[FRSM]

Radial or femoral access for PCI?


Lancet2011; doi:10.1016/S0140-6736(11)60404-2


The radial artery is a safe point of vascular access for people having a percutaneous coronary intervention, according to a multinational trial. Patients with acute coronary syndromes treated via the radial artery were no more likely to die, bleed, or have a stroke or myocardial infarction than controls treated via the femoral artery (3.7% (128/3507) v 4.0% (139/3514); hazard ratio 0.92, 95% CI 0.72 to 1.17). But they were significantly less likely to have vascular complications, including large haemotomas (1.2% (42/3507) v 3.0% (106/3514), 0.40, 0.28 to 0.57). Patients seemed to prefer the more superficial route, although 7% had to switch to femoral access when initial attempts at radial access failed (245/3479). Femoral access failed in just 0.9% (32/3468).

In subgroup analyses, radial access was associated with fewer deaths than femoral access in patients treated for a myocardial infarction with ST elevation (1.3% (12/955) v 3.2% (32/1003); 0.39, 0.20 to 0.76). Radial access was also associated with significantly better outcomes in the third of centres with the most experience. These exploratory findings look potentially important and deserve closer scrutiny in later trials, say the authors.

[oldangio]

Не могу понять зависимости смерти, ИМ и инсульта от вида доступа. Наличие гематом и специфических проблем доступа -вот это доступно для понимания.

[Consul]

серьезное кровотечение из места доступа может привести к изменению в баллансе свертывающей-противосвертывающих систем крови. Например больные одновременно с инфартком и ЖКК: представляется, что эти две болезни связаны друс с другом, а не случайное совпадение.

[FRSM]

Одним из редких осложнений феморальнoго доступа является формация забрюшинной гематомы - основной причины сих осложнений.

[oldangio]

то есть при ИМ как правило имеется ЖКК - очень интересно, можно привести какие-либо данные(лучше не класса С).

[oldangio]

Одним из редких осложнений феморальнего доступа является формация забрюшинной гематомы - основной причины сих осложнений.
Как Вы правильно заметили редких, можно сказать очень редких, около 20 лет назад их, как правило, описывали поименно в статьях (по моему мнению - страшилки для терапевтов).

[FRSM]

В настояwее время вроде 0.25 - 0.4%.

[oldangio]

В настояwее время вроде 0.25 - 0.4%.
можно ссылочку на источник, что-то очень страшные цифры.

[FRSM]

Death

Death rates from cardiac catheterization have declined steadily over the past 15 years. The incidence of procedure-related death is now approximately 0.08%.

Myocardial infarction

The current risk rate for procedure-related myocardial infarction (MI) is less than 0.03%


Stroke

The procedure-related stroke rate was as high as 0.23% in 1973, but it has decreased to 0.06% in contemporary registries. Although incidence of stroke has decreased, it is one of the most devastating complications of cardiac catheterization.

Major Complications

The risk of a major complication during diagnostic cardiac catheterization is less than 1-2%.

[oldangio]

Спасибо, эти цифры как-то больше греют нашу истерзанную душу (все-таки мы не "врачи-убийцы")

[FRSM]

Полный текст статьи в Ланцете интересен. Помнится, в моё время в библиотеке на Зубовской всегда были копии журнала....

[oldangio]

Полный текст статьи в Ланцете интересен. Помнится, в моё время в библиотеке на Зубовской всегда были копии журнала....
Библиотеки на Зубовской нет где-то лет 20 или больше, в мое время там была ужасная бедность, приходилось ездить за тридевять земель с родной пироговки в ГЦНМБ( а теперь это библиотека 1-го меда).

[Consul]

то есть при ИМ как правило имеется ЖКК - очень интересно, можно привести какие-либо данные(лучше не класса С).


где я написал "как правило"?

я писал, что иногда такое бывает, когда больной поступает с двумя диагнозами - ОИМ и ЖКК. У меня за пол года было 2 случая.

[oldangio]

где я написал "как правило"?

я писал, что иногда такое бывает, когда больной поступает с двумя диагнозами - ОИМ и ЖКК. У меня за пол года было 2 случая.
в процентном отношении - это сколько, и как наличие ЖКК влияет на выбор доступа. Ведь диагностику и лечение ЖКК также проводят через феморальный доступ. Я не противник радиального доступа, просто его не надо применять всем без разбора(впрочем как и ангиографию в целом).

[angio]

в процентном отношении - это сколько, и как наличие ЖКК влияет на выбор доступа. Ведь диагностику и лечение ЖКК также проводят через феморальный доступ. Я не противник радиального доступа, просто его не надо применять всем без разбора(впрочем как и ангиографию в целом).

Итак, добрались до очень интересного вопроса: что делать если у пациента: STEMI -> ЧКВ -> ГДК (в пределах 24-48 часов)? :ai:
Многие громогласно заявляют, что необходимо искать помощи у к эндоскопистов. НО:
1. далеко не в каждом учереждении Крутые эндоскописты 24/7/365
2. человеку в острую стадию ОИМ делать ФГДС? скажем так: "страшновато, но приходится"

Собственно вопрос: кто, как и чем (эмболы, спирали, вазоконстрикторы) останавливает ГДК? Имеется ли опыт таких пациентов с ОИМ?
2. Если да, то каковы критерии "возобновления" антиагрегантной терапии?

[shok]

Итак, добрались до очень интересного вопроса: что делать если у пациента: STEMI -> ЧКВ -> ГДК (в пределах 24-48 часов)? :ai: ...

