В качестве пробной попытки поставил 5 Exoseal'ов. Первый кривыми руками поставил неправильно, что закончилось мануальной компрессией и давящей повязкой. Но общее впечатление сложилось: устройство действительно очень простое и легко воспроизводимое.
Достаточно удобное индикаторное окно позволяет контролировать степень "натяжения" стенки сосуда.
Могу сравнивать только со Starclos'ами - в данном случае не требуется расширения раны москитом, нет никаких разрезающих устройств.
Некоторые нюансы - крови через выпускник льется достаточно много (как через открытый Y-коннектор). В двух случаях кровь на последнем этапе (перед отщелкиванием пробки) подтекала помимо интродьюсера. Тем не менее в ближайшем отдаленном периоде подкожных гематом не было (даже небольших) - только умеренная болезненность при пальпации в месте пункции.
Всем, кроме первой пациентки, мануальная компрессия 2,5-3 мин (6F), наложены асептические наклейки, вместо "недавящих повязок" и строгий постельный режим в течение 3 часов.
О применении данного устройства на фоне антикоагулянтной терапии данных у производителей нет.
shok
22.04.2011, 09:20
А зачем постельный режим на 3 часа? Это производитель рекомендует, или собственная " наработка"?
И еще: расширения москитом, имхо, требует перклоуз, а старклоуз не требует...
shok
10.05.2011, 09:53
в соседней теме "про инструмент" кто-то писал, что бывали повторные пункии, после starclose, когда игла упиралась в саму "клипсу". что, мол "руки помнят" (или как-то так, - искать цитату лень)...
на недавней конференции в СПб проф. Шиповский также продемонстрировал случай пункции в starclose: но там получилось еще интереснее:ai: - игла прошла внутрь "коронки-скрепки", интр-р - тоже зашел, а вот вынуть его уже не смогли... результат открытой операции на картинке (фото с тел., качество так себе)...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
mizin1
11.05.2011, 19:01
А они дилятацию внутри интродьюссера пробовали? Или просто тянули? Не знаете?
oldangio
11.05.2011, 19:30
А они дилятацию внутри интродьюссера пробовали? Или просто тянули? Не знаете?
Думаю при пункции через старклоз надо удалять интродъюсер вместе с дилататором(учитывая данную картинку).
SitAV
11.05.2011, 22:33
Думаю при пункции через старклоз надо удалять интродъюсер вместе с дилататором(учитывая данную картинку).
возможно и так, но непонятно как при всем этом деформировалась клипса старклоза....если внутренние "лучи" прогнулись внутрь при проведении интродьюсера, то тогда они стали надежным якорем для него при извлечении.
SitAV
12.05.2011, 12:57
очень актуальна темка "закрывалок" . сам сейчас стою перед проблемой выбора сих девайсов. раньше пользовались SUTURA - отличная зашивалка, но компания после смены владельцев взяла и обанкротилась.
теперь присматриваюсь к экзосилам, но они пока поставляются только 6F.
mizin1
13.05.2011, 17:43
возможно и так, но непонятно как при всем этом деформировалась клипса старклоза....если внутренние "лучи" прогнулись внутрь при проведении интродьюсера, то тогда они стали надежным якорем для него при извлечении.
Попробую продолжить, хоть я и не сталкивался с подобной ситуацией. Пусть не получается извлечь интродьюсер ни с помощью введения бужа, ни после дилатации деформированной части интродьюсера. Тогда заводим с другого доступа ловушку, захватываем интродьюсер, обрезаем его снаружи и вытаскиваем. По-моему хороший вариант, чтобы хирургов не беспокоить.
shok
14.05.2011, 07:14
Попробую продолжить, хоть я и не сталкивался с подобной ситуацией. Пусть не получается извлечь интродьюсер ни с помощью введения бужа, ни после дилатации деформированной части интродьюсера. Тогда заводим с другого доступа ловушку, захватываем интродьюсер, обрезаем его снаружи и вытаскиваем. По-моему хороший вариант, чтобы хирургов не беспокоить.
Мысль "стоящая" - (с.) oldangio), особенно ретроспективно и посмотрев макропрепарат :ad:!
А что в таком случае делать с гемостазом? ИМХО, "армироанное" отверстие не "задавить" мануально, да и еще один VCD (любой, кстати, системы) уже не использовать...
mizin1
15.05.2011, 05:47
Гемостаз также, как и раньше, до рутинного применения закрывалок-зашивалок. Клипсу можно сравнить с далеко зашедшим кальцинозом стенки артерии.
