[Jenkins]

Уважаемые коллеги ! Проводил эндотрахеальный наркоз на аппендэктомии у пациента 27 лет(страдает ожирением,артериальной гипертензией).Операция длилась 45 минут.Введено 4 мл. реланиума ,600мг.тиопентала,10мл.фентанила.Исходно -4мг.ардуана.По ходу операции пришлось добавить еще 2мг. ардуана,т.к. пациент двигал головой.Кроме того -повышалось АД.После операции больной экстубирован,дышал нормально.Отмечалась мышечная дрожь.Во время транспортировки в палату развился ларингоспазм.В палате больной укрыт тремя одеялами,введено 2 мл. реланиума. Нарушение дыхания купировано.Подскажите,какова могла быть причина ларингоспазма?

[cactus1972]

О причинах ларингоспазма и тактике лечения написано много. Вот хотя бы некоторые ссылки по запросу post extubation laryngospasm:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Факторы риска у больного были - ожирение; возможно, недостаточно глубокая анестезия (Вы отмечали повышение АД во время операции); трудности во время интубации (Маллампати? тиреоментальное растояние?). Вы не написали, в каких условиях Вы экстубировали больного - насколько адекватно был восстановлен мышечный тонус, проводили ли декураризацию. Что настораживает - тактика ведения в послеоперационном периоде. Ларингоспазм развился при транспортировке. Вы тем не менее переводите больного в палату (Вы не указали - перевод был в ПИТ или обычную палату хирургического отделения, где, возможно, даже нет кислородной разводки) и оставляете (?), введя бензодиазепины. Что Вы бы стали делать, если у больного ларингоспазм не купировался и стала бы нарастать гипоксия? ИМХО, разумно было бы остаться в операционной и лечить ларингоспазм, имея под рукой все необходимое для интубации.

[Dr. Vadim]

Автору темы: простите, а Вы давно работаете анестезиологом? И второй вопрос - Вы сами как можете объяснить произошедшее с пациентом?

[cactus1972]

...Проводил эндотрахеальный наркоз на аппендэктомии у пациента 27 лет(страдает ожирением,артериальной гипертензией)...Введено 4 мл. реланиума ,600мг.тиопентала,10мл.фентанила.Исходно -4мг.ардуана...

Доктор, я правильно поняла, что Вы интубировали на ардуане? Вы не рассказали, каковы были условия для интубации, но у пациента с ожирением, при возможной трудной интубации использовать в данной ситуации ардуан представляется мне рискованным. Что Вы бы стали делать, если бы с 1 попытки интубировать не удалось и возникли бы проблемы с обеспечением проходимости дыхательных путей?

[Jenkins]

Доктор, я правильно поняла, что Вы интубировали на ардуане? Вы не рассказали, каковы были условия для интубации, но у пациента с ожирением, при возможной трудной интубации использовать в данной ситуации ардуан представляется мне рискованным. Что Вы бы стали делать, если бы с 1 попытки интубировать не удалось и возникли бы проблемы с обеспечением проходимости дыхательных путей?

Премедикация - реланиумом и фентанилом.Индукция -тиопенталом.Интубация трахеи-после введения листенона.Трудностей не было.Ардуан вводился после интубации.Декураризация проводилась по окончания операции,после восстановления у больного самостоятельного дыхания,сознания,мышечного тонуса.Однако,я думаю,что вы правы насчет недостаточной глубины наркоза и аналгезии.

[zubarew]

Уважаемые коллеги ! Проводил эндотрахеальный наркоз на аппендэктомии у пациента 27 лет(страдает ожирением,артериальной гипертензией).Операция длилась 45 минут.Введено 4 мл. реланиума ,600мг.тиопентала,10мл.фентанила.Исходно -4мг.ардуана.По ходу операции пришлось добавить еще 2мг. ардуана,т.к. пациент двигал головой.Кроме того -повышалось АД.После операции больной экстубирован,дышал нормально.Отмечалась мышечная дрожь.Во время транспортировки в палату развился ларингоспазм.В палате больной укрыт тремя одеялами,введено 2 мл. реланиума. Нарушение дыхания купировано.Подскажите,какова могла быть причина ларингоспазма?

А Вы уверены, что был именно ларингоспазм, а не что-то другое ?

10 мл фентанила - ето 500 мкг ? Нехилая доза для аппендектомии. Если прибавить к етому остаточную кураризацию из-за использования длительнодействуюшего мышечного релаксанта и еффект длительнодействуюшего бензодиазепина (диазепама), то получим более вероятную причину для дыхательных нарушений после операции.

Интересно, какая была масса у больного. Тиопентал 600 мг для взрослого пациента с ожирением больше походит на интубацинную дозу. А поддерживалась анестезия чем ?

[Jenkins]

Автору темы: простите, а Вы давно работаете анестезиологом? И второй вопрос - Вы сами как можете объяснить произошедшее с пациентом?

У меня есть своя точка зрения,но хотелось узнать мнение других докторов.Какая разница ,какой у меня стаж? С подобным может столкнуться любой анестезиолог,и вы- в том числе.От осложнений не застрахован никто.

[Jenkins]

А Вы уверены, что был именно ларингоспазм, а не что-то другое ?

10 мл фентанила - ето 500 мкг ? Нехилая доза для аппендектомии. Если прибавить к етому остаточную кураризацию из-за использования длительнодействуюшего мышечного релаксанта и еффект длительнодействуюшего бензодиазепина (диазепама), то получим более вероятную причину для дыхательных нарушений после операции.

Интересно, какая была масса у больного. Тиопентал 600 мг для взрослого пациента с ожирением больше походит на интубацинную дозу. А поддерживалась анестезия чем ?

Рост 184см.Вес 92кг.Поддержание анестезии:тиопентал+фентанил+закись азота+кислород.Была клиника именно ларингоспазма.

[zubarew]

Расскажите поподробнее, как Вы клининчески диагностировали именно ларингоспазм, а не допустим, подсвязочный отек гортани. И как Вы клинически исключили вклад в развитие дыхательной недостаточности явно избыточного количества фентанила, долгоиграюших релаксантов и диазепама ?

[Dr. Vadim]

От осложнений не застрахован никто

От осложнений - никто, согласен. Это если мы с Вами одинаково понимаем смысл этого слова...
От последствий описанной анестезии не застрахован только тот, кто её проводил.

Тиопентал 600 мг на индукцию или всего? Присоединяюсь к вопросу Александра.

[Jenkins]

Расскажите поподробнее, как Вы клининчески диагностировали именно ларингоспазм, а не допустим, подсвязочный отек гортани. И как Вы клинически исключили вклад в развитие дыхательной недостаточности явно избыточного количества фентанила, долгоиграюших релаксантов и диазепама ?

Затруднен вдох,нормализация дыхания после введения реланиума.Подсвязочный отек потребовал бы либо интубацию трахеи,либо трахеостомию.По поводу второго вопроса: пациент просто не смог бы дышать самостоятельно,потребовалась бы продленная ИВЛ,однако сознание и самостоятельное дыхание восстановились по окончание операции.

[cactus1972]

Затруднен вдох...

Опишите, пожалуйста, подробно клиническую картину "ларингоспазма" (до полного выяснения обстоятельств взяла в кавычки:)), наблюдавшуюся у пациента. Что Вы имеете в виду, говоря о затрудненном вдохе? Чем сопровождались нарушения дыхания?

Нормализация дыхания после введения реланиума...Подсвязочный отек потребовал бы интубации...

P.S. Бывают ситуации, когда больному с ларингоспазмом тоже требуется интубация...

P.P.S. Как происходила экстубация? Вы оценивали степень восстановления мышечного тонуса только клинически или с использованием мониторинга нейро-мышечной проводимости?

[Jenkins]

От осложнений - никто, согласен. Это если мы с Вами одинаково понимаем смысл этого слова...
От последствий описанной анестезии не застрахован только тот, кто её проводил.

Тиопентал 600 мг на индукцию или всего? Присоединяюсь к вопросу Александра.

600мг.всего.Чем вас не устраивает описанная анестезия?Вы толком не разобрались в вопросе,внимательно не прочитали все сообщения по этой теме,а беретесь судить о моей профпригодности.Судя по названию организации,которую вы представляете,вы далеки от реальной анестезиологии.

[zubarew]

ИМХО, ни о чем не говорит. Двигательное беспокойство связанное с дыхательной недостаточностью. Вы его реланиумом только приглушили, чтобы он не дергался и за счет этого немного уменьшили обшую потребность в кислороде (oxygen demand), а дальше он сам потихоньку раздышался.

[cactus1972]

...Чем вас не устраивает описанная анестезия?Вы толком не разобрались в вопросе,внимательно не прочитали все сообщения по этой теме,а беретесь судить о моей профпригодности.Судя по названию организации,которую вы представляете,вы далеки от реальной анестезиологии.