уже обсуждалось:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

по сути:
1. отмена 2ААТ (через 2-3-5 дней подействует :ad:)
2. эндоскопия --> остановка кровотечения или нет
3. если нет --> тромбомасса, но стент "тромбонется" наверняка.
В принципе, при одном стенте, даже если он "тромбонется" (выживали же люде после ОИМ в эру до ТЛТ и ЧКВ) можно и выжить, а при массивном ГДК шансов меньше...
4. нет кровотечения --> 2ААТ снова (если после отмены прошло меньше 5 дней) обычная доза, больше - "перенасыщаем".
5. ингибиторы протонной помпы (снижают риск ЖКК на фоне 2ААТ).

думаю, что как-то так...

[Lev74]

У хирургов с небольшим опытом лучевого доступа требуется больше времени на доступ по сравнению с феморальным, что может быть критично у пациентов в первые три-четыре часа от начала болевого синдрома. Это могло бы отразиться на частоту смерти и т.п. Выбирая доступ хирург должен понимать где важно до минуты быстрее открыть артерию, а где можно потратить лишние три минуты на "профилактику больших кровотечений"...

С наилучшими пожеланиями, Лев.

[angio]

уже обсуждалось:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

по сути:
1. отмена 2ААТ (через 2-3-5 дней подействует :ad:)
2. эндоскопия --> остановка кровотечения или нет
3. если нет --> тромбомасса, но стент "тромбонется" наверняка.
В принципе, при одном стенте, даже если он "тромбонется" (выживали же люде после ОИМ в эру до ТЛТ и ЧКВ) можно и выжить, а при массивном ГДК шансов меньше...
4. нет кровотечения --> 2ААТ снова (если после отмены прошло меньше 5 дней) обычная доза, больше - "перенасыщаем".
5. ингибиторы протонной помпы (снижают риск ЖКК на фоне 2ААТ).

думаю, что как-то так...


Не о том речь................., а о неотложной эндоваскулярной хирургии ГДК:rolleyes:

[oldangio]

При эндоваскулярном лечении жкк используют временную эмболизацию препаратами желатина(лучше), но можно и на основе коллагена. Правда для интервенционных кардиологов чревный ствол и его ветви являются достаточно малознакомой вещью.

[shok]

Не о том речь................., а о неотложной эндоваскулярной хирургии ГДК:rolleyes:

в той ссылке, что я указал - пост № 10:
Кстати, острое желудочно-кишечное кровотечение можно лечить эндоваскулярно, профилактически введем препараты для временной окклюзии (типа Gelitaspon) и делаем КАГ и пр.

:ae:

[angio]

При эндоваскулярном лечении жкк используют временную эмболизацию препаратами желатина(лучше), но можно и на основе коллагена. Правда для интервенционных кардиологов чревный ствол и его ветви являются достаточно малознакомой вещью.

Весьма справедливо! По всей видимости эта методика достаточно сложная и не слишком благодарная, раз уж не пользуется популярностью.

Если так - то вопрос, видимо, исчерпан.
________________________________
to oldangio :ax:

[oldangio]

для иллюстрации небольшая демонстрация - кровотечение из язвы 12-перстной кишки у пациента с дренированными желчными протоками - кровотечение отмечено звездочкой [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) и после эмболизации ГДА спиралью [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[audovichenko]

И при чем тут ОКС? ;)

По сабжу: коллеги, не пренебрегайте назначением превентивной противоязвенной терапии у больных ОКС, и будет вам счастье!

[oldangio]

И при чем тут ОКС? ;)

По сабжу: коллеги, не пренебрегайте назначением превентивной противоязвенной терапии у больных ОКС, и будет вам счастье!
АЕ ОКС здесь нет, просто для илллюстрации возможностей РЭДиЛ при остром ЖКК.

[shok]

2 oldangio:
а при сочетании острого ЖКК и ОКС (пролеченного стентом) Вы бы выполнили такую эмболизацию???

[oldangio]

Почему нет

[shok]

Почему нет

А подобный опыт был? ИМХО, даже в теории выглядит ...э... непросто!

[oldangio]

Как раз в теории все просто, в отличие от практики. Но если уже есть стент в коронарах, то лечим только ЖКК обычным интервенционным способом. Хотите других картинок, их есть у меня,

[alexdr]

2. человеку в острую стадию ОИМ делать ФГДС? скажем так: "страшновато, но приходится"
Всегда интересовал вопрос. При ОИМ эндоскопию лучше как проводить - под в/венным наркозом или как обычно в России? Есть ли разница в исходах?

[angio]

Как раз в теории все просто, в отличие от практики. Но если уже есть стент в коронарах, то лечим только ЖКК обычным интервенционным способом. Хотите других картинок, их есть у меня,

Дак в том то и дело, что пациент с активным ГДК, ИМХО, не может преспокойно лежать на операционном столе, не дергаться на DSA и задерживать дыхание по команде. Видимо нужна адекватная анестезиологическая поддержка и зонд в желудок дабы не ерзал и в ответственный момент не случился рвотный позыв.

На сколько я могу что-либо понимать в подобных манипуляциях - одним из самых сложных вопросов является суперселективный доступ и знание коллатерального кровоснабжения.

[oldangio]

Дак в том то и дело, что пациент с активным ГДК, ИМХО, не может преспокойно лежать на операционном столе, не дергаться на DSA и задерживать дыхание по команде. Видимо нужна адекватная анестезиологическая поддержка и зонд в желудок дабы не ерзал и в ответственный момент не случился рвотный позыв.

