[shok]

Значит так.
Мужчина, 1971 года выпуска, поступил с жалобами на боли в ногах (больше слева) при физ. нагрузках. В принципе все. Особо ничего кроме этого не беспокоило, чувствовал до этого себя хорошо.
В ЛПУ сделали ему УЗДГ артерий верхних и нижних конечностей, где выявили ряд проблем. Назначили АГ шеи и ног. Был осмотрен кардиологом (хотя, вроде бы и не жаловался), кардиолог добавил КАГ.

АГ (качество может быть и не очень, так как выкладываю первый раз):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Коронарку не выкладываю, так как там ничего особенного, разве что сосуды тонкие "как у кошки". Гемодинамически значимых стенозов нет.

При дополнительном опросе: неврологического дефицита нет, леая ПА и правая ВСА закрылись не понятно когда, у пациента жалоб не было. (Работает не интеллектуально :ay:, ничего не мешает, не смущает).

В связи с этим есть несколько вопросов:
стентируем ли позвоночную арт. справа?
стентируем ли ОПА (с одной стороны, с обеих)?
Последовательность? Одномоментно? Доступ?
Жду мнений...

[manaenkov]

Не буду оригинальным, но хотелось бы данные лабораторного обследования, а также Общий стату пациента (вес, рост, форму и гибкость пальцев, ну вообщем, всё что возможно).
Первое впечатление - не очень то тянет на атеросклероз.
А интракраниальных съёмочек разве не было, или они скрываются?

[drserg]

Ну вот опять стентируем по картинкам...как в теме Окклюзия брахиоцефального ствола ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

...
При дополнительном опросе: неврологического дефицита нет, леая ПА и правая ВСА закрылись не понятно когда, у пациента жалоб не было. (Работает не интеллектуально :ay:, ничего не мешает, не смущает).

В связи с этим есть несколько вопросов:
стентируем ли позвоночную арт. справа?
стентируем ли ОПА (с одной стороны, с обеих)?
Последовательность? Одномоментно? Доступ?
Жду мнений...

А как же ...
Large-Vessel Vasculitis

The large-vessel vasculitides include Takayasu's arteritis and giant cell arteritis (GCA). Both conditions can affect the aorta and its major branches. However, GCA, also known as temporal arteritis, involves primarily the extracranial branches of the carotid artery. GCA is the most common form of systemic vasculitis in adults and usually affects the elderly. Conversely, Takayasu's arteritis occurs in younger individuals and has distinct clinical features.

Rutherford's vascular surgery / [edited by] Jack L. Cronenwett, K. Wayne Johnston; associate editors, Richard Cambria … [et al.].—7th ed. 2010
Rev. ed. of: Vascular surgery / [edited by] Robert B. Rutherford. 6th ed. 2005.
ISBN 978-1-4160-5223-4

И в ответ на вопрос про стентирование при артериитах, в теме "Окклюзия брахиоцефального ствола":
д-р Серж, если это аортоартериит? разве больного не надо стентировать или в такой ситуации лечим таблетками. Поясните свою позицию.

Про лечение там же...
Revascularization of arteries to the extremities is rarely required in GCA because of the collateral circulation that develops in this disease. Successful balloon angioplasty of upper extremity arteries, in combination with immunosuppressive treatment, has been reported in small case series. However, there is a tendency for restenosis in these patients.
...
PTA's poor long-term results in patients with Takayasu's arteritis (TA) may be explained by the fibrotic and noncompliant nature of diseased vessels. Many authors have reported the need for higher balloon pressures to achieve success.These increased pressures may cause an increase in intimal hyperplasia and subsequent restenosis. Other impediments to successful angioplasty include the fact that stenoses in TA are often long, and PTA results have been poor for eccentric stenoses and diffuse aortic disease.

Rutherford's vascular surgery / [edited by] Jack L. Cronenwett, K. Wayne Johnston; associate editors, Richard Cambria … [et al.].—7th ed. 2010

Про стентирование ни слова!

[shok]

drserg, если серьезно, Ваше мнение понятно. Но в практике выполнить только БАП (без стента) кажется рискованным!

[drserg]

Вот как раз для того, чтобы Ваше хирургическое вмешательство было обоснованным, а не рискованным, и не надо стентировать по картинкам.

[Maltsev]

Честно говоря, как-то слабенько! :ae:
Ждал/жду мнений!!! Именно "стентируем по картинкам"! Пока, допустим, больше ничего нет!
А С.А. разрешил создать новую тему ("чтобы проще искать было"), вот так!
:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Не совсем понятен сакральный смысл. Как это, "больше ничего нет"? Я в историях болезней видел кроме картинок/протоколов ангиографии еще и анализы всякие с какими то циферками и консультации разных специалистов, например - ревматолога.