Доктор, для более конструктивной дискуссии хочу порекомендовать не переходить на выяснение отношений с другими участниками, а постараться ответить на заданные Вам вопросы. Ведь в первую очередь Вы должны быть заинтересованы в полноценной консультации по Вашему клиническому случаю.

[Jenkins]

Опишите, пожалуйста, подробно клиническую картину "ларингоспазма" (до полного выяснения обстоятельств взяла в кавычки:)), наблюдавшуюся у пациента. Что Вы имеете в виду, говоря о затрудненном вдохе? Чем сопровождались нарушения дыхания?



P.S. Бывают ситуации, когда больному с ларингоспазмом тоже требуется интубация...

Пациент в сознании,отмечается шумный (стридорозный) вдох.Пациент жалуется на то,что ему тяжело вдохнуть.

[cactus1972]

При экстубации не было выраженной реакции на интубационную трубку? Как оценивали восстановление мышечного тонуса (только клинически или с использованием мониторинга нейро-мышечной проводимости)?

[Jenkins]

Доктор, для более конструктивной дискуссии хочу порекомендовать не переходить на выяснение отношений с другими участниками, а постараться ответить на заданные Вам вопросы. Ведь в первую очередь Вы должны быть заинтересованы в полноценной консультации по Вашему клиническому случаю.

Прошу прощения за несдержанность - последние дежурства выдались тяжелыми. К сожалению, у нас нет аппаратуры для оценки нейро-мышечного блока. На Ваш взгляд, надо ли было добавлять гипнотик при повышении АД у пациента? Достаточна ли доза фентанила для такого больного? Экстубация прошла спокойно,после тщательной санации трахеи и ротоглотки. Спасибо.

[cactus1972]

Фентанила, ИМХО, было многовато. И с ардуаном не все ясно.
Из инструкции ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Начальная доза для миорелаксации во время хирургического вмешательства после интубации с суксаметонием составляет 50 мкг/кг массы тела - обеспечивает 30-60-минутную миорелаксацию.

Поддерживающая доза составляет 10-20 мкг/кг - обеспечивает 30-60-минутную миорелаксацию во время хирургической операции.

А у Вас продолжительность операции - всего 45 минут.
За сколько минут до окончания операции был второй раз введен ардуан? Через какой промежуток времени после окончания операции восстановилось самостоятельное дыхание?

Вопрос не в тему: Ингаляционные анестетики (форан, севоран) у Вас есть?

[Dr. Vadim]

Чем вас не устраивает описанная анестезия?Вы толком не разобрались в вопросе,внимательно не прочитали все сообщения по этой теме,а беретесь судить о моей профпригодности.Судя по названию организации,которую вы представляете,вы далеки от реальной анестезиологии.
Как Вы определили - толком я разобрался или не толком, внимательно или невнимательно я читал все сообщения в этой теме? Вы что, за моей спиной стояли, когда я читал? И кстати, покажите мне, где я написал хоть слово о том, что мне не понравилась анестезия и где я берусь судить о Вашей профпригодности?
Судя по названию организации, которую я представляю (а в этой теме я представляю Свердловскую областную клиническую больницу №1) - я анестезиолог. Что, впрочем, не мешает заниматься мне медицинским правом (второе образование). Могли бы и в профиле посмотреть.

Относительно того, был ли это ларингоспазм, сомнения остаются. Описанная Вами клиника нарушения внешнего дыхания у пациента не указывает однозначно на ларингоспазм.

Поясните, пожалуйста, что такое "реальная анестезиология"?

[negru]

Подскажите,какова могла быть причина ларингоспазма?[/QUOTE]

Вопрос теоретически и практически очень дискутабелен. Друзья надо подобрее и терпимие быть к друг другу.

[Jenkins]

Подскажите,какова могла быть причина ларингоспазма?

Вопрос теоретически и практически очень дискутабелен. Друзья надо подобрее и терпимие быть к друг другу.[/QUOTE]

Спасибо за добрые слова.

[Jenkins]

Фентанила, ИМХО, было многовато. И с ардуаном не все ясно.
Из инструкции ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])



А у Вас продолжительность операции - всего 45 минут.
За сколько минут до окончания операции был второй раз введен ардуан? Через какой промежуток времени после окончания операции восстановилось самостоятельное дыхание?

Вопрос не в тему: Ингаляционные анестетики (форан, севоран) у Вас есть?

Ингаляционные анестетики мы не применяем( в операционных нет вытяжной системы). Позвольте изложить ход анестезии:преоксигенация 100% кислородом,премедикация -реланиум 4 мл.(с учетом избыточного веса пациента и его страха перед операцией),фентанил 2мл.Индукция-2%тиопентал 400мг.Листенон 100мг.Интубация трахеи,ИВЛ.Ардуан 4 мг.Перед разрезом-4мл.фентанила.АД 136/78 мм.рт.ст. пульс ритмичный-84 в минуту.Через 15 минут после начала операции пациент начинает двигать головой, шевелить руками,повышается АД(180/96 мм.рт.ст.),тахикардия-120 в минуту.Ввожу 100мг. тиопентала, 2 мл. фентанила и 2 мг. ардуана(у оператора были сложности с поиском и выделением отростка и было неизвестно ,сколько продлится операция ).Пациент расслабился,но артериальная гипертензия сохранялась(165/95мм.рт.ст. PS 98 в минуту).Через 5 мин. введено еще 100 мг. тиопентала и 2 мл. фентанила.АД снизилось до 140/85 мм.рт.ст.и держалось на этом уровне до конца операции. К моменту наложения швов на кожу больной начал шевелиться,пытался дышать самостоятельно.Для пробуждения пациенту введено 10 мл.эуфиллина и 4мл. кордиамина.Декураризация:атропин 0,5 мл. прозерин 3 мл.Далее:молодой человек проснулся,сам приподнимал голову ,по просьбе открывал глаза ,показывал язык,глубоко и ритмично дышал через интубационную трубку.После экстубации дыхание у больного также было ритмичным и глубоким,кожа и губы имели физиологичную окраску,но отмечалась мышечная дрожь.

[Dr. Vadim]

Ранее Вы писали про закись азота. Сейчас просто забыли написать? Или не пользовались закисью?

Для пробуждения пациенту введено 10 мл.эуфиллина и 4мл. кордиамина
Можно ссылочку, желательно на английском, о таком способе пробуждения пациента?

"Избыточная масса тела" - формально правильная формулировка, соответствующая рекомендациям ВОЗ по интерпретации показателей индекса массы тела: у пациента ИМТ=27,17, что является предожирением (даже не ожирением 1-ой степени). Не согласен с Вашей мотивировкой дозы диазепама.
Ардуан, таким образом, введён в дозе 6 мг? На 45 минут?

[Vlad34]

премедикация -реланиум 4 мл.(с учетом избыточного веса пациента и его страха перед операцией),фентанил 2мл.Индукция-2%тиопентал 400мг.Листенон 100мг.Интубация трахеи,ИВЛ.Ардуан 4 мг.Перед разрезом-4мл.фентанила...Через 15 минут после начала операции пациент начинает двигать головой, шевелить руками,повышается АД(180/96 мм.рт.ст.),тахикардия-120 в минуту.Ввожу 100мг. тиопентала, 2 мл. фентанила и 2 мг. ардуана

Вот смотрите, что получается. Индукция тиопенталом, в принципе в максимальной расчетной дозе 4 мг/кг общей массы тела. Ога. А дальше? Закись? Весьма сомнительный гипнотик. Время пробуждения пациента после разовой дозы тиопентала составляет около 10 минут. Результат:
Через 15 минут после начала операции пациент начинает двигать головой, шевелить руками,повышается АД(180/96 мм.рт.ст.),тахикардия-120 в минуту
Он проснулся. Опиаты. Нагрузочная доза фентанила 2-6 мкг/кг общей массы тела. Ввели 200 мкг перед разрезом. По минимуму. Можно еще вспомнить об антианальгетических свойствах барбитуратов. И о том, что введенный фентанил действует далеко не сразу. Пик через 5 минут. Вот и пошел танец с саблями. С добавлением чеготолькоможно проснувшемуся посреди операции пациенту. У которого ноцицептивная система таки уже сходит с ума. То есть причина для ларингоспазма, даже если это он, имеется.

[Tasha_08_75]

Вот и пошел танец с саблями. С добавлением чеготолькоможно проснувшемуся посреди операции пациенту. У которого ноцицептивная система таки уже сходит с ума. То есть причина для ларингоспазма, даже если это он, имеется.