На сколько я могу что-либо понимать в подобных манипуляциях - одним из самых сложных вопросов является суперселективный доступ и знание коллатерального кровоснабжения.
Такой пациент, как правило, имеет давление 60/40 , гемоглобин около 5, поэтому лежит он на столе очень спокойно как вы понимаете. Может быть он и хотел бы попрыгать, но с такими показателями он ближе к тому миру, чем к этому. две картинки на эту тему: кровотечение из желудка при неоперабельном раке до и после эмболизации. Вмешательство сделано только для того, чтобы б-го выписали из стационара живым.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Consul]

в процентном отношении - это сколько, и как наличие ЖКК влияет на выбор доступа. Ведь диагностику и лечение ЖКК также проводят через феморальный доступ. Я не противник радиального доступа, просто его не надо применять всем без разбора(впрочем как и ангиографию в целом).

я нигде не писал что это должно влиять на выбор доступа. Я говорил, что кровотечение само по себе может активировать свертывающую систему в организме в целом, и если в коронарных артериях есть субстрат(нестабильная, надорванная бляшка), + анемия, и может привести и к ишемическим осложнениям. В качестве пример привел больных у которых на фоне ЖКК развивается инфаркт миокарда, или больные подвергающиеся большим операциям с большим объемом кровопотери, у которых также нередким осложнением является инфаркт.

Начет бедренного доступа могу привести клинический случай. Больная с не-Q ИМ недельной давности подается мне на исследование. У нее критический стеноз ПМЖВ, отсутствие инструментария не позволило мне исправить ей этот стеноз, интродьюссер был удален непосредственно после исследования. Через сутки у больной развивается кровотечение из места пункции, с большим объемом кровопетери. Ангиохирурги ушили деффект ОБА диаметром 2мм, послеоперационный период осложнился ИМ. Очевидно, что большой объем кровопотери привел к нарушению балланс свертывающей-противосвертывающей систем, в кровоток поступил большой объем активных тромбоцитов, а результат к сожалению не утешительный. Если бы доступ был радиальный, может быть она дождалась бы стента или успела бы его приобрести... Сразу оговорюсь, что пациентка была выписана :_)

[oldangio]

Скажите Вы при окончании КАГ делаете контрольную АГ области пункции для определения места пункции( кровотечение в большинстве случаев связано с пункцией ГБА или ПБА), так некуда прижать артерию. В целом, осложнения при неправильной феморальной пункции практически не отличаются от осложнений при неправильной радиальной. Кстати цифры ЖКК и ОИМ Вы так и не привели,

[audovichenko]

У нее критический стеноз ПМЖВ...Через сутки у больной развивается кровотечение из места пункции, с большим объемом кровопетери... послеоперационный период осложнился ИМ.... Очевидно, что большой объем кровопотери привел к нарушению балланс свертывающей-противосвертывающей систем, в кровоток поступил большой объем активных тромбоцитов, а результат к сожалению не утешительный
Ну, не знаю... Чисто теоретически, в первую очередь приходит в голову увеличение степени относительной ишемии на фоне снижения гемоглобина, а не тромбоз :)

[angio]

Насколько мне известно "большие кровотечения" увеличивают MACE.

[Proxor]

Скажите Вы при окончании КАГ делаете контрольную АГ области пункции для определения места пункции( кровотечение в большинстве случаев связано с пункцией ГБА или ПБА), так некуда прижать артерию. В целом, осложнения при неправильной феморальной пункции практически не отличаются от осложнений при неправильной радиальной. Кстати цифры ЖКК и ОИМ Вы так и не привели,

В 2010 у нас прошло свыше 900 пациентов, которым выполняли исследование или операцию трансрадиальным доступом, из этого количества пациентов у может быть 3-4 были постпунционные гематомы, не потребовавшие хирургического вмешательства. Сама идея трансрадиального доступа и заключается в том что возможные осложнения в сравнении с трансфеморальными, просто клинически не значимы (кроме, конечно ишемической контрактуры, а это очень редкое осложнение!). Неправильно выполнить пункцию луча можно если оператор пунктирует в 20 см от лучевого отростка (Вы знаете таких операторов?). Может у Вас есть клинические примеры неправильной пункции луча (или правильной) с серьезными осложнениями?

[oldangio]

В 2010 у нас прошло свыше 900 пациентов, которым выполняли исследование или операцию трансрадиальным доступом, из этого количества пациентов у может быть 3-4 были постпунционные гематомы, не потребовавшие хирургического вмешательства. Сама идея трансрадиального доступа и заключается в том что возможные осложнения в сравнении с трансфеморальными, просто клинически не значимы (кроме, конечно ишемической контрактуры, а это очень редкое осложнение!). Неправильно выполнить пункцию луча можно если оператор пунктирует в 20 см от лучевого отростка (Вы знаете таких операторов?). Может у Вас есть клинические примеры неправильной пункции луча (или правильной) с серьезными осложнениями?
Господа! Я не противник радиального доступа, наоборот твердый сторонник и м.б. один из его пионеров в СССР(не совсем удачных). В конце 1988 или начале 89 в лабораторию поступает пациент с подозрением на аневризмы дистальных анастомозов АБШ с отрывом под вопросом в крайне тяжелом состоянии. Доступ возможен только сверху - начинаю пунктировать лучевую артерию набором MPIS-400 (Cook) - конечно неудача(2-3 пункции), времени нет - пунктируем плечевую артерию - проводим катетер в бр аорту - аортография. Подтверждаем отрыв бранш (стрелки)- хирурги берут на операцию (больной выжил).
Извините за качество картинки- снимки 35х35 см, АОТ(кто помнит)

[oldangio]

Неправильно выполнить пункцию луча можно если оператор пунктирует в 20 см от лучевого отростка (Вы знаете таких операторов?).
Знаю таких - это я сам, т.к. 20 см выше отростка будет плечевая артерия - люблю этот доступ (хотя в последнее время что-то стало многовато подкожных гематом- выглядит конечно некошерно).:ai:

[oldangio]

Для любителей радиального доступа:bp:

[oldangio]

Вчера при КАГ через луч не удалось полностью тигром 5 ф отснять ЛКА, решил заменить на 6 ф левый джанкинс, катетер доходит до устья БЦС и все. Делаю АГ плечевой артерии и вижу следующее.