[shok]

Не совсем понятен сакральный смысл. Как это, "больше ничего нет"? Я в историях болезней видел кроме картинок/протоколов ангиографии еще и анализы всякие с какими то циферками и консультации разных специалистов, например - ревматолога.

Никакого сакрального смысла не было! Просто хотел обсудить пациента и начать решил с картинок.
Насколько я помню, клинич. и биохимич. анализы крови - без каких-то особенностей. Консультации ревматолога - не было.
Из факторов риска по атеросклерозу - он курильщик.
Завтра возьму ИБ, напишу подробный статус.

[shok]

Данные по пациенту:
жаловался он (я про это забыл) на боли за грудиной с иррадиацией в лопатку, без какой-то связи с физ. нагрузкой.
вес 62, рост 173. Форма и гибкость пальцев - вполне обычные.
Клиника перемежающей хромоты около 2х лет. ДПХ сократилась за это время до 150 м.
Анализы:
hb - 167, Er - 5,09, Leuk - 7,2, Tr - 111.
k-4,78, na-137, ca-2,49, мочев.-6,2, креат.-101,9б алат-40,8, асат-24,2, билир. 6,3, сахар - 5,6
ачтв - 31,4, пти - 110%, фибр. 4,3
ТГ - 1, 29, холест. - 6,29, лпвп - 1,29, лпнп - 3, 69, к/ат. 2.24
ан.мочи - N, фвд - N, экг - синус. тахикардия, чсс 115, гипертрофия ЛЖ.
СКТ гол.мозга - смешанная гидроцефалия,
фгдс - недостаточность кардии 1 ст., поверхностный гастрит.
инфекционист: хронич. вирусный гепатит В (ифа HBS-ag положит., ифа а/т - отриц.)
ВЭМ: толер. к физ. нагрузке средняя (90 ватт), значимого смещения ST-T не выявлено.
ТС БЦА: окклюзирующий тромбоз устья и ствола правой ВСА, окклюзирующий тромбоз левой позв. артерии в 1 и 2 сегментах. Мелкая атеросклеротическая бляшка в области бифуркации правой ОСА, не препятствующ. кровотоку. Стеноз 1 ст. устья левой ВСА около 50% по диаметру. Гемодинамически значимый стеноз устья правой ПА.
ТС нижних конечностей: то же, что на АГ.
ЭХО КС: полости сердца не расширены, клапанный аппарат не изменен. ФВ - 55%. Гипокинез заднего, заднебокового, базального сегментов. Уплотнение стенок аорты.
УЗИ бр. п. - вариант N.
Обзорн. Rg гр. клетки: Rg-картина хронического бронхита.
Это, наверное, точно все.
АГ - я выкладывал в первом посте, КАГ - N (нет значимых стенозов).

У лечащего его доктора складывается представление о мультифокальном атеросклерозе (и автор топика с ним солидарен). Ангиографические признаки, на мой взгляд, тоже в пользу атеросклероза: узурация и неровность контуров стенки сосуда (на АГ, которые я выложил, возможно, это не очень видно из-за качества). Длительный стаж курения, наследственность - тоже, на мой взгляд, ЗА.

Вопросы теже: лечим ли, если да, то объем, последовательность, доступ. Ну и стент или БАП?

[Consul]

а по какой причине у этого пациента подозревается системый васкулит?

[shok]

Коллеги, будут ли мнения? Я так старательно перепечатывал статус и анализы (по просьбам), хотелось бы услышать тактические соображения по конкретному случаю...

[mizin1]

Раз никто не отвечает, я попробую.
Исхожу из предположения, что это атеросклеротическое поражение, и, что ангиопластика позвоночной артерии необходима в случае ее симптомного поражения.
Во-первых, для определения симптомности можно посоветоваться с окулистом и неврологом. Ангиопластика подвздошных артерий видимо не вызывает вопросов; есть ПХ обеих н/к и проксимальное поражение благоприятное для эндоваскулярного лечения.
Доступ я бы сделал один, бедренный, с правой стороны. Киссинг подвздошный не нужен - устья не поражены. Лечить все артерии. Первым этапом позвоночную. Перед этим - церебральную ангиографию. По ее результатам определился бы с необходимостью защиты от эмболии. Стент при возможности с лекарственным покрытием (прямое стентирование). Далее левую ОПА: предилятация и баллонрасширяемый стент. Потом правую ОПА тот же стент без предилятации.
Если подвздошный инструмент низкопрофильный, диаметр доступа будет небольшой. Объем контраста ожидается тоже небольшой.

Возможно, что делать позвоночную нужно и при бессимптомном ее поражениии.

