[Ostap]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Чем дело кончилось? Кто-нибудь знает?

[tengri]

Уважаемые коллеги!

Обращаюсь к вас с таким вопросом.
Известно, что при развитие кардиогенного шока необходимо, помимо инфарктзависимой артерии реваскуляризировать все гемодинамически значимые стенозы. Но, если технически тяжело или даже невозможно в ПЕРВУЮ очередь выполнить ЧКВ на «виновной» артерии, следует ли прекратить попытки открыть ее и лучше, не теряя времени, осуществить ЧКВ других стенозов в надежде, что после улучшения перфузии миокарда, ситуация станет не такой критичной и можно будет в спокойной обстановке заняться проблемной артерией. Или все таки «до победного конца» необходимо стараться застентировать инфарктзависимую артерию? Интересно, были ли подобные ситуации у кого-либо и есть ли информация на этот счет в доступной литературе? Как там дела насчет этого у «буржуев». Т.е. можно ли отложить вмешательство на инфарктзависимой артерии во вторую очередь и если "да" скажется ли данная тактика на выживаемости?

Заранее, спасибо

[Ostap]

При КШ нужно обязательно проводить реваскуляризацию. Как угодно - эндоваскулярно или АКШ - ИМХО.
Ну вообще я с трудом могу представить острую окклюзию, 1-4 часа от роду, "приведшию" к КШ, которую не удаётся пройти проводником.. (м.б. из-за небольшого опыта).

[audovichenko]

Ну вообще я с трудом могу представить острую окклюзию, 1-4 часа от роду, "приведшию" к КШ, которую не удаётся пройти проводником.. (м.б. из-за небольшого опыта).
Просто она может быть не острой... ;)

[tengri]

Цитата: Сообщение от Ostap
Ну вообще я с трудом могу представить острую окклюзию, 1-4 часа от роду, "приведшию" к КШ, которую не удаётся пройти проводником.. (м.б. из-за небольшого опыта).

Просто она может быть не острой...
__________________

Ну, почему сразу мало опыта. Вариантов развития такой ситуации может быть масса.. Анатомические особенности, выраженный кальциноз целевого сосуда, отсутствие катетера определенной кривизны + время работает против тебя. Все таки КШ встречается в практике врача интервента не так часто. Нет АКШ. Контрпульс качает. При этом доступность других критических стенозов несравнимо легче чем инфарктзависимой. Что же делать? В литературе не нашел ответ на свой вопрос. Еще раз повторяю свой вопрос: Можно изменить порядок, очередность реваскуляризации КА при КШ? Есть ли у кого подобный опыт? Есть ли подобные кейсы?

[Ostap]

Уважаемый Tengri! Я имел ввиду себя, когда говорил об опыте.

[shok]

To tengri:
Периодически "лечил" в первую очередь "донорскую" артерию, например правую (при перетоках из нее на окклюзированную переднюю).
Потом брался за переднюю.

Имхо, без коррекции "целевого" поражения с кардиогенным шоком и не справиться. И с коррекцией оного - тоже не всегда справляешься...

[tengri]

Периодически "лечил" в первую очередь "донорскую" артерию, например правую (при перетоках из нее на окклюзированную переднюю).
Потом брался за переднюю.

Имхо, без коррекции "целевого" поражения с кардиогенным шоком и не справиться. И с коррекцией оного - тоже не всегда справляешься...

Комментарии к сообщению:
audovichenko одобрил(а): ... тоже не всегда справляешься...


Уважаемый Shok!!
Большое спасибо за ваше мнение!
Вы правы, иногда и открытие целевого сосуда не спасает от печальных последствий:(((

Вот, что обнаружил на просторах инета:


Особенно вот такой абзац:

Short-term PCI of non–infarct-related artery
vessels during MI is associated with more complications than
delayed non–infarct-related artery treatment.

[tengri]

Для Ostar!!!

Уважаемый коллега!!!
Извините, за дефект коммуникации.
Все таки русский язык такой богатый на эмоции и такой сложный:)))

[aleks_doc]

Уважаемые коллеги!!!
кто-нибудь занимается стволовыми стенозами ??? хотел бы заняться данной проблемой. помогите!!!! где и как пройти стажировку????

[audovichenko]

rsp одобрил(а): которых из?

Роман Сергеевич, кстати, поздравления с очередным спасенным "стволовым" пациентом! :)

[Abugov]

rsp одобрил(а): которых из?
Ребята, вы о чём?

[oldangio]

Ребята, вы о чём?
Роман Сергеевич видимо спрашивает, что подразумевать под стволовыми пациентами - коронары, каротиды или почки, я так думаю:bp:

[aleks_doc]

Роман Сергеевич видимо спрашивает, что подразумевать под стволовыми пациентами - коронары, каротиды или почки, я так думаю:bp:

коронары

[oldangio]

Для Романа Сергеевича чревный ствол почти экзотика, он любит вещи выше диафрагмы :ag:

[Abugov]

Для Романа Сергеевича чревный ствол почти экзотика, он любит вещи выше диафрагмы :ag:

Если не считать, конечно, артериальные, портальные и кавальные анастОмозы после трансплантации печени, в том числе и при весе ребёнка чуть более 10-ти кг.

[oldangio]

Если не считать, конечно, артериальные, портальные и кавальные анастамозы после трансплантации печени, в том числе и при весе ребёнка чуть более 10-ти кг.
Портальные и кавальные анастомозы,по-моему, относятся к венозному руслу. Я имел ввиду, что стентирование чревного ствола в РНЦХ из-за его неЕВМности не делают(вероятно). А в способностях РС я никогда не сомневался, иначе не просил бы его и тебя о помощи в сложных случаях.:aj:

[Abugov]

Насчёт портальных - сложный вопрос:D.

[LarisaVasilyeva]

Уважаемые коллеги! Просим совет по тактике ведения пациента:
Мужчина, 28 лет. Жалобы на одышку около 5 лет, которая усилилась около месяца назад после пневмонии (?).
АД – 110/80 мм.рт.ст. ЧСС – 80 уд/мин.
ЭхоКГ (выполнена впервые): выявлена высокая легочная гипертензия – СДЛА – 107 мм.рт.ст. Дилятация ствола (3,5 см) и ветвей легочной артерии (левая – 2,2 см, правая – 2,0 см.). Дилятация правых отделов сердца (КДР ПЖ – 3,78 см, площадь ПП – 30,4 см2). Гипертрофия передней стенки правого желудочка – 11 мм.
Проведена коронароангиография, ангиопульмонография, катетеризация правых отделов сердца.
Ссылка на исследование ftp://files.rdc.dp.ua/2014-01-23_skripnik_dicom.rar
Показатели зондирования правых отделов сердца:
В легочной артерии 100\36 (58) мм рт. ст.,
Давление заклинивания 22\13 (17) мм рт. ст.
ПЖ 100\0 мм рт. ст.,
В ВПВ 10\3 мм рт. ст.
В НПВ 11\3 мм рт. ст.
В левом желудочке 116\3 мм рт. ст.,
В аорте 97\65 мм рт. ст.

Спасибо!

[Igor73]

Уважаемые коллеги! Просим совет по тактике ведения пациента:
Мужчина, 28 лет. Жалобы на одышку около 5 лет, которая усилилась около месяца назад после пневмонии (?).
АД – 110/80 мм.рт.ст. ЧСС – 80 уд/мин.
ЭхоКГ (выполнена впервые): выявлена высокая легочная гипертензия – СДЛА – 107 мм.рт.ст. Дилятация ствола (3,5 см) и ветвей легочной артерии (левая – 2,2 см, правая – 2,0 см.). Дилятация правых отделов сердца (КДР ПЖ – 3,78 см, площадь ПП – 30,4 см2). Гипертрофия передней стенки правого желудочка – 11 мм.
Проведена коронароангиография, ангиопульмонография, катетеризация правых отделов сердца.
Ссылка на исследование ftp://files.rdc.dp.ua/2014-01-23_skripnik_dicom.rar
Показатели зондирования правых отделов сердца:
В легочной артерии 100\36 (58) мм рт. ст.,
Давление заклинивания 22\13 (17) мм рт. ст.
ПЖ 100\0 мм рт. ст.,
В ВПВ 10\3 мм рт. ст.
В НПВ 11\3 мм рт. ст.
В левом желудочке 116\3 мм рт. ст.,
В аорте 97\65 мм рт. ст.

Спасибо!

У пациента, скорее всего, идиопатическая (первичная) легочная гипертензия.
Подробнее о тактике обследования и лечения можно почитать в Европейских Рекомендациях.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
После исключения вторичной ЛГ, надо делать "острую" пробу с вазодилататором (аденозин можно из АТФ или оксид азота, но это сложнее), желательно в специализированном стационаре, имеющим опыт лечения таких пациентов (в России - РКНПК и НИИ Пульмонологии). При "ответе" - антагонисты кальция в максимально переносимых дозировках.
Если "неответчик" - терапия зависит от функционального класса (см. рисунок). В России есть бозентан, силденафил.

[LarisaVasilyeva]

У пациента, скорее всего, идиопатическая (первичная) легочная гипертензия.
Подробнее о тактике обследования и лечения можно почитать в Европейских Рекомендациях.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
После исключения вторичной ЛГ, надо делать "острую" пробу с вазодилататором (аденозин можно из АТФ или оксид азота, но это сложнее), желательно в специализированном стационаре, имеющим опыт лечения таких пациентов (в России - РКНПК и НИИ Пульмонологии). При "ответе" - антагонисты кальция в максимально переносимых дозировках.
Если "неответчик" - терапия зависит от функционального класса (см. рисунок). В России есть бозентан, силденафил.

Большое спасибо за Ваш ответ. Мы занимаемся диагностикой и лечением пациентов с легочной гипертензией в соответствии с Pulmonary hypertension 2011 Updated recommendendations of the Cologne Consensus Conferense.
Вопрос о тактике ведения возник в связи с тем, что при исследовании выявлена аномалия магистральных сосудов - агенезия базальной ветви левой легочной артерии + коллатераль от проксимального отдела правой коронарной артерии к базальным и нижним отделам левого легкого.
Судя по Вашему ответу, Вы не смотрели файл с самим исследованием. Может Вам не удалось открыть ссылку?
Ссылка на исследование - ftp://files.rdc.dp.ua/2014-01-23_skripnik_dicom.rar.

[Abugov]

Испытываю большой интерес к фильму, но, всё-таки, не на 1.8 гб.

[Igor73]

Большое спасибо за Ваш ответ. Мы занимаемся диагностикой и лечением пациентов с легочной гипертензией в соответствии с Pulmonary hypertension 2011 Updated recommendendations of the Cologne Consensus Conferense.
Вопрос о тактике ведения возник в связи с тем, что при исследовании выявлена аномалия магистральных сосудов - агенезия базальной ветви левой легочной артерии + коллатераль от проксимального отдела правой коронарной артерии к базальным и нижним отделам левого легкого.
Судя по Вашему ответу, Вы не смотрели файл с самим исследованием. Может Вам не удалось открыть ссылку?
Ссылка на исследование - ftp://files.rdc.dp.ua/2014-01-23_skripnik_dicom.rar.
Виноват, прошу прощения за вольяжный ответ. Ссылку не смотрел, 1.8 Гб многовато было для рабочего компьютера.

[Dr.Vad]

Могу конечно ошибаться, но в зарубежье, похоже, данную находку называют Anomalous origin of the right coronary artery from the pulmonary artery (ARCAPA), то есть правый коронар идет из легочной артерии, а не "агенезия базальной ветви левой легочной артерии + коллатераль от проксимального отдела правой коронарной артерии"

Isolated Anomalous Right Coronary Artery From the Pulmonary Artery in Adulthood

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Насколько известно из сотни опубликованных наблюдений в мировой литературе, данная патология нередко бессимптомна и не осложняется легочной гипертензией, так что у пациента могут быть иные причины для ее развития...

[LarisaVasilyeva]

Спасибо большое за Ваше участие.
Сейчас попробуем поработать с размером видео.
Выставляем некоторые картинки:

[Igor73]

Спасибо большое за Ваше участие.
Сейчас попробуем поработать с размером видео.
Выставляем некоторые картинки:
А Как Вы видите диагноз пациента и тактику?

[LarisaVasilyeva]

А Как Вы видите диагноз пациента и тактику?

Диагноз нашего пациента:
Врожденный порок магистральных артерий: агенезия (атрезия - ?) базальной ветви левой легочной артерии. Коронаро-легочная коллатеральная артерия (от проксимального отдела ПКА к базальной части левого легкого). Высокая легочная гипертензия (СДЛА - 100 мм.рт.ст.) по данным катетеризации правых отделов сердца (от 23.01.2014 г.). Дилятация ствола и ветвей легочной артерии и правых отделов сердца. СН ІІ-А по правожелудочковому типу III ФК.

Специалисты рентгенэндоваскулярной хирургии предлагают закрытие коллатерали. Мы – кардиологи – возражаем против этого вида лечения в настоящее время, в связи с наличием столь высокой легочной гипертензии. Рекомендуем консервативную терапию (силденафил), контроль СДЛА в динамике.

Может ли, по Вашему мнению, имеющийся порок развития магистральных сосудов у 28 - летнего пациента привести к столь высокой легочной гипертензии? Требуется ли закрытие коллатерали?

