Доброго времени суток!
Уважаемые коллеги, помогите пожалуйста определиться по тактике лечения пациента Р. 65 лет. :bc:
Вчера выполнили КАГ: выраженный кальциноз всех коронарных бассейнов, in-stent рестеноз передней межжелудочковой артерии до 90% (стентирование в 2005 г), стеноз правой коронарной артерии до 70%, в остальном - без значимых изменений. При этом визуализируется выраженная деформация дистальных отделов стента.
Огромными усилиями с помощью многократной баллонной пластики на давлении 30 атм. удалось все-таки открыть переднюю, а вот правая так и не поддалась.
Что посоветуете?
Коллеги рекомендуют попробовать cutting balloon. Есть ли в этом смысл? Или лучше направить пациента в клинику с возможностью применения ротаблации?
tourunov
15.04.2011, 17:36
Да, 30 атм. - это конечно внушает, так сказать. А какой баллон использовался?
А в тактическом плане:
1) Есть ли показания к реваскуляризации? (можно, кстати, переделать стресс-тест сейчас - возможно, зона ишемии стала меньше, и пациента можно вести на ОМТ)
2) Если показания есть, то я думаю, Вы и сами все знаете - всякие технические хитрости типа второго проводника и режущего баллона... Если и это не поможет - ротабляция (наверное). Еще и шунтирование есть...:)
Самое главное - есть ли показания к реваскуляризации?
P.S. А где на Украине ротаблатор есть? У нас (в Москве) с этим не густо...впрочем, обходились.
Abugov
15.04.2011, 18:43
P.S. А где на Украине ротаблатор есть? У нас (в Москве) с этим не густо...впрочем, обходились.
ЭЭЭЭЭ... Когда я был в Ставрополе, он был в России. Что-то изменилось?:ae:
По сабжу - конечно дополнительные проводники вдоль баллона (режущий б-н для бедных). КШ форева. Пилюля - лучший лекарь.
Я не очень сложен?:ad:
tourunov
15.04.2011, 18:50
Ну Ставрополь все же не Украина...
P.S. А у Вас то есть?:rolleyes:
audovichenko
15.04.2011, 19:17
У нас есть. Стоит в углу :ah:
Abugov
15.04.2011, 19:43
Ну Ставрополь все же не Украина...
P.S. А у Вас то есть?:rolleyes:
Так и топикстартер из Ставрополя.
У нас нет, не планируем. А нужен?
tourunov
15.04.2011, 19:51
Так и топикстартер из Ставрополя.
А точно... а мне показалось, что из Симферополя:ac:
А без ротаблятора вполне можно обойтись видимо, хотя ради "понтов" можно сказать, что мол есть Rotablator, AngioJet и Safe-Cross
rhmdl
15.04.2011, 20:02
Да, 30 атм. - это конечно внушает, так сказать. А какой баллон использовался?
А в тактическом плане:
1) Есть ли показания к реваскуляризации? (можно, кстати, переделать стресс-тест сейчас - возможно, зона ишемии стала меньше, и пациента можно вести на ОМТ)
2) Если показания есть, то я думаю, Вы и сами все знаете - всякие технические хитрости типа второго проводника и режущего баллона... Если и это не поможет - ротабляция (наверное). Еще и шунтирование есть...:)
Самое главное - есть ли показания к реваскуляризации?
P.S. А где на Украине ротаблатор есть? У нас (в Москве) с этим не густо...впрочем, обходились.
Баллон использовали FireStar, крепкий оказался. :ab:
А что касается показаний - ангиографически есть стеноз 70%, была клиника нестабильной стенокардии (возможно связанная преимущественно со стенозом передней межжелудочковой артерии). Но теперь после такой агрессивной интервенции опасаюсь оставлять пациента на консервативной терапии , чтобы не спровоцировать тромбоз. Все-таки надо довести начатое дело до конца.
P.S.: Насколько я понимаю, КШ на кальцинированных артериях тоже не очень приятно выполнять.
rhmdl
15.04.2011, 20:11
ЭЭЭЭЭ... Когда я был в Ставрополе, он был в России. Что-то изменилось?:ae:
По сабжу - конечно дополнительные проводники вдоль баллона (режущий б-н для бедных). КШ форева. Пилюля - лучший лекарь.
Я не очень сложен?:ad:
Спасибо, все предельно понятно.
А вот дополнительные проводники вдоль баллона мы не попробовали. Вы считаете режущий баллон не нужен? А то уже собрался оформлять заявку...
P.S. Мы пока еще действительно в России.
Abugov
15.04.2011, 20:28
А точно... а мне показалось, что из Симферополя:ac:
А без ротаблятора вполне можно обойтись видимо, хотя ради "понтов" можно сказать, что мол есть Rotablator, AngioJet и Safe-Cross
Вы забыли ОСТ.
Proxor
16.04.2011, 06:39
А без ротаблятора вполне можно обойтись видимо, хотя ради "понтов" можно сказать, что мол есть Rotablator, AngioJet и Safe-Cross[/QUOTE]
Нет эти девайсы придумали не для "понтов", просто у нас в некоторых клиниках где эти девайсы простаивают, их купили, потом про них забыли, а цель покупки? У нас эти девайсы работают и используются по показаниям. И ротоблатор - это достаточно эффективный метод в комплексном лечении кальцинированных поражений. AngioJet на мой взгляд один из самых эффективных методов для тромбэктомии, опыт в 200 процедур при ОКС позволяет нам это предполагать. Про Safe cross - время показало что этот девайс себя не оправдал, после покупки его Spectranetics он снят с производства. Правда у нас модель университетской клиники. Наверно было бы неправильно рекомендовать эти девайсы всем подряд, а сложные пациенты должны быть направлены в специализированные центры.