[mizin1]

Любую, которая вам нравится и подходит по диаметру. Где-то читал, что позвоночная артерия склонна к спазмам. Я этого не заметил. Хотя и опыт на позвоночных артериях у меня небольшой.

[shok]

Любую, которая вам нравится и подходит по диаметру. Где-то читал, что позвоночная артерия склонна к спазмам. Я этого не заметил. Хотя и опыт на позвоночных артериях у меня небольшой.

То, что ПА склонна к спазмам, - это факт. сам с этим сталкивался, поэтому и вопрос про ловушку. у нас только "зонтик" от кордиса, а он, так скажем, склонен вызывать спазмы. вот я и думал, может надо что-то специальное взять?

[drserg]

Раз никто не отвечает, я попробую.
Исхожу из предположения, что это атеросклеротическое поражение, и,...
Привет, Алексей!
А тебя возраст не напрягает (39! лет)?

Данные по пациенту:...
ТС БЦА: окклюзирующий тромбоз устья и ствола правой ВСА, окклюзирующий тромбоз левой позв. артерии в 1 и 2 сегментах. Мелкая атеросклеротическая бляшка в области бифуркации правой ОСА, не препятствующ. кровотоку. Стеноз 1 ст. устья левой ВСА около 50% по диаметру. Гемодинамически значимый стеноз устья правой ПА...

Окклюзирующие тромбозы сонных артерий при атеросклерозе не проходят бесследно.
Я все-таки более осторожно подходил бы к этому больному с точки эндоваскулярной хирургии. Воспаление плохо лечить воспалением. Хотя, диагноз артериита можно точно установить только биопсией (в Rutherford's - участок височной артерии).
В обследовании нет СОЭ и С-реактивного белка.
Хотелось бы увидеть более подробное описание УЗДГ БЦА - характер бляшки и т.д.

[oldangio]

Я поддерживаю д-ра Сержа, что этот больной больше похож на артериит(возраст, вид артерий), нет четких данных за атеросклероз. В таких условиях таблетки имхо лучше на первое время.

[mizin1]

Да, коллеги. Возможно вы правы. Я не считаю себя достаточно компетентным, чтобы рассуждать об этиологии. Rutherforda почитал. Только у меня 2007 года, последнего нет. Насколько я помню, там категоричных тезисов не было. Разве только, что оперировать лучше после купирования обострения артериита.
Также, как не думаю, что доктор Shok сильно нуждается в нашей помощи, и, что он лечит больных по картинкам.
Скорее это приглашение к обсуждению разных вариантов лечения при различных возможных клинических состояниях у пациента с определенной ангиографической картиной. Я предложил самый простой вариант - атеросклероз с симптомными поражениями. Тут можно обсуждать только технику операции. Вдруг есть разные точки зрения?
Безусловно, артериит в разных стадиях - ситуация гораздо более интересная и сложная.
Можно обсудить и другие клинические варианты. Пусть атеросклероз. Но представим, что нет никакой мозговой симптоматики. И, скажем, правая конечность пока никак не беспокоит, а показания к стентированию левой ОПА безусловные. Как поступить? Что скажете?

[shok]

Если позволите, промежуточный итог.
(Отвлекусь от того, что пациент выписан из сосудистого отделения, с катаральными явлениями - болеть, в смысле, лечиться на дому. Таким образом, у меня появилось время порассуждать и посоветоваться, по крайней мере выслушать мнения). Так вот...
У пациента - боли в н/конечностях, ДПХ=150 м., протяженный критический стеноз ОПА слева (по УЗДГ и Ангиографии). Если оставить в покое правую ногу, то как минимум левой надо заниматься. Еще есть проблема в дистальных отделах слева, но в любом случае ОПА требует коррекции. Вопрос в тактике: БАП (как предлогают drserg и поддержавшие его коллеги), "таблетка" (oldangio) и стент (как хочется мне)... Думаю, что СОЭ, СРБ при поступлении мы переберем, думаю, что консультацию ревматолога я тоже организовать смогу. По этим данным сориентируюсь в пользу атеросклероза или васкулита (никакую биопсию мне делать никто не даст, да и не делаем мы такого).
Второй вопрос: голова. Вроде как бессимптомно, без последствий (клинич. и МСКТ). Но когда из 4 сосудов остается 3 (1 из которых на гране закрытия) - я думаю, что также надо делать. Тут есть один маленький ньюанс, конечно же надо посмотреть интракраниально (разомкнут Вил. круг?, перетоки?). По лечению мнения, как я понял тоже 2: БАП (drserg) и стент. Получается, что опять таки сориентируюсь я после 2х анализов крови, если СРБ и СОЭ - будет N., - ставлю стент.
Может быть, кто-нибудь еще выскажется? В пользу того или другого? :av:


Вопрос последовательности вмешательств и доступа в моей голове крутился такой же, как описал mizin 1. Единственное, не понял, можно ли брать angiogard для защиты?