А я и не пытаюсь выглядеть умнее коллег.:av: Сам бы, наверное, растерялся в подобной ситуации. Просто посмотрел на фото и появилась такая мысль - вытащить интродьюсер внутрь. :)
Consul
15.05.2011, 12:03
и все таки мне не совсем ясно практическая целесообразность этих устройств для удаления 6фр интродьюссеров с учетом отсутвтвия клинических приемуществ по сравнению с мануальным методом. Жалко 10-15 минут? Лень давить? Тогда есть устройства типа струбцин, простые и удобные в использовании. Мне кажется это что то типа мультимедийных гаджетов айпад или айфон, т.е. если есть лишние деньги и очень хочется их потратить, то оно то что надо :).
shok
15.05.2011, 12:31
... Мне кажется это что то типа мультимедийных гаджетов айпад или айфон, т.е. если есть лишние деньги и очень хочется их потратить, то оно то что надо :).
яблокофон не троньте!:av:
Это святое :)
__________
а по сабжу VCD - существуют, и это факт, который не заисит от нашего к ним отношения. И среди себя эти VCD есть более удачные или менее (большинство специалистов сходятся во мнении, что эбботовские VCD - не самые удачные, но есть ведь и другие...)
"подавить" 10-15 мин. не лень, но пациенту потом придется "полежать", а это, как минимум, снижает "качество жизни"...
Consul
15.05.2011, 12:55
полежать 6часов:) Он будет готов заплатить 300 долларов за этот девайс, чтобы не лежать эти 6 часов? Если говорить о бюджетниках, то я, как налогоплательщик, не хочу платить за эти 6 часов активности, которые никак не повлияют на исход.
bocharov
15.05.2011, 19:09
Мы используем ангиосил только 8Fr и вроде пока все хорошо. Использовать закрывашки на 6 Fr нецелесообразно.
Djdemarko
16.05.2011, 12:24
Если есть закрывашки, то почему бы и не использовать.))))
Работая в бюджетном (федеральном) мед.ценре мы в глаза не видели этих стар-перклоузов.
Изобретения Стива Джобса так же не так популярны, как в Москве и Питере.
SitAV
28.10.2011, 10:26
апну темку! попались мне в руки несколько AngioSeal. инструкция мудреная донельзя, а сам девайс откровенно порадовал простотой, быстротой и надежностью гемостаза. :ay:
использовал 6F после плановой коронарной пластики только потому что артерия эта была ранее хожена раз 5-6 с соответствующими изменениями вокруг нее (сразу скажу что других доступов кроме бедер у человека просто нет - дуга аорты просто фаянсовая и крошится)
Doc_serg
01.11.2011, 23:49
Пользовал ангиосилы, старклозы, екосилы - наиболее простой и удобный ангиосил.Если толстые бедра и пациент насыщен клопидогрелем, то лучше зашить и 6, во избежание - а то хирургам неудобно
rsp
02.11.2011, 07:30
...Если толстые бедра и пациент насыщен клопидогрелем, то лучше зашить и 6, во избежание - а то хирургам неудобно Во избежании чего? и что хирургам неудобно?
P.S. прошу прощения за свою непонятливость
SitAV
02.11.2011, 09:56
Во избежании чего? и что хирургам неудобно?
P.S. прошу прощения за свою непонятливость
во избежание пульсирующих гематом видимо и чтобы не нарушать величественный покой сосудистых хирургов :ad:
drangio46
15.01.2012, 14:16
1.Exoseal действительно намного удобнее, чем другие устройство. Уж очень быстро все получается. Кровит действительно сильно, но при определенной сноровке все можно сделать быстро, так что кровопотеря не смертельная.
Что касается ограничений, то на сайте Cordis есть целый список (кальциноз, стеноз от 50%, извитость сосуда, антеградный доступ и т.д.). Однажды на извитом сосуде были трудности при заведении Exoseal, уперся в изгиб и никак не хотел заходить до метки. С тех пор всегда скидываю контраст в ОБА.
2.Сейчас уже появились и 7F.
3.На фоне гепарина и плавикса, можно сразу убрать интродьюсер и закрыть отверстие устройством, наложить давящую повязку и "забыть". Осложнений пока не было.
oldangio
15.01.2012, 14:48
1.Exoseal действительно намного удобнее, чем другие устройство. Уж очень быстро все получается. Кровит действительно сильно, но при определенной сноровке все можно сделать быстро, так что кровопотеря не смертельная.
Что касается ограничений, то на сайте Cordis есть целый список (кальциноз, стеноз от 50%, извитость сосуда, антеградный доступ и т.д.). Однажды на извитом сосуде были трудности при заведении Exoseal, уперся в изгиб и никак не хотел заходить до метки. С тех пор всегда скидываю контраст в ОБА.
2.Сейчас уже появились и 7F.
3.На фоне гепарина и плавикса, можно сразу убрать интродьюсер и закрыть отверстие устройством, наложить давящую повязку и "забыть". Осложнений пока не было.
Будут -"осложнения - вопрос времени"(М.Ю.Гиляров) было сказано после кровотечения в бр.полость при КАГ (на мое скромное замечание - всего второй раз за 30 лет).
shok
15.01.2012, 16:12
...
