
Вы, что, серьёзно полагаете, что я должен стремиться к прекращению действия анальгетиков в конце операции?
Не надо делать круглые глаза на классическую схему премедикации...:au: Её, ещё не отменили.
Дроперидол, понимаю, не Ваш препарат. Только, не надо называть 5 мг приличной дозой. Доза - обычная. НЛА она и в Африке - НЛА.

[Vlad34]

Уважаемый. Круглые глаза Вам в другом месте делать будут. Тут принято с коллегами общаться аргументированно. Это китайское предупреждение от модератора. Приведенная Вами схема к "современному наркозу" имеет очень отдаленное отношение. Как и "классическая премедикация" Устарело лет на тридцать. Времена эфира. Попробуйте сами себе ответить на вопрос о целях данной премедикации. Предвидя аргумент "блокада вагусной стимуляции" сразу отвечу, это достигается адекватной анальгезией. В настоящее время рутинное применение атропина рекомендовано у детей до 5 лет. Про димедрол скромно умолчу. По поводу НЛА и Африки. Возможно там ее еще применяют. И то не везде. И тут есть желающие. Больше нигде. К чему Вы стремитесь к окончанию операции - понятия не имею, послеоперационная анальгезия, как вариант, обеспечивается введением "длинных" опиатов в конце операции. Но не их применение в начале, когда их действие начнется гораздо позже начала хирургической агрессии. Как то так.

[zubarew]

На КС 99% общая анестезия, а ингаляционных анестетиков у нас нет и не было! В наличии кетамин, тиопентал, ГОМК, сибазон, фентанил. Как обойтись имеющимся?

Странная статистика. Повсеместная практика, с точностью до наоборот, 99% спинальная анестезия и 1 или даже менее процента - обшая анестезия. Основные причины, это высокий риск аспирации у беременных во время индукции обшей анестезии, значительно повышенный риск трудной интубации и избежание введения обших анестетиков (депрессивное влияние на плод итд).
В Вашем случае дополнительной важной причиной причиной будет также отсутствие адекватного оснашения и необходимых препаратов.

[saxsax]

Странная статистика. Повсеместная практика, с точностью до наоборот, 99% спинальная анестезия и 1 или даже менее процента - обшая анестезия.
Это видимо у кого как. У нас больше работают на ЭТН. Да и в больших клиниках планово большая часть ЭТН и только если проблемы с проведением ЭТН применяют проводниковую анестезию , но и оснащение у них не такое как у нас в Кацапетовке.

[zubarew]

Это видимо у кого как. У нас больше работают на ЭТН. Да и в больших клиниках планово большая часть ЭТН и только если проблемы с проведением ЭТН применяют проводниковую анестезию , но и оснащение у них не такое как у нас в Кацапетовке.

Под словом "повсеместно", я имел в виду весь остальной мир (главным образом, страны с развитым здравоохранением и серьезно проработанными стандартами безопасности пациента) за исключением, по-видимому, Кацапетовки и нескольких ближайших к ней "больших клиник".

[igorina]

Я тоже с "глубокой Кацапетовки". Но плановые КС - практически 99,9% региональная анестезия. Вот с экстренными, тут сложней. Доблестные гины такого понапишут в предоперационный, самим страшно.И женщины безумные - "только не в мозг колите". Чаще практически не остается времени на конструктивную беседу. ЭТН, без наркотических анальгетиков вообще до извлечения. На вводный - тиопентал 300 мг + кетамин 25мг + сибазон 10 мг, Листенон - интубация.

[doktorwremja]

При высоком давлении на вводный тиопентал ( пропофола нет), а до извлечение плода чем обезболивать- не фентанил же или кетамин вводить?
А почему не фентанил? Депрессии новорожденного боитесь? Не будет ее если извлекут акушеры за 5-8 мин. А если дольше, то и без фентанила депрессия обеспечена(повентилируют неонатологи ребенка пару минут). Вы должны адекватную анестезию обеспечить. Женщина во главу угла! И не бойтесь фентанила, ну напишите в нарк. карте, что после извлечения ввели.

