Rameyka
11.11.2010, 19:35
Уважаемые коллеги!
Нужна Ваша помощь, офтальмологи и неофтальмологи!
У коллеги, очень умного доктора, в отделении Очень тяжелый пациент, которого "перевели":eek: из терапевтического отделения, т.к. основные жалобы на низкое зрение.
Прошу прощение за предстоящее длит. чтение данных обследования, но!!! очевидно, что больной нуждается в квалифицированной помощи и побыстрее.
Спасибо всем, кто откликнется.:aa:
Отделение: ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЕ
пациент (28 лет)
госпитализация 07.10.2010
выписка: 26.10.2010
Диагноз: Внебольничная пневмония средней степени тяжести с локализацией в верхней доле левого легкого.:bn:
Сопутствующие заболевания:
Энцефалопатия сосудистого генеза. :eek:Единственный очаг в области моста головного мозга неуточненной природы. Артериальная гипертензия 2 ст риск ССО высокий. Гипертонический криз гиперкинетического типа и НК2А от 07.10.10 с развитием кардиальной :bn:астмы. Гиперплазия левого надпочечника. Пролиферативная ретинопатия неясного происхождения ( преретинальное кровоизлияние ).
Исход заболевания: с выздоровлением
Жалобы:
на снижение зрения, одышку при умеренной нагрузке , чувство нехватки воздуха.
Анамнез болезни
Снижение зрения с января 2010 г. , за медицинской помощью обратился в сентябре 2010 г., наблюдался офтальмологами. С августа 2010 г. отмечает одышку при нагрузке , эквиваленты удушья , Месяц назад выявлены повышенные цифры АД до 180\120 мм рт. ст. Получал гипотензивную терапию ( амлодипин, вазокордин ). При обследовании при МРТ головного мозга выявлены множественные очаговые изменения предварительно воспалительного характера, исключался рассеянный склероз. Поступил в отделение неврологии для обследования , однако в день поступления был переведен в отделение реанимации в связи с резким усилением одышки на фоне гипертонического криза с цифрами АД 220\120 мм рт. ст.. Исключен диагноз ТЭЛА. По данным КТ орг. гр. клетки выявлены очагово-инфильтративные изменения в верхней доле левого легкого , лимфоаденопатия. Рекомендован перевод в отделение пульмонологии :(для продолжения лечения.
Перенесенные заболевания
ЧМТ.
Аллергологический анамнез
не отягощен
статус:
Состояние больного: средней тяжести.Кожные покровы и слизистые оболочки: нормальной окраски и влажности.Периферические отеки: нет.
Органы дыхания.Частота дыхательных движений: 16 в мин. равномерное.Перкуторный звук над легкими: ясный легочный .Аускультация легких: дыхание везикулярное с жёстким оттенком.Органы кровообращения.Пульс: АД: на правом плече: 150/100 мм.рт.ст.на левом плече: / мм.рт.ст.
Аускультация сердца: тоны ритмичны, шумов нет.Органы пищеварения.Язык: влажный, не обложен.Живот: безболезненный.Печень: не увеличена.Мочеполовая система.Пальпация почек: не пальпируются .Поясничная область при поколачивании: Нейро-эндокринная система:confused:
Сознание: ясное .Память: сохранена Нарушена концентрация внимания..Черепно-мозговая иннервация: в норме
Данные лабораторных исследований
(13.10.2010): СРБ - 7.10 + Повышен мг/л ;
(07.10.2010): ЛДГ - 502 Ед/л ; ЛДГ - 356 Ед/л ; МБ КФК - 26 Ед/л , в динамике 17 ед\л. (07.10.2010): КФК - 384.0 Ед/л ; в динамике 362 ед\л.
(07.10.2010): АСТ - 29 Ед/л ; Калий - 4.08 ммоль/л ; Калий - 3.94 ммоль/л ; Билирубин пр. - 3.3 мкмоль/л ; билирубин общ. 6,4 мкмоль\л
(07.10.2010): Общ. белок - 83 г/л ; Глюкоза - 5.8 ммоль/л ; Кальций общ. - 2.35 ммоль/л ;
(07.10.2010): Тропонин-т - negative ; Тропонин-т - негатив ;
Гликемический профиль (21.10.2010): 1- 3.60 ; - 4.80 ; - 5.80 ммоль/л ;
(07.10.2010): Натрий - 140 ммоль/л ; Мочевина - 7.4 ммоль/л ; Креатинин - 120 мкмоль/л ; Амилаза - 57 Ед/л ;
(21.10.2010): ГликоHв - 6.3 %.