[oldangio]

Последний гайд-лайн по радиальному доступу при КАГ и ЧКИ из Америки [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[oldangio]

Вчера при КАГ через луч не удалось полностью тигром 5 ф отснять ЛКА, решил заменить на 6 ф левый джанкинс, катетер доходит до устья БЦС и все. Делаю АГ плечевой артерии и вижу следующее.
В ДАННОМ СЛУЧАЕ-высокое отхождение лучевой артерии(2-й случай примерно на 80 радиальных АГ), если бы пунктировал плечевую артерию в типичном месте - не было проблем с ангиографией.

[shok]

а как (у использующих руку коллег) обстоят дела с ульнарным доступом? слышал, что он становится популярным? сразу скажу, мы не пробовали.

[oldangio]

а как (у использующих руку коллег) обстоят дела с ульнарным доступом? слышал, что он становится популярным? сразу скажу, мы не пробовали.
Я делал один раз - успешно, после двух попыток пункции лучевой. В показанном случае локтевая,кстати, была менее 2 мм и атеросклеротически изменена. В России наибольший опыт локтевой катетеризации у проф.Матчина из кардиоцентра.

[mizin1]

Недавно вылечил подвздошную окклюзию лучевым доступом.

Мужчина 48 лет с хронической артериальной недостаточностью левой н/к IIб стадии. Прогрессирующее уменьшение дистанции безболевой ходьбы последние 5лет.
Правый лучевой 5F доступ - аортоартериография н/к: окклюзия левой НПА на всем протяжении, подковообразная почка (перешеек кровоснабжается добавочной почечной артерией, отходящей от бифуркации аорты).
Обсуждение с сосудистым хирургом.
Замена интродьюсера на 6F. Проводник 0.035" 400см. Стент AbsolutePro 7-100, доставляющая система 135см. Баллонные катетеры 7-10 и 7-4.
Общая доза (ангиография + ангиопластика) контраста 140мл.
Пациент выписан.

До стентирования:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
После стентирования:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[oldangio]

Скажите какой рост у пациента, какой длины катетер и его тип для реканализации подвздошной артерии?

[mizin1]

Мужчина невысокий. Завтра точно напишу его рост. Многоцелевой катетер 5F длиной 125см был подведен к маленькой культе НПА. После этого гидрофильным проводником Терумо пройдена окклюзия достаточно быстро. Многоцелевой катетер введен максимально далеко в окклюзию. Его длины не хватило, чтобы выйти в бедренную артерию. Гидрофильный проводник извлечен. Через катетер введен жесткий проводник 400см до артерий голени. По нему выполнялись дилятации и стентирование без проводникового катетера по костным ориентирам. Контрольные ангиографии выполнялись через проводниковый коронарный катетер JFR 6F 100см. Проводник при этом не извлекался. Конец катетера был в аорте ниже почечных артерий. Качество картинки зоны операции при этом было удовлетворительное (вводил рукой). Этот катетер для ангиографии вводился дважды: после предилятации для оценки ее результатов, и после финальной дилятации стента. Та картинка, которую вы видите, сделана через поросячий хвостик автоматически для наглядности.

[mizin1]

Рост 164см.

[oldangio]

Мужчина невысокий. Завтра точно напишу его рост. Многоцелевой катетер 5F длиной 125см был подведен к маленькой культе НПА. После этого гидрофильным проводником Терумо пройдена окклюзия достаточно быстро. Многоцелевой катетер введен максимально далеко в окклюзию. Его длины не хватило, чтобы выйти в бедренную артерию. Гидрофильный проводник извлечен. Через катетер введен жесткий проводник 400см до артерий голени. По нему выполнялись дилятации и стентирование без проводникового катетера по костным ориентирам. Контрольные ангиографии выполнялись через проводниковый коронарный катетер JFR 6F 100см. Проводник при этом не извлекался. Конец катетера был в аорте ниже почечных артерий. Качество картинки зоны операции при этом было удовлетворительное (вводил рукой). Этот катетер для ангиографии вводился дважды: после предилятации для оценки ее результатов, и после финальной дилятации стента. Та картинка, которую вы видите, сделана через поросячий хвостик автоматически для наглядности.
Делали ли АГ лучевой артерии после всех этих манипуляций (я насчитал 4 смены инструментов), как она выглядит - все-таки не очень рекомендуется при радиальном доступе часто менять инструменты, артерия склонна к спазму.

[mizin1]

А я длинный интродьюссер ставлю в таких случаях. Чтобы лучевая не мешала работать. Ангиографию контрольную предплечья обычно не делаю.

[mizin1]

Я писал про случаи, связанные с частыми сменами интсрумента. Не подумайте, что я подвздошные окклюзии часто открываю лучевым доступом.