3.На фоне гепарина и плавикса, можно сразу убрать интродьюсер и закрыть отверстие устройством, наложить давящую повязку и "забыть". Осложнений пока не было.
а зачем давящая повязка? производитель такого не рекомендует!
мы пользуем этот девайс (5, 6, 7F), делаем прозрачную наклейку и все!
Abugov
15.01.2012, 16:56
Будут -"осложнения - вопрос времени"(М.Ю.Гиляров) было сказано после кровотечения в бр.полость при КАГ (на мое скромное замечание - всего второй раз за 30 лет).
Серёжа, а в брюшную полость это как? Пункция выше связки?
oldangio
15.01.2012, 18:04
Серёжа, а в брюшную полость это как? Пункция выше связки?
Как ни странно на уровне - на операции еле нашли мелкую артерию из которой состоялось кровотечение. Видимо при пункции пересек мелкую ветку(хороший одноразовый инструмент), через 2 часа кровануло - около 600 мл.
drangio46
16.01.2012, 09:30
Будут -"осложнения - вопрос времени"(М.Ю.Гиляров) было сказано после кровотечения в бр.полость при КАГ (на мое скромное замечание - всего второй раз за 30 лет).
Это после использования VCD или в общем. После обычных пункций осложнения бывали и не раз.
а зачем давящая повязка? производитель такого не рекомендует!
Перестраховываемся, тем более на фоне ОКС все равно пацинетам строгий постельный режим как минимум на 12 часов.
Abugov
16.01.2012, 09:39
Как ни странно на уровне - на операции еле нашли мелкую артерию из которой состоялось кровотечение. Видимо при пункции пересек мелкую ветку(хороший одноразовый инструмент), через 2 часа кровануло - около 600 мл.
Это я понял, я не понял почему внутрибрюшное?
Pankov
16.01.2012, 14:23
Это я понял, я не понял почему внутрибрюшное?
Вероятно, имеется в виду забрюшинное пространство...2 раза за 30 лет - вполне приемлемо, у меня пока было одно за 10 лет (видимо, еще 5 лет спокойной жизни осталось:)).
А еще помню, был эксклюзив - кровоточение в мошонку у дедушки 90 лет, при этом она раздулась как темный шар 15 см в диаметре...как вспомнишь, так вздрогнешь...к счастью, в итоге все обошлось, не считая дедушкиных укоров, что вот в 42-м под Ржевом и то легче было :)
По сабжу - больше всего нравится Perclose, но Exoseal тоже неплохо. Вероятно, будущее именно за подобными устройствами - чтобы в стенке артерии не оставалось скобок, узлов, клипс...
oldangio
16.01.2012, 19:45
В принципе не внутрибрюшное - кровотечение было в переднюю брюшную стенку (увеличение и болезненность передней бр.стенки). В общем, у меня больше вопросов чем ответов. В целом, мне кажется вопросы пункции и гемостаза одно из самых недостаточно изученных вопросов ангиографии.
oldangio
16.01.2012, 19:47
Это после использования VCD или в общем. После обычных пункций осложнения бывали и не раз.
В общем после стандартного ручного гемостаза, с ушивалками проблема - денег нет, свои руки дешевле.:av:
oldangio
16.01.2012, 21:22
из свеженького и нечастого (диагностировали 4 раза - 2 свои и 2 чужие), может быть просто не знаем катамнез после катетеризации бедренной артерии и частота таких осложнений больше.
При КАГ пункция глубокой бедренной артерии - ждали ложной аневризмы, вроде бы обошлось. Через 2 недели после стентирования ПНА контроль места катетеризации - пункция общей бедренной, в области предыдущей катетеризации АВ фистула (механизм понятен -артерия пунктирована не с первого раза). Клинически не проявляется, что делать дальше будем думать.
Один раз пришлось в начале 2000-х пришлось эмболизировать и разобщать фистулу,которая существовала несколько лет и клинически проявлялась как ХСН.
oldangio
17.01.2012, 08:39
Прошу коллег предлагать методы разобщения этой фистулы, так как лечить все-таки придется.
SitAV
17.01.2012, 16:11
Прошу коллег предлагать методы разобщения этой фистулы, так как лечить все-таки придется.
в движении бы посмотреть картинку. на статичном изображении толком не разглядишь локализацию соустья.
был у меня подобный пациент, но фистулу расковырял себе сам (наркоман). по картинке вообще было не определить где оно - соустье. зашел с другой ноги, долго "выщупывал" место фистулы многоцелевым катетером - оказалась п/з поверхностной бедренной и на небольшом удалении от устья глубокой. пареньку и мне повезло: соустье разобщили имплантацией графта Jomed (несмонтированного) 6-12 mm - двумя баллонами смоделировали необходимую "конусность", т.к. разница диаметра ПБА выше и ниже была существенной.