Но только ларингоспазм? произошёл не в этот момент (пациент то был заинтубирован:)), а после пробуждения (те объяснить в данном случае постоперационный ларингоспазм? недостаточной глубиной анестезии вряд ли возможно).
Можно долго дискутировать, что это было (вполне возможен и вариант остаточной кураризации - мой персональный выбор:), хотя не совсем понятно улучшение после бензодиазепина, можно и парадоксальное движение голосовых связок вспомнить в листе дифференциальных диагнозов, что может объяснить эффект реланиума, и пр., и пр.), но, как заметила cactus1972, везти пациента в палату (кстати, так и нет ответа, что за палата это была) - вряд ли самое мудрое решение, если только это произошло на полпути в палату интенсивной терапии, где есть ВСЁ необходимое для менеджмента дыхательных путей.

[Tasha_08_75]

"Согласен. Но тем не менее: " Insufficient depth of anesthesia during both induction and emergence predisposes to laryngospasm""

Правильно, но только в данном случае "глубина анестезии" при экстубации (по словам автора) была как раз адекватной - пациент был полностью "проснувшимся" и прекрасно выполнял все команды (лично я далеко не всегда могу похвастаться такими "послушными" пациентами, хотя практически 100% экстубирую (или стараюсь) пациентов awake:)).

[DrDolgova]

Лично я, когда случается такое (по роду деятельности в ОИТ я на операцию больных не интубирую, а экстубирую после операции), когда пациент долго умоляюще смотрит на тебя в сознании, жмет руки и вроде даже поднимает голову, после экстубации тщательно отплевывает содержимое рта и имеет 100% сатурацию, а через 3-5-7 минут начинает "тянуть" на вдохе и давиться вновь накопившейся слюной, движения конечностями становятся "дерганными", что сопровождается ростом АД и ЧСС, и сатурация начинает сползать, но очень медленно, - считаю это недостаточным выходом из релаксации и рекураризацией, наступающей в результате неспособности все же, вопреки вроде-бы предикторам успешной экстубации, нормально дышать, и возникающей гипоксии, ацидоза, повышенной цены дыхания и, что часто бывает как раз в не-кардиооперационных, где больных целенеправленно греют изнутри и снаружи, - гипотермии, о чем, кстати, говорит дрожь. Скопление секрета ротоглотки очень способствует развитию ларингоспазма, хотя, на мой взгляд, скорее всего, не он был причиной стридорозного дыхания, а нарушение проходимости глотки. Полностью согласна с версией др.Zubarewа. Как правило я таких интубирую обратно, хотя мне однажды на спор показали тот же фокус с седацией и тоже помогло, хотя очень не сразу.

Насчет введения прозерина, то в бытность мою интерном в многопрофильной больнице, где делали по 5 и более аппендицитов за ночь, их проводили на тех же препаратах, что и автор темы, но учили строго-настрого прозерином для данной цели никогда не пользоваться, поскольку T1/2 пипекурония составляет в среднем 121±45 мин, а прозерина в/в - 53 мин (специально посмотрела), и при удачном стечении обстоятельств рекураризация может наступить у пациента, уже отданного в палату хирургии. Это конечно личное дело каждого анестезиолога. Про 4,0 кордиамина можно было бы и умолчать..

[DrDolgova]

Хотя, для чистоты версии, должен бы помогать прозерин, но не помогает, когда уже "захрипел". Но у меня эксперимент не чистый хотя бы потому, что атропином без крайней нужды не пользуемся, потому что больные - кардио, а значит введенный с целью попытки декураризации прозерин может наделать больше вреда от гиперсекреции, чем пользы.

Смешной вопрос: а ардуан у Вас не просроченный? Столкнулась с таким: на интубацию надо 12 мг, и можно вентилировать до следующего утра.

[Jenkins]

Вот смотрите, что получается. Индукция тиопенталом, в принципе в максимальной расчетной дозе 4 мг/кг общей массы тела. Ога. А дальше? Закись? Весьма сомнительный гипнотик. Время пробуждения пациента после разовой дозы тиопентала составляет около 10 минут. Результат:

Он проснулся. Опиаты. Нагрузочная доза фентанила 2-6 мкг/кг общей массы тела. Ввели 200 мкг перед разрезом. По минимуму. Можно еще вспомнить об антианальгетических свойствах барбитуратов. И о том, что введенный фентанил действует далеко не сразу. Пик через 5 минут. Вот и пошел танец с саблями. С добавлением чеготолькоможно проснувшемуся посреди операции пациенту. У которого ноцицептивная система таки уже сходит с ума. То есть причина для ларингоспазма, даже если это он, имеется.

Допустим-все так,как вы пишете.Тогда объясните подробно как нужно было провести анестезию у данного пациента. Try walking in my shoes.

[DrDolgova]

Да так, наверное, и нужно было. Возможно, по какой-то неуверенности или "порывистости" движений можно было заподозрить, что не готов, но сама честно попадалась 2 раза, а я - яркий сторонник того, что лучше перебдеть....Ой, прочитала прошлое сообщение невнимательно. Ладно, хотите обсуждать ларигоспазм - и обсуждайте.

[Vlad34]

Допустим-все так,как вы пишете.Тогда объясните подробно как нужно было провести анестезию у данного пациента. Try walking in my shoes.
Очень подробно фармакокинетика, фармакодинамика и взаимодействие, объемы распределения и темпы перераспределения гипнотиков и аналгетиков, влияние на эти процессы анатомических и физиологических особенностей пациента, и много другое, то, чему лично меня не учили, я обнаружил например в этой книге [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Легко гуглится электронный вариант.
ЗЫ. Ну и если изволите, такой вариант. Индукция та же. Интубация. Пипекурония сразу 6 мг. Фентанил 300 мкг. Через несколько минут команду на разрез. Через 10-15 минут после индукции планово 50мг тиопентала. Через 15 минут - еще. Через 20 минут планово 100 мкг фентанила. Начали ушивать рану - с тиопенталом остановились. НПВС ввели. Как то так.

[Valeriy]

В основном согласен с предыдущим оратором (DrDolgova) :)
Кстати, периодически всплывающие "азбучные" вопросы, задаваемые новичками, несмотря на вызываемое ими некоторое раздражение, часто оказываются неоднозначными. Тема "релаксанты и антагонисты" сейчас довольно активно муссируется в англоязычной печати. Здесь, разумеется, есть коммерческая подоплека (продвижение более новых релаксантов и сугаммадекса), но, тем не менее, трудно спорить с основными выводами: остаточная кураризация является серьезной и часто недооцениваемой проблемой независимо от географии; клиническая оценка остаточного блока недостоверна; "декураризация" должна проводиться практически всегда и адекватными дозами антагониста; рекомендуется полностью отказаться от длительных релаксантов типа пипекурония (ардуана).
Лично у меня нет монитора нервно-мышечной проводимости. Из релаксантов иногда - только ардуан. Не раз, особенно в прошлые годы, приходилось, по требованию хирурга, вводить повторные (и превышающие расчетные) дозы ардуана во время относительно недлительных операций - разумеется, если была клиника недостаточной релаксации при достаточно глубокой анестезии. Должен отметить, что, с учетом введенной дозы ардуана и массы пациента, 1,5 мг прозерина, с моей точки зрения, недостаточно (начинал бы с 2,5 мг, разумеется, с адекватной дозой атропина). Кстати, каким антагонистом предлагается пользоваться, если учили строго-настрого прозерином для данной цели никогда не пользоваться

[DrDolgova]

Предлагается не пользоваться антагонистами, хотя я не обладаю данными последних руководств, которые, как Вы утверждаете, велят это делать, поэтому и спорить не буду. Интересно, а зачем, продвигая продвинутые релаксанты, рекомендовать антагонисты?

[Valeriy]

Из-за того, что даже короткодействующие релаксанты являются таковыми только по сравнению с длительными, но всегда имеют достаточно длинный "хвост".
Насчет просроченного ардуана - не раз задумывался, нехотя вводя повторные дозы :) Не просроченный, везде, видимо, за этим следят. Но вот всегда ли правильно хранится в аптеке и на складе (4 градуса С)?

[Tasha_08_75]

Лично я, когда случается такое (по роду деятельности в ОИТ я на операцию больных не интубирую, а экстубирую после операции), когда пациент долго умоляюще смотрит на тебя в сознании, жмет руки и вроде даже поднимает голову, после экстубации тщательно отплевывает содержимое рта и имеет 100% сатурацию, а через 3-5-7 минут начинает "тянуть" на вдохе и давиться вновь накопившейся слюной, движения конечностями становятся "дерганными", что сопровождается ростом АД и ЧСС, и сатурация начинает сползать, но очень медленно, - считаю это недостаточным выходом из релаксации и рекураризацией, наступающей в результате неспособности все же, вопреки вроде-бы предикторам успешной экстубации, нормально дышать, и возникающей гипоксии, ацидоза, повышенной цены дыхания и, что часто бывает как раз в не-кардиооперационных, где больных целенеправленно греют изнутри и снаружи, - гипотермии, о чем, кстати, говорит дрожь. Скопление секрета ротоглотки очень способствует развитию ларингоспазма, хотя, на мой взгляд, скорее всего, не он был причиной стридорозного дыхания, а нарушение проходимости глотки. Полностью согласна с версией др.Zubarewа. Как правило я таких интубирую обратно, хотя мне однажды на спор показали тот же фокус с седацией и тоже помогло, хотя очень не сразу.