Proxor
16.04.2011, 06:44
Коллеги рекомендуют попробовать cutting balloon. Есть ли в этом смысл? Или лучше направить пациента в клинику с возможностью применения ротаблации?
Режущий баллон не всегда возможно провести через кальцинированное поражение, в виду некоторой жесткости девайса, да он хорош при рестенозе внутри стента, и при других ситуациях. В данном случае применение ротоблатора наиболее оправдано. Правда, после всех этих девайсов имплантировать нужно только DES.
tourunov
16.04.2011, 11:32
Но теперь после такой агрессивной интервенции опасаюсь оставлять пациента на консервативной терапии , чтобы не спровоцировать тромбоз. Все-таки надо довести начатое дело до конца.
Вероятно, это разумно. Сейчас выскажу крамольную мысль. Мне кажется, что если нет значимой диссекции и после процедуры прошли хотя бы неделя-две без осложнений (я так понял, история не вчерашняя; верно?), то риск тромбоза не очень высокий. Тут уместно вспомнить времена, когда стентов не было - ведь там тромбозы были в первые сутки... Рад буду выслушать возможную критику.
P.S. Кстати, можно давать удвоенную дозу клопи...
rhmdl
16.04.2011, 15:01
Вероятно, это разумно. Сейчас выскажу крамольную мысль. Мне кажется, что если нет значимой диссекции и после процедуры прошли хотя бы неделя-две без осложнений (я так понял, история не вчерашняя; верно?), то риск тромбоза не очень высокий. Тут уместно вспомнить времена, когда стентов не было - ведь там тромбозы были в первые сутки... Рад буду выслушать возможную критику.
P.S. Кстати, можно давать удвоенную дозу клопи...
После процедуры прошло пока только 2 дня. А от тромбоза в первые сутки мы в какой-то степени защитились с помощью монафрама. Теперь, я думаю, будем обследовать на предмет ишемии по задней стенке и по результатам определяться с дальнейшей тактикой. Если все нормально, то выполним контроль месяца через 3 и по необходимости постараемся воспользоваться приведенными выше советами.
Спасибо огромное!
oldangio
16.04.2011, 17:10
У нас есть. Стоит в углу :ah:
Ну не совсем в углу, рядом:ag:
audovichenko
17.04.2011, 10:31
Я имела в виду другой аппарат в другом углу другой операционной ;).
oldangio
17.04.2011, 10:51
Я имела в виду другой аппарат в другом углу другой операционной ;).
Извините, я думал Вы об этой старушке, нам предлагают его взять в музей и дать новый с небольшой доплатой, чтобы не мучались с катетерами(как справедливо заметил Прохор):ax:
audovichenko
17.04.2011, 10:57
Извините, я думал Вы об этой старушке, нам предлагают его взять в музей и дать новый с небольшой доплатой, чтобы не мучались с катетерами(как справедливо заметил Прохор):ax:
Артериальных тромбозов у хирургов на 7 этаже вроде бы особо нет; использовать Jet в коронарах при ОИМ, конечно, можно - но стрёмно невероятно... Мы пробовали - очень нервно получается :(...
Так вот - стоит ли овчинка выделки?
Впрочем, это уже не про кальциноз ;).
audovichenko
17.04.2011, 12:00
Кстати, насчет кальциноза.
Наш недавний случай: женщина 78 лет, ОИМ без Q зубца по передней стенке, ранняя постинфарктная стенокардия, ожирение, бронхиальная астма.
Вот такая ПМЖА:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Планировали БАП и затем spot-stenting в месте максимального стеноза.
Завели баллон 2 мм, дунули (18 атм).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Посмотрели, что получилось.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Погрустили, завели баллон 3 мм, дунули пару раз (20 и 26 атм).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Посмотрели, что получилось.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Попытались провести Cutting Balloon - не лезет. "Заякорились" в ДВ баллоном 2 мм - не лезет, и все тут. Решили, что стоит попробовать баллон SafeCut - он все-таки помягче (нет лезвий). Тоже самое - не лезет никак. Бур ротаблятора даже пытаться не стали пропихнуть (не знаю, может быть, и ошиблись).
Поглядели, что получилось без проводника и решили закончить.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Вспомнили, как сто лет назад делали после БАП, поставили инфузию гепарина на сутки под контролем АЧТВ (тоже не уверена, что надо было, но как-то так спокойнее :ah:). Осложнений не было, больная выписана. Хирурги от неё отказывались и раньше, так что будет жить, как до этого жила, на максимальной медикаментозной терапии.
yarter
17.04.2011, 12:48
to Abugov:
По сабжу - конечно дополнительные проводники вдоль баллона (режущий б-н для бедных)
Сергей Александрович,а можно рассказать чуть-чуть поподробнее о данном техническом приеме?:o
audovichenko
20.04.2011, 19:59
а где дело происходило?
В ЛРЦ
angio
21.04.2011, 19:19
Прошу прощенья, недопонял - второй баллон был некомплаентный?
audovichenko
21.04.2011, 19:36
Да, второй баллон был NC
angio
21.04.2011, 20:30
одобрил(а): Этот прием называется ангиопластикой фокусированной силы.
Существует ли разница в дополнительных, "режущих", проводниках - так, например, если взять 0,018" - будет ли разница?