[doktorwremja]

Да и осваивайте спинальную анестезию, коллега! 2011 год на дворе!:ad:

[Bugakov]

Иногда возникает недоумение по-поводу боярского снобизма "неКацапетовских" коллег(doktorwremja - это не вам! Ваш призыв поддерживаю). Такое дистанционирование "остального мира" от "больших больниц" на равноправном форуме вызывает сомнение в этических качествах выступающего.

Давайте всё-таки точнее придерживаться темы без ярких переходов в личностные отношения.
Топикстартер попросил совета и помощи - поощрите его адекватным ответом.

А от себя - почти 100% проводниковая анестезия(СА или комбинация) при плановых КС(редко, но мамаши категорически отказываются от "мозговых инъекций"), и более 80% - при экстренных.
МКА - чаще кетамин(иногда диприван + фентанил), миорелаксация - эсмерон-тракриум. Дитилин-листенон лет пять не использую. В закиси надобности не ощущаю. При правильных манипуляциях и профилактике регургитации и аспирации можно не страшиться.


Если в чём-то неправ - корректно поправьте жителя пригорода Кацапетовки.

[doktorwremja]

Частенько все разговоры о недостаточном обеспечении аппаратурой, расходниками и пр., на мой взгляд от лукавого! Так же проще. Осваивать новое не надо и катится тележка по накатанной. Грамотно доводите до руководства ваши потребности, доказывайте экономическую выгоду. Подсказка (администрация любит язык "цифр-денег"). Подсчитайте стоимость ЭТН со всеми медикаменатми, расходниками, газами, амортизицией оборудования. И сраните со стоимостью СА с самыми современными регионарными анестетиками. СА дешевле в 1,5-2 раза.

[lovkii]

Подсчитайте стоимость ЭТН со всеми медикаменатми, расходниками, газами, амортизицией оборудования. И сраните со стоимостью СА с самыми современными регионарными анестетиками. СА дешевле в 1,5-2 раза.
И тем не менее, нельзя забывать о наличии в отделении всегда исправного и, по возможности современного, дыхательного оборудования, включая мониторинг для него.

[doktorwremja]

И тем не менее, нельзя забывать о наличии в отделении всегда исправного и, по возможности современного, дыхательного оборудования, включая мониторинг для него.
Абсолютно согласен!

[Doc_Alex]

Без закиси вполне моно обходиться, проводя ТВВА с ИВЛ. Но мы предпочитаем севоран, с его появлением ЭТН в акушерстве даже стали доставлять некоторое удовольствие. Хотя на регионалках на порядок спокойнее... :-)

[Вано]

Автор с Украины. По украинскому протоколу индукция тиопенталом, миорелаксант дитилин до извлечения. Извлечение не позже 5 минуты. Затем как вести наркоз зависит от вашего выбора. В случае преекламсии вводится урапидил ( комерческое назвние эбрантил или лобеталол (лакардия)). Так гласит протокол. Дроперидол в Украине запрещен. Дипрофол в инструкции запрещен в акушерской практике.

[iris_73]

Приведенная Вами схема к "современному наркозу" имеет очень отдаленное отношение. Как и "классическая премедикация" Устарело лет на тридцать.
Vlad34, а какие схемы лично Вы рутинно применяете в акушерской анестезиологии?

[Vlad34]

Разные. Уточните пожалуйста, что Вас конкретно интересует.

[iris_73]

Конкретно: ЭТН, он же "общая анестезия с ИВЛ".
Что используете для премедикации, индукции, поддержания, миорелаксации?

[Vlad34]

Премедикация - ничего. Преоксигенация обязательно. Индукция тиопентал +/- кетамин до 50 мг (фентанил, с ним проблемы до извлечения те же что и в многих других местах). Сукцинилхолин. Атропин в шприце при необходимости вводится. Поддержание тиопентал фентанил. Миоплегия эсмерон или листенон при стремительном операторе.