[oldangio]

Учитывая, что лучевой доступ для некоронарного использования применяется все чаще, хотел поделиться небольшим личным опытом. Стентирование почечных артерий антеградным доступом гораздо легче и безопаснее, в литературе очень мало статей по этому поводу(особенно не описывают используемые инструменты). У больных ростом до 178 см из левого лучевого доступа через гайд 6ф джадкинс правый без проблем и быстро стентировались почечные артерии( при росте 178 см катетер достает только до устья артерии- но этого оказалось достаточно). При росте 184 см использовал многоцелевой гайд 6Ф кордис 125 см, однако внезапно встретилась следующая проблема - при использовании стандартного игрек-адаптера коронарный стент 5х26 был на доставке 135 см, при имплантации он не вышел из гайда на 1 см. Пришлось заменить адаптер на куковский гемостатический клапан(его длина не более 3 см) - все прошло успешно.

[rsp]

Прошу прощения за легкий оттенок флуда, но не могу удержаться, чтобы не выложить эту картинку:

[mizin1]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Коронарная ангиопластика женщине с ОКС без технических особенностей. Только в конце не смог удалить интродьюсер 6F из лучевой артерии. В течение суток неоднократно спазмолитики, местные анестетики. Многочисленные попытки вытащить безуспешны - больно и риск отрыва наружной части. Удалил только под общей анестезией, осторожно и с большим трудом вытягивая зажимом. Еще через сутки незначительные болевые ощущения в правом предплечье, признаков гематомы, ишемии кисти нет.
Интродьюсер фирмы Reuse. Рядом для сравнения новый.

[oldangio]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Коронарная ангиопластика женщине с ОКС без технических особенностей. Только в конце не смог удалить интродьюсер 6F из лучевой артерии. В течение суток неоднократно спазмолитики, местные анестетики. Многочисленные попытки вытащить безуспешны - больно и риск отрыва наружной части. Удалил только под общей анестезией, осторожно и с большим трудом вытягивая зажимом. Еще через сутки незначительные болевые ощущения в правом предплечье, признаков гематомы, ишемии кисти нет.
Интродьюсер фирмы Reuse. Рядом для сравнения новый.
Фирма - в переводе повторно юзаный?(не новый или есть такая фирма), объясните для тупых. Интродьюсер длиной 23 см, может стоит использовать более короткие - 10 или 7 см. По виду похож на медтроник.

[manaenkov]

Biometrix, судя по замку и 22 см?

[mizin1]

Фирма - в переводе повторно юзаный?Интродьюсер длиной 23 см, может стоит использовать более короткие - 10 или 7 см.

Да, это после стерилизации. Я, кажется, где-то встречал заметки, что при использовании коротких интродьюсеров проблем с лучевой артерией меньше. Сам замечал, что пациенты легче переносят удаление короткого интродьюсера. Просто есть ситуации, когда использование длинного предпочтительнее (частые смены инструмента например).

А еще лучше всегда новый.

[audovichenko]

Алексей, у меня с длинными интродьюсерами не столь ужасающе выглядящие, но регулярные проблемы с удалением бывают (весь инструментарий - только разовый). Смысл примерно тот же - интродьюсер очень сильно тянется ("зажат" артерией), но все-таки выходит.
Такого, как в данном случае - чтобы в течение суток не удавалось удалить - пока не встречала. И, мне кажется, не стоило столько времени ждать (в смысле, можно было раньше сделать это под наркозом или просто под фентанилом) - риск тромбоза возрастает, а с учетом длины интродьюсера, есть риск тромбоза не только лучевой, но и плечевой артерии :(...

[angio]

Жутковато. Думаете, что это связано со спазмом луча?
А какие вазодилататоры вводили "местно"?

[Soshurik]

При решении работать радиальным портом - не забываются слова Жан Марко в пику начала популярности этого девайса году этак 02-03 (боюсь ошибиться): только длинный для выключения всей лучевой артерии (спазм более проксимального сегмента при попытках изменения положения инструмента во время процедуры). Попросил как-то одного моего коллегу, который дистрибутирует Кордис ответить- а каковы продажи лучевых портов? Я понимаю, что ответ нерепрезентативен (зависит от бренда, клинки и тд)и все же: 90% - это 23 см 6F! Очень похоже на правду. Короткие используются мало, и берется 6 для коронарографии и PCI в одном флаконе, в зависимости от конкретики. Как-то так

[mizin1]

И, мне кажется, не стоило столько времени ждать (в смысле, можно было раньше сделать это под наркозом или просто под фентанилом) - риск тромбоза возрастает, а с учетом длины интродьюсера, есть риск тромбоза не только лучевой, но и плечевой артерии :(...

Согласен. Время ничего положительного не дало. Можно было и раньше дернуть.

Жутковато. Думаете, что это связано со спазмом луча? А какие вазодилататоры вводили "местно"?

Все препараты (описанные для этого применения), перепробовали. Теперь думаю, смысла в этом большого не было. Вероятнее всего произошло слипание интимы с частью интродьюсера. Спазм играл какую-то роль только в самом начале.

При решении работать радиальным портом - не забываются слова Жан Марко: только длинный для выключения всей лучевой артерии. Попросил как-то одного моего коллегу, который дистрибутирует Кордис ответить- а каковы продажи лучевых портов?

Великие часто меняют свою мнение. :) Прогресс то идет.
Интродьюсеры кордиса для луча самые неудачные (те, которые мы использовали). Может у них новинки появились?

[shok]

интересное наблюдение, неужели применив такую силу, "вытянув" кусок пластмассы, можно не повредить артерию?
кстати, в подобной ситуации (слышал где-то) можно сделать бедренный доступ, провести катетер в плечевую артерию и вводить спазмолитики и пр. "локально", но сверху-вниз.