[angio]

Скачивал архив в течение 7 часов.:rolleyes: Ангиограммы посмотрел. :senile:

Ничего не понимаю в лечении легочной гипертензии. Судя по коронарограммам - от проксимального сегмента ПКА отходит длинный извитой патологический сосуд не менее 3ммД. По своему дистальному руслу он больше напоминает ветви бронхиальной, но не легочной артерии. Эмболизация, при наличии технической оснащенности, выглядит достаточно безопасной.

ИМХО, система правой легочной артерии заметно больше дилатирована, чем слева. Представляется, что данный анатомоз может играть значительную роль в патогенезе заболевания.
В связи с "высокой" эффективностью консервативного лечения идиопатической легочной гипертензии, легочная гипертензия сама по себе не должна является причиной отказа от РЭО. А наличие аномальных сосудов, вероятно, может свидетельствовать о вторичном характере Легочной Гипертензии.

_________________________
P.S.: прошу прощения за сумбурность.

Отконвертировал некоторые файлы в .WMV и залил на ю-туб в скрытой части топика.

[Abugov]

Я, конечно, фанатик имиджинга, но не настолько, чтобы скачивать 2 гига информации. Так что, сужу по фотографиям. Мальформация выходного отдела ПЖ и ствола ЛА, сообщающаяся с конусными артериями от правой коронарной или ПНА - нередкая находка. Как правило, случайная. В большинстве случаев она не является причиной лёгочной гипертензии. Об агинезии чего либо судить по статичным кадрам не представляется возможным. Поэтому, хотелось бы подробностей по возможному пороку развития системы лёгочной артерии. Вот он вполне может быть основной причиной.

[Susanin]

А есть ли данные о сатурации в разных отделах правого сердца, в легочных артериях, в аорте? В легочной артерии справа и слева, в полых венах?

[kir994]

фото ангиопульмонографии добавьте пожалуйста

[LarisaVasilyeva]

Вот ссылки на видео (приносим извинения за заминку) -

ПКА - YouTube
ПКА 2 - YouTube
Левая легочная артерия - YouTube

[LarisaVasilyeva]

Правая легочная артерия - YouTube
1 - YouTube
2 - YouTube
4 - YouTube
Аорта - YouTube

[LarisaVasilyeva]

А есть ли данные о сатурации в разных отделах правого сердца, в легочных артериях, в аорте? В легочной артерии справа и слева, в полых венах?

Сатурация О2 в крови
ЛА 55.5
ПЖ 56.0
ВПВ 54.8
ПП 60.4
НПВ 69.7
ЛЖ 88.5
Ао 86.9

[Susanin]

Сатурация О2 в крови
ЛА 55.5
...
ВПВ 54.8
ПП 60.4
НПВ 69.7
...
Ао 86.9
Это же сатурация, не парциальное давление?
Право-левый шунт исключен?

[mizin1]

Вопрос о тактике ведения возник в связи с тем, что при исследовании выявлена аномалия магистральных сосудов - агенезия базальной ветви левой легочной артерии + коллатераль от проксимального отдела правой коронарной артерии к базальным и нижним отделам левого легкого.
Судя по Вашему ответу, Вы не смотрели файл с самим исследованием.

Кажется очевидным в подобной ситуации выполнить КТ-ангиографию, которая позволит разобраться с анатомией ветви левой ЛА и локализацией дренажа нижней левой легочной вены.
Почему она не выполнена?

[LarisaVasilyeva]

Кажется очевидным в подобной ситуации выполнить КТ-ангиографию, которая позволит разобраться с анатомией ветви левой ЛА и локализацией дренажа нижней левой легочной вены.
Почему она не выполнена?

Задерживаемся с проведением исследования в связи с поломкой 128 срезового КТ аппарата. :mad: Как только сделаем, сразу выложим. Спасибо за Ваш интерес.

[Susanin]

С такими показателями сатурации лево-правый сброс маловероятен

[kir994]

Есть ангиограммы, где контраст введен из легочного ствола и видно нижнюю долю левого легкого (нижнедолевая артерия слева интересует)?

[Ostap]

присмотритесь к средней трети ПКА и дальнейшее заполнение сосуда-разве так конрастируется коронарный синус????
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - типы коронарных синусов.(недавно обнаружил)

[aleks_doc]

коллеги,кто-нибудь слышал о конференции в Красноярске?стоит ехать?

[shok]

коллеги,кто-нибудь слышал о конференции в Красноярске?стоит ехать?

Уважаемые коллеги!

Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной
диагностике и лечению приглашает Вас принять участие в работе
Всероссийской конференции «Эндоваскулярное лечение сложных форм поражений коронарных артерий», которая состоится 14-15 апреля 2014 года в г. Красноярске.
Обращение Председателя Общества, темы для рассмотрения на конференции прилагаются.

Срок подачи тезисов на рассмотрение - до 03.02.14.

Просим направлять тезисы по адресу [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] .

Требования к тезисам прилагаются.

На сайте [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - регистрация!

Секретариат Правления Общества

тел. +7(495) 938-73-87

мы едем!:ad:

[Ostap]

Коллеги, часто сталкиваюсь с неприятной проблемой - экстракция баллона - остаётся в теле раздутого стента (преимущественно 3,5 мм и более). О возможных причинах можно догадываться, но порой оооочень невесело, когда длительное время его не удаётся убрать в гайд. Кто-то ещё сталкивается с подобным? как решаете?

[angio]

Бывает, не часто. Лечится повторным раздуванием баллона, глубоким проведением проводника (для поддержки) и максимальным натяжением проводникового катетера (ну, чтобы избежать глубокой интубации). В общем, ничего нового.

[michman13]

Двойной,тройной вакуум.

[Abugov]

Коллеги, часто сталкиваюсь с неприятной проблемой - экстракция баллона - остаётся в теле раздутого стента (преимущественно 3,5 мм и более). О возможных причинах можно догадываться, но порой оооочень невесело, когда длительное время его не удаётся убрать в гайд. Кто-то ещё сталкивается с подобным? как решаете?

А с какими стентами такое бывает?

[Ostap]

Мульти-Линки. И тройной вакуум и четверной и снова и снова раздувания - эффект никакой или незначительный. Приходится применять реальное мышечное усилие..., длительные возвратно-поступательные движения. Глубокой интубации избежать удаётся не всегда. Причём, иногда в гайд полностью завести не удаётся баллон (он просто не съёживается в необходимой мере). Не хочется антипропаганды, но тенденция, однако:ac:

[Ostap]

М.б. виновато время первичной инфляции (20-25 сек.) Слишком долго?

[Abugov]

Удивительно, никогда не встречался с такой проблемой с Мульти-Линком.

[oldangio]

У нас тоже таких проблем не было, может дело в длительном хранении в неправильных условиях.

[mizin1]

Коллеги, часто сталкиваюсь с неприятной проблемой - экстракция баллона - остаётся в теле раздутого стента (преимущественно 3,5 мм и более). О возможных причинах можно догадываться, но порой оооочень невесело, когда длительное время его не удаётся убрать в гайд. Кто-то ещё сталкивается с подобным? как решаете?

Вот посмотрите статью [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

"...we suspect that the open-cell design of the specific stent used, combined with the high radial force of the calcified lesion, led to a “pincer effect” and entanglement of the balloon material within the stent scaffolding."

"A number of maneuvers can be used to free an entrapped post-inflation stent-balloon. First, the balloon can be gently pushed forward within the stent, as well as gently rotated, to free entrapped material and rewrap the balloon, before again withdrawing. Care must be taken to not damage the shaft of the balloon itself during rotation, as it can fracture. Second, the balloon can be reinflated to low pressures and deflated in succession, then withdrawn. If these initial steps do not work, consideration should be given to alerting the surgical backup and preparing an OR suite. An attempt can now be made to advance a second wire distal to the trapped balloon to straighten the vessel and provide a second rail for withdrawal. A standard medium body wire is a reasonable choice for this purpose, though softer and/or hydrophilic wires can be used to facilitate passage. If the stent-balloon still does not disengage, a second low-profile balloon, 1.5–2.0 mm in diameter, such as a Medtronic Sprinter™ (0.021˝ crossing profile, semicompliant) or Boston Scientific Maverick™ (0.017˝ crossing profile, noncompliant) can be advanced on the second wire and inflated alongside the trapped balloon to free it. Another possible technique is to place a smaller sized catheter over the shaft of the balloon, such as a glide catheter (which will require cutting the end of the shaft), and advancing it over the trapped balloon so as to ensheath it. All of these techniques were tried in our particular case, without success. A final tactic is to use a microsnare in this situation, which is well-described."

Также авторы предполагают, что нужно лучше подготавливать стенозы и при сильно кальцинированных поражениях использовать стенты с закрытой ячейкой.
Все пишут, что это очень редкое осложнение.

[Ostap]

У нас тоже таких проблем не было, может дело в длительном хранении в неправильных условиях.
Если только поставщик(-и). У нас всё как обычно, никаких экстремальных температур и т.п.

[audovichenko]

Тоже скажу в защиту Мультилинков - мы их ставим тысячами. Практически никогда такого не бывало. Один или два случая на памяти - если приходилось использовать экстремально высокие атмосферы (>20), да и то повторный ваакуум быстро все решал.

[Ostap]

:bn: Сам не понимаю, в чём причина. Раньше с таким не сталкивался.

[oldangio]

Какая у Вас серия мультилинков, что используете в индефлейторе и какой концентрации - должна же быть причина подобных случаев.

[Ostap]

8 и зета. визипак:физ (1:2, 1:1)

[oldangio]

Мультилинки - это кобальт-хром, также Xience на платформе МЛ

[shok]

Мультилинки - это кобальт-хром, также Xience на платформе МЛ

ML zeta - не CoCr, железка!
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
а баллон-то один?

[audovichenko]

У Ultra 100% была другая система доставки; насчет Vision, 8 и Zeta тоже не поручусь...

[aleks_doc]

Коллеги подскажите как технически посткпить лучше: в ПМЖВ имплантирован стент Multi-link mini vision 2.0х20 на 12 атм. постдилятация коронарным баллоном NC Trek 2,0 x 8,0 на давлении 26 атм. (из протокола стентирования). стент имплантирован в бляху. диаметр ПМЖВ 3.25-3.5мм. Из первичной КГР только в ПМЖВ критич. стеноз (ЧКВ произвели в польше). На данный момент возврат клиники стенокардии. подозреваю рестеноз стента. при таком раскладе какова ваша тактика ????

[ZhaStas]

DEB в наличии?

[audovichenko]

Не уверена, что спасет баллон (стент 2,0 до 3,25 не раздуется никак). А сейчас-то данные коронарографии есть? Или пока только догадки?

[ZhaStas]

Борьба идет за улучшение качества жизни - раздуть хотя бы до 2.75+аппликация DEB= уже эффект?
Кардиохирурги не желают выполнить МКШ?

[aleks_doc]

DEB нет в наличии и не будет. на КГР стоит в очереди. видел только документы. Жалко отдавать кардиохирургам т.к. по протоколу проблемное место только ПМЖВ и возраст - 39 лет (перенес нфаркт)

[Djdemarko]

:ah: Отправить коллегам у которых есть DEB, или как вариант, пусть купит необходимый девайс.

[Susanin]

Проблема же не в наличии/отсутствии лекарства, эту проблему как раз проще всего устранить. Самое главное undersized стент, причем почти в 2 раза, и этот undersizing простым раздутием баллона не устранить.

[audovichenko]

39 лет, низкий риск при КШ. Имхо, если подтвердится тяжелый рестеноз - МКШ лучше.

[Susanin]

Даже если не подтвердится и даже если не тяжелый, 2,0 стент в 3,5 сосуде это уже>50%, а 20 мм это довольно протяженный стеноз, в ПМЖВ даже при коротких ангиографически 40-50% стенозах FFR бывает весьма положительным, так что если есть доказанная ишемия, то гораздо лучше спокойно выбрать хирурга, в плановом порядке сделать МКШ, чем сломать стент, порвать переднюю баллоном, вставлять графт на тампонирующем сердце, перекрыть несколько септальных и диагональных ветвей графтом. И лучше, чем застрять ротаблятором в стенте. Нет, может конечно и повезти, спору нет, но надо ли так рисковать при EuroScore II врядли больше 1%?

[angio]

Коронарограммы то будут?

а то прям дискус такой, аж уши заворачиваются...

P.S.: :sorrys:

[Djdemarko]

Но коллеги, в неполные 40 лет распилить грудь из-за 1 маммарки? Поэтому и пытаемся вывернутся, пока теоретически.
P.S. ... а ротаблятором в стентированные артерии часто "лазают" ?

[Ostap]

Коллеги подскажите как технически посткпить лучше: в ПМЖВ имплантирован стент Multi-link mini vision 2.0х20 на 12 атм. постдилятация коронарным баллоном NC Trek 2,0 x 8,0 на давлении 26 атм. (из протокола стентирования). стент имплантирован в бляху. диаметр ПМЖВ 3.25-3.5мм. Из первичной КГР только в ПМЖВ критич. стеноз (ЧКВ произвели в польше). На данный момент возврат клиники стенокардии. подозреваю рестеноз стента. при таком раскладе какова ваша тактика ????

ФК стенокардии какой?

[aleks_doc]

сегодня пациента буду "пользовать". все данные процедуры чуть позже.

[Ostap]

Картинки будут? А то столько дискуссии, жаль если впустую...

[mizin1]

Да, интересно посмотреть, так ли все было на самом деле.