Др. Долгова, то, что Вы описываете, - это, на мой взгляд, действительно классическая клиническая картина остаточной кураризации. Проблема в том, что в настоящее время НИКАКИЕ клинические "пробы" не позволяют с достоверностью сказать, что пациент 100% восстановил мышечный тонус - нужен акселеромиограф? (даже не знаю, как правильно назвать по-русски:), да и вообще, лично, тк сказать "в глаза", сама не видела и, естественно, не пользовалась - только на картинке:)). Даже подъём и 5ти секундное удержание головы в поднятом состоянии (что считается многими одним из лучших клинических тестов восстановления мышечного тонуса) - не гарантия (и уж точно не "вроде даже поднимает голову"). Если Вы посмотрите лит-ру на эту тему, то некоторые пациенты могут выполнить этот маневр и при ТОF ratio 0.5, а в среднем - ТОF ratio при выполнении этого маневра всего 0.7. В настоящее же время, чтобы считать, что пациент полностью восстановил адекватный мышечный тонус (и тонус мышц гортани для поддержания проходимости дыхательных путей, тк они весьма чувствительны к релаксантам) ТОF ratio должен быть 0.9 (а по мнению некоторых экспертов, так и 1.0). Лично я бы без декураризации пациента (тем более после длительной и "большой" операции) ждала бы не менее 4-5 жизней полураспада релаксанта (по меньшей мере, если у пациента нет никаких других причин для удлиннения его действия), прежде чем решиться на экстубацию (в какой-то мере я тоже придерживаюсь принципа "перебдения" в данном вопросе:)), ну а во время "ожидания" просто продолжала бы в/в седацию.

Кстати, мышечная дрожь после анестезии - это далеко не всегда признак гипотермии (хотя вполне возможно, что данный пациент и был слегка гипотермичным).

[cactus1972]

К сожалению, вчера не могла принять участие в обсуждении (дежурила сутки, а на работе с Интернетом проблемы). С опозданием присоединяюсь.

...Позвольте изложить ход анестезии:преоксигенация 100% кислородом,премедикация -реланиум 4 мл.(с учетом избыточного веса пациента и его страха перед операцией),фентанил 2мл.Индукция-2%тиопентал 400мг.Листенон 100мг.Интубация трахеи,ИВЛ.Ардуан 4 мг.Перед разрезом-4мл.фентанила...Через 15 минут после начала операции пациент начинает двигать головой, шевелить руками,повышается АД(180/96 мм.рт.ст.),тахикардия-120 в минуту.Ввожу 100мг. тиопентала, 2 мл. фентанила и 2 мг. ардуана(у оператора были сложности с поиском и выделением отростка и было неизвестно ,сколько продлится операция ).Пациент расслабился,но артериальная гипертензия сохранялась(165/95мм.рт.ст. PS 98 в минуту).Через 5 мин. введено еще 100 мг. тиопентала и 2 мл. фентанила.АД снизилось до 140/85 мм.рт.ст.и держалось на этом уровне до конца операции. ...

Примерно так и я предполагала: недостаточная анальгезия в начале операции, и попытки "догнать упущенное" по ходу. Я вот только не поняла: когда была декураризация - при появлении признаков восстановления адекватного мышечного тонуса или до их появления, при первых попытках восстановления спонтанного дыхания? Сдается мне, что по окончании операции движения пациента были несколько "хаотичными" и некоординированными...
Если декураризация была проведена слишком рано, то опасность рекураризации в палате была весьма высока. Это тем более опасно, если перевод был не в ПИТ, а в обычную палату хирургического отделения.:(

И еще вопрос: дипривана у Вас тоже нет? Можно было попробовать использовать в качестве гипнотика...

... а через 3-5-7 минут начинает "тянуть" на вдохе и давиться вновь накопившейся слюной, движения конечностями становятся "дерганными", что сопровождается ростом АД и ЧСС, и сатурация начинает сползать, но очень медленно, - считаю это недостаточным выходом из релаксации и рекураризацией...Как правило я таких интубирую обратно, хотя мне однажды на спор показали тот же фокус с седацией и тоже помогло, хотя очень не сразу...

Если причиной нарастающей ДН является действительно рекураризация, пациента, конечно, надо интубировать. Однако ларингоспазм часто сопровождается страхом и паникой у больного, и седация, таким образом, позволяет уменьшить их выраженность.

...рекураризация может наступить у пациента, уже отданного в палату хирургии

Наблюдала случай рекураризации во время учебы в ординатуре, к счастью, больного успели быстро перевести из палаты в РАО (к возможным вопросам - нет, не я проводила наркоз :), этот случай из серии учебы на чужих ошибках).

[DrDolgova]

Если случаи рекураризации с завидным постоянством все-таки наблюдают анестезиологи разных клиник и стран, а Т1/2 прозерина все же вдвое меньше, чем ардуана, то, думаю, не важно, 2,3 или 5 ампул прозерина. Продолжать седацию столько, сколько исходя из фармакодинамики будет действовать введенный релаксант, считаю ключевыми словами в этом вопросе. Круговорот пациентов в операционной, безусловно, важен, но вторичен по отношению к их безопасности (имхо).

[Jenkins]

Очень подробно фармакокинетика, фармакодинамика и взаимодействие, объемы распределения и темпы перераспределения гипнотиков и аналгетиков, влияние на эти процессы анатомических и физиологических особенностей пациента, и много другое, то, чему лично меня не учили, я обнаружил например в этой книге [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Легко гуглится электронный вариант.
ЗЫ. Ну и если изволите, такой вариант. Индукция та же. Интубация. Пипекурония сразу 6 мг. Фентанил 300 мкг. Через несколько минут команду на разрез. Через 10-15 минут после индукции планово 50мг тиопентала. Через 15 минут - еще. Через 20 минут планово 100 мкг фентанила. Начали ушивать рану - с тиопенталом остановились. НПВС ввели. Как то так.

Спасибо ! Однако почему 6мг.ардуана вместо 4( при расчетной дозе 0,015-0,04мг/кг),а фентанила перед разрезом -всего на 2 мл. больше?(Что для такого больного 2мл. фентанила?)При достаточной глубине наркоза нет смысла увеличивать дозу релаксанта .По сути,Вы предлагаете точно такую же методику.

[cactus1972]

...Однако почему 6мг.ардуана вместо 4( при расчетной дозе 0,015-0,04мг/кг...

Не вижу "криминала" в введении первой дозы ардуана 6 мг. В этом случае его введение было бы однократным, и выраженность действия к концу операции, возможно, была бы меньше.

...При достаточной глубине наркоза нет смысла увеличивать дозу релаксанта...

Не было у Вашего больного достаточной глубины. Об этом говорит фактически его пробуждение через 15 минут от начала операции (подозреваю, что к этому моменту хирурги вошли в брюшную полость и начали ревизию).

НО: Вы так и не ответили на вопрос - когда Вы осуществляли декураризацию? При полном восстановлении мышечного тонуса или при первых попытках восстановления самостоятельного дыхания?

[Valeriy]

Если случаи рекураризации с завидным постоянством все-таки наблюдают анестезиологи разных клиник и стран, а Т1/2 прозерина все же вдвое меньше, чем ардуана, то, думаю, не важно, 2,3 или 5 ампул прозерина. Продолжать седацию столько, сколько исходя из фармакодинамики будет действовать введенный релаксант, считаю ключевыми словами в этом вопросе.
А откуда данные о частоте "рекураризации" в разных клиниках и странах? Поделитесь, пожалуйста. Мне попадались лишь данные о частоте "резидуальных параличей" после релаксантов.
Например,
Thomas et al. examined the time required to achieve TOF ratios 0.9 (AMG) in the ICU in cardiac surgical patients randomized to receive pancuronium or rocuronium. Median times to recover to a TOF 0.9 were 218 minutes in the rocuronium group versus 472 minutes in the pancuronium group. Tracheal extubation was delayed because of residual paralysis in 7 of 10 pancuronium patients, compared with none in the rocuronium group.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Т.е., получается, чтобы избежать "рекураризации", коей чревато назначение прозерина, следует пациента после панкурониума (или более близкого нам пипекурониума) вентилировать и, соответственно, седировать еще часа 4, а то и больше после 2-часовой операции? К сожалению, в моем ОИТ просто нет такого количества вентиляторов. И расход пропофола, каждая ампула которого открывается с болью в сердце (шучу), либо утроится, либо прекратится вообще, т. к. нет смысла час вести пациента в операционной на пропофоле, а потом 2 часа в ОИТ - на диазепаме :)
Честно говоря, я не уверен, что видел хоть один достоверный случай рекураризации. (А несомненных остаточных параличей - сколько угодно.) И всегда считал (возможно, неправ), что наиболее надежный способ избежать рекураризации в том случае, когда вводится неостигмин - его адекватная (достаточно большая) доза. И, разумеется, правильно выбранное время для его введения и экстубации.
Круговорот пациентов в операционной, безусловно, важен, но вторичен по отношению к их безопасности (имхо).
С последним можно только согласиться!