[drserg]

Если внимательней читать мои посты, то я не предлагаю ангиопластику, а предлагаю хотя бы поставить больному диагноз, а уже потом лечить болезнь, а не симптомы и синдромы.

[oldangio]

Если внимательней читать мои посты, то я не предлагаю ангиопластику, а предлагаю хотя бы поставить больному диагноз, а уже потом лечить болезнь, а не симптомы и синдромы.
Полностью поддерживаю, одобрялка отключена за неуплату:rolleyes:

[shok]

Если внимательней читать мои посты, то я не предлагаю ангиопластику, а предлагаю хотя бы поставить больному диагноз, а уже потом лечить болезнь, а не симптомы и синдромы.

Ну если мне удастся "хотя бы поставить больному диагноз" ВАСКУЛИТ, то "Successful balloon angioplasty (...), in combination with immunosuppressive treatment" лечение. По крайней мере я так понял...
И еще раз говорю, как поставить диагноз? Биопсии - не будет, анализы - переберем, если они в N, можно трактовать как атеросклероз???
ЗЫ Мне кажется, что в эндоваскулярной хирургии частенько нужно леить синдромы, не зависимо от диагноза. В "реальной медицине", если бы этот больной не "простыл", он уже давно получил бы то, или иное пособие. В обычной многопрофильной больнице (не НИИ) в сосудистом отделении просто не было бы возможности дальше с ним "разбираться". Отнюдь не имею ввиду, что пациенты "оперируются по картинкам" и что "диагноз для нас - это лишнее", просто, опять таки на мой взгляд, нет убедительных данных за васкулит, а пользу атеросклероза кое что говорит (писал выше). Есть клиника, есть критический стеноз, есть факторы риска атеросклероза, есть анамнез более 2х лет (по ногам) - думаю, нужна коррекция.
Думаю, что аргументированного диалога у нас с drserg не получится, так как Вам "не нравиться в данном случае" атеросклероз, а мне "не нравиться" васкулит. Субъективность мнений, без возможности объективизации...:ad:

[Lev74]

Картинки очень напоминают аортоартериит особенно в сочетании с возрастом и асимптомностью. Имплантация инородного тела в случае артериита -это очень высокий риск рестеноза вплоть до окклюзии, причем в ближайшие 2 месяца...
В качестве дифдиагностики предлагаю агрессивную "пробную" противовоспалительную терапию. Если будет эффект-значит аортоартериит.
Так же, на мой взгляд, правомочно сделать "пробное" стентирование подвздошной, если результат через 3 месяца будет хороший, то потом уже браться за позвоночную...

С уважением, Лев.

[mizin1]

Предлагаю другой тест.
Если удастся добиться оптимального результата в левой ОПА, не превышая 10атм, без применения режущего баллона, - это не артериит.

[oldangio]

Предлагаю другой тест.
Если удастся добиться оптимального результата в левой ОПА, не превышая 10атм, без применения режущего баллона, - это не артериит.
Согласен, только баллон не менее 60 мм длиной и некомплаентный, чтобы не разорвать артерию.

[shok]

mizin1, oldangio - хорошая идея! Так и поступлю, тем более, что левая нога с трудом "терпит"...

[manaenkov]

Спасибо, Сергей Александрович! Сейчас полистаю V другом форуме. Но мне непонятно, куда в ОА вшивать анастомоз, если там всё изменено?
Ясно одно - направляем на консультацию в Федеральный центр.
P.S. Интересно то, что больной заболел в поезде Брест - Москва, и скорая сняла его с поезда в Белорусии. КАГ не делали потому что лечился в ЦРБ.:)

[shok]

... Пацаны, вы разберитесь между собой. Вам, всё-таки надо отдельную тему или много разных:ah:? Мы готовы удовлетворить любые причуды...
Уважаемый Сергей Александрович, имхо:
- новый больной/новый клинический случай - отдельная тема лучше.
- много "маленьких" вопросов (чего какой рукой держать, как делать доступ и т.п.) - в одну тему "вопросы".
Мнение лично мое, за всех "пацанов", конечно отвечать не могу...
ЗЫ: случай, который я представил в этом топике ничего особо общего не имеет со вторым случаем (разве что, интерес для авторов!). Поэтому и предложил перенести...

[oldangio]

- много "маленьких" вопросов (чего какой рукой держать и т.п.)

ВОт это правильный подход, старые большевики-ангиограферы могут поделиться с юными бойцами опытом- "устала правая - работаем левой, левой":af: