Сразу оговорюсь - не очень компетентен в терминах по описанию сыпи.
Мужчина, 28 лет, был госпитализирован в неврологическое отделение по
поводу нетяжёлой посттравматической энцефалопатии (головные боли, шаткость при ходьбе, лёгкие когнитивные нарушения, вегетативные расстройства и пр.).
Получал примитивное лечение: гипотензивные (страдает артериальной гипертензией), ноотропы.
В стационаре съел морепродукты (морских гадов - кальмар, креветка, мидия, осьминог). Ел и раньше, правда не так много. Съел и съел, что такого. Но не тут-то было...
Через сутки - обильная пятнисто-папулёзная сыпь по всей спине и на конечностях. Затем день ото дня - всё обширнее по площади поражения, эпизоды лихорадки до 39 град. А через 5 дней - уже резкое ухудшение: сливная сыпь с буллами, отслойкой кожи, а также поражение слизистых (афты в полости рта). И уже в АРО.
Консультирован 2 раза дерматологами: многоформная экссудативная эритема, буллёзная форма - кажется так.
По анализам - без отклонений. Аллергический анамнез не отягощён.
Прошу объяснить для невролога:
1) в чём-таки разница между синдромами Лайела и Стивенса-Джонса?
2) расходятся мнения дерматологов относительно местного лечения;
3) дексаметазон или метилпреднизолон?
4) есть ли смысл вводить препараты per os (со слизистой ЖКТ не то же самое происходит?)
5) каков пищевой режим?
6) плазмаферез? гемосорбция?
7) антибиотики обязательно?
nastassia
03.04.2011, 18:48
1 в принципе, практически ни в чем, суть одна и та же, ле
2. местное лечение как тяжелых ожоговых больных- антипролежневый матрас, подогрев сверху, постельное белье без складок
3. ни то, ни другое, если уж что-то и назначать, то иммуноглобулины и/или циклоспорин
системное лечение- такое же как при ожогах также - в/в жидкость, питание, обезболивание по требованию пацинета
4, 5. нет, все по вене
6. без толку
7. если есть инфекционные осложнения, но в принципе нет
Вам нужны скорее не дерматологи, а реаниматологи, знающие и умеющие лечить ожоги.
Пы.Сы. пищевые продукты статистически стоят на одном из последних мест, вызывающих стивенс-джонсон, скорее думайте о лекарствах
tambofff
04.04.2011, 15:33
Спасибо. Но Вы меня просто удивили: как же так - без ГКС и экстракорпоральных методов...???
Вроде общепризнано... Или имеются исследования по принципам доказательной медицины?
И от наших дерматологов рекомендаций о цитостатиках/Ig не было, а о ГКС - были.
А гистаминоблокаторы? Натрия тиосульфат? Кальция хлорид?
Что касается причины, то связь с морепродуктами кажется очевидной с учётом экзотичности и временных рамок, а в отношении лекарств - они были примитивны, к моменту развития аллергии больной их получал около 5 дней, эти же лекарства он получал и ранее.
Dr.Anisimova
04.04.2011, 16:51
- по лечению подробно здесь:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
"The use of corticosteroids in the management of the Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis spectrum is one of the most controversial areas in dermatology. Administration early in the course of disease has been advocated, but multiple retrospective studies demonstrate no benefit or higher rates of morbidity and mortality related to sepsis. This risk is probably proportional to the area of sloughed skin."
Натрия тиосульфат? Кальция хлорид?
- это уже точно не к лечению; поэтому есть разница "современное лечение", и почему все кто может, стараются лечиться не у нас
- пригласим коллег (реаниматологов-анестезиологов)
Dr.Anisimova
04.04.2011, 17:05
Хэбиф(стивенса и некролиз)
- отмена причинного фактора
- уход, как выше уже точно коллега отметила за кожей и слизистыми(как к ожогам)
- роль кортикостероида остается противоречивой(могут тормозить прогресс, но увеличивать риск инфицирования); если назначаются кортикостероиды то, на короткий период и с проф. антибиотиками
- предлагается внутривенно иммуноглобулин G(IVIG)
- многоформ. эритема: топические антибиотики(бакторбан), если есть вскрывшиеся пузыри, эрозии; распространенная многоформная 1-3 недельный курс системных кортикостероидов(поэтому важно, какой диагноз точно)-преднизолон до разрешения очагов и снижение дозировки; если связь не с реакцией на лекарства, а с герпесом(рецидив),- тогда противовирусная
сливная сыпь с буллами, отслойкой кожи, а также поражение слизистых (афты в полости рта). И уже в АРО.
- по этому описанию, это уже за рамками диагноза многоформная, скорее стивенса/некролиз-уже слизистые поражены, остлойка кожи, поэтому и с кортикостероидами, и другими экспериментами возникают вопросы(плазмаферез, гемосорбция -это у нас так любят рисковать, возможно за неимением альтернативы знаний; по этим методам есть исследования, некоторые описывают негативные последствия, риски(тромбоз), возможно не хватает перевода таких статей)
tambofff
04.04.2011, 17:20
Крайне удивлён, сравнивая реальное лечение и рекомендуемое здесь...
Кстати, в случае благоприятного исхода каковы последствия для кожи? На моей памяти через АРО прошло ещё 2-е подобных больных от других отделений: оба выскочили, но что с кожей у них? - не знаю. Применяется ли пересадка кожи для таких больных - или она им бывает не нужна?
Есть ли смысл в консультации комбустиолога (своего нет, в другом ЛПУ)?
nastassia
04.04.2011, 18:42
Крайне удивлён, сравнивая реальное лечение и рекомендуемое здесь...
Кстати, в случае благоприятного исхода каковы последствия для кожи? На моей памяти через АРО прошло ещё 2-е подобных больных от других отделений: оба выскочили, но что с кожей у них? - не знаю. Применяется ли пересадка кожи для таких больных - или она им бывает не нужна?
Есть ли смысл в консультации комбустиолога (своего нет, в другом ЛПУ)?
имеет смысл отправить пациента туда, где есть опыт лечения данной проблемы.
если пациент выживает (но смертность очень высока, причем и в отдаленных временных рамках), то кожа восстанавливается, хотя потом нужен плановый осмотр и наблюдение специалистами разных специальностей, например, офтальмологами, поскольку зрение может необратимо страдать.
реальное лечение- это как раз то, что рекомендуется здесь. к реальному то, что перечислили вы - отношения не имеет, к сожалению