не факт, что здесь такое будет возможно....но вариант.
Lev74
23.01.2012, 19:24
Перед Новым годом сотворил что-то похожее своими руками, причем с однократной пункцией. Ангиографию не делали. Много смотрели под УЗИ. Шумит, а полости аневризмы нет... Нашли фистулу. Ничем не беспокоит. В конечном итоге решили, что фистула между бедренной артерией и устьем БПВ. Первую неделю пока была некоторая инфильтрация в зоне доступа прижать так чтобы пропал шум не удавалось. После того как отечность уменьшилась удалось прижать очень элегантно, легко, практически одним пальцем и после 20 минут адекватной компрессии под аускультативным контролем фистула закрылась...
Пусть Вам тоже повезет!!!
С наилучшими пожеланиями, Лев.
oldangio
23.01.2012, 21:10
в движении бы посмотреть картинку. на статичном изображении толком не разглядишь локализацию соустья.
Локализация понятна - между ГБА и бедренной веной. Использовать графт не можем, нет денег у ЛПУ на такую дорогую вещь.
Мануальную компрессию думали, но прошло много времени - скорее не поможет. Предлагайте что-нибудь еще
mizin1
23.01.2012, 22:12
Ничего не надо делать. Высокая вероятность, что сама закроется.
oldangio
25.01.2012, 16:46
Ничего не надо делать. Высокая вероятность, что сама закроется.
Как всегда д-р Мизин прав, АВ соустье закрылось само. Правда мы к этому тоже приложили руки, после пластики и выявления оного профессорский гемостаз 15 мин, давящая повязка на 2 суток. Пока я обучался онкологии ЖКТ в славном Фриско (Москон центр) при УЗИ контроле через 4-5 суток после пластики АВ соустья обнаружено не было.:az:
mizin1
16.03.2012, 07:39
Может кому интересно будет. Я подсмотрел и снял на видео вязание узла после прошивания простаром. Кажется, он попроще, чем рекомендует производитель. Гемостаз выглядит очень элегантно.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Доктор с опытом в 100 простаров не рекомендует пользоваться толкателем. Говорит, что это травмирует и деформирует бедренную артерию.
Wiseguy
24.05.2012, 09:41
в соседней теме "про инструмент игла прошла внутрь "коронки-скрепки", интр-р - тоже зашел, а вот вынуть его уже не смогли... [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
По идее, нарастающее сопротивление должно было остановить его еще на этапе введения иглы... Можно попросить у производителя клипсу и попробовать засунуть в нее интродьюсер в "off-line".
Susanin
22.02.2013, 22:24
Хочу поделиться впечатлениями от нового устройства.
FemoSeal от St.Jude, пользуемся примерно месяц, очень приятные впечатления. Раньше станартно до 8 Fr включительно использовали Starclose, по сравнению с ним устройство выглядит не очень солидно, нету крупных цифр, показывающих на что в каком порядке нажимать, но оказалось довольно удобно в применении.
До 7 Fr включительно после закрытия доступа этом FemoSeal всего два раза из наверное 30-40 мне пришлось додавливать, потому что не было идеально сухо, остальные - полный гемостаз сразу после удаления устройства.
Механизм действия - 2 пластинки, одна вводится в просвет артерии, потом устройство подтягивается и нужно ввести вторую пластинку, на адвентицию, параллельно сама затягивается нитка, которая их сближает. Концы нитки приходится отрезать самому. Все, что остается в пациенте - рассасывающееся.
У пациентов с выраженным атеросклеротическим поражением бедренной артерии в месте пункции все же пользуемся СтарКлоузом, чтобы не оставлять инородных тел в просвете.
Proxor
23.02.2013, 11:30
В России это устройство продается и называется AngioSeal 6 F и 8F.
У нас опыт более 100 устройств. Устройство оставляет очень позитивные эмоции, очень удобное, использовали как при ретроградном так и при антеградном бедренных доступах. На мой взгляд при сравнении со Starclose, как раз при измененных артериях его применять предпочтительней, так измененная атеросклерозом сосудистая стенка, да если еще кальцинированная не всегда удачно закрывается ушивающим и клипирующим устройством. В среднем гемостаз действительно символический 2-3 минуты. В литературе описаны случаи применения двух AngioSeal 8F при закрытии доступов более 12F.
Susanin
23.02.2013, 12:40
Нет, AngioSeal у нас тоже есть, это разные устройства. Почему-то на сайте StJude FemoSeal отсутствует на английском языке, только на немецком
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Proxor
23.02.2013, 16:22
Да, спасибо, посмотрел, устройство, полностью автоматическое. На сайте указано, что вещество (по-видимо тоже на основе коллагена) полностью резорбируется.