[iris_73]

Спасибо за ответ.
Однако, удивлена. Ожидала большего. Приведенная Вами схема немногим отличается от схемы Michail05: наличие/отсутствие премедикации, промедол/фентанил до извлечения, применение/неприменение дроперидола. Вроде все. Если только в этом заключается "современность"...

[Vlad34]

Вы ожидали чуда? Схема все та же, гипнотик+анальгетик+релаксант. Отличия лишь в том, что, когда, сколько и при каких обстоятельствах. Тут разница есть, прискорбно, что Вы ее не видите, но се ля ви. Отличия уже оговаривались выше, если читать не по диагонали, то можно их опознать.

[iris_73]

Ожидала. После таких смелых заявлений ожидала как минимум севорана с эсмероном. Поэтому отличия в ваших с Михаилом схемах лично мне представляются минимальными. Впрочем, спорить об этом, думаю, смысла не имеет.

[Vlad34]

Причина ожиданий осталась неясной. В топике обсуждается все тоже. Повторюсь, принципиальное отличие скорее не чем, а как. Когда, в каком сочетании. Точнее без сочетаний. Неприменении ненужного. Чем и достигается бОльшая прогнозируемость (предсказуемость) анестезии. Но к сожалению Вы считаете, что современная анестезия это севоран, эсмерон, сугаммадекс, дексмедетомидин, а до кучи еще BIS монитор и операционный стол с подогревом. Не только и не сколько. Это еще и знание что, где, когда и как работает, как это все изменяется при разных условиях, чем может закончится и почему вот это обязательно, а этого нужно избегать. И не потому, что лично мне или коллегам так кажется. Надеюсь данное заявление Вы не найдете чрезмерно смелым, и на этом вопрос можно будет закрыть.

[iris_73]

Я прямо интерном себя ощущаю, право слово. )))
Влад, Вам что-то делать надо со смелостью Ваших оценок и заявлений. Речь шла не о моих "считаниях", а о Вашей переоценке Ваших же знаний и умений. У Вас свое понимание "как, когда и в каком сочетании", у другого анестезиолога - свое. И не факт, что Ваша работа в результате будет более профессионально сделана. Однако, вместо того, чтобы спокойно обсудить нюансы, Вы позволяете себе свысока навешивать ярлыки "не имеет отношения к современному наркозу", "устарело" и т.д. И я бы еще поняла, если бы этот снобизм был следствием работы с суперпуперсовременными препаратами и только с ними. Но работая практически одним и тем же... Сразу вспоминаются ломания копий про дофамин и необходимость декураризации.
Стоят на сайте во главе угла гайдлайны - ОК. Отчего бы не обратиться к гайдлайнам, разложить все по полкам, открыть глаза заблуждающимся. Сопоставить с имеющимися в РФ стандартами, наконец. А изображать из себя д'Артаньяна... гм. Вот и мне лекцию зачем-то читать начали. Зачем? Про "как и в каком сочетании" я достаточно знаю, поверьте.
Мне, к счастью, довелось в свое время общаться с профессиональнейшими кардиохирургами и кардиоанестезиологами из Москвы, так вот - заносчивости в них не было ни грана. Они просто объясняли и поправляли. Спокойно и доброжелательно.
Думаю, да, вопрос закрыть вполне можно.

И, кстати, современную анестезию я именно так себе и представляю. Потому, что это комфортно, удобно и гораздо более безопасно для всех участников процесса.

[Vlad34]

Ощущать Вы себя можете кем угодно, это Ваше право. Можете продолжать не понимать, что можно работать практически тем же, но по разному. И думать, что "как, когда и в каком сочетании" определяется личным опытом. Есть места, где все это написано. Но так как Ваша цель не выяснить где, а рассказать мне, что я плохой, про места эти рассказывать не буду. Бессмысленно. И хватит на этом. Все остальные поучающие жизни послания прошу в ЛС. Закрыто.