[oldangio]

интересное наблюдение, неужели применив такую силу, "вытянув" кусок пластмассы, можно не повредить артерию?
кстати, в подобной ситуации (слышал где-то) можно сделать бедренный доступ, провести катетер в плечевую артерию и вводить спазмолитики и пр. "локально", но сверху-вниз.
наблюдение полезно по нескольким причинам - первое- по возможности не использовать фирму "Reuse"(2 мизин -название надо патентовать), второе - длительное нахождение (сутки) инструмента диаметром 2.3 мм не привело к тромбозу артерии(значит не надо торопиться при радиальном доступе). Разницы между в-а введением спазмолитиков снизу-вверх или сверху-вниз быть не должно(имхо), может бедренный доступ можно использовать для удаления интродьюсера после обрезания его проксимальной части?

[oldangio]

"Интродьюсеры кордиса для луча самые неудачные (те, которые мы использовали)."
Полностью согласен - Кордис для луча - не айс.

[mizin1]

интересное наблюдение, неужели применив такую силу, "вытянув" кусок пластмассы, можно не повредить артерию?

А я и повредил. Если присмотреться, на дистальном участке интродьюсера болтается фрагмент интимы в виде плотного "чулка".

[Artemyev]

Вероятно, даное осложнение связано с избыточной длиной негидрофильного интродьюсера, заведенного не в плечевую артерию, а в дистальную часть a.collateralis radialis, диаметр которой, обычно меньше 2 мм.
Мы используем короткие (7 см), полностью гидрофильные интродьюсеры и при затруднении заведения проводника через зону локтевого сустава, выполняем ангиографию лучевой артерии. В тех случаях, когда имеется сложный изгиб в месте ее отхождения от плечевой артерии, мы отказываемся от ее использования. Кстати, наиболее частой причиной (редких кровотечений после лучевых пункций) является перфорация лучевой артерии проводником при его агрессивном заведении через этот изгиб без контроля флюороскопии. Интересное наблюдение - подобные анатомические неудобства, чаще встречаются на одной руке и вмешательство через противоположную лучевую артерию выполняется более комфортно.

[mizin1]

Все-таки интродьюсер был хоть и длинный, но стандартный. И операция была выполнена без технических сложностей (смена диагностических катетеров, установка проводникового).

А я тоже раньше делал ангиографию лучевой при затруднениях. А сейчас беру 0.035 гидрофильный проводник и он легко проходит через изгибы. Если необходима смена катетеров в дальнейшем, то по длинному проводнику.

Уверен, основная проблема описанного случая в несвежем интродьюсере.

[Artemyev]

Для выполнения коронарных вмешательств, хочу порекомендовать безинтродьюсерные направляющие катетеры 6,5F и 7,5F с приличным гидрофильным покрытием по всей длине. Единственный их недостаток - затруднительная замена (на 3-х метровом проводнике с использованием специального бужа), но если работать стандартно, на одной артерии, девайс - удобный, спазмов лучевых артерий и проблем с удалением пока не было.
Некоторые интервенты используют безинтродьюсерные катетеры 4 и 5F для выполнения коронарографий.
Вывод: при лучевом доступе постарайтесь использовать инструмент наименьшего диаметра (до 2,5 мм).

[Soshurik]

А можно поподробнее, пожалуйста, что это за безинтродьюсерные гайды с "приличным г покрытием"? Да и вопрос ко всем - а кто использует безинтродьюсерную трансрадиальную коронарографию? Мне представляется это не очень удобным. Или ошибаюсь?

[Artemyev]

Направляющие катетеры "SheathLess" (ASAHI). Заявленный 7,5F - это 2,49 мм.
Что касается безинтродьюсерной технологии для коронарнографии, думаю это удобно, т.к. в большинстве случаев обе артерии удается катетеризировать одним катетером, в т.ч. сонные, левую подключичную (для хирургов законтрастировать маммарную артерию). Это оправдано у пациентов с узкими лучевыми артериями. Один ньюанс, данные наборы пока не сертифицированы дл РФ.

[Lev74]

На последней RITA много говорили о специальных катетерах-интродьюсерах для трансрадиального доступа в коронары. Основное преимучество- широкий внутренний просвет при допустимом наружном диаметре. Катетер-интродьюсер с наружным диаметром 6F по внутреннему просвету соответствует 7-7,5 F проводниковому катетеру. Еще одна "фенечка" это система "мать-дитя", когда через проводниковый катетер-интродьюсер установленный в устье проводится коаксиально "дочерний" катетер вплоть до ср/3 коронарных артерий обеспечивая отличную поддержку...
Там же обозначили любопытный сайт на котором демонстрируются интересные кейсы, включая радиальные... incathlab.com

С наилучшими пожеланиями, Лев.

[mizin1]

Тем, кто предпочитает левый доступ правому.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[oldangio]

Тем, кто предпочитает левый доступ правому.

Тем больным, кто не может лежать на спине, более 20 лет назад (в дорадиальную эру) уже делали КАГ транслюмбальным доступом:ax:

[rsp]

Тем, кто предпочитает левый доступ правому.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Забавно, правда в случае чего, интубировать неудобно ;)

[Gilarov]

Мне кажется, если мешает боль, проще дать наркоз

[Gilarov]

А дефибриляция наоборот? Для этого имеются наклеиваемые электроды дефибриллятора - один на верхушку, другой на спину. Получится даже лучше, чем при обычном расположении электродов.