(11.10.2010): Туберкулез IgA,M.G - Не обнаруж. ;
Определ.групповой принадлежности крови (08.10.2010): Резус-принадлежность (Rh) - Отриц. ; Групп крови - O(I) ;
(08.10.2010): Гепатит В (Hbs-ag) (ИФА) - 0.005 Не обнар ; (08.10.2010): anti HCV - 0.005 Не обнар ;
Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов в крови (11.10.2010): Ig G - 9.200 г/л ; Ig A - 3.480 г/л ; Ig М - 1.070 г/л ;
Опред.титра антител Ig A,M.G к хламидиям (11.10.2010): Хламидии Ig M - Не обнаруж. ; Хламидии Ig A - 0.69 Не обнаруж. ; Хламидии Ig G - 0.73 Не обнаруж. ;
Количественное опред. антител Ig A,M.G /ИФА/ к Микоплазме Пневмониум (11.10.2010): Микоплазма Ig A - - Не обнаружены BU/ml ; Микоплазма Ig G - -21.0 Не обнар BU/ml ; Микоплазма Ig M - - Не обнаружены BU/ml ;
(08.10.2010): Сифилис ВИЧ Не обнар; (08.10.2010): Общ.ан. крови (07.10.2010): GRA абс. - 8.2 10*9/л ; GRA% - 82.9 % ; WBC - 9.9 10*9/л ; RBC - 4.43 10*12/л ; HGB - 14.2 г/дл ; HCT - 42.1 % ; MCV - 95.0 фл ; MCH - 32.1 пг ; MCHC - 33.7 г/дл ; RDW - 11.4 % ; PLT - 361 10*9/л ; PCT - 0.23 % ; MPV - 6.4 фл ; PDW - 18.1 % ; LYM абс. - 1.4 10*9/л ; MON абс. - 0.30 10*9/л ; LYM, % - 14.4 % ; MON% - 2.7 % ; СОЭ - 27 мм/час ; В динамике СОЭ 34 мм час. , остальные показатели без существенной динамики.
Проба Реберга /4 показателя/ (14.10.2010): Диурез суточный - 2000 мл/сут ; Диурез минутный - 1.38 мл/мин. ; Креатинин - 131 мкмоль/л ; Креатинин мочи - 4800 мкмоль/л ; Фильтрация - 51.00 мл/мин. ; Реабсорбция - 96.40 % ;
Кальций в суточной моче (11.10.2010): Кальций мочи - 5.62 ммоль/л ; Диурез суточный - 2400 мл/сут ;
Коагулограмма развернутая (08.10.2010): Антитромбин III - 120 % ; XIII - фактор - 72 сек ; АЧТВ - 31 сек ; МНО - 0.9 Ед ; Протромбин. время - 10.9 сек ; Протромбин по Квику - 96 % ; РФМК - 6.0 мг% ; Тромбиновое время - 13 сек ; ФГ - 5.9 г/л ; Фибринолиз - 20 мин ; Этаноловый тест - Отрицательный ; АДФ-агрегация - 79 % ;
(08.10.2010): Д-димер - Отрицательн. мг/мл ;
КЩС (08.10.2010): pH - 7.429 ; BE(b) - -0.2 ммоль/л ; O2SAT - 92.9 % ; BE(ecf) - -0.6 ммоль/л ; pO2 - 63.2 ммHg ; pCO2 - 36.7 ммHg ; HCO3-act - 23.8 ммоль/л ; ctCO2 - 24.9 ммоль/л ; HCO3-std - 24.2 ммоль/л ;
Исследование ная системное заболевание ( в НИИ ревматологии) : АНА , АНСА ( р и С ) в норме.