[DrDolgova]

2 случая, приведенные здесь. Вот и данные.

[cactus1972]

...Т.е., получается, чтобы избежать "рекураризации", коей чревато назначение прозерина, следует пациента после панкурониума (или более близкого нам пипекурониума) вентилировать и, соответственно, седировать еще часа 4, а то и больше после 2-часовой операции? К сожалению, в моем ОИТ просто нет такого количества вентиляторов. И расход пропофола, каждая ампула которого открывается с болью в сердце (шучу), либо утроится, либо прекратится вообще, т. к. нет смысла час вести пациента в операционной на пропофоле, а потом 2 часа в ОИТ - на диазепаме :)...

Часа 4 - это, конечно, перебор. Но представим себе такую ситуацию. Операция закончилась, анестезиолог выключил подачу закиси или другого гипнотика. К сожалению, не всегда момент окончания операции совпадает с окончанием действия релаксанта. Что происходит дальше? У пациента начинает восстанавливаться сознание, но дыхание и мышечный тонус пока еще неадекватны. Наблюдаются попытки хаотичных, некоординированных движений, и это при уже восстановленном сознании. Продолжительность полного восстановления, при котором возможна экстубация, может занимать немалое время. Если расспросить этого больного после операции - он все помнит. Помнит, как пытался открыть глаза, самостоятельно вдохнуть - а не получалось. Отсюда - страх, иногда паника, сопровождающая экстубацию и ближайший период после нее. Поэтому я считаю оправданной седацию больного после окончания операции до того момента, когда экстубация станет возможной.
P.S. ИМХО, с целью повышения безопасности анестезии лучше работать с менее "долгоиграющими" релаксантами, использовать ингаляционные анестетики (севоран, форан).

[Vlad34]

Спасибо ! Однако почему 6мг.ардуана вместо 4( при расчетной дозе 0,015-0,04мг/кг),а фентанила перед разрезом -всего на 2 мл. больше?(Что для такого больного 2мл. фентанила?)При достаточной глубине наркоза нет смысла увеличивать дозу релаксанта .По сути,Вы предлагаете точно такую же методику.

Не совсем такую же. ED95 пипекурония 50мкг/кг. См пост 19. 6 мг обеспечит наверняка требуемый уровень релаксации, и при этом время блока особо не увеличится, в отличие от схемы с "добавлением". Фентанил не "всего 2 мл", а целых 100 мкг. Средняя расчетная нагрузочная доза, а не минимальная, как было. И до начала стимуляции, за несколько минут, а не перед разрезом. Хотя превентивная аналгезия опиатами и дискутабельна. На минимуме можно было бы пойти при добавлении кетамина. И как раз к началу копания в животе следующий болюс 100 мкг. Дальше и по 50 можно. Но основной момент все же гипнотик. Концентрация препарата должна поддерживаться равномерно. Для тиопентала это 10-15 минутные интервалы. Но не более. Иначе проснется. И потом свистопляску с "давлениями-тахикардиями" успокоить будет трудно. Но по большому счету, шаманство это. Ну не проблема тиопентал на 15-20 минутное вмешательство. А вот час-другой, уже никак не выйдет назвать процесс контролируемым. Соответственно и вероятность проблем выше.

[Dr. Vadim]

По сути,Вы предлагаете точно такую же методику.

По сути как раз не такую же :cool:
Как реальный анестезиолог Вы должны знать, что успех анестезии зависит не столько от выбора препарата, сколько от методики его использования. Заметьте,принципиальных возражений против выбора препаратов Вам не высказано; дискуссия развернулась именно вокруг методики/тактики (дозы, интервалы, последовательность использования препаратов).

А перемена мест слагаемых не меняет конечную сумму только в математике. В медицине (и в такой резкой специальности, как анестезиология) следование принципу "сейчас недобрали - доберём по пути" иногда приводит к тому, что до конца пути можно и не добраться...

[Valeriy]

ИМХО, с целью повышения безопасности анестезии лучше работать с менее "долгоиграющими" релаксантами, использовать ингаляционные анестетики (севоран, форан).
Кстати, из того же обзора Residual Neuromuscular Block: Lessons
Unlearned. Part II: Methods to Reduce the Risk of
Residual Weakness
CONCLUSIONS
Careful neuromuscular management may reduce the risk
of postoperative residual weakness and its associated com-
plications. Available data suggest that adherence to
evidence-based practices related to NMBD dosing, moni-
toring, and reversal may improve patient outcomes during
the early recovery period from anesthesia and surgery.
Based on the evidence presented, it seems reasonable to
offer the following suggestions regarding the perioperative
care of the surgical patient:
1. General Principles for Avoidance of Residual
Paralysis
• NMBDs should only be administered to patients
who require this therapy. Dosing should be indi-
vidualized based on surgical necessity, patient
factors, and presence of coexisting disease.
• Long-acting NMBDs (e.g., pancuronium) should
be avoided. Intermediate-acting NMBDs should
be used whenever feasible.
• Clinical tests of muscle function (head lift, jaw
clenching, grip strength, tidal volume, etc.) are
unreliable predictors of recovery of neuromuscu-
lar function.
• To exclude with certainty the possibility of re-
sidual paralysis in patients at risk, clinicians
should use objective (quantitative) neuromuscu-
lar monitoring tests.
• Ideally, neuromuscular function should be moni-
tored objectively (quantitatively) in all patients
receiving NMBDs.
2. Principles of Monitoring in Clinical Practice
• Objective (quantitative) monitoring of neuro-
muscular function should be used.
• Peripheral nerve stimulator units should display
the delivered current output, which should be at
least 30 mA.
• Assessment of neuromuscular responses should
take into consideration the musculature group
that is monitored. The time course (onset, recov-
ery) of muscle relaxants is different at peripheral
muscles (adductor pollicis) than at central
muscles (orbicularis oculi, corrugator supercilii).
• Adequate spontaneous recovery (TOF count of 4)
should be established before pharmacologic an-
tagonism of NMBD block with anticholinester-
ases. This requirement does not apply to reversal
with sugammadex.
• Tactile evaluation of TOF and DBS fade reduces
(but does not eliminate) the incidence and degree
of postoperative residual paralysis compared
with the use of clinical criteria to assess readiness
for tracheal extubation.
26,88,89
• The timing of tracheal extubation should be
guided by quantitative monitoring tests such as
TOF
0.9 or DBS3,3
0.9.
3. Principles for Pharmacologic Reversal with
Anticholinesterases
• During anesthetic techniques that do not en-
hance the effects of muscle relaxants (such as
total IV anesthesia), a minimal TOF count of 2
should be present before administration of
anticholinesterases.
90
• During anesthetic techniques that enhance the ef-
fects of muscle relaxants (such as inhaled volatile
anesthesia), a TOF count of 4 should be present
before administration of anticholinesterases.
19,90
• If recovery to TOF
0.90 is documented byMMG
(quantitatively), neostigmine administration
should be withheld. Administration of neostig-
mine to fully recovered patients may decrease
upper airway muscle activity and tidal volume.
64
4. Reversal Considerations in Clinical Practice
A. No neuromuscular monitor or peripheral nerve
stimulator used.
i. Clinical tests of adequacy of reversal are
unreliable—pharmacologic reversal should be
administered routinely and only when spon-
taneous muscle activity is present.
B. Peripheral nerve stimulator—subjective (visual,
tactile) assessment
i. TOF count 1 or no TOF response—delay
reversal.
ii. TOF count 2 or 3—administer pharmaco-
logic reversal.
iii. TOF with fade (TOF 0.40)—administer
pharmacologic reversal.
iv. TOF with no perceived fade (TOF
0.40)—administer pharmacologic reversal,
consider low dose (20 g/kg) of neostig-
mine.
91
C. Quantitative evoked response monitor (e.g.,
AMG, KMG, and EMG)
i. No TOF response or TOF count of 1—delay
reversal.
ii. TOF count 2 or 3—administer pharmaco-
logic reversal.
iii. TOF 0.40—administer pharmacologic
versal.
iv. TOF  0.40 to 0.90—administer pharma
logic reversal, consider low dose (20 g/
of neostigmine.
v. TOF
0.90—no reversal recommended.

[Jenkins]

Не совсем такую же. ED95 пипекурония 50мкг/кг. См пост 19. 6 мг обеспечит наверняка требуемый уровень релаксации, и при этом время блока особо не увеличится, в отличие от схемы с "добавлением". Фентанил не "всего 2 мл", а целых 100 мкг. Средняя расчетная нагрузочная доза, а не минимальная, как было. И до начала стимуляции, за несколько минут, а не перед разрезом. Хотя превентивная аналгезия опиатами и дискутабельна. На минимуме можно было бы пойти при добавлении кетамина. И как раз к началу копания в животе следующий болюс 100 мкг. Дальше и по 50 можно. Но основной момент все же гипнотик. Концентрация препарата должна поддерживаться равномерно. Для тиопентала это 10-15 минутные интервалы. Но не более. Иначе проснется. И потом свистопляску с "давлениями-тахикардиями" успокоить будет трудно. Но по большому счету, шаманство это. Ну не проблема тиопентал на 15-20 минутное вмешательство. А вот час-другой, уже никак не выйдет назвать процесс контролируемым. Соответственно и вероятность проблем выше.
Cпасибо! Информация стоящая.Ваше мнение насчет реланиума? Он же все-таки действовал в течение всей операции.

[Valeriy]

Имею желание купить ко... пользоваться ингаляционными анестетиками, но не имею возможности :(
Вспоминаю картинки из проспектов дипривана в журнале "Анестезиология и реаниматология" (выписывал в доинтернетную эпоху) - довольное лицо пациента, "комфорт пациента, экономия ресурсов и времени персонала за счет быстрого восстановления". Лично я на эту нехитрую рекламную удочку попался. Предпочитаю из доступных видов общей анестезии ТВВА - фентанил, пропофол. Но преимущества такой комбинации реализуются только при достаточно быстрой экстубации. Иначе нет разницы с тиопенталом-диазепамом, если еще час вентилировать-седировать. Вот и выходит, без прозерина никуда :(
Это, конечно, пока не подвезли эсмерон-сугаммадекс :)

[DrDolgova]

Обращаясь еще раз к Valeriy, не могу не согласиться, что вести больного час на пропофоле а потом 2 часа в ОИТ на сибазоне действительно глупо. И все-таки, большинство аппендицитов, получивших на "старте" 4 мг ардуана (или предложенные уже 6) могут в случае крайней необходимости в странах постсоветского периода дополучить по ходу 1-2 ампулы дитилина (не менее научно, чем 4мл кордиамина)и быть экстубированными вскоре после последнего шва. Больной то "встал" не потому, что релаксанта не хватило - это он смог сделать, потому что релаксанта, а встал, потому что проснулся. А спал бы, и не узнал бы, что ардуана маловато, не бог весть какая операция с ним происходит. Для большинства аппендицитов декураризация не нужна. А для большинства резекций желудка она тоже не нужна, потому что научно обосновать фармакодинамику ардуана в конце 3-часовой операции, когда еще хирурги пару раз попросили "добавить", уже вряд ли возможно, как и прогнозировать ход "декураризации". Безопасно экстубировать после длительных операций "с последним швом" можно при применении релаксантов менее длительного действия, желательно в виде "целевой" инфузии, остальное - творчество ( в хорошем смысле этого слова) в выборе пространственно-временного соотношения последних доз гипнотиков и релаксантов :bo:. Ну разве не так?

[cactus1972]

...И все-таки, большинство аппендицитов, получивших на "старте" 4 мг ардуана (или предложенные уже 6) могут в случае крайней необходимости в странах постсоветского периода дополучить по ходу 1-2 ампулы дитилина (не менее научно, чем 4мл кордиамина)...

Это что, шутка такая? Или Вы серьезно? "Двойного блока" не боитесь? :mad:

[DrDolgova]

Скажу по секрету, Valery, нас так некоторые наши анестезиологи развлекают. Вводят 16мг ардуана в индукции, проводят операцию на сердце круто, на изофлюране (даже на этапе АИКа, заметьте, не на внутривенные переходят, а именно подачу газа в АИК осуществляют), а мы потом в ОИТ седируем часов 8-10, потому что больной себя собрать не может. Вопрос напрашивается сам собой.
Ссылка на Monitoring and Pharmacologic Reversal of a Nondepolarizing Neuromuscular Blockade Should Be Routine прикольная, только она денег хочет.

To Cactus: я сразу указала, что это из серии " а я такое видел, и ничего". А еще я видела наркозы на чистом дитилине, например - холецистэктомии, травматологии, урологии... Удивительно, но из особенностей у этих пациентов у каждого 4-5 развивался настоящий ларингоспазм после экстубации, а так ничего...((

[Valeriy]

Не решаюсь экстубировать через час после 4 мг ардуана без прозерина.
80% аппендицитов декураризирую, даже после атракуриума. После резекции желудка, если быстро проснулся - прозерин и в реанимацию, под монитор. (Насчет двойного блока - грешен, очень редко ввожу дитилин в конце, и боюсь не "двойного блока", а того, что не смогу теперь ввести прозерин :) )
А про творчество - больная тема, все творим, после того как управленцы закупят нам по своему разумению холст, краски и кисти.

[DrDolgova]

"А Вы ноктюрн сыграть смогли бы
на флейтах водосточных труб?.."
(В.Маяковский)

[cactus1972]

Видите ли, при прочтении поста у меня сложилось впечатление, что
Вы такую методику рекомендуете (или не считаете чем-то "криминальным").
... в случае крайней необходимости в странах постсоветского периода дополучить по ходу 1-2 ампулы дитилина (не менее научно, чем 4мл кордиамина)...
Этот способ не то что не научный, он потенциально опасен для больного. Думаю, в принципе не стОит о нем вспоминать, и тем более - писАть (разве что в качестве предупреждения - никогда так не делать). И чем же больные на постсоветском пространстве отличаются от жителей других стран, что для них допустимо применение столь небезопасных методов анестезии?

Скажу по секрету, нас так некоторые наши анестезиологи развлекают...
И что, в наркозных картах есть записи о введении деполяризующих релаксантов на фоне ардуана?

[Jenkins]

Не вижу "криминала" в введении первой дозы ардуана 6 мг. В этом случае его введение было бы однократным, и выраженность действия к концу операции, возможно, была бы меньше.



Не было у Вашего больного достаточной глубины. Об этом говорит фактически его пробуждение через 15 минут от начала операции (подозреваю, что к этому моменту хирурги вошли в брюшную полость и начали ревизию).

НО: Вы так и не ответили на вопрос - когда Вы осуществляли декураризацию? При полном восстановлении мышечного тонуса или при первых попытках восстановления самостоятельного дыхания?
Чем же еще надо было обеспечить достаточную глубину? Реланиум в расчет Вы почему-то не берете,словно его и не вводили.

[DrDolgova]

Про развлекают - это ответ на пост Valery, а то путаница получилась. Я такого не рекомендую никому.

[Vlad34]

Когда конкретно и куда вводился диазепам? И чем определялась именно эта доза?

[zubarew]

Скажу по секрету, Valery, нас так некоторые наши анестезиологи развлекают. Вводят 16мг ардуана в индукции, проводят операцию на сердце круто, на изофлюране (даже на этапе АИКа, заметьте, не на внутривенные переходят, а именно подачу газа в АИК осуществляют), а мы потом в ОИТ седируем часов 8-10, потому что больной себя собрать не может. Вопрос напрашивается сам собой.
Ссылка на Monitoring and Pharmacologic Reversal of a Nondepolarizing Neuromuscular Blockade Should Be Routine прикольная, только она денег хочет.

To Cactus: я сразу указала, что это из серии " а я такое видел, и ничего". А еще я видела наркозы на чистом дитилине, например - холецистэктомии, травматологии, урологии... Удивительно, но из особенностей у этих пациентов у каждого 4-5 развивался настоящий ларингоспазм после экстубации, а так ничего...((

Доктор Долгова, так Вы не сравнивайте кардиохирургическую операцию и аппендэктомию. У нас тоже на кардиохирургию используют достаточно большую дозу долгоиграюших релаксантов и фентанила бывает уходит около 1.5 мг/кг за операцию и морфин 10 - 20 мг после схода с байпаса и седатируют потом в послеоперационной пока не восстаносится и не будет готов к экстубации. Есть конечно методики фаст-трак в кардиохирургии с ремифентанилом и релаксантами средней продолжительности, но нужно хорошее послеоперационное обезболивание и не факт, что это намного лучше для больного.

Совсем другое дело - аппендэктомия. 99% аппендэктомий экстубируются на столе. Зачем нужны долгоиграюшие релаксанты, лошадинные дозы фентанила и диазепам, для маленького разреза и быстрой операции ? Мы для аппендэктомии и других операций, на которых предполагается экстубация на столе, используем преимушественно два релаксанта - атракурий и рокуроний. После рокурония лично я использую декураризацию всегда, после атракурия, если прошло больше 40 мин - часа с последней (неинтубационной) дозы, можно не использовать вроде.