[mizin1]

Drserg как-то рассказывал про известного шведского профессора, который большие интродьюсеры из бедренной артерии удаляет без использования дорогостоящих VCD, а с помощью шва на фасцию. Вот, как это описано в последнем Endovascular Today [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
- перед извлечением интродьюсера разрез кожи 4-6см, пальцем раздвигаются подкожные ткани до бедренной фасции, накладывается шов с обеих сторон интродьюсера вдоль артерии, стенки артерии не прошиваются, завязывается и затягивается узел с одновременным извлечением интродьюсера, оставляя для страховки проводник, если нет гемостаза накладываются дополнительные узлы.

В ранней статье он приводил количество осложнений для такой техники -
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[mizin1]

А вот как делают быстрый гемостаз при удалении большого интродьюсера из вены. Снимал я (подсмотрел у одного хирурга из Израиля). Так что готов ответить на вопросы.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[angio]

Объясните дураку, плиз, - на что шов наложен?

[mizin1]

Глубоко через подкожные ткани выше и ниже интродьюсера, т.е. на бедре и выше паховой складки. При затягивании нитки паховая складка выглядит достаточно грубо - кожа живота и бедра притянуты друг к другу. Нитка убирается на следующий день. Гепарин, варфарин, плавикс - все едино!

[audovichenko]

Алексей, я тоже ничего не поняла :(.
Через подкожные ткани - это не затрагивая артерию? Т.е., чтобы сформировалась ма-а-аленькая такая ложная аневризмочка? Или как?

[mizin1]

Это вена, вена! :)
Каюсь, поздно включил камеру. Прокалываем кожу и подкожные ткани выше интродьюсера и этой же лигатурой ниже интродьюсера (получается что-то вроде буквы Z). Убираем интродьюсер, одновременно затягивая лигатуру. Завязываем узелок. Чем дальше вколы от интродьюера, тем массивнее получается подушка из тканей, которая и давит на пункционное отверстие. И сами видите - никакого кровотечения. Просто грубо, но эффективно. На первый взгляд.

[audovichenko]

Тьфу, елки-палки, вена же!!! Слона-то я и не приметила :bp:.

А сколько френч интродьюсер? И что за манипуляция, не установка ли WATCHMAN (это уже чисто ради научного интереса)?

[mizin1]

Да, этот окклюдер в ушко ставили. Сложная анатомия. Перекручивалась доставляющая. Хирург попросил интродьюсер 16фр. Такого не было, дали 18фр. На видео он.

[mizin1]

Много раз замечал, что при антеградном доступе во время ангиопластики артерий н/к хирурги мучаются с головной частью стола. Инструмент часто длинный до 3м. Приходится обкладывать аккуратно голову пациента стерильным бельем или дырку в нем вырезать для лица. Некоторые, видимо чтобы так не мучаться встают к ногам пациента и перегибают инструменты у паха.

Вот как мы придумали. Над головой пациента устанавливаем столик (мы его взяли от сименсовского аппарата). Все закрываем длинной стерильной простыней. Голова пациента поворачивается направо, он спокойно дышит и может смотреть на мир. Хирург спокойно работает, размещая на столике вспомогательные штучки. Также удобно фиксировать к столику проводник при введении баллона. При обучении можно разместить любое количество сотрудников вдоль стола. :) Но и вдвоем работать комфортно. От анестезиологов тоже никаких нареканий; при необходимости они все сделают, никому не мешая.

Просто, мы недавно работали с одним профессором из Европы и он нас похвалил за эту рацуху и сказал, что сделает также. Я и подумал, может в родном отечестве кому-нибудь пригодится.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[shok]

Скажите, а при таком антеградном доступе Вы используете ушивалки/запиралки?

[mizin1]

Да. Когда есть, всегда используем при доступе больше 5фр. Использовали разные. Понравились больше ангиосилы. Есть врачи, которые используют всегда и только перклоузы-проглайды (например в Лейпциге).

[shok]

Одобрялка не работает. Спасибо, понял Вас.

[SEa_lab]

В связи с увеличением числа трансрадиальных процедур столкнулись с проблемой удаления интродьюсеров. Во всех случаях пациенты - женского пола, интродьюсер 6F (новые, не фирмы "REuse"). Наша тактика: нитро и папаверин в боковой порт, после чего извлечение на фоне наркотич. анальгетиков. 2 раза получили эндартерэктомию луча - без каких либо клинических последствий, и 1 раз разрыв лучевой артерии в в/3 предплечья (через 1 час наблюдения с давящей повязкой на все предплечье хирурги взяли в операционную и перевязали артерию).
Вопрос: другие варианты тактики (стоит ли оставлять интрольюсер на сутки и более в надежде, что затем извлечь его будет проще?).

[audovichenko]

Адалат внутриартериально лучше :). Еще - интродьюсеры T-o лучше, чем интродьюсеры С-s.

[SEa_lab]

Т-мо конечно лучше, но ФАС не спит, и сейчас у нас их нет.

[audovichenko]

В общем, если отвлечься от качества интродьюсеров, в самой плохой ситуации делаю адалат внутриартериально, причем еще из катетера, низведенного до уровня ~ + 3 см от конца интродьюсера (0,5-2 мг в зависимости от АД) + фентанил.
За все время работы - 1 эндатерэктомия вместе с интродьюсером (но это было как раз до того, как начали использовать схему адалат + обезболивание).

[mizin1]

Вопрос: другие варианты тактики (стоит ли оставлять интрольюсер на сутки и более в надежде, что затем извлечь его будет проще?).

"As a general rule, the vascular sheath should be removed at the completion of the procedure without delay." (Executive Summary by the Transradial
Committee of the SCAI)

Еще могу предположить. Если интродьюсеры плохие, а делать через луч надо, то попробовать обрезать их покороче острым скальпелем, чтобы уменьшить площадь контакта с интимой артерии. Может будет работать?