Кстати, физическая возможность дилятации этого стента до диаметра 3.25 существует. Это допускает сам производитель:

"If the deployed stent size is still inadequate with respect to reference vessel diameter, a larger balloon may be used to further expand the stent. If the initial angiographic appearance is sub-optimal, the stent may be further expanded using a low profile, high pressure, non-compliant balloon dilatation catheter. If this is required, the stented segment should be carefully recrossed with a prolapsed guide wire to avoid disrupting the stent geometry. Deployed stents should not be left under-dilated.
CAUTION: Do not dilate the stent beyond the following limits.
Nominal Stent Diameter - 2.0 mm to 2.5 mm
Dilatation Limit - 3.25 mm"

Почему все так однозначно против возможной повторной дилятации?

Сегодня взял стент taxus element 2.25. Валялся один нестерильный. Раздул его баллоном 4 мм. На 18 атм раскрыл его до 3.7 мм. Дальнейшее увеличение давления до 26 атм диаметр не изменило.

[angio]

Сегодня взял стент taxus element 2.25. Валялся один нестерильный. Раздул его баллоном 4 мм. На 18 атм раскрыл его до 3.7 мм. Дальнейшее увеличение давления до 26 атм диаметр не изменило.

Итересно, а фотографии не делали? Нигде "страты" не лопнули? Как форма ячейки изменилась и общая длина стента?

[mizin1]

Видео сделали. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Под микроскопом не смотрели, а так никаких подозрительных изменений не заметили.

По порядку: раскрыли стент своей доставляющей 12 атм, стент сняли и надели на новый баллон 4-30 (стент немножко длиннее - 32мм), дилятация 12 атм - диаметр получился 3.3 мм, дилятация 18 атм - диаметр стента 3.7 мм, дилятация 26 атм - диаметр не изменился 3.7 мм (стент на баллоне очень плотно проходит через дырочку 3.7 мм на линейке).

[angio]

Спасибо за подробности. Одобрялка временно кончилась.

[shok]

вопрос к "радиалистам", пользующим каротиды.
как гайд "протащить" и "загибнуть" с луча в сонную я понимаю...
через извитости проводил "телескоп": гайд-диагностич.катетер-0,035 проводник с поддержкой (например, адвантаж)...

вопрос: некоторые стенты, например, Xact, требуют 2.24 mm просвета (если не ошибаюсь, коробки под рукой нет). Это 8F...
если брать не гайд, а гайд-интродьюсер, то это м.б. и 7F... И то, и другой, имхо конечно, для луча многовато!
Какие вы используете гайды? как себя ведут гайды с "увеличенным" внутренним просветом (имею ввиду изгибы, перекруты при разворачивании), все таки стенка у них тоньше...

спасибо.

[oldangio]

В этом случае полезны гайды без облочки(sheathless). Пользуюсь Асахи 6.5 Ф, очень скользкий, прочный, один раз сломал два ланчера из-за изгиба в подвздошных, поставил 7 Ф интродьсер и только асахи удалось стентировать ПКА.

[Proxor]

Для луча 8F JR 4 или JL 6 в зависимости от анатомии, используем правый луч.

[shok]

В этом случае полезны гайды без облочки(sheathless). Пользуюсь Асахи 6.5 Ф, очень скользкий, прочный, один раз сломал два ланчера из-за изгиба в подвздошных, поставил 7 Ф интродьсер и только асахи удалось стентировать ПКА.

Сергей Алексеевич, я правильно понял, названные Вами гайды ставятся без интродьюсера?
Каков механизм? Пункция, дьюсер, 0,035 проводник с диагностич. катетером проводим в НСА, потом все стягиваем и по 0,035 проводнику заводим гайд?

[shok]

Для луча 8F JR 4 или JL 6 в зависимости от анатомии, используем правый луч.

8F - это интродьюсер? трансфеморальный?

[oldangio]

Сергей Алексеевич, я правильно понял, названные Вами гайды ставятся без интродьюсера?
Каков механизм? Пункция, дьюсер, 0,035 проводник с диагностич. катетером проводим в НСА, потом все стягиваем и по 0,035 проводнику заводим гайд?
Если через бедро - пункция, проводник 0.035, по нему гайд с дилататором. На луче ставим 4Ф интродьюсер, через него проводник стандартный, убираем дьюсер и вводим комплекс гайд-дилататор. 4Ф для 6,5 Ф, 5Ф для гайда 7.5Ф. А в принципе лучше использовать стенты и прочее проходящее через возможно меньший диаметр доставляющих устройств.

[Proxor]

8F - это интродьюсер? трансфеморальный?

Да, после установки трансрадиального 6 Фр, устанавливаем феморальный 8 Фр.

[shok]

Да, после установки трансрадиального 6 Фр, устанавливаем феморальный 8 Фр.

Круто! А какой? (Производитель? Какая длина?)

[Proxor]

Только Новый!))) 6фр Terumo, потом Мерит или Бостон, уже значения не имеет.

[oldangio]

Только Новый!))) 6фр Terumo, потом Мерит или Бостон, уже значения не имеет.
Но лучше Терумо.

[aleks_doc]

сегодня пациента буду "пользовать". все данные процедуры чуть позже.


Все оказалось на много проще... стент полностью проходим без каких-либо признаков рестеноза....а вот проксимальнее стента оказался стеноз более 95% никаким образом не связанный со стентом, поэтому поставил стент проксимальнее первого без нахлеста, давнишний стент не трогал....а вообще попросил кардиолога, который этого пациента наблюдает провести через некоторое время нагрузочные тесты,в т.ч. стресс-эхокг и оканчательно определится с необходимостью "работы" над "давнишним" стентом (хотя, думаю, что с все будет ОК)

[aleks_doc]

Видео сделали. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Под микроскопом не смотрели, а так никаких подозрительных изменений не заметили.

По порядку: раскрыли стент своей доставляющей 12 атм, стент сняли и надели на новый баллон 4-30 (стент немножко длиннее - 32мм), дилятация 12 атм - диаметр получился 3.3 мм, дилятация 18 атм - диаметр стента 3.7 мм, дилятация 26 атм - диаметр не изменился 3.7 мм (стент на баллоне очень плотно проходит через дырочку 3.7 мм на линейке).

не подскажите ли: у нас закуплены chopin2 и ccflex, -какие их мах диаметры без повреждения структуры и формы стента??

[mizin1]

не подскажите ли: у нас закуплены chopin2 и ccflex, -какие их мах диаметры без повреждения структуры и формы стента??

Не знаю. Такими не пользовался. Вообще-то про Multi-link mini vision я просто на сайте производителя нашел инструкцию и выдержку показал.
Или попробуйте сами передуть один стент и нам показать. Теперь Ваша очередь.

[mizin1]

Возможности максимальной дилятации современных стентов можете посмотреть в этой статье. Они весьма широкие и не очень сильно отличаются друг от друга. Вряд ли польский стент принципиально отличается от описанных.
Мы должны понимать, что в любом случае мы сильно увеличиваем размер ячейки, меняем ее форму и возможно повреждаем лекарственное покрытие. Это может приводить к негативным последствиям.

[ShilinDenis]

Доброго времени суток коллеги!
Больной П., 46 лет, поступил по СМП в БИТ с типичным болевым синдромом, от 12-24ч., по ЭКГ: повторный задне-базальный ОИМ, осложненный в остром периоде: Фебрилляция желудочков. ПИКС нижней стенки ЛЖ месячной давности, делаю КАГ, там норма по левому бассейну и стеноз проксимального сегмента ПКА на протяжении до 80%, но вовлечено устье синусной ветви до субокклюзии последней, больной в стабильном состоянии без болегого синдрома на момент процедуры, я побоялся стентировать поражение ПКА из-за вероятности еще больше скомпрометировать устье ВСУ, которое возможно и послужило причиной ФЖ при вероятном спазме КА. Что делать дальше?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Abugov]

По этой логике, надо бояться фибрилляции предсердий, а не желудочков:ag:

[vivigdoc]

Мой 5 летний опыт: На артерию синусового узла, к тому же скомпрометированную, никогда не обращали внимание. В худшем случае при раздутии стента, будет кратковременная брадикардия из АВ узла с ЧСС 45, затем разгонится, к утру, обычно синусовый ритм без "слабости". Временный ЭКС всегда был на готове, но не когда не использовали. В момент раздутия анестезиологи могут сделать атропин 1,0 в/в, но не более и не далее.

[ShilinDenis]

Все прекрасно понимаю, просто в моменте сам обратил внимание, что никогда об этом не задумывался, стентировал подобные случаи, не обращая внимания на боковые ветви малого диаметра, тут же ситуация относительно спокойная в момент интервенции была, вот и загнался..))) решил у сообщества спросить, кто что об этом думает, не судите строго...

[Abugov]

Ладно, теперь серьёзно. Существенных данных о прямой связи возникновения нарушений ритма с конкретными артериями, питающими зону водителей ритма, мы не имеем. Всё это на уровне впечатлений и предположений. Мне кажется более логичным предположить, что фибрилляция возникла на острую трансмуральную ишемию, либо, что более вероятно, на реперфузию. Стеноз, откровенно говоря, не очень впечатляет. По-видимому, повреждённая малозначимая бляшка с "преходящим" тромбом. Всё-таки, учитывая распространённость ишемии и грозные нарушения ритма, я бы стентировал этот поражение. При этом, на боковые ветви никакого внимания не обращал бы.

[Abugov]

Комментарии к сообщению:
audovichenko одобрил(а): Ч-зировать эту ветвь!

Спасибо, Аня, порадовала. Я уже и забыл эту шутку.

[ShilinDenis]

Спасибо, Аня, порадовала. Я уже и забыл эту шутку.
А я голову ломаю, подбирая хорошие и плохие слова.....

[audovichenko]

Денис, извините, но я не считаю себя вправе обнародовать полную версию :). Слово связано с автором "метода".

[ShilinDenis]

Денис, извините, но я не считаю себя вправе обнародовать полную версию :). Слово связано с автором "метода".
Может и догадываюсь...))))

[ShilinDenis]

Если не хватает одной буквы, то правильно догадываюсь...

[drsinicin]

Коллеги подскажите при реканализации хронической окклюзии ПМЖА проводником Intermediate(Asahi) произошло растягивание рентгенконтрастной оплетки проводника. С проводником особо не зверствовали. Приняли решение его удалить, заменили на новый и продолжили операцию. Так вот вопрос можно ли было с таким изменением в проводнике продолжать работу или его всегда необходимо менять?[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[oldangio]

Коллеги подскажите при реканализации хронической окклюзии ПМЖА проводником Intermediate(Asahi) произошло растягивание рентгенконтрастной оплетки проводника. С проводником особо не зверствовали. Приняли решение его удалить, заменили на новый и продолжили операцию. Так вот вопрос можно ли было с таким изменением в проводнике продолжать работу или его всегда необходимо менять?[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Если с инструментом что-то не так, сразу заменять - не надо искать приключений на одно место.

[Abugov]

Менять, конечно же, обязательно. Имею опыт отрыва кончика проводника.

[ShilinDenis]

Доброго времени суток, с опозданием, но сообщаю, что больной удачно прооперирован, установлен стент в проксимальный сегмент ПКА, без осложнений и каких либо особенностей, спасибо всем, кто принял участие в обсуждении, оптимальные меры профилактики были предприняты, установлен интродьюсер в подключичную вену для быстрой в случае необходимости установки ВЭКС, атропин в шприце на готове, нитро ввели перед имплантацией стента, прямое стентирование, все успешно...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Gusev]

Доброго времени суток! Уважаемые коллеги, прошу Вашего совета: пациент неоднократно лечился в институте хирургии им Вишневского, крайняя госпитализация от июля 14 года. Диагноз: Ангиодисплазия. Артериовенозный ангиоматоз правой верхней конечности и плечевого пояса с поражением плечевого сустава. С/п острого нарушения спинального кровообращения на шейном уровне, эмболизации артериовенозной мальформации спинного мозга по поводу кровоизлияния от 2010г., повторной эмболизации артериовенозной мальформации спинного мозга от 2011г., эмболизации афферентных артерий от 2011 г.
Пациенту 27 лет, сложность и дальнейший прогноз понимает...
Родственники просят подсказать хоть какие нибудь координаты клиник за границей, где занимаются такими пациентами. Может у кого нибудь есть подобная информация? Спасибо.

[SEa_lab]

Уважаемые коллеги, подскажите, стоит ли назначать Плавикс перед выполнением "гибридных вмешательств" на артериях нижних конечностей (стентирование подвздошных + бедренно-подколенный шунт, б/п шунт + БАП на голени и т/п). Наш опыт таких вмешательств небольшой, хирурги жалуются на большую кровопотерю. Существуют - ли на сегодня какие либо рекомендации по этому вопросу? Кто как предпочитает работать?
Тот-же вопрос по поводу реканализации протяженных окклюзий подвздошных артерий (слышал частное мнение, о неназначении плавкса в этих случаях из-за боязни фатального кровотечения при возможном разрыве артерии).

[mizin1]

Уважаемые коллеги, подскажите, стоит ли назначать Плавикс перед выполнением "гибридных вмешательств" на артериях нижних конечностей (стентирование подвздошных + бедренно-подколенный шунт, б/п шунт + БАП на голени и т/п). Наш опыт таких вмешательств небольшой, хирурги жалуются на большую кровопотерю. Существуют - ли на сегодня какие либо рекомендации по этому вопросу? Кто как предпочитает работать?
Тот-же вопрос по поводу реканализации протяженных окклюзий подвздошных артерий (слышал частное мнение, о неназначении плавкса в этих случаях из-за боязни фатального кровотечения при возможном разрыве артерии).

