[SergeyPlyasunov]

Пациентка с первичным гиперальдестеронизмом обратился с вопросом - где сцинтиграфию сделать, что б определить сторону поражения?
В нашей стране не делают.
Где посоветуете? В Прибалтике есть? Финляндия?
Польша?

[Rodionov]

Сергей Александрович, личку посмотрите... мир, ИМХО так тесен :p

[Melnichenko]

Да... Обижаете, Сергей Александрович..

[Rodionov]

Мне просто кажется, я знаю, о ком речь :)

А чем селективная флебография не устраивает?

[SergeyPlyasunov]

Уважаемые коллеги, извините, не совсем я ещё выздоровел, да и возраст теперь сказывается... плохо соображаю. :(
Сергей Александрович, личку посмотрите... мир, ИМХО так тесен :p
Что такое личка?
Да... Обижаете, Сергей Александрович..
Почему? Совсем не понял...
Мне просто кажется, я знаю, о ком речь :)

А чем селективная флебография не устраивает?
Да, эту пациентку, как и её родителей давно знаю.
Ну, инвазивно же. Хотелось бы ей, естественно, без нарокоза исследование. Единственное абсолютное противопоказание для сцинти - беременность.

[yananshs]

Единственное абсолютное противопоказание для сцинти - беременность.Я никак не могу с этим согласиться, уважаемый Сергей Александрович. Если действительно нужно исследование при беременности - его делают. Смотря какое. Смотря какой изотоп и какая доза. VQ, например, при беременности делается довольно часто.

[SergeyPlyasunov]

Я никак не могу с этим согласиться, уважаемый Сергей Александрович. Если действительно нужно исследование при беременности - его делают. Смотря какое. Смотря какой изотоп и какая доза. VQ, например, при беременности делается довольно часто.
Не смею с Вами спорить - я вообще не имею дело с экстренными ситуациями.
Я лишь сказал о советских правилах. В данном случае уместных. Есть (где-то) положение (клиницисты его, конечно, знают), что по жизненным показаниям всё можно делать.

[Rodionov]

Мир тесен :) Самара-Москва-РМС-Самара :D

[SergeyPlyasunov]

Мир тесен :) Самара-Москва-РМС-Самара :D
Антон Владимирович, вот эпикриз.
(С ведома пациентки).

[Rodionov]

Антон Владимирович, вот эпикриз.
(С ведома пациентки).
Спасибо, у меня на столе лежит копия, с него я и давал лабораторные данные :)
Вот, правда, мир тесен!!

[SergeyPlyasunov]

По поводу сцинтиграфии при первичном гиперальдостеронизме. Уважаемый Сергей Александрович, просветите темного хирурга, в каких случаях она может быть показана? Я даже представить не могу. И где в России можно найти йодхолестерол?
Уважаемый Ванушко В.Э,
столичный хирург просит провинициального параклиника о просвещени... Если бы я не знал по прошлым постам, что Вы добрый человек, то подумал бы, что Вы смеётесь надо мной.

Сейчас посмотрел "Эндокринологию" Н. Лавина и "Секреты эндокринолоигии". И там и там написано:
Сцинтиграфия надпочечников с 131I-холестерином часто помогает дифференцировать причины первичного гиперальдостеронизма. Усиленное накопление изотопа в одном надпочечнике после длительного подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы дексаметазоном (0,5 мг 2 раза в сутки на протяжении 7 сут) указывает на альдостерому, тогда как симметричное накопление изотопа свидетельствует скорее о двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазии коры надпочечников.

Правда, посмотрел в Инете - все последние работы попались о малочувствительности метода, в клинике Мейо сцинти не входит в алгорит обследования... А главное на сайте SNM (Амер. общ-ва ямедиков) нет упоминаний.

Так вот я и спрашиваю Вас как специалиста - делают ли и где?

В России - звонил я милым людям Ширяеву Сергею Вадимовичу (зав.лаб. Онкоцентр на Каширке) и гл. радиоизотопщику Москвы Рубину Марку Павловичу. Сказали, что в нашей стране препарат не лицензирован, но о том, что этот метод не работает не говорили.

[VanushkoVE]

Уважаемый Сергей Александрович, не хотел Вас обидеть.
Эмоции подвели. Такая бредятина с ПГА в нашей стране происходит.
К примеру, некоторые особо одаренные отечественные специалисты ИПГА лечат обертыванием центральной вены надпочечника полиэтиленом – типа «кран прикрутим, альдостерона меньше потечет»……. Или мы – хирурги можем мыслить исключительно простыми и незатейливыми образами – кран, бутылка, стакан ….

Йодхолестерола в настоящее время у нас в России нет.
Благодаря сцинтиграфии с ЙХ можно получить полезную информацию, к примеру, о распространенности адренокортикального рака. Яна указала более подробно (где же ты ПЭТ).

Уважаемая Яна, известен ли Вам опыт применения йодхолестерола и/или метилбензилгуанидина, меченных 131 йодом, в лечебном качестве при адренокортикальном раке и при феохромобластоме соответственно (паллиативные операции, неоперабельные метастазы)? Своеобразная терапия радиоактивным йодом.