[angio]

У нас доктор при трудностях с извлечением лучегово интродьюсера кольнул бедро и селективно вводил нитраты. Не сразу, но интродьюсер удалил без осложнений. (Адалата нет)

[SEa_lab]

По моему мнению, вставить интродьюсер на 1/2 его длины проще, чем обрезать, но к самому катетеру интима тоже может отлично приклеится.
И все же, пробовал ли кто ждать сутки и что из этого выходит?

[oldangio]

У нас доктор при трудностях с извлечением лучегово интродьюсера кольнул бедро и селективно вводил нитраты. Не сразу, но интродьюсер удалил без осложнений. (Адалата нет)
Почему нельзя ввести через удаляемый интродьюсер. Кстати, при введении урографина или аналогов в течение минуты объем внутри клеточной жидкости увеличивается на 60%, происходит расширение артерии(поэтому у склеротиков артериография болезненная). Можно вместо нитратов:bo:

[mizin1]

По моему мнению, вставить интродьюсер на 1/2 его длины проще, чем обрезать, но к самому катетеру интима тоже может отлично приклеится.
И все же, пробовал ли кто ждать сутки и что из этого выходит?

Достаточно неудобно вводить катетеры, когда большая часть интродьюсера "на улице", да и можно случайно его вытащить из артерии. Обрезать очень просто, ввести после этого тоже. В бедренную артерию. В лучевую не пробовал.
Я показывал где-то на форуме наш печальный случай. Сутки ожидания ни к чему не привели; вытащили с большим трудом вместе с интимой. Из этого я сделал вывод, что происходит не спазм, а, действительно, слипание.

[mizin1]

Еще один способ уменьшить частоту спазма лучевой артерии:
- Routine administration of relatively low doses of an opioid/benzodiazepine combination during transradial interventional procedures is associated with a substantial reduction in the rate of spasm, the need for access site crossover, and the procedure-related level of patient discomfort. (J Am Coll Cardiol Intv 2013;6:267–73)

[mizin1]

На этой неделе первый раз использовал ретроградный доступ на голени. У пациентки, как видно, обширный некроз тыла стопы, ЗББА закрыта на всем протяжении, окклюзия ПББА в проксимальной 1/3 (культи артерии не видно). 2 недели назад восстановили проходимость по МБА. Недостаточный клинический эффект. Решили выполнить ретроградную реканализацию ПББА. Очень легко пунктировали ПББА в дистальной 1/3 передней поверхности голени. Из-за отека взяли иголку 7см длиной, но хватило бы и обычной. Установили куковский pedalset. Все получилось. Понравилось даже больше, чем при доступе через ТАС. Будем чаще использовать.

[mizin1]

Новый консенсус по лучевому доступу.

Авторы считают, что на окклюзию лучевой артерии влияет не абсолютный а относительный диаметр интродьюсера и совсем не влияет его длина.
Интересно описана методика гемостаза лучевой артерии.

[Susanin]

И статья в свежем EuroIntervention о лучевой нагрузке на оператора при лучевом и бедренном доступах

[mizin1]

Новости из Калифорнии.

1.Transradial Approach Just as Safe, Effective as Transfemoral for Carotid Artery Stenting
260 consecutive patients who underwent carotid stenting using cerebral protection at two Hungarian centers and one German center between 2010 and 2012. The patients, all considered to be at high risk for carotid endarterectomy, were randomly assigned to either transradial (n=130) or transfemoral (n=130) access, with major adverse cardiac or cerebral events (MACCE) and access-site complications as the primary endpoints.
Procedural success was achieved in all patients, and rates of MACCE and major access-site complications did not differ between the groups. There were, however, differences with regard to crossover rate and hospitalization time.

Procedure times were also similar in the two groups at 1,744±744 seconds in transradial patients and 1,665±744 seconds in transfemoral patients (P=NS). Fluoroscopy times were also equivalent at 613±289 seconds vs. 579±285 seconds (P=NS), though the radiation dose was significantly higher for transradial patients (223±138 Gy/cm2 vs. 182±106 Gy/cm2; P<.05).

“The take-home message of the study is that transradial access is safe and efficacious for protected carotid artery stenting,” Ruzsa told TCT Daily. He noted that the higher crossover rate was largely due to difficult cannulation (55%), and that, after a short learning period, operators became more accustomed to transradial access toward the end of the study. “We believe that the crossover rate can be lower in the future with dedicated guidewires for the transradial technique, and with preoperative 3-D angio-CT scans from the aortic arch,” he said.

2. SAFE-PCI: Radial Artery Access Beneficial in Women
SAFE-PCI in Women is the first randomized trial comparing interventional strategies in women; the first multicenter, randomized trial comparing radial with femoral access in the United States; and the first registry-based randomized trial in the United States.
Investigators randomized 1,787 women at 60 US sites who were undergoing elective PCI, urgent PCI or diagnostic catheterization with possible PCI to a radial or femoral approach.

In a subgroup of 691 women who underwent PCI, there was a nonsignificant reduction in bleeding or vascular complications with radial access. However, in the larger sample size of all women undergoing cardiac catheterization or PCI (n=1,787), there was a significant reduction in complications, Sunil V. Rao, MD, from Duke University Medical Center, reported at TCT 2013 (see Figure, page 37).
Procedure duration, total radiation dose and 30-day MACE were similar between the groups. There was, however, less contrast volume reported for radial access (–13 mL per PCI case).