Кажется, никто не знает, а нужен ли плавикс вообще при реваскуляризации н/к. С другой стороны, очевидно, что ближайшие результаты всегда связаны с качеством самой операции. Поэтому, если есть возможность всегда добиваться оптимального ангиографического результата, нет поводов для беспокойства.
Если пациент не получал клопидогрель, мы ему дадим нагрузочную дозу в операционной после окончания своей работы. То же с гибридами. Если Вы гибрид толкуете широко (что на мой взгляд правильно), то плавикс можно спокойно назначить после открытого этапа. Не важно первый он или второй. Т.е. сегодня стентируете, например, подвздошную артерию, назначаете антикоагулянты, завтра делаете БПШ, после операции даете плавикс. Если Вы гибрид понимаете как одноэтапную процедуру, то еще проще, - даете плавикс после операции вечером в тот же день. Это наш опыт.

Риски кровотечений при подвздошных ангиопластиках не такие уж высокие. Я был свидетелем только двух за очень длительное время. В одном случае я проткнул проводником при реканализации. Очень быстро поставил спираль в канал. Во втором случае коллега делал дилятацию НПА баллоном 10мм. Разрыв очень быстро устранили графтом. Но если Вы считаете иначе, то спокойно назначайте плавикс после операции.

[Box]

Уважаемые коллеги! Буду премного благодарен за любую информацию (ссылки на статьи и т.д. и т.п.) о стентировании ПКА при левом типе кровоснабжения. Заранее спасибо!

[aberzoy]

Нескучного вечера!

Вот переводчики дюже интересуются, что же такое "гемокет""?

строчка из протокола коронароангиографии с ангиопластикой и стентированием ПКА. Текст печатный. Предложение "Установлен артериальный гемокет" встречается в 4-х протоколах, так что опечатка исключается.
Произведена пункция правой лучевой артерии. Установлен артериальный гемокет. Катетер-гид установлен в устье ПКА.

Разве что идея о интродьюсере несуществующей ныне фирмы Hemoquet мелькнула в умах...

Ждем подсказки!

[mizin1]

Вот переводчики дюже интересуются, что же такое "гемокет""?
Разве что идея о интродьюсере несуществующей ныне фирмы Hemoquet мелькнула в умах...

Добрый день!
В старых статьях по чрескожной баллонной вальвулопластике попадается словосочетание "Hemokit sheath".

Вот, например, из 1986 года:
"The patient was brought to the catheterization laboratory and his left femoral artery and left and right femoral veins were instrumented with 8F Hemokit sheaths (USCI) under local anesthesia."

Может быть это слово осталось в отделении на годы из уважения к основателям или по другим причинам, а время или какой-нибудь двоечник исказили правильное написание.

Еще вариант. Возможно они при работе с протоколом исследования пользуются шаблонами. По ошибке вместо интродьюсера выбрали гемокет (Hemocath). Иногда в наших отделениях устанавливают порты и катетеры для гемодиализа.

Других идей нет.

[SAN1]

Здравствуйте, коллеги. Работал ли кто из вас данной продукцией или слышал о ней? Мне хотят навязать данную продукцию в целях "оптимизации своих доходов" .
Стент коронарный CRE8, сиролимус-элюирующий с системой доставки.
Стент коронарный Avantgarde Chrono с баллонным катетером и системой доставки
Баллонный катетер Fluydo Pegaso.
Спасибо если кто-то откликнется.

[Soshurik]

Если Вам ее хотят навязать, то надо брать. Зачем рассуждать? Видимо, Вы не свободны в принятии решения. А если вопрос поставить по другому?
1. Если хотят Вас уволить при Вашем несогласии с использованием данной продукции - и как мы сможем Вам помочь советом?
2. Что такое "оптимизация своих доходов"? Возможно это покупка якобы инструментария по якобы "дешевым" ценам? Тогда необходимо читать Маркса "Капитал" из середины 19 века. Где-то так (сорри без номера тома и страницы): "При 100% прибыли капиталист попирает все человеческие законы; при 300% - нет такого преступления, на которое он не рискнул бы пойти, хотя бы под страхом виселицы!
Я вот откликнулся, извините, если был резок. Болеем душой.
P.S. Вы поищите в инете - продукция имеет РУ? Вот интересный адрес для выяснения наличия РУ по ключевым словам : [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Soshurik]

Может еще Вам так поможет: в настоящее время мировая практика применения сосудистых имплантантов (стентов), как и лекарственных препаратов, опирается на принципы доказательной медицины в основе которой лежит проведение клинических исследований, позволяющих оценить эффективность и безопасность медицинской продукции и прогнозировать последствия ее использования. Наличие подобных исследований является, своего рода, гарантией определенного результата лечения, при одинаковом уровне практических навыков и квалификации оператора. При этом, если применение менее эффективных, но более доступных по стоимости лекарственных средств еще может быть оправдано тем, что, при необходимости, всегда оставляет врачу и пациенту возможность перехода на более эффективный и безопасный аналог, то использование менее эффективных и менее безопасных стентов, по-сути, обрекает пациента на заведомо худший результат лечения без последующей альтернативы. Более того, использование более дешевых, но менее эффективных стентов чаще всего приводит к дополнительным расходам, связанным с повторными вмешательствами, необходимыми для лечения осложнений и/или компенсации недостаточной эффективности стента.

[SAN1]

Уважаемый, Soshurik. Очень приятно осознавать, что рентгенхирурги читают у нас не только мед.сайты, но и классиков марксизма-ленинизма. Однако, в следующий раз если захотите помочь мне в ответе на конкретные вопросы, в частности "Работал ли кто из вас данной продукцией или слышал о ней?," формулируйте свои мысли четче. С уважением.

[angio]

Стент Cre8 - выпускается итальянской конторой, данное название иногда мелькает в НЕзаинтересованных докладах зарубежных коллег. Лично мы не работали.

[audovichenko]

Успела поработать непокрытым стентом этой же конторы. Впечатление - вполне приемлемый в работе стент.

[audovichenko]

Успела поработать непокрытым стентом этой же конторы. Впечатление - вполне приемлемый в работе стент.
В дополнение - коллега порвал баллон под этим стентом - на 22 атм. Тоже, кстати, вполне приемлемый результат (RBP - 16 атм).

P.S. прошу не спрашивать, почему он был вынужден использовать такое давление имплантации :o

[Viachaslau]

Добрый день Уважаемые коллеги.
Хотелось бы получить информационную помощь от людей более опытных или знающих в отношении нижеприведенного (в хронологическом порядке):
Пациент №1. Женщина около 60 лет, поступает с диагнозом STEMI от 6 до 12 часов, гемодинамика стабильная, сохраняются подъемы по передней стенке, невыраженный болевой синдром. Экстренная КАГ — окклюзия ПМЖВ в среднем сегменте без дистального контрастирования TIMI-0. Проводник в дистальные отделы ПМЖВ (без особенностей, просвет истинный), пластика баллоном 1,5-15 в области окклюзии (проксимальный сегмент ПМЖВ до 3,0). Контроль — востановление просвета ПМЖВ TIMI-3 и “свист» контраста тонкой струей в полость перикарда в зоне ангиопластики с дестабилизацией гемодинамики. Баллон в область разрыва, протамин в расчетной дозировке, стабилизация состояния. Ждал 30 минут (дабы не возникало разночтений — коронарных графт-стентов в наличии НЕТ), контроль — ПМЖВ проходима, сброса контраста в перикард не определяется. Консилярно (+кардиолог, +кардиохирург) принято решение о динамическом наблюдении. Перевод в ОАРИТ. Через час после перевода остро возникшая внезапная гемотампонада, остановка сердечной деятельности. Дренирование перикарда, СЛР в полном объеме. На вскрытии: гемотампонада, обширный передний ИМЛЖ, фиксированный сгусток в области ПМЖВ, разрыв достоверно не определен.
Вопрос 1.1.Оправдана ли в данном случае выжидательная тактика, либо надо было дренировать перикард сразу после стабилизации состояния пациента независимо от результатов контрольной ангиографии?
1.2. Встречались ли в Вашей практике случаи первичного механического разрыва стенки артерии (не миомаляции, а именно механический надрыв вследствие глубокой спонтанной диссекции), если да то как часто?
Пациент №2. Мужчина 65 лет, поступает с диагнозом STEMI до 6 часов, кардиогенный шок. Экстренная КАГ — массивная тромботическая окклюзия ПМЖВ в проксимальном сегменте без дистального контрастирования TIMI-0. Проводник в ПМЖВ, мануальная тромбэкстракция. При контроле — восстановление проходимости ПМЖВ, + объемный, массивный сброс контраста в перикард. Остановка сердечной деятельности, СЛР, баллон в область разрыва, дренирование перикарда. На вскрытии: гемотампонада, обширный передний ИМЛЖ, разрыв ПМЖВ.
Вопрос: 2.1. (см.1.2.) Встречались ли в Вашей практике случаи первичного механического разрыва стенки артерии (не миомаляции, а именно механический надрыв вследствие глубокой спонтанной диссекции) с, соответственно, тромбозом в данной области, если да то как часто? Можно ли данную ситуацию как-то предвосхитить?
Пациент№3. Женщина 80 лет, поступает с диагнозом STEMI от 6 до 12 часов. Экстренная КАГ — тромбоз ПЖВ в среднем сегменте без дистального контрастирования TIMI-0. Выполнено стентирование ПМЖВ с хорошим ангиографическим и клиническим результатом. Через 6 дней после стентирования — рецидив инфаркта в области ПМЖВ, кардиогенный шок. При УЗИ — признаки гемоперикарда без угрозы гемотампонады. Экстренная КАГ — тромбоз стентов ПМЖВ без дистального контрастирования. Принято решение от интервенции воздержаться в пользу медикаментозной терапии в связи с высоким риском развития гемотампонады и летального исхода. Через 2 дня на вскрытии: гемотампонада, обширный циркулярный ИМЛЖ, нарушения целостности миокарда отчетливо не визуализировано, в области ПМЖВ — фиксированный сгусток.
Вопрос 3.1. Оправдана ли в данном случае выжидательная тактика или же надо было дренировать перикард и на этом фоне открывать ретромбоз ПМЖВ (учитывая, что коронарных графт-стентов у нас по прежнему НЕТ). Вопрос об экстренном КШ даже не рассматривался по «техническим причинам».
Пациент №4 (пока последний). Мужчина 74 года. Перевод из другого стационара с диагнозом STEMI более 12 часов, кардиогенный шок, гемоперикард без угрозы гемотампонады. Экстренная КАГ — тромбоз ОВ на границе среднего и дистального сегментов. Тип КС — правый. Консилярно принято решение о дренировании перикарда с последующей интервенционной реваскуляризацией. Пациенту выполнена нижнесрединная медиастинотомия, удалено около 300 мл лизированной крови и сгустки. Интраоперационно — стабилизация гемодинамики, «ушли» от инотропной поддержки, увеличение ФВ. При переводе в катлаб — асистолия, СЛР, электро-механическая диссоциация. Вскрытие завтра...
Вопрос 4.1. (см. 1.2., 2.1) Встречались ли в Вашей практике случаи первичного механического разрыва стенки артерии (не миомаляции, а именно механический надрыв вследствие глубокой спонтанной диссекции) с, соответственно, тромбозом в данной области, если да то как часто? Можно ли данную ситуацию как-то предвосхитить?
Вопрос 4.2. Я так понимаю, что это не последний случай, посему встает вопрос: «ТАК ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ?» Коронарных графт-стентов все так же НЕТ.
Спасибо за внимание, понимание и адекватное реагирование.

[rsp]

Достаточно интересные клинические наблюдения. Вы не могли бы выложить на файлообменник эти фильмы? (если это, конечно, не затронет ни чьих авторских интересов). Какими проводниками выполнялась реканализация артерий?

[angio]

Опыт небольшой. Перфорации проводником, после баллонной дилатации или имплантации стента были. Спонтанных перфораций пока не видел. Ушел изучать мат.часть.

P.S.:
1. почему дренирование перикарда, выполняется через медиастинотомию, а не пункционно?
2. расслоения аорты ни у кого из этих пациентов не было?

[Viachaslau]

Добрый день Уважаемые коллеги.
Вскрытие последнего (пока) пациента выявило несвежий циркулярный инфаркт, гемотампонаду с тромбозом дренажа, острую аневризму ЛЖ с разрывом миокарда и тромбозом в области разрыва, разрыв в области тромбированной ОВ. Пациент был скорее инакурабельным первично.? (может имеются другие мнения).
По поводу остального: кино выложить можно, но оно достаточно стандартно (проводник, баллон или тромбэкстрактор, перфорация, баллон, динамика), относительно расходников: проводник - без изысков, у кого какие предпочтения (мои - Fielder или BMW в качестве WH), во всех описанных случаях перфорация проводником крайне затруднительна, т.к. проведение последнего трудностей не вызвало; при отсутствии реканализации на проводнике и при наличии признаков тромбоза чаще делаем тромбэктомию катетером Rebirth 6Fr (2-х просветная китайская подделка, не помню кто оригинал); с баллонами сильно не намудришь:). Почему медиастинотомия - это к кардиохирургам, они считают это более безопасным и надежным (пункции перикарда выполняются только в самых крайних случаях, когда медиастинотомия невыполнима по ряду причин). Расслоения не было ни у одного.
Есть такая теория (только теория!!!): коронарный тромбоз всегда ассоциирован с дестабилизацией атеросклеротической бляшки (это не теория), то есть с разрывом последней, если артерия, а соответственно, и бляшка интимно прилежит к эпикарду, то, в случае ее спонтанной диссекции не может ли надрыв перейти на эпикард с излитием части крови в перикард, тромбозом артерии в области нестабильной бляшки и тромбом в области надрыва эпикарда (это уже теория). Если в теории это возможно, тогда все наши манипуляции (в частности ангиопластика, селективный тромболизис, стентирование (не графтом) приведут к расширению области надрыва, гемотампонаде и вскрытию подопытного. Буду рад если ошибаюсь.
Спасибо за внимание, понимание и адекватное реагирование.