Данные инструментальных исследований
Диффузионный тест.Заключение (12.10.2010): снижение диффузионной способности легких средней степени тяжести,обусловленные гиповентиляцией.
ЭКГ.Заключение (08.10.2010): в сравнении с ЭКГ от 07.10.10 снизилось ЧСС 98уд/мин(ускоренный синусовый ритм).Признаки перегрузки,гипертрофия левого желудочка.
ЭКГ .Заключение (09.10.2010): Синусовый ритм с ЧСС=91уд/мин.Отклонение ЭОС влево ГЛЖ с выраженными изменениями миокарда ЛП
Эливация сегмента ST V4-V5, возможно, вследствии ишемии.
ЭКГ .Заключение (11.10.2010): синусовый ритм с ЧСС 93 в мин, ускоренный, от 9/10/10 без динамики.
УЗИ ПОЧЕК И НАДПОЧЕЧНИКОВ (11.10.2010). Заключение: УЗ признаки диффузных изменений паренхимы почек, ув-ние левого надпочечника
УЗДС вен нижних конечностей.Заключение :confused:
08.10.2010): 1. Проходимость глубоких и подкожных вен обеих нижних конечностей сохранена. ПАховый лимфаденит с обеих сторон.:confused:
УЗИ ОРГ. БРЮШН. ПОЛОСТИ (11.10.2010). Заключение: УЗ признаки ув-я размеров печени, :(диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы, расширение НВП и печеночных вен, желчный пузырь сокращен.
ЭХО-КГ с цв.доплеровским скан-иемУЗИ-аппарат "SONOS-5500" фирмы HP.
Аорта не расширена. Створки аортального клапана не изменены. Начальное увеличение объема левого предсердия-70мл. Нач. увеличение бъема правого предсердия-70мл. Симметр. гипертрофия миокарда левого желудочка.
Митральная регургитация 2-й степени. Трикуспидальная регургитация 2-3-й степени. Легочная регургитация незначительная. Систолическое давление в легочной артерии 48 мм.рт.ст. Легочная гипертензия 1-й степени. Диаст. функция миокарда левого желудочка не нарушена. Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Глобальная сократимость миокарда в норме. Фракция выброса 62%.
Нужна Ваша помощь, офтальмологи и неофтальмологи!
У коллеги, очень умного доктора, в отделении Очень тяжелый пациент, которого "перевели":eek: из терапевтического отделения, т.к. основные жалобы на низкое зрение.
Прошу прощение за предстоящее длит. чтение данных обследования, но!!! очевидно, что больной нуждается в квалифицированной помощи и побыстрее.
Спасибо всем, кто откликнется.:aa:
Отделение: ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЕ
пациент (28 лет)
госпитализация 07.10.2010
выписка: 26.10.2010
Диагноз: Внебольничная пневмония средней степени тяжести с локализацией в верхней доле левого легкого.:bn:
Сопутствующие заболевания:
Энцефалопатия сосудистого генеза. :eek:Единственный очаг в области моста головного мозга неуточненной природы. Артериальная гипертензия 2 ст риск ССО высокий. Гипертонический криз гиперкинетического типа и НК2А от 07.10.10 с развитием кардиальной :bn:астмы. Гиперплазия левого надпочечника. Пролиферативная ретинопатия неясного происхождения ( преретинальное кровоизлияние ).
Исход заболевания: с выздоровлением
Жалобы:
на снижение зрения, одышку при умеренной нагрузке , чувство нехватки воздуха.
Анамнез болезни
Снижение зрения с января 2010 г. , за медицинской помощью обратился в сентябре 2010 г., наблюдался офтальмологами. С августа 2010 г. отмечает одышку при нагрузке , эквиваленты удушья , Месяц назад выявлены повышенные цифры АД до 180\120 мм рт. ст. Получал гипотензивную терапию ( амлодипин, вазокордин ). При обследовании при МРТ головного мозга выявлены множественные очаговые изменения предварительно воспалительного характера, исключался рассеянный склероз. Поступил в отделение неврологии для обследования , однако в день поступления был переведен в отделение реанимации в связи с резким усилением одышки на фоне гипертонического криза с цифрами АД 220\120 мм рт. ст.. Исключен диагноз ТЭЛА. По данным КТ орг. гр. клетки выявлены очагово-инфильтративные изменения в верхней доле левого легкого , лимфоаденопатия. Рекомендован перевод в отделение пульмонологии :(для продолжения лечения.