[cactus1972]

...To Cactus: я сразу указала, что это из серии " а я такое видел, и ничего". А еще я видела наркозы на чистом дитилине, например - холецистэктомии, травматологии, урологии... Удивительно, но из особенностей у этих пациентов у каждого 4-5 развивался настоящий ларингоспазм после экстубации, а так ничего...((

Коллега, мне кажется, не стОит сводить дискуссию к обмену впечатлениями из серии "а я такое видел, и ничего" :(

...Зачем нужны долгоиграюшие релаксанты, лошадинные дозы фентанила и диазепам, для маленького разреза и быстрой операции ? ...

Не нужны. Но у ряда коллег, участвующих в обсуждении, других нет. А вопросы снабжения лежат за пределами компетенции врачей-анестезиологов.

[Tasha_08_75]

Пациент в сознании,отмечается шумный (стридорозный) вдох.Пациент жалуется на то,что ему тяжело вдохнуть.


Скажите, пожалуйста, а как пациент жаловался? Он с Вами разговаривал? Каким голосом?

[DrDolgova]

To Dr.Zubarew: Вы таки уверены, что только Вы книжки и читаете. Я говорю о случае, когда больной давно проснулся и гемодинамически к экстубации готов, но релаксации еще на много часов хватит. О случае, когда ведем на диприване, а потом в ОИТ седируем сибазоном несколько раз. Понт, знаете ли, короткодействующего гипнотика в стране, где все экономят, несколько утрачивается. О преимуществах и недостатках разных сроков экстубации в кардиохирургии я знаю кое что.

To Cactus: слепить дулю из ничего, когда тебе дано на суточный прием политравмы по территории с 3-4-миллионным населением 3 ампулы ардуана, трагично и горестно, и тут может быть необходима та самая идиотская история, которая с кем-то уже случалась. Я несколько раз оговорила, что приведенные истории - из разряда грустных. Но больше обещаю в приличном обществе такого не говорить.

[Valeriy]

Топикстартеру даны дружеские советы на первой странице. Дальше пошли наши растекания мысию по древу :) Хотя я был бы еще благодарен за информацию, какими именно тяжелыми последствиями чревато введение дитилина после ардуана, со ссылкой на источник. Согласен, что это нестандартная практика и в некотором смысле моветон, но таки не знаю, какая в этом таится угроза.

[Tasha_08_75]

Топикстартеру даны дружеские советы на первой странице. Дальше пошли наши растекания мысию по древу :) Хотя я был бы еще благодарен за информацию, какими именно тяжелыми последствиями чревато введение дитилина после ардуана, со ссылкой на источник. Согласен, что это нестандартная практика и в некотором смысле моветон, но таки не знаю, какая в этом таится угроза.


На мой взгляд, "растекания мыслью по древу" - это весьма интересная часть дискуссии (обычно более интересная, чем просто ответы и советы).
К вопросу о "тяжёлых последствиях" - Вы совершенно правы, что их не будет (думаю, что Вы задавали вопрос, где-то уже зная и ответ). Но тогда у меня возникает встречный вопрос: когда Вы цитировали прошлогодний обзор по нервно-мышечной блокаде, Вы были согласны, что мониторировать уровень блокады всё-таки обязательно (я не имею в виду конкретную ситуацию, когда просто нет финансовых возможностей делать это)? Вопрос не праздный, тк вводя сукцинилхолин после недеполяризующих релаксантов Вы попадаете туда, где ещё достаточно вопросов без ответов. Одноразовое введение вряд ли что-то изменит в плане дальнейшей тактики: если пациент до этого получал длительно действующие релаксанты, то всё равно придётся его декураризировать. У меня лично есть только один вопрос, на который я не знаю ответ в данной ситуации. Согласно одной из работ (Effects of succinylcholine on neuromuscular transmission during recovery from vecuronium].
Miyamoto M, Hirai H, Fujimoto K, Yurino M, Ogawa H. - к сожалению, статья на японском, есть только абстракт на английском), время восстановления после сукцинилхолина -7-18 минут и они не отмечали удлинения блокады после него. Но 18 минут - это достаточно большой промежуток времени. Что произойдёт, если ввести ингибиторы антихолинэстеразы до того, как произойдёт полное восстановление после сукцинилхолина? Это как-то повлияет на длительность блока или нет? Скорее всего, это вопрос больше теоретический, но я не знаю на него ответа.

Далее, судя по другим постам, не редкой является практика, когда дело не ограничивается однократным введением, а вводят 1-2 ампулы (я не знаю, какое количество содержится в ампуле, но не исключаю, что речь уже идёт где-то о 3-8 мг/кг в зависимости от веса пациента). И при таком количестве уже есть возможность развития тн "двойного блока". Ничего страшного в самом блоке нет: пациента можно декураризировать, как и при использовании недеполяризующих релаксантов или же выждать время. Вопрос в том, чтобы этот самый блок диагностировать (общее количество использованного релаксанта не очень в этом поможет), тк декураризация при его отсутствии (при условии, что сукцинилхолин всё ещё "в системе" или же введение неостигмина при отсутствии недеполяризующего блока) теоретически может вызвать удлинение блокады. Как взаимодействуют недеполяризующие длительные релаксанты и значительное количество сукцинилхолина (именно в этом порядке, тк обратный достаточно изучен) - лично мне неизвестно: блок продлевается или нет, как продлевается и тд...
Если Вас интересуют проблемы развития "двойного блока", то зайдите на пубмед - там работ хватает (70-80е годы прошлого столетия, когда в практике ещё не было релаксантов "среднего" действия, и народ интересовался использованием инфузии сукцинилхолина).

Так что, подводя итоги, я бы посоветовала нечто обратное: вместо просьбы предоставить ссылки, может, пора заняться исследованием чего-то, что многие неофициально применяют в практике, не зная точно даже как это работает и насколько это безопасно? По-моему, это не "презумпция невиновности", где "невиновен, пока не доказано обратное".

[Valeriy]

Честно говоря, крайнюю необходимость мониторинга в абсолютно всех случаях использования НМБ я пока не прочувствовал. Но это, как говорится, мои проблемы, всего лишь лет 10 назад я спокойно работал, не имея пульсоксиметра, о чем сожалел, но с чем, в принципе, смирялся. (А сейчас без монитора, пусть и с ограниченной функциональностью, в операционную не войду.)
Многократным введением сукцинилхолина в настоящее время я не занимаюсь, т. к. есть атракуриум. И, судя по тенденции постепенного снижения частоты применения сукцинилхолина в мире, за исключением "быстрой последовательной индукции" (в схеме которой он тоже уже не единственный вариант), не уверен, что кто-то продолжит в будущем серьезные исследования неизведанных сторон фармакологии сукцинилхолина. (Впрочем, не уверен и в том, что этого не будет.)
Кстати, не знал, что, по-настоящему, мониторинг нервно-мышечной проводимости столь мало распространен в операционных цивилизованного мира, как сообщили Вы.

[Tasha_08_75]

Кстати, не знал, что, по-настоящему, мониторинг нервно-мышечной проводимости столь мало распространен в операционных цивилизованного мира, как сообщили Вы.


А я разве сообщала? Я сказала, что акселеромиографа? в глаза не видела (если это имелось в виду), но это не значит, что мы не мониторируем нервно-мышечную блокаду. Рутинно мониторируем, но не качественную составляющую (TOF ratio), а количественную - просто TOF, тетанус. Не самый лучший вариант, но и не самый худший.

[Valeriy]

Рутинно мониторируем, но не качественную составляющую (TOF ratio), а количественную - просто TOF, тетанус. Не самый лучший вариант, но и не самый худший.
Понял, так и думал (хотя что-то слегка запутался в качестве и количестве :) ). Нам и до этого далеко. Но, если б я составлял список необходимой аппаратуры для оснащения своей операционной, нейростимулятор был бы уже после некоторых более неотложных потребностей.

[cactus1972]

...Хотя я был бы еще благодарен за информацию, какими именно тяжелыми последствиями чревато введение дитилина после ардуана, со ссылкой на источник. Согласен, что это нестандартная практика и в некотором смысле моветон, но таки не знаю, какая в этом таится угроза.

Вы просите ссылку? Их есть у меня! :)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

The succinylcholine block is prolonged when the drug is administered during recovery from pancuronium or following neostigmine reversal.

Насколько блокада окажется пролонгирована, предсказать невозможно. Таким образом, вместо экстубации на столе можно получить длительную ИВЛ в послеоперационном периоде.

Прочитав еще раз тему, я задумалсь: а для чего вообще в конце операции при появлении признаков окончания действия недеполяризующего релаксанта (первых попыток самостоятельного дыхания, например) вводить листенон? Если до конца осталось 5-10 минут (применительно к абдоминальной хирургии - апоневроз уже ушит, ушивают подкожную клетчатку и кожу)- есть смысл ввести гипнотик, чтобы удерживать больного в состоянии сна и перейти на ручную вентиляцию в такт самостоятельным вдохам; если до конца операции не менее 20 минут - подумать о повторном введении недеполяризующего релаксанта в небольших дозах (к примеру, 1\4 от первоначальной), а по окончании минут 10 повентилировать его в состоянии сна, а потом спокойно экстубировать.