[Ostap]

Спонтанный разрыв видел один. STEMI нижний - Рванула аневризма ПКА - тромбы, диссекция и контраст затекал паравазально с признаками имбибиции миокарда, стентировал по краям здоровой артерии, всё закрылось. (артерия было около 5 мм.) У меня вопрос: какие антикоагулянты/антиагреганты вводит ваша скорая и сколько* чем пользуетесь вы и в каких дозах?

[Ostap]

IMHO филдер жестче, чем даже ES виспер, (и очень плохо управляем...) не пользуюсь. BMW - если нет НИЧЕГО. (на вкус и цвет, конечно) Может, ещё у кого-нибудь есть успешный опыт использования этих проводников при ОИМ?

[Abugov]

Очень необычные случаи. Поражает их массовость. Всё-таки, я бы искал причину в технических нюансах. Кстати, при отсутствии графтов, существует способ имплантировать несколько обычных стентов - один в один. Фокус в создании очень высокой металлонасыщенности. Впрочем, имеются и категорические противники подобного манёвра.
Насчёт жесткости и неуправляемости Филдера (о каком из них идёт речь?) готов поспорить. Если, всё-таки, про ХТ, то он не очень подходит для работы вне ХТО. А вот при ХТО - он проводник первого выбора. А чем плох БМВ? Мы его очень любим.

[rsp]

...Есть такая теория (только теория!!!): коронарный тромбоз всегда ассоциирован с дестабилизацией атеросклеротической бляшки (это не теория), то есть с разрывом последней, если артерия, а соответственно, и бляшка интимно прилежит к эпикарду, то, в случае ее спонтанной диссекции не может ли надрыв перейти на эпикард с излитием части крови в перикард, тромбозом артерии в области нестабильной бляшки и тромбом в области надрыва эпикарда (это уже теория)... То есть вы предполагаете, что иногда рвется не интима сосуда, а именно адвентиция???

[Viachaslau]

Добрый день Уважаемые коллеги.
Мои предположения - это скорее поиск обоснованности своих действий, просто всегда надеешься, что это уже было у более опытных коллег и сейчас мне все объяснят на пальцах, все станет ясно и понятно, но так, к сожалению, бывает крайне редко.
Описанные кейсы произошли в течении около полугода, о массовости я бы не сказал, просто в субботу очередной случай, который заставил опять вспомнить все ранее произошедшее.

То есть вы предполагаете, что иногда рвется не интима сосуда, а именно адвентиция???
Ну, опять же, это все на уровне "а вдруг?", вдруг все это уже знают и видели, а я опоздал. Просто некоторые представленные случаи были свежие, не более 12 часов от начала болевого, для миомаляции еще рано, технических ошибок найти не удалось. По поводу антикоагулянтов очень веское замечание, также неоднократно обдумывали, но, все случаи получали различную терапию. Скорая у нас грешит иногда арикстрой (потому что есть и сроки заканчиваются), клопидогрель (РБ) в дозировке в какой вздумается (от 75 до 600), клексан и т.д. и т.п. (кто во что горазд). У нас терапия достаточно стандартизована: клопидогрель (РБ) нагрузочно как правило до 600, гепарин (РБ) болюсно 100/кг массы под контролем АВСК. В дальнейшем в зависимости от догоспитальной терапии.
По поводу проводников "Ostap IMHO филдер жестче, чем даже ES виспер, (и очень плохо управляем...) не пользуюсь. BMW - если нет НИЧЕГО. (на вкус и цвет, конечно) Может, ещё у кого-нибудь есть успешный опыт использования этих проводников при ОИМ?" - позволю себе не согласиться: Fielder -1g, ES-0,8, BMW-0,6. А по управляемости и сохранению формы филдер в лидерах. БМВ в качестве первого выбора. А что используете Вы?
И, я так понимаю, что искать истину надо в себе, а не в поисках оправданий:ag:
Спасибо за внимание, понимание и адекватное реагирование.

[Bluesbart]

Спасибо за интересные случаи! В практике был один подобный случай на ПКА, но все обошлось раздутием баллона и стентированием, без гемоперикарда (тьфу тьфу тьфу).
Всетаки было бы интересно посмотреть фильмы.

[Abugov]

Всё-таки, о каком Филдере идёт речь? Дело в том, что применяя ХТ вполне можно, без малейших усилий, сотворить ре-ентри. В этом случае, дилатация (с некоторой натяжкой) может привести с серьёзным повреждениям медии.

[rsp]

По поводу проводников позволю себе не согласиться: Fielder -1g, ES-0,8, BMW-0,6. А по управляемости и сохранению формы филдер в лидерах. БМВ в качестве первого выбора. А что используете Вы?

ASAHI Fielder - Tip load: 3.7 g
ASAHI Fielder FC - Tip load: 1.6 g
ASAHI Fielder XT - Tip load: 1.1 g
HI-TORQUE BALANCE MIDDLEWEIGHT Guide Wire - Tip load: 0.6 g
HI-TORQUE WHISPER ES Guide Wires - Tip load: 1.2g
HI-TORQUE PILOT 50 Guide Wire - Tip load: 1.5g

И, я так понимаю, что искать истину надо в себе, а не в поисках оправданий если все-таки детальней хотите разобраться -выкладывайте фильмы... the devil is in the details

[Ostap]

Очень необычные случаи. Поражает их массовость. Всё-таки, я бы искал причину в технических нюансах. Кстати, при отсутствии графтов, существует способ имплантировать несколько обычных стентов - один в один. Фокус в создании очень высокой металлонасыщенности. Впрочем, имеются и категорические противники подобного манёвра.
Насчёт жесткости и неуправляемости Филдера (о каком из них идёт речь?) готов поспорить. Если, всё-таки, про ХТ, то он не очень подходит для работы вне ХТО. А вот при ХТО - он проводник первого выбора. А чем плох БМВ? Мы его очень любим.

Используем MS - как первый выбор, как правило, если это не ХТО - он пройдёт (причём, очень далеко, если понадобится)
BMW - сложилось впечатление о худшей доставляемости баллонных катетеров по нему + не так приятен в работе, как MS:D
Без фильмов, конечно полной картины не получить...

[Viachaslau]

ASAHI Fielder - Tip load: 3.7 g
ASAHI Fielder FC - Tip load: 1.6 g
ASAHI Fielder XT - Tip load: 1.1 g
HI-TORQUE BALANCE MIDDLEWEIGHT Guide Wire - Tip load: 0.6 g
HI-TORQUE WHISPER ES Guide Wires - Tip load: 1.2g
HI-TORQUE PILOT 50 Guide Wire - Tip load: 1.5g

если все-таки детальней хотите разобраться -выкладывайте фильмы... the devil is in the details

Добрый день Уважаемые коллеги.
Не хотелось бы, но, в очередной, раз позволю себе не согласиться:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Стандартно используем только обычный Fielder без изысков. XT берем ТОЛЬКО на хронические окклюзии или же на сложные протяженные субокклюзии (спасибо Сергей Александрович за доскональное рассмотрение).
Опять же коллеги, мы несколько удалились от сути проблемы. Постараюсь локализовать: при перфорациях миокарда тактика - максимально консервативная или же агрессивно хирургическая? Что предпочитаете ВЫ?
Фильмы постараюсь подсобрать, все таки срок не маленький.
Спасибо за внимание, понимание и адекватное реагирование.

[Abugov]

При перфорациях и разрывах - разная. Перфорации - строго консервативно, возможно с дренированием. Разрыв - попытка эндоваскулярной коррекции, одновременно разворачивая операционную.

[rsp]

Не хотелось бы, но, в очередной, раз позволю себе не согласиться:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
вполне допускаю, что в системе оценки проводников по Asahi существуют свои значения. В классификации проводников по компании Abbott (которая, кстати, была первой, предложившей таким способом классифицировать проводники) Filder имеет другие значения...и он гораздо жестче BMW

[sanyoksanyok]

Viachaslau!!!!!
Рад встретить на просторах портала коллегу-земляка, но не очень хорошо, что повод несколько грустноват((... у нас подобного опыта ещё (тьфу-тьфу-тьфу) нет, но знать об этом нужно.. с интересом буду следить за данным вопросом! По-существу вопроса ничего пояснить не могу, самому интересно. Удачи Вам!!! :ay:

[oldangio]

На наших просторах проводники Асахи представлены такой картинкой. Кто прав, кто неправ - без допинга не разберешь.:pot:

[shok]

вполне допускаю, что в системе оценки проводников по Asahi существуют свои значения. В классификации проводников по компании Abbott (которая, кстати, была первой, предложившей таким способом классифицировать проводники) Filder имеет другие значения...и он гораздо жестче BMW

Роман Сергеевич, Вы имеете ввиду программу, которая была создана эбботтом, по испытаниям ВСЕХ коронарных проводников на "специальном" аппарате? Забыл, как называется...
Если я правильно понял,- программа супер. Мы, на заре :au: становления, сравнили все (используемые нами) проводники и распечатали графики по "жесткости кончика" и "поддержке"!

[angio]

Позволю себе вернуться к вопросу о спонтанных перфорациях коронарных артерий.

Вот, собственно, ссылки:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] = [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (только авторы разные и год издания)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]-1
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи](10)00059-9/pdf
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - Данный источник имеет весьма занятный список литературы.

Ну, и собственная мысль - в данных статьях нет ни одной спонтанно тромбированной спонтанной перфорации при STEMI. Позволю заключить, что подобная ситуация представляется сверхказуистической.

[sanyoksanyok]

У меня возник более приземлённый вопрос ввиду небольшого опыта....
Так когда же всё-таки выдёргивать интрадьюсер после коронарного стентирования бедренным доступом? По окончании процедуры с использованием зашивачки, через 4-6 часов, или через 24 часа?...

[angio]

В нашем отделении, интродьюсер оставляют на 4-6 часов - до нормализации АЧТВ. После чего в подавляющем большинстве случаев используется компрессионный гемостаз и давящая повязка на 12-24ч.

[Susanin]

Мы ушиваемся и удаляем сразу, давящая повязка на три часа.

[oldangio]

У меня возник более приземлённый вопрос ввиду небольшого опыта....
Так когда же всё-таки выдёргивать интрадьюсер после коронарного стентирования бедренным доступом? По окончании процедуры с использованием зашивачки, через 4-6 часов, или через 24 часа?...
Если стентирование плановое, прошло без проблем менее часа, удаляем сразу и гемостаз 15-20 мин. Для профилактики осложнений переходите постепенно на радиальный доступ.

[drserg]

В нашем отделении, интродьюсер оставляют на 4-6 часов - до нормализации АЧТВ. После чего в подавляющем большинстве случаев используется компрессионный гемостаз и давящая повязка на 12-24ч.

Наверно, не АЧТВ, а АВС.

Удаляем сразу, на 8F - зашивалка, на 6F - компрессия или зашивалка.

[angio]

Наверно, не АЧТВ, а АВС.


Именно АЧТВ, а почему нет?!?!?

[Dr.Vad]

по АЧТВ можно мониторить гепарин в крови до его концентрации 1.0-1.2 ЕД/мл, выше чего АЧТВ как правило не определяется (более 150-200 сек), есть картриджи с АВС, которыми тоже можно такое делать у постели пациента (менее точный чем АЧТВ), а есть АВС, которое используется на мониторинг больших доз гепарина (когда его 3-6 ЕД/мл - в кардиохирургии)

[sanyoksanyok]

Доброго времени суток, Уважаемые Коллеги!
Не получается найти информацию по жесткости коронарного проводника ATW (Cordis)....
Может кто знает?...Есть ли таблицы сравнения с другими проводниками?
Заранее Огромное Спасибо!

[audovichenko]

Мягкий проводник, стандартный workhorse, не самый лучший...
Даже сам Cordis честно говорит, что проводники не являются их коньком (невольный каламбур).

[sanyoksanyok]

А в граммах?)))

[ZhaStas]

А в граммах?)))

По ощущениями примерно равен BMW, соответственно в районе 0.5 грамма

[ZhaStas]

Дорогие коллеги, имеющие доступ к журналам издательства Elsevier!

Пожалуйста, помоги "добыть" статью "Current status of lower-extremity revascularization". Ссылка на нее:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи](14)00041-0/abstract

[oldangio]

Вообще-то - больше похоже на большой обзор-минидиссертацию. Есть принятый к публикации текст.

[sanyoksanyok]

Доброго времени суток, Уважаемые Коллеги!
Снова вопрос от "зелёного" новичка.
Как происходит КАГ и коронарное стентирование при работающем ВАБК?
всё это проводится одновременно, либо ВАБК по окончании КАГ?
Заранее простите за глупый вопрос.

[audovichenko]

Одновременно, конечно - если это нужно. Доступ с бедра (т.е., это ВСЕГДА второй сосудистый доступ).

Доктор, а Вы один работаете? СтаршИх никого? Тяжко так-то, да и за пациентов страшновато становится...

[sanyoksanyok]

Все с чего-то начинают....кто-то с ошибок, кто-то с вопросов....

[audovichenko]

Я не пытаюсь менторствовать, но ведь есть основные вещи в обучении, без которых никак не обойдешься. Незнание особенностей проводника ATW к ним вовсе не относятся, а вот базовые знания по ВАБК, предотвращение и лечение осложнений и т.п. - относятся.
Я даже не предлагаю Вам срочно ехать в Европу учиться (это может быть практически невозможно организовать в нынешних условиях).

Но ведь есть коллеги в Минске? Есть крупные российские центры, активно занимающиеся обучением курсантов. Попробуйте убедить Ваше начальство, что Вам крайне необходима стажировка хотя бы недели на 2-3 в центре с высокой рентгенхирургической активностью. Вам будет намного легче, да и тому же начальству спокойнее, в конечном счете.

[Dr_Mol]

Здравствуйте, коллеги. Простой вопрос: перед ангиографическим исследованием вы проводите пробу на контрастное вещество? Слышал, что это сейчас запрещено, так ли это?

[oldangio]

Здравствуйте, коллеги. Простой вопрос: перед ангиографическим исследованием вы проводите пробу на контрастное вещество? Слышал, что это сейчас запрещено, так ли это?
Вот что пишут по этому по в руководстве по контрастам Американской коллегии радиологов в 2012 году.

[Dr_Mol]

Вот что пишут по этому по в руководстве по контрастам Американской коллегии радиологов в 2012 году.

Спасибо большое! А что наши коллеги говорят по этому поводу? Кто проводит пробу, кто - нет?

[drangio46]

Уважаемые коллеги. Хотелось уточнить по поводу конкретного случая. Пациентка с диффузным поражением коронарных артерий. Мы у себя видим стеноз ствола 50 %, в связи с чем пациентка поехала лечиться в другое лечебное учреждение (для выполнения АКШ). Но там гемодинамических стенозов ствола не увидели и имплантировали 2 стента в ПМЖА.
Хотелось бы услышать мнение коллег: есть все-таки стеноз или нет?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[angio]

to Dr_Mol Таких проб не проводим.

... Хотелось бы услышать мнение коллег: есть все-таки стеноз или нет?
Стеноз ствола есть.
А Вы его только из-за ствола к ССХ отправили?

[oldangio]

Спасибо большое! А что наши коллеги говорят по этому поводу? Кто проводит пробу, кто - нет?
Кто умеет читать по английски и имеет медицинское образование таких проб не проводит.

[drangio46]

Не только. Поражение ПМЖА - протяженное, извитое и трудное, как мне кажется, для ЧКВ. Еще одна причина такого подхода - это отсутствие кардиохирургической поддержки у нас в клинике.

[Dr.Vad]

Кто умеет читать по английски и имеет медицинское образование таких проб не проводит.

Об этом же и прошлогодняя публикация из Кореи: RCM skin testing for screening is of no clinical utility in predicting hypersensitivity reactions.

Clinical value of radiocontrast media skin tests as a prescreening and diagnostic tool in hypersensitivity reactions.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

статья этого года говорит, что кожные пробы с контрастами, проведенные даже после анафилаксии, оказываются положительными лишь у 2/3 пациентов и зависят от вида контраста - так Iobitridol давал положит. пробу в 100%, а у всех пациентов с эпизодом анафилаксии на iohexol была кожная реакция отрицательна:

Anaphylaxis to iodinated contrast media: clinical characteristics related with development of anaphylactic shock.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Dr_Mol]

Кто умеет читать по английски и имеет медицинское образование таких проб не проводит.
Руководящие документы в мед учреждениях тоже на английском написаны?

[Abugov]

Существует довольно пожилой приказ Минздрава. Ему лет двадцать. Номера, конечно, не помню.

[oldangio]

из инструкции по использованию неионного контрастного вещества "Ультравист" на русском языке

[angio]

Друзья- товарищи. Помогите раздобыть полнотекстовый вариант статьи
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[mizin1]

Вроде эта.

[Drshachinoff]

Доброго времени суток, уважаемые коллеги!
Подскажите, пожалуйста ссылку на рекомендации по лечению многососудистых пациентов с ОКС с подъемом ST.
Больше чем уверен, что у каждого из вас имеются свои мысли на этот счет..
Буду благодарен если поделитесь!
Спасибо!

[Drshachinoff]

поторопился задавать вопрос... за что прошу меня простить, поискал и нашел на форуме. Спасибо!

[ZhaStas]

поторопился задавать вопрос... за что прошу меня простить, поискал и нашел на форуме. Спасибо!

И как поиски? Неужели нашли правильный ответ?)

[Boroko]

Доброе утро коллеги. Мы тут боримся с нашими чиновниками, ни как не можем убедить их о значениях раздела N 2 в
"О программе государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год
и на плановый период 2016 и 2017 годов" где в разделе ССХ "Раздел II. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи,
финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти, и включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации, и бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на софинансирование расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи"
- норматив финансовых затра- "оплата по соответствующей КСГ!!!! - что это значит, за чей счет этот вид ВМП- тер. ОМС или федеральное финансирование? И чем отличается от других субкатегорий данного раздела????
Буду признателен любой информации.

[Boroko]

С уважением зав РХМДЛ Борукаев Ислам Заудинович. К.м.н

[bocharov]

Это означает, что данный вид высокотехнологичной помощи в вашем учреждении будет оплачиваться из средств территориального фонда ОМС при соблюдении следующих условий: 1. наличие лицензии на оказание высокотехнологичной помощи по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" (коронары код ВМП: 14.00.001); 2. наличие положительного сан-эпид заключения на отделения ОРХМДЛ, сердечно-сосудистая хирургия и КАРДИОЛОГИЯ; 3. наличие лицензии на оказание специализированной помощи по профилю кардиология. КСГ пишутся на сонове федеральных стандартов главными специалистами области (совместно главным кардиологом и главным специалистом РХМДЛ), однако КСГ не могут ухудшать существующие Федеральные стандарты лечения данной нозологии. Согласно письма Федерального фонда ОМС №602/21-3н от 31.01.2014 минимальная стоимость КСГ по виду ВМП 14.00.001 составляет 159080 рублей, однако по данному тарифу оплачиваются только коды МКБ I20.0 (нестабильная стенокардия), I21 (острый инфаркт миокарда), I22 (повторный инфаркт миокарда).

С уважением, главный специалист по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечения Костромской области Бочаров Александр Владимирович

[Boroko]

глубокоуважаемый Александр Владимирович, 159080 р. это оплата из фонда тер. ОМС на оказание ВМП больным с ОКС (стентирование)- это входит в - "Раздел I. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования".
Мой вопрос по поводу раздела №2, где оплата плановых стентирований (МКБ:I20.1, I20.8, I25 ) составляет 208500 р. В графе "Норматив финансовых затрат" указано: "оплата по соответствующей КСГ". кто оплачивает в 2015 г. плановые стентирования? Это исключительно прерогатива федеральных центров с федеральным финансированием или все же могут бюджетные клиники (к примеру сосудистые центры) выполнять плановые стентирования? и за счет какого финансирования если это возможно. в законе нет ясности по данному вопросу на 2015 г.
Буду благодарен за помощь.

[angio]

то есть Вы хотите сказать, что в РСЦ плановые ЧКВ больше выполнятся не будут и это останется прерогативой Федеральных Центров?

[Abugov]

У меня, кстати, возникло именно такое впечатление.

[angio]

Н-нда, видимо количество нестабильных стенокардий вырастет в разы :)

А кто-то сулил Реквием.

[ZhaStas]

Коллеги, подскажи, пожалуйста, как Вы поступаете в случае, когда в Ваш Центра, находящийся в регионе А, поступает пациент, проживающий в регионе Б, с ОКС. Допустим, выполняется первичное ЧКВ. Какой из территориальных ФОМС (А или Б) должен оплатить проведенное лечение?

[oldangio]

Коллеги, подскажи, пожалуйста, как Вы поступаете в случае, когда в Ваш Центра, находящийся в регионе А, поступает пациент, проживающий в регионе Б, с ОКС. Допустим, выполняется первичное ЧКВ. Какой из территориальных ФОМС (А или Б) должен оплатить проведенное лечение?
Главный врач Вашего центра - это его проблемы, мы должны лечить или не лечить людей(как прикажут).

[Boroko]

У нас это проводится за счет межтера по омс. Т.е. Мы выставляем счет в омс того региона откуда больной и по межтеру идет оплата. Нам даже это интересней, т.к. это вне планового объема на год.

[Boroko]

для информации. Проект Программы Госгарантий в сфере здравоохранения на 2015-2017 гг. В ней выделены моменты, касающиеся Высокотехнологичной медицинской помощи. Проект в таком виде утвержден и подписан.

[bocharov]

С точки зрения закона, для получения тарифа на ВМП по плановым ЧКВ, у вас должно быть государственное задание утвержденное приказом Минздрава, которое публикуется на его сайте. Получить его крайне проблематично, поэтому все что видим - стентируем как нестабилку. К тому же, даже при превышении утвержденного государственного задания ТФ ОМС, вам избыток пролеченных случаев ФОМС все равно вынужден будет оплатить, т.к. помощь оказанная является экстренной.
И если поработать со статистикой на местах, то 1,5-2 тысячи "лишних" нестабилок на регион являются каплей в море. Например, причину смерти онкологических больных шифровать как онкологию, а не как любят в районе - острую сердечно-сосудистую. Тогда даже смертность уменьшается))):bo:
И в отношении РСЦ, то они работают согласно приказам 918-н и 928-н, где говорится только об ОКС.

[mizin1]

Уважаемые коллеги, скажите, кто-нибудь считает, что пациенту с таким поражением не нужно выполнять реваскуляризацию? Стеноз ПНА во всех проекциях так выглядит, ПКА не стенозирована.

Молодой мужчина без стенокардии, после переднего инфаркта с ФВ ЛЖ 40% без верифицированной ишемии при нагрузочном тесте. Возможности провести стресс-визуализацию или FFR нет.

[Boroko]

а в чем собственно сомнение уважаемый коллега? на картинке гемодинамически значимый стеноз.....

[mizin1]

Хорошо. Спрошу по-другому. Все тоже самое, но у вас в операционной есть возможность некоторым пациентам измерить FFR. Стали бы этому пациенту делать? Или поставили бы стент сразу?

[oldangio]

Хорошо. Спрошу по-другому. Все тоже самое, но у вас в операционной есть возможность некоторым пациентам измерить FFR. Стали бы этому пациенту делать? Или поставили бы стент сразу?
Нет - сначала FFR, по результатам - стент или таблетки.

[drangio46]

Уважаемые коллеги. Постдилатация NC баллоном 3,0х30. Не смогли достичь оптимального результата, остаточный стеноз 40%. Если взять короткий баллон тоже NC такого же диаметра, то можно ли добиться какого-то результата, или разницы нет какой длины баллон?

[bocharov]

Уважаемые коллеги. Постдилатация NC баллоном 3,0х30. Не смогли достичь оптимального результата, остаточный стеноз 40%. Если взять короткий баллон тоже NC такого же диаметра, то можно ли добиться какого-то результата, или разницы нет какой длины баллон?

Если дефляция на тех же атмосферах, то бессмысленно. Попробуйте взять баллон с RBP более 20 атм, например, Falcon forte или что-то подобное

[drangio46]

Раздували до 24 атм.

[drserg]

Уважаемые коллеги, скажите, кто-нибудь считает, что пациенту с таким поражением не нужно выполнять реваскуляризацию? Стеноз ПНА во всех проекциях так выглядит, ПКА не стенозирована.

Молодой мужчина без стенокардии, после переднего инфаркта с ФВ ЛЖ 40% без верифицированной ишемии при нагрузочном тесте. Возможности провести стресс-визуализацию или FFR нет.

Я за реваскуляризацию, и меня на это подталкивает:
- проксимальная треть ПМЖА
- молодой возраст,
правда, очень хочется знать, что по ЭХО в передней стенке - гипокинез? акинез?

[mizin1]

Уважаемые коллеги. Постдилатация NC баллоном 3,0х30. Не смогли достичь оптимального результата, остаточный стеноз 40%. Если взять короткий баллон тоже NC такого же диаметра, то можно ли добиться какого-то результата, или разницы нет какой длины баллон?

Я Вам отвечу. Вероятно это вопрос к физикам. У них тоже, наверное, свои форумы есть. Мое представление такое. В жидкости давление одинаково распределяется. Т.е. на единицу площади одно и тоже давление (короткий и длинный баллон) у любого баллона. Поэтому, если остаточный стеноз короткий, разницы нет какой длины Вы баллон берете. Я не проверял в учебниках, может я и ошибаюсь. А с точки зрения стентоукладчика могу добавить, что в некоторых ситуациях длинный баллон выручает не потому, что лучше давит на бляшку, а потому, что меньше смещается при дилятации некоторых стенозов.
Надеюсь, и Вы ответите на мой вопрос.

[SEa_lab]

drangio46 *
Уважаемые коллеги. Постдилатация NC баллоном 3,0х30. Не смогли достичь оптимального результата, остаточный стеноз 40%. Если взять короткий баллон тоже NC такого же диаметра, то можно ли добиться какого-то результата, или разницы нет какой длины баллон?