Перенесенные заболевания
ЧМТ.
Аллергологический анамнез
не отягощен
статус:
Состояние больного: средней тяжести.Кожные покровы и слизистые оболочки: нормальной окраски и влажности.Периферические отеки: нет.
Органы дыхания.Частота дыхательных движений: 16 в мин. равномерное.Перкуторный звук над легкими: ясный легочный .Аускультация легких: дыхание везикулярное с жёстким оттенком.Органы кровообращения.Пульс: АД: на правом плече: 150/100 мм.рт.ст.на левом плече: / мм.рт.ст.
Аускультация сердца: тоны ритмичны, шумов нет.Органы пищеварения.Язык: влажный, не обложен.Живот: безболезненный.Печень: не увеличена.Мочеполовая система.Пальпация почек: не пальпируются .Поясничная область при поколачивании: Нейро-эндокринная система:confused:
Сознание: ясное .Память: сохранена Нарушена концентрация внимания..Черепно-мозговая иннервация: в норме
Данные лабораторных исследований
(13.10.2010): СРБ - 7.10 + Повышен мг/л ;
(07.10.2010): ЛДГ - 502 Ед/л ; ЛДГ - 356 Ед/л ; МБ КФК - 26 Ед/л , в динамике 17 ед\л. (07.10.2010): КФК - 384.0 Ед/л ; в динамике 362 ед\л.
(07.10.2010): АСТ - 29 Ед/л ; Калий - 4.08 ммоль/л ; Калий - 3.94 ммоль/л ; Билирубин пр. - 3.3 мкмоль/л ; билирубин общ. 6,4 мкмоль\л
(07.10.2010): Общ. белок - 83 г/л ; Глюкоза - 5.8 ммоль/л ; Кальций общ. - 2.35 ммоль/л ;
(07.10.2010): Тропонин-т - negative ; Тропонин-т - негатив ;
Гликемический профиль (21.10.2010): 1- 3.60 ; - 4.80 ; - 5.80 ммоль/л ;
(07.10.2010): Натрий - 140 ммоль/л ; Мочевина - 7.4 ммоль/л ; Креатинин - 120 мкмоль/л ; Амилаза - 57 Ед/л ;
(21.10.2010): ГликоHв - 6.3 %.
(11.10.2010): Туберкулез IgA,M.G - Не обнаруж. ;
Определ.групповой принадлежности крови (08.10.2010): Резус-принадлежность (Rh) - Отриц. ; Групп крови - O(I) ;
(08.10.2010): Гепатит В (Hbs-ag) (ИФА) - 0.005 Не обнар ; (08.10.2010): anti HCV - 0.005 Не обнар ;
Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов в крови (11.10.2010): Ig G - 9.200 г/л ; Ig A - 3.480 г/л ; Ig М - 1.070 г/л ;
Опред.титра антител Ig A,M.G к хламидиям (11.10.2010): Хламидии Ig M - Не обнаруж. ; Хламидии Ig A - 0.69 Не обнаруж. ; Хламидии Ig G - 0.73 Не обнаруж. ;
Количественное опред. антител Ig A,M.G /ИФА/ к Микоплазме Пневмониум (11.10.2010): Микоплазма Ig A - - Не обнаружены BU/ml ; Микоплазма Ig G - -21.0 Не обнар BU/ml ; Микоплазма Ig M - - Не обнаружены BU/ml ;
(08.10.2010): Сифилис ВИЧ Не обнар; (08.10.2010): Общ.ан. крови (07.10.2010): GRA абс. - 8.2 10*9/л ; GRA% - 82.9 % ; WBC - 9.9 10*9/л ; RBC - 4.43 10*12/л ; HGB - 14.2 г/дл ; HCT - 42.1 % ; MCV - 95.0 фл ; MCH - 32.1 пг ; MCHC - 33.7 г/дл ; RDW - 11.4 % ; PLT - 361 10*9/л ; PCT - 0.23 % ; MPV - 6.4 фл ; PDW - 18.1 % ; LYM абс. - 1.4 10*9/л ; MON абс. - 0.30 10*9/л ; LYM, % - 14.4 % ; MON% - 2.7 % ; СОЭ - 27 мм/час ; В динамике СОЭ 34 мм час. , остальные показатели без существенной динамики.