Хотя, принцип тот же, что и AngioSeal.
mizin1
30.08.2013, 07:43
в соседней теме "про инструмент" кто-то писал, что бывали повторные пункии, после starclose, когда игла упиралась в саму "клипсу". что, мол "руки помнят" (или как-то так, - искать цитату лень)...
на недавней конференции в СПб проф. Шиповский также продемонстрировал случай пункции в starclose: но там получилось еще интереснее:ai: - игла прошла внутрь "коронки-скрепки", интр-р - тоже зашел, а вот вынуть его уже не смогли...
Вот подобный случай из свежего номера Journal of Vascular and Interventional Radiology.
shok
30.08.2013, 15:03
картинку я, вроде, не выкладывал:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
drserg
23.10.2013, 17:45
Активная женщина 71 года.
Злостная курильщица. Сейчас не курит.
ИБС, стенокардия III ФК. Множественное поражение коронарного русла, включая ствол ЛКА (70%).
Перемежающая хромота менее 50 м, боли покоя в правой ноге.
Отказ от аорто-коронарного шунтирования (кардиохирургом).
Двухэтапное стентирование: ствол, ПМЖА, ПКА суммарно 4 Promus.
Третьим этапом успешное вмешательство на подвздошных артериях:
53944
53945
Артериография перед ушиванием левой ОБА:
53946
drserg
23.10.2013, 17:58
Общая бедренная артерия - измененная, но обычно это не является проблемой, т.к. кальциноза нет.
Применение устройства PROGLIDE. Гемостаз не достигнут.
Т.к. доступ был с обеих бедренных артерий, седьмое чувство подсказало, что надо выполнить артериографию, результат:
53948
Данные на рабочем компьютере, подправлю вложения в рабочее время.
drserg
23.10.2013, 22:35
Поправил:
...Т.к. доступ был с обеих бедренных артерий, седьмое чувство подсказало, что надо выполнить артериографию, результат:
53952
Мнения?
oldangio
24.10.2013, 07:14
Поправил:
...Т.к. доступ был с обеих бедренных артерий, седьмое чувство подсказало, что надо выполнить артериографию, результат:
53952
Мнения?
Очень похоже на тромбоз - дефекты наполнения в зоне пункции и ниже в бедренной артерии. Но артерия правая, а не левая как в первом сообщении(опечатка?).
drserg
24.10.2013, 10:41
Действительно опечатка. Конечно речь идет о правой ноге.
Видео по ссылке ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
oldangio
24.10.2013, 13:16
На первом видео -перфорация артерии с кровотечением из места пункции, на втором уже тромбоз, есть коллатерали. Что сделали дальше - тромбэкстракция?
drserg
24.10.2013, 13:31
На первом видео -перфорация артерии с кровотечением из места пункции, на втором уже тромбоз, есть коллатерали. Что сделали дальше - тромбэкстракция?
Я же пишу, что
...
Применение устройства PROGLIDE. Гемостаз не достигнут.
...
Была окклюзия наружной подвздошной артерии и коллатерали были изначально. Тромбоз маловероятен, двойная антиагреганстная терапия и 5000 гепарина.
Мое мнение - это разорванная бляшка.
Жду других мнений перед продолжением.
oldangio
24.10.2013, 15:29
Да бляшка разорвана, но на ее фоне возник тромбоз или так ушили проглайдом,.
mizin1
24.10.2013, 16:33
Мнения?
Бедренная артерия в месте пункии исходно небольшого диаметра. Не нужно было проглайд использовать.
shok
24.10.2013, 17:19
На первом видео -перфорация артерии с кровотечением из места пункции, на втором уже тромбоз, есть коллатерали. Что сделали дальше - тромбэкстракция?
Честно говоря,- да! На первом кино - экстравазация (разрыв/перфорация)...
На втором - дефект наполнения...
Необычные картинки... Сколько между ними по времени?
angio
24.10.2013, 17:49
То, что видна диссекция сомнений нет. А есть ли там тромбоз или нет - это только дело времени. ИМХО, если на реканализацию ушло более получаса, а гепарин вводился только в начале вмешательства, и пациент весит, к примеру, 75 кг, то тромбоз вполне вероятен даже на фоне ДААТ. К тому же действие НФГ не всегда полностью предсказуемо по силе и продолжительности антикоагуляции.
Лично я бы позвал сосудистого хирурга для ревизии. Но существуют рентгенохирурги, которые не боятся ставить стенты в ОБА и подколенную артерию.
Abugov
24.10.2013, 18:28
Вроде бы очевидно - произошло прорезывание нити с кровотечением, которое потом удалось задавить, ценою тромбоза. А что, истина намного сложнее и я чего-то не заметил?
rsp
24.10.2013, 19:50
...Применение устройства PROGLIDE. Гемостаз не достигнут.
Т.к. доступ был с обеих бедренных артерий, седьмое чувство подсказало, что надо выполнить артериографию...
Мнения?