Не удалось раздуть полностью баллон или баллон раздули а после сдувания - рекойл стента? Тогда какой стент?

[rsp]

Уважаемые коллеги, скажите, кто-нибудь считает, что пациенту с таким поражением не нужно выполнять реваскуляризацию? Стеноз ПНА во всех проекциях так выглядит, ПКА не стенозирована.

Молодой мужчина без стенокардии, после переднего инфаркта с ФВ ЛЖ 40% без верифицированной ишемии при нагрузочном тесте. Возможности провести стресс-визуализацию или FFR нет.
На выбранном стоп-кадре стеноз больше 50% для меня. Впрочем, это не принципиально - стеноз в "серой" зоне с точки зрения "ангиографической" значимости. Пациент, как я понял, относится к категории стабильных, асимптомен. Если у оператора есть сомнения в ангиографической значимости поражения и не давлеет "квот-индуцированное" мышление, имхо, нужно разделить на этапы. Стресс-тест с физ.нагрузкой наверняка есть возможность выполнить. На мой взгляд, лишняя пункция лучевой артерии является меньшим вредом, чем железяка не по делу.

[drserg]

На выбранном стоп-кадре стеноз больше 50% для меня. Впрочем, это не принципиально - стеноз в "серой" зоне с точки зрения "ангиографической" значимости. Пациент, как я понял, относится к категории стабильных, асимптомен. Если у оператора есть сомнения в ангиографической значимости поражения и не давлеет "квот-индуцированное" мышление, имхо, нужно разделить на этапы. Стресс-тест с физ.нагрузкой наверняка есть возможность выполнить. На мой взгляд, лишняя пункция лучевой артерии является меньшим вредом, чем железяка не по делу.

Проксимальная треть ПМЖА всегда выделяется особо. Стеноз на картинке точно более 50%.
Конечно, если следовать гайдам, надо доказывать ишемию или FFR < 0,8.
Но, в этом случае Алексей говорит о невозможности стрессЭХО или FFR.
Я за железку.

73132

[SAN1]

Хорошо. Спрошу по-другому. Все тоже самое, но у вас в операционной есть возможность некоторым пациентам измерить FFR. Стали бы этому пациенту делать? Или поставили бы стент сразу?
Приветствую, Алексей Геннадьевич! Если задаешь такой вопрос на форуме, значит возникло сомнение. В чем сомневаешься? С уважением.

[rsp]

Проксимальная треть ПМЖА всегда выделяется особо. Стеноз на картинке точно более 50%.
Конечно, если следовать гайдам, надо доказывать ишемию или FFR < 0,8.
Но, в этом случае Алексей говорит о невозможности стрессЭХО или FFR.

Про стрессЭхо я не говорю. Чем плохи велоэргометрия или тредмил? Меня просто смущает, что Алексей выложил кадр с более значимым поражением, чем его описывает сам. Может в динамике все по другому выглядит?
К тому же создается впечатление, что нам чего-то не договаривают. Асимптомных больных просто так не зондируют...

Я за железку.
Главное, чтоб она была уровня второго поколения и выше, выделяла эверолимус... а не суррогатом помазана:rolleyes:

[drserg]

...
Главное, чтоб она была уровня второго поколения и выше, выделяла эверолимус... а не суррогатом помазана:rolleyes:

Полностью поддерживаю!
А может пластмасску, а не железку?

[mizin1]

Приветствую, Алексей Геннадьевич! Если задаешь такой вопрос на форуме, значит возникло сомнение. В чем сомневаешься? С уважением.

Привет, Андрей Николаевич!

Про стрессЭхо я не говорю. Чем плохи велоэргометрия или тредмил? Меня просто смущает, что Алексей выложил кадр с более значимым поражением, чем его описывает сам. Может в динамике все по другому выглядит?
К тому же создается впечатление, что нам чего-то не договаривают. Асимптомных больных просто так не зондируют...


Я за реваскуляризацию, и меня на это подталкивает:
- проксимальная треть ПМЖА
- молодой возраст,
правда, очень хочется знать, что по ЭХО в передней стенке - гипокинез? акинез?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - вот все, что известно про больного. Может я и не очень красиво поступаю. Но раз кардиологи молчат, я и решил с вами посоветоваться. А пациенту на во врачебной ветке делать нечего. Мне показалось, кардиологи очень категоричны. Т.е. в данной ситуации, основываясь на европейских рекомендациях, вполне допустима была и коронарография и возможна реваскуляризация.
Мне кажется стеноз ближе к 90%. Поэтому я и без FFR его бы стентировал (конечно хорошим стентом). В реальной жизни. Т.е. я не могу требовать для каждого пациента стресс-визуализации. Сейчас не работает FFR, а если бы и работал, всегда ограниченную расходку использовал бы на другого пациента. ЭКГ с нагрузкой вряд ли достаточно для принятия решения в этой ситуации. Может быть пациент и повторит ЭХО и покажет нам.

[SAN1]

А я и думаю, чего это, Алексей Геннадьевич, тебя так зацепило))) По моему видению ситуации (если уж стентировать, так стентом с лекарством, НО, учитывая , что пациент безответственно относится к лекарственной терапии, нет жалоб) -оставил его как есть. С уважением.

[mizin1]

На выбранном стоп-кадре стеноз больше 50% для меня. Впрочем, это не принципиально - стеноз в "серой" зоне с точки зрения "ангиографической" значимости. Пациент, как я понял, относится к категории стабильных, асимптомен. Если у оператора есть сомнения в ангиографической значимости поражения и не давлеет "квот-индуцированное" мышление, имхо, нужно разделить на этапы. Стресс-тест с физ.нагрузкой наверняка есть возможность выполнить. На мой взгляд, лишняя пункция лучевой артерии является меньшим вредом, чем железяка не по делу.

Роман, сегодня пациент выложил последнее ЭХО (ФВ 38%, акинезы). Ты по-прежнему считаешь, что реваскуляризация не показана пока ишемию не выявили?

[Abugov]

Роман, сегодня пациент выложил последнее ЭХО (ФВ 38%, акинезы). Ты по-прежнему считаешь, что реваскуляризация не показана пока ишемию не выявили?

А вот теперь я считаю, что не показана:)

[mizin1]

Не, не, Сергей Александрович. Там акинезия только по мжп.

[audovichenko]

Лёш, прям вот никак-никак стресс-Эхо с добутрексом не организовать?

[mizin1]

Лёш, прям вот никак-никак стресс-Эхо с добутрексом не организовать?

Да я тут просто наблюдатель. А если бы был участником, то стент поставил и сейчас и в октябре (после первой КАГ). Не нахожу пока противопоказаний.

[audovichenko]

Да я тут просто наблюдатель. А если бы был участником, то стент поставил и сейчас и в октябре (после первой КАГ). Не нахожу пока противопоказаний.
Одобрялка бастует. Склонна согласиться с этим мнением без излишнего наукообразия.

[audovichenko]

Здравствуйте, коллеги. Работал ли кто из вас данной продукцией или слышал о ней? Мне хотят навязать данную продукцию в целях "оптимизации своих доходов" .
Стент коронарный CRE8, сиролимус-элюирующий с системой доставки.
Стент коронарный Avantgarde Chrono с баллонным катетером и системой доставки
Баллонный катетер Fluydo Pegaso.
Спасибо если кто-то откликнется.
Вспомнила про этот пост и решила поделиться впечатлениями от продукции этой же компании (за последние 3,5 месяца набрался статистически значимый опыт).

Баллонные катетеры Invader PTCA - опишу так "ну, баллон...". Т.е., пойдет для несложной предилатации, не более того. Два баллона через проводниковый катетер 6F не лезут.
Баллонные катетеры Invader CTO - совсем не СТО. Профиль такой же, как у РТСА, кончик не тянутый. Вывод - если этот баллонный катетер "не лезет", это не значит, что окклюзия непроходима. Просто нужно взять другой баллон, известного производителя.
Стенты Commander - в среднем, за свою цену (прежнюю, сейчас не знаю, сколько они будут стоить) - приемлемый стент. Хотя мне все-таки один раз удалось его "потерять" с системы доставки. Это не правило; условия, в которых это произошло - экслюзивная по неприятности редкость. Но всё же в дальнейшем придется об этом помнить.

Еще у этой же компании есть диагностические и проводниковые катетеры.
Диагностика - жестковата, нет лучевых форм.
Проводниковые катетеры 6F - с трудом соответствуют заявленному просвету. Для бифуркационных техник не подходят.

[Boroko]

Добрый день господа!
у кого есть опыт работы с интегрилином при ОКС? как часто приходиться применять его? рутинно всем или только при каких то осложненных случаях (тромбоз стента, наличие тромба в артерии и т.п.)?

[audovichenko]

Да вроде миллион раз все про интегрелин проговорено...

Рутинно не нужен; абсолютное показание - no-reflow в ходе ЧКВ; в случае наличия большого тромба в артерии (особенно при отсуствии тромбэкстракторов) - можно начать введение, не дожидаясь развития крайне высоко вероятного в этом случае no-reflow.

У нас при средней нагрузке на рентгеноперационную (редко бывает более 4х стентирований при ОКС/сут) используется, в среднем, у 2-4 больных в месяц.

[Abugov]

По-моему, всё это очень чётко, кратко и понятно описано в гайдах. Самые свежие - европейские по миокардиальной реваскуляризации. Если сложно прочитать весь текст, существует урезанная версия. Если и это тяжело, существует версия для мобильных приложений, там уж совсем кратко.

[mizin1]

Я не слежу за темой, т.к. давно уже лишен возможности использовать эти препараты. А вот недавно на трансрадиальном курсе в Москве от одного уважаемого участника (не вспомню кого) в лекции по периоперационной фармакологии услышал следующее заключение. Не дословно. В н.в. ИГПР используются редко в основном внутрикоронарно и без последующей длительной в/в инфузии. У вас также, Анна?

[Abugov]

Лёша, думаю, что подобное утверждение излишне категорично. Вообще, доказательная база по и/к интегрилину очень слаба. Гайды рекомендуют при большом тромбе и бейлаут.

[audovichenko]

Алексей, нет, у нас не так. Т.е., иногда болюсы делаем интракоронарно (сама не знаю, зачем, но хочется верить, что быстрее наступает эффект), но инфузию проводим всегда. Не всегда 12 часов - это правда.

[audovichenko]

Хе-хе, неожиданное продолжение темы про интегрелин интракоронарно:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[angio]

А на коронарографию патент еще никто не оформил?

[Abugov]

А на коронарографию патент еще никто не оформил?

Ты на Алексея Владимировича потянул?:ai:

[shok]

А я подумал, внутрикоронарное введение нфг, если уже занято,то в LCx или LAD оформить... 😉

[doirse]

Возможна ли одномоментная коронарография и стентирование по программе ОМС (бесплатно) в Москве или во Пскове по сегодняшнему законодательству?

[audovichenko]

Для всех ОКС - абсолютно бесплатно. Москва.

[Abugov]

Собственное говоря, для всей ИБС абсолютно бесплатно - Россия.

[Gulbahor]

Уважаемый Сергей Александрович! Могу ли отправить к Вам на консультацию пациента с диагнозом: ГКМП с динамической обструкцией ВТЛЖ.
По данным ЭХО_КГ: Аорта корень 3,7, раскрытие 1,7. ЛП -5,0 ( апикально 53х62), КДР 5.4, МЖП 18-20, ЗС 12, скорость потока на ВТЛЖ 6,5 м/с, пик град давления - 170 мм рт ст., МР 2-3 ст, ДД 1 типа?
Пациент особых жалоб не предъявляет, одышка при выраженных нагрузках.
В анамнезе: повышение АД до 160-70/80-90 в течение нескольких лет принимает небиволол5 мг, рамиприл 20 мг, фелодипин 5 мг.

[Abugov]

Конечно можно, но я не очень люблю делать аблации без выраженной клиники.

[Duh_stenta]

Спасите!)) У меня есть проблемы в написании протоколов ангиографии, особенно брахиоцефальных артерий, так как сталкиваюсь с ними редко, может быть посоветуете, где раздобыть "дежурные фразы".

[Abugov]

Как ни странно, но надо просто описать всё, что Вы видите. Отхождение, ветвление, контуры, сужения и т.д.

[tengri]

Уважаемы коллеги!
Ответьте, пожалуйста на такой вопрос. Наши кардиологи пациентам с истонченой стенкой ЛЖ 2-4 мм после ОИМ (ведь, по сути дела, это аневризма ЛЖ) категорически против реваскуляризации ПМЖВ. Данный подход они объясняют повышенным риском разрыва стенки ЛЖ после успешного стентирования. Неужели, успешная реваскуляризация является предиктором разрыва истонченной стенки ЛЖ? Через 3-6 мес в зоне некроза уже сплошная фиброзная ткань. Может, вообще их нужно отдавать кардиохирургам для пластики ЛЖ и не пытаться восстанавливать проходимость артерии эндоваскулярным способом?

Заранее, спасибо!