[Valeriy]

Таким образом, вместо экстубации на столе можно получить длительную ИВЛ в послеоперационном периоде.

Прочитав еще раз тему, я задумалсь: а для чего вообще в конце операции при появлении признаков окончания действия недеполяризующего релаксанта (первых попыток самостоятельного дыхания, например) вводить листенон?

Спасибо за ссылку.
Я не пропагандирую завершение операции дитилином после ардуана. Не помню, когда это делал (хотя пару раз делал). Насколько я понимаю, Вы, как и я, не считаете самоцелью экстубацию на столе и криминалом - седацию больного после окончания операции до того момента, когда экстубация станет возможной. Взаимодействие сукцинилхолина и недеполяризующих релаксантов в общих чертах описано, и удлинение деполяризующего блока в такой ситуации не столь значимо, не очевидно настолько, что приводит к длительной ИВЛ в п/о периоде (что, впрочем, я вижу сплошь и рядом без показаний и без дитилина), а было выявлено в процессе исследований.
Здесь действительно есть простор для исследований - согласен с Tasha_08_75. И есть некоторые основания в такой последовательности препараты не вводить. Но, по-моему, нет оснований считать историю болезни с записью "ардуан, потом дитилин" криминалом или легкомысленной "самоподставой".
Я бы сказал, что это скорее безвредно и, в принципе, действительно малоцелесообразно.
(И даже сочетание сукцинилхолина и неостигмина, которое лучше изучено и чего в здравом уме никто не сделает, чревато удлинением блока максимум до 1 часа, что не было бы из ряда вон выходящим прецедентом во многих постсоветских реанимациях.)

[Valeriy]

Кстати, лет 5 назад наблюдал пролонгированный паралич после повторных доз дитилина (без недеполяризующих) у коллеги после кесарева, длительностью несколько часов. Думалось не столько о 2-й, недеполяризующей фазе деполяризующего блока, сколько о дефиците холинэстеразы. Пациентка в силу ряда обстоятельств выпала из поля зрения без должного follow-up'а.

[cactus1972]

... Но, по-моему, нет оснований считать историю болезни с записью "ардуан, потом дитилин" криминалом или легкомысленной "самоподставой".
Я бы сказал, что это скорее безвредно и, в принципе, действительно малоцелесообразно...

Я в таких случаях придерживаюсь следующей позиции: если в авторитетных литературных источниках данная методика признана правомерной и безопасной для больного, то ее использовать можно. Если нет или имеются единичные противоречивые публикации - заниматься экспериментами не стОит. Кроме того, в случае развития постнаркозного осложнения анестезиологу припомнят все, и уже будет неважно, связано оно с использованием непроверенной методики или нет. А работать по принципу: "я такое видел, и ничего" не надо. В один непрекрасный день это самое "чего" обязательно случится.

[Valeriy]

Уже написал пост с аргументами в ответ (типа в литературе нет ни единого сообщения об осложнении ну и еще кое-что), но передумал его отправлять. Актуальность вопроса, IMHO, надумана, если эксперт, не блещущий интеллектом, захочет найти в истории повод для придирок, найдет при любом раскладе. Лично я (т. к. тоже не являюсь светочем интеллекта) на спор найду в любом протоколе анестезии 2-3 повода для претензий с любых позиций - хоть EBM, хоть аля Смольников-Бунятян, укажите только ориентиры. В большинстве протоколов из родной больницы найду и реальные (IMHO, разумеется) странности. Не принципиальные, однако, в большинстве случаев. Бывают и принципиальные, заслуживающие большего внимания, чем пресловутое взаимодействие релаксантов (относительно исследованный и не вызвавший опасений с точки зрения безопасности феномен), но привычные и редко вызывающие протест.

[DrDolgova]

А вот писать в протоколе стоит для прокурора. Тот, кто так поступает, по крайней мере отдает себе отчет в том, что он нарушает, и пытается для себя аргументировать - почему.

[Pilulkin83]

Про тиопентал и фентанил ...Из личного опыта ..


Странно ,но введение тиопентала - фентанила ..- Дает снижение анальгетического эффекта последнего ,как описано в литературе , а фентанила-тиопентала очень даже неплохо идет.Пародокс..Так же нет возможности использовать ингаляционные анестетики во время работы ..
На поддержание человеку около 50-60 кг фентанил добавляю фракционно ,
тиопентал по 30-50 мг 1% фракционно каждые 35-40 минут ,закись азота 2-1 с кислородом.
Проблем нет ,гладко и быстро пробуждаются .Хорошая гемодинамика интраоперационно. Даже после 3-4 часого наркоза "как огурчики" беседуют в палате с соседями и родственниками.

Используя тиопентал-фентанил была плохая анальгезия ,повышенная потребность в релаксантах ,длительная посленаркозная депрессия сознания.

[Vlad34]

Доктор. Огромная просьба. Перечитайте Ваш текст еще раз, и выделите таки мысль, которую Вы желаете донести до читателя. У меня ее определить не получается. Также имеет смысл перечитать фармакокинетику тиопентала. И осознать, что 40 минутные интервалы между введениями это нонсенс. Это даже оставив за рамками то, что тиопентал для длительных пособий не годен. И хватит, пожалуйста, местечковых рецептов. Давайте уже правильную анестезиологию.

[Pilulkin83]

Согласен ,что нонсенс . И отлично понимаю что его период полувыведения в стадии элиминации составляет свыше 10 часов по данным разной литературы, в том числе не нашей ..Но к сожалению в стране вечнозеленых помидоров и в нашей богодельне не понимают ,что анестезиология сильно сделала шаг вперед по сравнению 1978 годом. Было бы нормальное оснащение работал бы нормально ..
Работаем на полинарконах -5 1979 года выпуска и Сименс Сервоветиляторах 900С (без испарителей)1988 года. И это больница СМП в Питере ..
Моя мысль заключается в том ,что если и приходится так поступать не правильно.То есть варианты (местечковые).Потому что ситуация, к примеру у нас в Больнице , не изменится скоро ..
Так что я с уважением ко всем участникам форума и без обид ..
А так пока не появится возможность .
Пускай все больные "пилят" на операционном столе под 170/100 .Спазмируя,задыхаясь на отделениях и протестуя рвотой за покупку нормальных наркозных аппаратов !?)))

[Vlad34]

Зато период перераспределения у тиопентала всего лишь около 10 минут. Ваш пациент успевает два раза проснуться между болюсами. Не надо оправдывать бестолковые методики отсутствием современной материально-технической базы. И так что Вы хотели про тиопентал то сказать, с фентанилом? Или про фентанил с тиопенталом?

[iris_73]

Прочитав еще раз тему, я задумалсь: а для чего вообще в конце операции при появлении признаков окончания действия недеполяризующего релаксанта (первых попыток самостоятельного дыхания, например) вводить листенон? Если до конца осталось 5-10 минут (применительно к абдоминальной хирургии - апоневроз уже ушит, ушивают подкожную клетчатку и кожу)- есть смысл ввести гипнотик, чтобы удерживать больного в состоянии сна и перейти на ручную вентиляцию в такт самостоятельным вдохам; если до конца операции не менее 20 минут - подумать о повторном введении недеполяризующего релаксанта в небольших дозах (к примеру, 1\4 от первоначальной), а по окончании минут 10 повентилировать его в состоянии сна, а потом спокойно экстубировать.

Совершенно верно. Никогда не ощущала необходимости вводить листенон после ардуана.

Эпизоды затрудненного дыхания и двигательного возбуждения после экстубации (в основном, у молодых пациентов) относим на счет недостаточного обезболивания, успешно купируем введением 0,1 мг. фентанила.

[Mikhail05]

После такого наркоза сильно сомневаюсь, что был ларингоспазм. Более вероятна остаточная кураризация или рекураризация. Возможно, в развитии ОДН, сыграл свою роль фентанил.

[FedorovEV]

Был подобный случай... Но я так и не смог определить ларингоспазм это, или рекураризация. Реинтубироввал больного и 6 часов продержал на ИВЛ. До полного восстановления самостоятельного дыхания, сознания, мышечного тонуса.
Причина ларингоспазма возможно - это травматическая интубация трахеи, раздувание манжеты интубационной трубки на голосовых связках.

[igorina]

Коллеги, не примите за "местечковый совет", но из сообщения топикастера для себя отметила: все таки на разрез была однозначно неадекватная анальгезия. Возможно (учитывая гипертонию в анамнезе) я бы добавила к фентанилу дроперидол.

[Vlad34]

я бы добавила к фентанилу дроперидол.
Именно "местечковый совет", уж извините.