[yananshs]

I131 MIBG: Это пока clinical trial, насколько я понимаю:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Основные исследования до сих пор проводились в University of California в Сан-Франциско и в Дюке.
Не знаю, в каком это состоянии в Европе. Работ там много:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Про терапевтические возможности использования I-131 NP-59, честно говоря, никогда не слышала. Боюсь, что адренокортикальный рак не очень-то накапливает I131 NP-59.

[SergeyPlyasunov]

Уважаемые коллеги!
Раз препарат остался в продаже, значит его всё-таки применяют? Пусть и редко, но когда нужен NP-59?

[yananshs]

Adrenal imaging

At this time, most of the adrenal incidentalomas are detected by ultrasound, which reflects the widespread use of this technique (17). Additional imaging by CT is usually performed, as detailed characterization of an adrenal mass by ultrasound alone cannot be obtained. An exception is the highly echogenic adrenal myelolipoma, which does not need further imaging investigation. On CT, adrenal adenomas typically appear homogeneous and exhibit a density lower than water (< 15 HU) and well defined margins (20, 74, 75). A cut-off of < 2 HU was recommended to avoid overlooking a "malignoma", but this low threshold leads to many nondefinite adrenal tumors (76). Therefore, a cut-off of 10 HU (23) and 24 HU with a 14 min delay on contrast enhanced CT scan seems to be practicable to distinguish between adenomas and metastases (40). Adrenal cortical carcinomas are generally larger, inhomogeneous and show soft tissue density. Irregular margins and central necrosis or haemorrhage increase the probability of malignancy. However, benign pheochromocytoma may also present as a large inhomogeneous tumor with haemorrhage (77).

Although chemical shift MRI is commonly performed, it probably does not provide additional information beyond that which is already available on unenhanced CT. In difficult cases, MRI may be helpful to further differentiate benign from malignant adrenal tumors, although again a clear discrimination cannot be achieved (78-81). Adenomas exhibit a decreased intensity on T2-weighted MRI compared to non-adenoma. Gadolinium-enhanced dynamic studies have found strong enhancement and slow wash-out in malignant neoplasms, while adenomas showed rapid wash-out (82, 83). However, there are contrary results in the differentiation of benign and malignant lesions (84). The recently developed chemical shift MRI (CSI) is the recommended method of choice today. Benign tumors like adrenal adenomas with high lipid content demonstrate a typical signal intensity loss on chemical shift imaging relative to the liver (85). Recently a sensitivity of 91 % and specificity of 94 % was reported using CSI in comparison to histopathology (78).

Additionally, 131I-methylnorcholesterol scan was recommended as a valuable screening tool for subclinical Cushing╢s syndrome, as evidence was provided that unilateral uptake is related to functioning adenomas (86). Adrenocortical scintigraphy with NP-59 and 75Se-methylnorcholesterol has been advocated for analysis of adrenal incidentalomas (20). In malignant neoplasms the uptake of the radiotracer is decreased or missing at the tumor bearing side leading to a "discordant" pattern. Otherwise, benign adrenal adenomas typically exhibit a "concordant" pattern. In a recently published study it was concluded that morphology-functional examination of incidentaloma > 2 cm by 75Se-methylnorcholesterol seems to provide useful data about the likelihood of malignancy (87). However, some adrenal cortical carcinomas may mimic benign lesions with a "concordant" uptake. Therefore, we recommend a restriction of adrenal scintigraphy to larger (> 3 cm) nonfunctioning lesions if the HU-values in CT are above those expected for adrenal adenomas (20).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

В общем, настолько редко, что в нашем госпитале не делали такого исследования 7 лет точно. Я в нем 7 лет работаю.

[SergeyPlyasunov]

Спасибо, Яна.
На том же сайте в разделе
ADRENAL CANCER - DIAGNOSIS AND TREATMENT
Chapter 22 - Ana C. Latronico, and George P. Chrousos

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Other imaging modalities, such as iodo-cholesterol scanning, venography and arteriography, are rarely indicated. The 125iodo-cholesterol scan is usually negative in malignant adrenocortical neoplasms and positive in steroid-secreting adenomas. 125Iodo-cholesterol uptake may help define whether there is unilateral or bilateral autonomous steroidosynthetic tissue, since adrenal masses are seen bilaterally in the latter on CT or MRI imaging. Also, it may help with the localization of adrenal rests or adrenal remnants after adrenalectomy. On occasion, selective arteriography may help distinguish between adrenal masses and upper pole renal tumors. Inferior vena cava venography may be indicated if CT or MRI findings suggest presence of a tumor thrombus in this vessel. In general, these invasive techniques are reserved for the rare instance in which CT or MRI cannot supply the information needed.

[yananshs]

Насколько я понимаю, у этой пациентки показаний к этому исследованию нет.

[Rodionov]

Нет, конечно... там ИГА классический. Гипокалиемия + гормоны (маршевая проба) + нет объема при визуализации.

[SergeyPlyasunov]

Я такими проблемами занимался очень мало. И было это 20 лет назад. Ещё на сканерах.
Скажите, коллеги, а когда вы считаете нужно визуализировать надпочечники с холестеролом?