[aleks_doc]

Уважаемы коллеги!!!!помогите разобраться!!!!
Вот клинический случай...мущина,трудоспособного возраст;Д-з:ИБС СН ФК2.ПИКС (2006г.)АГ 2,р.4.Сах. диабет 2тип;по догоспитальным исследованиям :ОАК,ОАМ,БАК,коагулограмма - норма,эхо-кг:акинез базально-заднего сегмента и гипокинез баз-нижнего,все остальное в пределах нормы.от СД принимал метформин. при плановой коронарографии выявлено трехсосудистое поражение-ПКА стеноз 2-го сегмента более 75% и окклюзия 3-го сегмента со слабым антеградным (слабая реканализация тромба) и коллатеральным (слабым)заполнением из ЛКА,d артерии проксимальнее окклюзии не более 2 мм;ПМЖВ узурация 1-2 сегентов,стеноз 2-го сегмента более 85%,ОВ стеноз на границе 2-3 сегмента с вовлечением устья ВТК2 более 75%,ВТК2-устьевой стеноз более 75%.Принято решение о проведении стентирования.Сопрвождение 600мг клопидогреля,10тыс.ЕД гепарина (вес около 85кг)на догоспитальном этапе постоянный прием аспикарда (АСК).Имплантировано по 1 стенту :ПКА прямое стентирование - luc-chopin2 3.5-15,ПМЖВ с предилатацией luc-chopin2 3.0-12,ОВ с переходом в ВТК2 с предилатацией luc-chopin2 3.0-25 и баллонированием ячеи стента 3-й сегмент ОВ,все стенты имплантированы с минимальным перераздутием;использованы баллоны для предилатации диаметрами от 2.0 до 2.5 мм.Постдилатация стентов не производилась.Недораскрытие стентов не наблюдалось.Последовательность стентирования-ПКА,ПМЖВ,ОВ-ВТК2.На контрольных КГР после имплантации стентов в ПКА и ПМЖВ видимых диссекций и тромбов нет.После стентирования ОВ-ВТК2 видимых диссекций нет,однако в середине стента ПМЖВ визуализируется неокклюзирующий тромб.Использован баллон 3.0-10мм (позиционирован в стенте)на NBP,.Кровоток TIMI3.пациента увезли в палату.И тут начилось самое интересное....не успеваю написать протокол,звонок из отделения-пациенту плохо.поднимаюсь в отделение.У пациента гипотония,тахикардия,бледность,видимая потливость.По ЭКГ 2,3,AVF "кошки".Операционная занята.Производится ТЛТ метализой и пациент переводится в РАО.ТЛТ-безуспешна,пациента падают на стол.прошло не более 1ч.после ТЛТ.На КГР:острая окклюзия стента ПМЖВ,острая субокклюзия стента ОВ-ВТК2.Все остальное без изменения,в т.ч. ПКА (стент проходим без признаков тромбообразования).В ПМЖВ использован аспирационный катетер (тромбов на сите не выявлено).На КГР тромботическме массы в проксимальной и средне\3 стента.Доставлен стент luc-chopin2 3.0-18 "стент в стент".Все оk.начинаю работать над ОВ и вижу как в стенте ПМЖВ на глазах образуются тромбаки и закрутилась "катавасия".Работаешь над ПМЖВ,тромбы ползут в ОВ и наоборот,причем их локализация в ПМЖВ разная а в ОВ на одном и том же месте.В итоге ПМЖВ застентирована до устья,в ОВ работа ограничилась баллонами.ЭКГ во время операции:2,3,AVF "кошки" сменялись "нормализацией" СТ.В итоге уходил из сосудов без тромбов в коронарах.НО подшив интрадьсер,промыл его И обнаружил там тромбы.Пациента перевели в реанимацию.Ситуация повторяется:болевой синдром,те же "кошки".ТЛТ альтеплазой "+",но через 10-20 мин. картина возвращается.пациент выходит на фибрилляцию желудочков.все без эффекта.пациент ушел.Из слов реаниматологов-при пункции и катетеризации подключичной артерии получили кровь со сгустками.
А теперь три вопроса:1-встречались ли в вашей практике такие случаи и каковы ваши действия,2-механизм-причина тромбов,3-профилактика?

[Dr.Vad]

Коллега, Вы редактировать сообщение перед тем, как его публиковать, не пробовали? очень трудно читается такой массив в таком исполнении...

Гепарин-индуцированную тромбоцитопению с тромбозом исключали? Иногда она дает тромбирование почти сразу после введения гепарина и без явной тромбоцитопении, как здесь:

A case of acute coronary artery occlusion associated with very rapid onset heparin-induced thrombosis without thrombocytopenia.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[audovichenko]

Кроме того, появление тромба в стенте в ходе ЧКВ является показанием для введения блокаторов IIb/IIIa рецепторов.

[SAN1]

Был такой случай в моей практике. После имплантации стента Нобори в ПНА через полчаса в ПИТе у пациента возник болевой синдром, по ЭКГ подьем. Выполнена экстр КАГ-острый тромбоз стента - дилатация баллоном. Болевой синдром купирован, ЭКГ в норме, перевод в ПИТ. Ночью (приблизительно после 12 ч после процедуры) вызов к пациенту - картина повторяется, но после дилатации тромб растет на глазах (первый раз видел такое). Думал, что есть какая-то диссекция и компроментация кровотока. Поставили стент в стент более длиный. Через полчаса в ПИТе - болевой синдром, пот, подьем по ЭКГ. Выполнен ТЛТ альтеплазой-ЭКГ в норме, гепарины в/в капельно сутки. Пациент переведен с плавикса на брилинту. Выписан через неделю с нормальной ЭКГ и ЭхоКГ, без стенокардии. Пациент дома начал самостоятельно принимать клопидогрель (хотя ему в категоричной форме было объяснено и показано прием брилинты) - поступил в дежурную клинику с ОИМ. Советовался по этому поводу с доктором Беленьким - он тоже придерживается мнения о невосприимчивости пациента к плавиксу. Спасибо, кто дочитал)))

[aleks_doc]

Коллега, Вы редактировать сообщение перед тем, как его публиковать, не пробовали? очень трудно читается такой массив в таком исполнении...

Гепарин-индуцированную тромбоцитопению с тромбозом исключали? Иногда она дает тромбирование почти сразу после введения гепарина и без явной тромбоцитопении, как здесь:

A case of acute coronary artery occlusion associated with very rapid onset heparin-induced thrombosis without thrombocytopenia.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

я хоть и не гематолог ,но ,если я не ошибаюсь, ГИТ развивается в течении 3-5 суток.про фульминантную форму я не слышал.если вы слышали то как бороться с ГИТ на опер столе:НМГ (болюсно в\в) и протамин?

[aleks_doc]

Кроме того, появление тромба в стенте в ходе ЧКВ является показанием для введения блокаторов IIb/IIIa рецепторов.

у нас они не зарегистрированы

[audovichenko]

у нас они не зарегистрированы
Что, ни рео-про, ни интегрилин? Странно...
Ну тогда разве что переводить с нагрузочной дозой на Брилинту...

[ZhaStas]

Д-з:ИБС СН ФК2.ПИКС (2006г.)при плановой коронарографии выявлено трехсосудистое поражение-

Интересное наблюдение! Чем был обусловлен выбор одномоментной полной реваскуляризации?

[Ostap]

Какие в России есть антикоагулянты на случай ГИТ/тромбоза? Аргатробан, лепирудин?

[ZhaStas]

Какие в России есть антикоагулянты на случай ГИТ/тромбоза? Аргатробан, лепирудин?

Относительно просто можно найти бивалирудин.

[Dr.Vad]

я хоть и не гематолог, но, если я не ошибаюсь, ГИТ развивается в течении 3-5 суток. про фульминантную форму я не слышал. если вы слышали то как бороться с ГИТ на опер столе: НМГ (болюсно в\в) и протамин?

ни протамин, ни низкомолекулярный гепарин в/в в случаях подозрения на ГИТТ не применяются; только 4 препарата могут применяться в качестве антикоагулянта: bivalirudin, argatroban; fondaparinux; danaparoid. Если в РБ их нет в наличии, то все пациенты с подозрением на ГИТТ в операционной потенциальные кандидаты на тот свет - нет нужды их добивать подручными средствами...

И еще один момент - достаточно-быстрая реакция на введение гепарина с гипотонией может быть вследствии так называемой аллергической реакции на пересульфатированный гепарин (привет местным производителям гепарина, которые пропускают контроль чистоты препарата или приобретают непровереный китайский субпродукт), который вызывает агрегацию тромбоцитов с образованием тромбов и активацию гемостаза через фактор 12, кому интересны детали:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[audovichenko]

Вадим Валерьевич, Вы как всегда блистательны! Спасибо за подробности по гепарину!

[Ostap]

Относительно просто можно найти бивалирудин.

Далеко не всем он "по зубам". Тема очень интересная... Есть сведения о том, что бивалирудин показан при ГИТ? [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - в этой статье от 2005 года упоминается два небольших доклада о применении бивалирудина при ГИТ, но количество положительных исходов не даёт основания рекомендовать его при данной патологии...

[aleks_doc]

Что, ни рео-про, ни интегрилин? Странно...
Ну тогда разве что переводить с нагрузочной дозой на Брилинту...

в моей ситуации поздно переводить,да и тикагрелор у нас не зарегистрирован

[aleks_doc]

Интересное наблюдение! Чем был обусловлен выбор одномоментной полной реваскуляризации?

не понял вопроса.если вы имеете ввиду кардиохирургию...то были поражения и посложнее.

[aleks_doc]

[QUOTE=Dr.Vad;2197339]ни протамин, ни низкомолекулярный гепарин в/в в случаях подозрения на ГИТТ не применяются; только 4 препарата могут применяться в качестве антикоагулянта: bivalirudin, argatroban; fondaparinux; danaparoid. Если в РБ их нет в наличии, то все пациенты с подозрением на ГИТТ в операционной потенциальные кандидаты на тот свет - нет нужды их добивать подручными средствами...

И еще один момент - достаточно-быстрая реакция на введение гепарина с гипотонией может быть вследствии так называемой аллергической реакции на пересульфатированный гепарин (привет местным производителям гепарина, которые пропускают контроль чистоты препарата или приобретают непровереный китайский субпродукт), который вызывает агрегацию тромбоцитов с образованием тромбов и активацию гемостаза через фактор 12, кому интересны детали:

из всех указанных препаратов у нас зарегистрирован fondaparinux,но для ЧКВ он не используется.а если использовать эноксапарин?на пересульфатированный гепарин как часто развивается реакция?

[aleks_doc]

ни протамин, ни низкомолекулярный гепарин в/в в случаях подозрения на ГИТТ не применяются; только 4 препарата могут применяться в качестве антикоагулянта: bivalirudin, argatroban; fondaparinux; danaparoid. Если в РБ их нет в наличии, то все пациенты с подозрением на ГИТТ в операционной потенциальные кандидаты на тот свет - нет нужды их добивать подручными средствами...

И еще один момент - достаточно-быстрая реакция на введение гепарина с гипотонией может быть вследствии так называемой аллергической реакции на пересульфатированный гепарин (привет местным производителям гепарина, которые пропускают контроль чистоты препарата или приобретают непровереный китайский субпродукт), который вызывает агрегацию тромбоцитов с образованием тромбов и активацию гемостаза через фактор 12, кому интересны детали:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
из всех указанных препаратов у нас зарегистрирован fondaparinux,но для ЧКВ он не используется.а если использовать эноксапарин?на пересульфатированный гепарин как часто развивается реакция?а на секции органы выглядят как при аллерг. р-ции?

[Dr.Vad]

Есть сведения о том, что бивалирудин показан при ГИТ? ...не даёт основания рекомендовать его при данной патологии...

Уважаемые коллеги, о чем Вы? Бивалирудин одобрен при ЧКВ (PCI) при ГИТ и используется офф-лэйбл у пациентов с ГИТ в других ситуациях, это прописано даже в учебниках (напр. глава ГИТ в Hematology: Basic Principles and Practice под ред Хоффмана) или в аптудейте.

[Dr.Vad]

из всех указанных препаратов у нас зарегистрирован fondaparinux, но для ЧКВ он не используется. а если использовать эноксапарин?

Низкомолекулярные гепарины при подозрении на ГИТ - НЕЛьЗЯ! про фондапаринукс при ЧКВ/стентировании - здесь:

Anticoagulant therapy during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials in the era of stents and P2Y12 inhibitors.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[angio]

не понял вопроса.если вы имеете ввиду кардиохирургию...то были поражения и посложнее.

Вопрос, вероятно, связан не с тем, что выбран метод эндоваскулярной реваскуляризации. А, скорее, с тем, что одномоментное трехсосудистое ЧКВ имеет свои риски и не всегда разумно у плановых пациентов.



Вопрос к Вадиму Валерьевичу: почему сразу ГИТ? Разве не может данный тромбоз быть проявлением устойчивости с клопидогрелу???

[Dr.Vad]

Всё может быть, на мой взгляд - слишком быстрое образование массивных тромботических масс все же связано с именно активной/стимулированной активацией гемостаза.

[Abugov]

Вопрос, вероятно, связан не с тем, что выбран метод эндоваскулярной реваскуляризации. А, скорее, с тем, что одномоментное трехсосудистое ЧКВ имеет свои риски и не всегда разумно у плановых пациентов.

С моей точки зрения, у плановых - вполне разумно. Вопросы есть о целесообразности у экстренных.

[Ostap]

Коллеги, у кого-нибудь есть опыт ангиопластики/стентирования диализных шунтов?

[oldangio]

Коллеги, у кого-нибудь есть опыт ангиопластики/стентирования диализных шунтов?

Используйте высоконапорные баллоны (20-22 атм), остальное обычно

[angio]

С моей точки зрения, у плановых - вполне разумно. Вопросы есть о целесообразности у экстренных.

А Вы по-прежнему рутинно определяете чувствительность к Клопи?