Проба Реберга /4 показателя/ (14.10.2010): Диурез суточный - 2000 мл/сут ; Диурез минутный - 1.38 мл/мин. ; Креатинин - 131 мкмоль/л ; Креатинин мочи - 4800 мкмоль/л ; Фильтрация - 51.00 мл/мин. ; Реабсорбция - 96.40 % ;
Кальций в суточной моче (11.10.2010): Кальций мочи - 5.62 ммоль/л ; Диурез суточный - 2400 мл/сут ;
Коагулограмма развернутая (08.10.2010): Антитромбин III - 120 % ; XIII - фактор - 72 сек ; АЧТВ - 31 сек ; МНО - 0.9 Ед ; Протромбин. время - 10.9 сек ; Протромбин по Квику - 96 % ; РФМК - 6.0 мг% ; Тромбиновое время - 13 сек ; ФГ - 5.9 г/л ; Фибринолиз - 20 мин ; Этаноловый тест - Отрицательный ; АДФ-агрегация - 79 % ;
(08.10.2010): Д-димер - Отрицательн. мг/мл ;
КЩС (08.10.2010): pH - 7.429 ; BE(b) - -0.2 ммоль/л ; O2SAT - 92.9 % ; BE(ecf) - -0.6 ммоль/л ; pO2 - 63.2 ммHg ; pCO2 - 36.7 ммHg ; HCO3-act - 23.8 ммоль/л ; ctCO2 - 24.9 ммоль/л ; HCO3-std - 24.2 ммоль/л ;
Исследование ная системное заболевание ( в НИИ ревматологии) : АНА , АНСА ( р и С ) в норме.
Данные инструментальных исследований
Диффузионный тест.Заключение (12.10.2010): снижение диффузионной способности легких средней степени тяжести,обусловленные гиповентиляцией.
ЭКГ.Заключение (08.10.2010): в сравнении с ЭКГ от 07.10.10 снизилось ЧСС 98уд/мин(ускоренный синусовый ритм).Признаки перегрузки,гипертрофия левого желудочка.
ЭКГ .Заключение (09.10.2010): Синусовый ритм с ЧСС=91уд/мин.Отклонение ЭОС влево ГЛЖ с выраженными изменениями миокарда ЛП
Эливация сегмента ST V4-V5, возможно, вследствии ишемии.
ЭКГ .Заключение (11.10.2010): синусовый ритм с ЧСС 93 в мин, ускоренный, от 9/10/10 без динамики.
УЗИ ПОЧЕК И НАДПОЧЕЧНИКОВ (11.10.2010). Заключение: УЗ признаки диффузных изменений паренхимы почек, ув-ние левого надпочечника
УЗДС вен нижних конечностей.Заключение :confused:
08.10.2010): 1. Проходимость глубоких и подкожных вен обеих нижних конечностей сохранена. ПАховый лимфаденит с обеих сторон.:confused:
УЗИ ОРГ. БРЮШН. ПОЛОСТИ (11.10.2010). Заключение: УЗ признаки ув-я размеров печени, :(диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы, расширение НВП и печеночных вен, желчный пузырь сокращен.
ЭХО-КГ с цв.доплеровским скан-иемУЗИ-аппарат "SONOS-5500" фирмы HP.
Аорта не расширена. Створки аортального клапана не изменены. Начальное увеличение объема левого предсердия-70мл. Нач. увеличение бъема правого предсердия-70мл. Симметр. гипертрофия миокарда левого желудочка.
Митральная регургитация 2-й степени. Трикуспидальная регургитация 2-3-й степени. Легочная регургитация незначительная. Систолическое давление в легочной артерии 48 мм.рт.ст. Легочная гипертензия 1-й степени. Диаст. функция миокарда левого желудочка не нарушена. Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Глобальная сократимость миокарда в норме. Фракция выброса 62%.