Если после использования проглайда нет гемостаза, а вместо рефлекса мануального гемостаза появляется "7-е чувство" - видать были какие-то неозвученные особенности при использовании устройства (не лезло, не вылазило, не затягивалось, вырвалось с куском артерии...и т.п.). Или всё прошло без особенностей? Сереж, еще вопрос: интродюсер в артерии сколько френчей?
rsp
24.10.2013, 20:12
Если это экзотика, то такая ;)
drserg
24.10.2013, 21:21
Честно говоря,- да! На первом кино - экстравазация (разрыв/перфорация)...
На втором - дефект наполнения...
Необычные картинки... Сколько между ними по времени?
Между картинками 3 минуты, время есть на изображениях в правом нижнем углу.
drserg
24.10.2013, 21:26
Если после использования проглайда нет гемостаза, а вместо рефлекса мануального гемостаза появляется "7-е чувство" - видать были какие-то неозвученные особенности при использовании устройства (не лезло, не вылазило, не затягивалось, вырвалось с куском артерии...и т.п.). Или всё прошло без особенностей? Сереж, еще вопрос: интродюсер в артерии сколько френчей?
7-е чувство появилось при подтягивании устройства перед прошиванием, "скребло по артерии". Далее все как обычно.
Интродьюсер - 6F.
За эти 3 минуты между картинками и наступил гемостаз.
drserg
24.10.2013, 21:33
...
Лично я бы позвал сосудистого хирурга для ревизии. Но существуют рентгенохирурги, которые не боятся ставить стенты в ОБА и подколенную артерию.
А Вы не ставите?
54011
Смена интродьюсера на контрлатеральный. Стент в ОБА-ГБА. Баллонная дилятация на 5-6 минут.
54012
Результат.
drserg
24.10.2013, 21:38
Бедренная артерия в месте пункии исходно небольшого диаметра. Не нужно было проглайд использовать.
Согласен. Левую сторону тогда не стал ушивать PROGLIDE. И теперь не пользую на таких артериях.
Предвосхищая вопросы. Я считаю, что устройство здесь абсолютно ни при чем.
drserg
24.10.2013, 21:45
... А что, истина намного сложнее и я чего-то не заметил?
Истину для себя отметил в том, что лишний раз посмотреть не плохо будет. А то потом будет голова болеть и сосудистые хирурги пальцами тыкать.:naezd:
drserg
24.10.2013, 21:48
Случай был 27 августа. На сегодня - дистанция ходьбы не менее 300 м, стенокардия I ФК.
mizin1
25.10.2013, 03:07
Сергей, покажи уровень восстановления кровотока в ПБА или подколенной у этой пациентки. Не нужно ли было ограничиться баллонной дилятацией зоны пункции с последующим направлением на БПШ?
drserg
25.10.2013, 19:26
Сергей, покажи уровень восстановления кровотока в ПБА или подколенной у этой пациентки. Не нужно ли было ограничиться баллонной дилятацией зоны пункции с последующим направлением на БПШ?
Об этом думали и обсуждали. Решили так, как сделали.
Но не думаю, что какой-либо сосудистый хирург взял бы планово эту пациентку на БПШ с двойной антиагрегантной терапией, с 4 стентами в коронарных артериях и наличием дистального края стента в ОБА после реканализации НПА.
angio
25.10.2013, 20:12
Вопрос армирования артерий в проекции суставов считаю дискутабельным с неясными отдаленными результатами. Именно в ОБА мы не ставим.
Как я понял стент в ОБА-ГБА поставлен баллонорасширяемый. Если не секрет то какой (и имеет ли значение тип стента: баллон-расширяемый или самораскрывающийся; железо, CoCr или нитинол; открытая или закрытая ячейка?)???? Поделитесь опытом наблюдений, плиз. Есть ли отдаленный follow up?
drserg
25.10.2013, 20:25
Вопрос армирования артерий в проекции суставов считаю дискутабельным с неясными отдаленными результатами. Именно в ОБА мы не ставим.
Как я понял стент в ОБА-ГБА поставлен баллонорасширяемый. Если не секрет то какой (и имеет ли значение тип стента: баллон-расширяемый или самораскрывающийся; железо, CoCr или нитинол; открытая или закрытая ячейка?)???? Поделитесь опытом наблюдений, плиз. Есть ли отдаленный follow up?
Стенты в ОБА, ПБА или подколенную - только саморасширяющиеся!
Здесь: Maris Invatec-Medtronic.
Follow up - есть.
drserg
25.10.2013, 20:57
Вопрос армирования артерий в проекции суставов считаю дискутабельным с неясными отдаленными результатами. Именно в ОБА мы не ставим.
Как я понял стент в ОБА-ГБА поставлен баллонорасширяемый. Если не секрет то какой (и имеет ли значение тип стента: баллон-расширяемый или самораскрывающийся; железо, CoCr или нитинол; открытая или закрытая ячейка?)???? Поделитесь опытом наблюдений, плиз. Есть ли отдаленный follow up?
К сожалению, я не знаю саморасширяющихся стентов для перифер артерий, сделанных не из нитинола и с закрытой ячейкой, кроме столетнего Wallstent Boston и, которого очень хочу, но не пользовал, Supera. Может я отстал :confused:
mizin1
26.10.2013, 09:20
Об этом думали и обсуждали. Решили так, как сделали. Но не думаю, что какой-либо сосудистый хирург взял бы планово эту пациентку на БПШ с двойной антиагрегантной терапией, с 4 стентами в коронарных артериях и наличием дистального края стента в ОБА после реканализации НПА.
Интересный случай. Такие осложнения вероятно большая редкость. Отличный ангиографический результат и на повздошной и на бедренной артериях. Поздравляю. Я вот недавно простаром зашил бедренную артерию, - попросил помощи у сосудистых.
Все-таки, если отстраниться от наличия конкретных расходных материалов. ДААТ закончится через 3-6-12 месяцев, подвздошный стент не так уж и дистально смещен. Какие бы ни были отдаленные результаты у самых хороших стентов в сгибающихся местах, есть пусть и малая вероятность, что он закроется. Может наступить реокклюзия и в подвздошной артерии. У пациентки теперь исключена возможность наложения и проксимального и дистального анастомоза на ОБА-ГБА.
Мы же не всегда уверены, что обязательно откроем любую реокклюзию. Также не знаем в какое лечебное учреждение попадет пациент в следующий раз с рецидивом ишемии конечности.
Думаю, более оправдано применение в подобных ситуациях баллона с лекарственным покрытием. Особенно, если есть возможность наложения дистального анастомоза БПШ выше щели коленного сустава.
drserg
26.10.2013, 19:05
Интересный случай. Такие осложнения вероятно большая редкость. Отличный ангиографический результат и на повздошной и на бедренной артериях. Поздравляю. Я вот недавно простаром зашил бедренную артерию, - попросил помощи у сосудистых.
Все-таки, если отстраниться от наличия конкретных расходных материалов. ДААТ закончится через 3-6-12 месяцев, подвздошный стент не так уж и дистально смещен. Какие бы ни были отдаленные результаты у самых хороших стентов в сгибающихся местах, есть пусть и малая вероятность, что он закроется. Может наступить реокклюзия и в подвздошной артерии. У пациентки теперь исключена возможность наложения и проксимального и дистального анастомоза на ОБА-ГБА.
Мы же не всегда уверены, что обязательно откроем любую реокклюзию. Также не знаем в какое лечебное учреждение попадет пациент в следующий раз с рецидивом ишемии конечности.
Думаю, более оправдано применение в подобных ситуациях баллона с лекарственным покрытием. Особенно, если есть возможность наложения дистального анастомоза БПШ выше щели коленного сустава.
Согласен. Стенты в ОБА я ставлю крайне редко, только в исключительных случаях. Но будем реалистами применительно к этому случаю: найти такого сосудистого хирурга в России практически невозможно, а наши повторные вмешательства обычно не так сложны.
Лекарственный баллон может быть выходом в такой ситуации, но здесь я боялся тромбоза и развития острой ишемии конечности.
Положительный опыт использования баллонов с паклитакселем в ОБА и ГБА у меня есть, но не в такой острой ситуации.
ЗЫ Остальные наверно в Америку долго летят, поэтому молчат.
mizin1
27.10.2013, 05:48
Был и еще один вариант. Ретроградно пройти проводником через окклюзированную ПБА в подвздошный стент. Сам стент хороший ориентир, есть возможность проксимального введения контраста. При субинтимальном прохождении всю проблемную бляшку в ОБА можно было оставить за новым просветом. Учитывая критическую ишемию конечности, прямая реваскуляризация всегда предпочтительнее, хотя у пациентов без СД доказательств этому вроде пока и нет.
drserg
27.10.2013, 18:27
Был и еще один вариант. Ретроградно пройти проводником через окклюзированную ПБА в подвздошный стент. Сам стент хороший ориентир, есть возможность проксимального введения контраста. При субинтимальном прохождении всю проблемную бляшку в ОБА можно было оставить за новым просветом. Учитывая критическую ишемию конечности, прямая реваскуляризация всегда предпочтительнее, хотя у пациентов без СД доказательств этому вроде пока и нет.
Не согласен. Интимой прикроется устье ГБА, что плохо.
mizin1
27.10.2013, 18:29
Не согласен. Интимой прикроется устье ГБА, что плохо.
Разве кровоток в ПБА для пациента хуже чем в ГБА?
mizin1
28.10.2013, 10:29
Еще было бы интересно обсудить целесообразность применения в такой ситуации атерэктомического устройства или режущего баллона. Насколько безопасно их применять в месте только что наложенной нитки?
А вот последние рекомендации (SIR) по использованию различных VCD. Краткое резюме:
- Further study of the safety and efficacy of VCDs in patients undergoing interventional radiologic procedures is needed.
- Femoral angiography should be considered before deployment of a VCD.
- The use of VCDs maybe considered a safe method to reduce time to hemostasis and duration of bedrest following transarterial intervention. The potential benefits of these devices should be balanced by a carefule valuation of patient-related riskf actors, vascular anatomy, body habitus, and bleeding risk. The appropriate duration of bedrest and manual compression following VCD use vary among different devices, and the individual manufacturer’s recommendations should be followed.
- Institutional complication rates for VCDs should be, at minimum, equivalent to the complication rates of manual compression.
- VCDs should not be used for the explicit goal of reducing vascular complications.
- There is insufficient evidence to support the routine use of VCDs in arterial grafts or stents.
- There is insufficient evidence to support the routine use of VCDs for the explicit purpose of health care cost reduction.
- Some institutions regard the use of VCDs as an independent procedure, requiring separate informed consent, repeat preparation of the sterile field, and/or use of prophylactic antibiotic agents. This document neither endorses nor discourages such practices, though discussing the unique risks and benefits of VCDs with patients before the initiation of any procedure in which such devices maybe used is recommended.
drserg
28.10.2013, 19:31
Разве кровоток в ПБА для пациента хуже чем в ГБА?
Придерживаюсь мнения, что ГБА самая важная артерия для коллатерального кровоснабжения ноги. При любом вмешательстве стараюсь всегда сохранить устье ГБА СВОБОДНЫМ, за исключением явного диффузного ее поражения, например, как бывает при диабете.
drserg
28.10.2013, 19:36
Спасибо за рекомендации по VCD!
Есть чем ответить продавцам:rolleyes:
mizin1
22.02.2015, 08:37
Готовясь к одному мероприятию, обнаружил интересную статью авторов с севера США:
Access Site Сomplications After Peripheral Vascular Interventions. Incidence, Predictors, and Outcomes. Daniel Ortiz, MD .......Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:00-00.
Вот, что там изучали.
"This retrospective study analyzed data on 22 226 patients who underwent 27 048 PVI procedures from August 2007 to May 2013 in >130 centers participating in the Society for Vascular Surgery’s Vascular Quality Initiative (VQI)."
PVI это периферические сосудистые интервенции.
"ASC is defined by the VQI as the presence of a hematoma at the procedural puncture site associated with or without pseudoaneurysm, before discharge and classified as 1 of 4 types: minor with no therapy used, moderate necessitating blood transfusion, moderate necessitating thrombin injection, or major for which an operation was performed."
ASC это осложнения в месте доступа.
Там много интересного. Но, что важно:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
И вот какой авторы вывод делают:
"The results of this study suggest that access site hematoma requiring transfusion or operation had a significant, independent, negative impact on mortality in patients undergoing PVI. ASCs also were associated with prolonged hospitalization and more adverse discharge status. Several patient and procedural variables independently predict ASC, including treatment with heparin rather than bivalirudin and the nonuse of a vascular closure device. Risk assessment for the potential development of ASC with knowledge of these findings could facilitate the appropriate selection of antithrombotic therapy and the use of closure devices to improve post-PVI outcomes."
Это большое исследование дает хорошую надежду на рутинное использование VCD при периферических ангиопластиках.
mizin1
10.09.2015, 07:51
Интересное недавно опубликованное сравнение Prostar и ProGlide на большой группе пациентов с большими доступами в пользу последнего.
- Propensity matching identified 944 well-matched patients (472 patient pairs). Composite primary end point of major vascular complications or inhospital mortality occurred more frequently in Prostar group when compared with ProGlide group (9.5 vs. 5.1%, P=0.016), and was driven by higher rates of major vascular complication (7.4 vs. 1.9%, P<0.001) in the Prostar group. However, in-hospital mortality was similar between groups (4.9 vs. 3.5%, P=0.2). Femoral artery stenosis occurred less frequently in the Prostar group (3.4 vs. 0.5%, P=0.004), but overall, Prostar use was associated with higher rates of major bleeding (16.7 vs. 3.2%, P<0.001), acute kidney injury (17.6 vs. 4.4%, P<0.001) and with longer hospital stay (median 6 vs. 5 days, P=0.007).
mizin1
12.09.2015, 06:28
Еще один интересный способ гемостаза больших отверстий нашел.
"Augmenting the Preclose Technique with a Collagen-Based Closure Device for Percutaneous Endovascular Aneurysm Repair."
Обычная Preclose Technique с помощью prostar или proglide. После операции затягиваем шов на проводнике. Если значительное подтекание остается берем angioseal и дополняем гемостаз. Авторы пишут о 95% успехе. Очень хорошо! Можно было и самому до этого дойти.