[Melnichenko]

В основном, в 80-е годы.

[Rodionov]

Вообще надпочечники - наука неточная ;)
Классическая картина - это приятно, но это настолько не всегда бывает. И далеко не всегда вписывается в написанные алгоритмы.

Даже с ФХЦ (казалось бы по канонам должно быть всё четко), но столько неожиданностей. Нормальная (5 раз) экскреция катехоламинов с мочой, ненакопление MIBG (а мы столько надежд возлагали на этот метод!!!) а на операции ФХЦ классическая.

С ПГА всё намно-ого сложнее. Иногда одни и те же пациенты ходят по кругу (таких наблюдений - половина огромной папки): ВКНЦ (группа Н.М.Чихладзе) - ЭНЦ - ММА.

Сейчас вот больной: образование в надпочнчнике, калий низкий, альдостерон высокий, а РЕНИН НОРМАЛЬНЫЙ!! (так его!!), есть эффект спиронолактона..
Есть начальная ХПН, вот отсюда рабочая идея: ПГА с нормальным ренином (что свзано с вторичной нефрогенной гипертонией на фоне ХПН), т.е. смешанная АГ. Будем думать, я еще больного не видел, только выписку.

Или больной с лабораторной картиной ПГА, непонятно чем в надпочечниках (как всегда 9 мм - аденома, не то гиперплазия) и типичнейшими симпатоадреналовыми кризами.... Хотя описаны альдостеромы с "маской ФХЦ"...

Это просто картинки от вчера и от сегодня:) Каждый пациент - загадка.
Так что сцинтиграфия с йодхолестерином (ну откуда перевод - холестерол!!! cholestrol = холестеРИН :) ) возможно была бы ОДНИМ ИЗ методов верификации диагноза.

[SergeyPlyasunov]

Вообще надпочечники - наука неточная ;)
Классическая картина - это приятно, но это настолько не всегда бывает. И далеко не всегда вписывается в написанные алгоритмы.

Даже с ФХЦ (казалось бы по канонам должно быть всё четко), но столько неожиданностей. Нормальная (5 раз) экскреция катехоламинов с мочой, ненакопление MIBG (а мы столько надежд возлагали на этот метод!!!) а на операции ФХЦ классическая.

С ПГА всё намно-ого сложнее. Иногда одни и те же пациенты ходят по кругу (таких наблюдений - половина огромной папки): ВКНЦ (группа Н.М.Чихладзе) - ЭНЦ - ММА.

Сейчас вот больной: образование в надпочнчнике, калий низкий, альдостерон высокий, а РЕНИН НОРМАЛЬНЫЙ!! (так его!!), есть эффект спиронолактона..
Есть начальная ХПН, вот отсюда рабочая идея: ПГА с нормальным ренином (что свзано с вторичной нефрогенной гипертонией на фоне ХПН), т.е. смешанная АГ. Будем думать, я еще больного не видел, только выписку.

Или больной с лабораторной картиной ПГА, непонятно чем в надпочечниках (как всегда 9 мм - аденома, не то гиперплазия) и типичнейшими симпатоадреналовыми кризами.... Хотя описаны альдостеромы с "маской ФХЦ"...

Это просто картинки от вчера и от сегодня:) Каждый пациент - загадка.
Так что сцинтиграфия с йодхолестерином (ну откуда перевод - холестерол!!! cholestrol = холестеРИН :) ) возможно была бы ОДНИМ ИЗ методов верификации диагноза.
Перевод я знаю с момента первого получения препарата, просто думал, что вам так привычнее...
Уважаемые коллеги, если бы вы сразу мне сказали типа "на метод возлагали большие надежды, но клинического подтверждения не произошло". Я бы больше никого и не беспокоил. Да и пациентка эта поймёт такой ответ. И постов было бы не 35, а 3-4. Право, побоюсь в следующий раз беспокоить...

[Rodionov]

Перевод я знаю с момента первого получения препарата, просто думал, что вам так привычнее...
Уважаемый Сергей Александрович! Извините, ради Бога, это не лично в Ваш адрес, этим многие грешат :o Просто меня как переводчика дико раздражает транслит "холестерол", а Ваш пост оказался "крайним".
Уважаемые коллеги, если бы вы сразу мне сказали типа "на метод возлагали большие надежды, но клинического подтверждения не произошло". Я бы больше никого и не беспокоил. Да и пациентка эта поймёт такой ответ. И постов было бы не 35, а 3-4. Право, побоюсь в следующий раз беспокоить... Ну что Вы, право! Вопрос вполне разумный! Вообще виноват во всем я... со товарищи :D В конце концов, пациентка начиталась наших творений, где мы в обзоре помянули сцинтиграфию как один из потенциально возможных методов, применяемых в мире, не уточнив границы его применения/неприменения в России.

P.S. А про возлагаемые надежды - это я про MIBG писал.. оказалось не такая высокая чувствительность, как хотелось бы (у людей с доказанной ФХЦ иногда не накапливается). Вот специфичность высокая..да.