Уважаемые коллеги, убедительная просьба дать совет, либо высказать свое мнения по следующему вопросу:
После проведения спинальной анестезии "маркаин-спиналом" девушке 22 лет, возникла плегия верхних и нижних конечностей с правой стороны. На томограмме-без особеностей. Встречались ли подобные случаи у вас? Ваши предположения по поводу того, чем обусловлено осложнение? Варианты лечения?
Vlad34
01.10.2010, 23:19
Подробнее пожалуйста. Повод для вмешательства. Состояние пациента. Техника анестезии, дозы, уровень блока, течение анестезии. Сроки развития плегии, полный неврологический статус, динамика. На томограмме чего "без особенностей", и какой томограмме. В общем стандартный доклад больного был бы оптимален.
Sender
03.10.2010, 19:11
Подробнее пожалуйста. Повод для вмешательства. Состояние пациента. Техника анестезии, дозы, уровень блока, течение анестезии. Сроки развития плегии, полный неврологический статус, динамика. На томограмме чего "без особенностей", и какой томограмме. В общем стандартный доклад больного был бы оптимален.
Оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита, нельзя было отличить правостороннюю апоплексию яичника. Место пункции L3 L4, Анестетик "Маркаин-спинал"0.5%-4 мл, верхняя граница блока T7. Пациентка лежала на правом боку. Блок справа развился в течении минуты, слева в течении 3-х минут. Время оперативного вмешательства- полтора часа. Через 3 часа окончание блока, восстановление двигательной активности. Через 10 часов почуствовала слабость правой верхней и нижней конечностей, через сутки парез.На компьютерной томографии патологий спинного и головного мозга не выявлено. В анамнезе отмечала потерю сознания, ликворная гипертензия под вопросом. Через 5 дней грубый парез правых конечностей..
Vlad34
03.10.2010, 20:13
Все же, как неврологи определяют парез? Периферический или центральный? Для спинальной анестезии более характерным осложнением является периферическое поражение нервов, проявляющееся в виде пара- или монопарезов. Но чтобы геми... В литературе описываются подобные случаи, но это либо кровоизлияние в мозг:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
субарахноидальное кровоизлияние:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
транзиторная ишемическая атака
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
и что то непонятное, потому как случилось в 1941 году, задолго до нейровизуализации:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
У Вас же на КТ "все чисто". Как вообще звучит диагноз на данный момент? Подозреваю, что учитывая неординарность ситуации, никто не ждет что "вот скоро пройдет само", а идет активный процесс диагностики. Что говорят неврологи?
cactus1972
04.10.2010, 08:23
... Через 5 дней грубый парез правых конечностей..
КТ в динамике выполняли? Если да,то каковы результаты?
Dr.KoMet
07.10.2010, 12:24
"отлежала" сразу две конечности?
Vlad34
07.10.2010, 14:41
При аппендэктомии?
Dr.KoMet
07.10.2010, 15:10
Руку подвезали в штанге крепко, на ногу облокотился ассистент или кто то еще?! Можно еще массу вариантов придумать...
Vlad34
07.10.2010, 15:38
Казуистически как то. Причем нарастание симптоматики через 10 часов после вмешательства. Но подождем, вдруг дождемся описания неврологического статуса.
cactus1972
07.10.2010, 16:16
Казуистически как то...
Казуистика, конечно. Однако в пабмеде нашелся похожий случай, описанный в Canadian Anesthesists' Society J. в 1981 г.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Hemiplegia and retrobulbar neuritis after subarachnoid block.
Ghate SV, Kulkarni SG, Sarate GS.
A 25 year old man was given a subarachnoid anaesthetic for repair of hydrocele. He developed left-sided hemiplegia and retrobulbar neuritis three hours after the procedure. He recovered 45 days later after steroid therapy. There was some residual neurological deficit. The differential diagnosis is discussed.
Полный текст, к сожалению, недоступен. Интересно, какова была причина неврологических осложнений у молодого пациента.
P.S. Жаль, что автор темы больше не выходит на связь...Случай интересный.
Vlad34
07.10.2010, 16:28
Казуистика, конечно. Однако в пабмеде нашелся похожий случай, описанный в Canadian Anesthesists' Society J. в 1981 г.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Полный текст, к сожалению, недоступен.
Почему недоступен? [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Несколько выше еще пяток случаев. В любом случае, для диагноза требуется тщательный неврологический осмотр, определение топики поражения, нейровизуализация (благо сейчас с этим проще, не 41-й год, да и не 81-й). Иногда повторно. А там и рассуждать, об инсультах, манифестации демиелинизирущего заболевания и так далее. ИМХО.
cactus1972
07.10.2010, 16:39
... В любом случае, для диагноза требуется тщательный неврологический осмотр, определение топики поражения, нейровизуализация ... А там и рассуждать, об инсультах, манифестации демиелинизирущего заболевания и так далее. ИМХО.
Конечно, без информации о результатх обследования больной все наши рассуждения - это гадания на кофейной гуще.
P/S. Спасибо за ссылку на фуллтекст.:)
zubarew
11.10.2010, 11:05
На компьютерной томографии патологий спинного и головного мозга не выявлено. .
Компьютерная томография не очень чувствительный метод в отношении возможной ишемии и опухолей спинного мозга и задней черепной ямки. Возможно есtь смысл выполнить МРТ шейного отдела спинного мозга и головного мозга, возможно с усилением. Скорее всего, проблема неврологическая и не имеет никакого отношения к спинальной анестезии. Хотя я сталкивался один раз с развитием субдуральной гематомы после спинальной анестезии (и в литературе такие случаи тоже описаны).
Dr.KoMet
11.10.2010, 12:31
Скорее всего, проблема неврологическая и не имеет никакого отношения к спинальной анестезии. .
"Спина" тут не при чем! Две ноги или одна нога, тогда можно было бы "списать" на "спиналку", а тут еще и рука... Ну ни как не "спиналка". На мой взгляд!
zubarew
11.10.2010, 15:04
"Спина" тут не при чем! Две ноги или одна нога, тогда можно было бы "списать" на "спиналку", а тут еще и рука... Ну ни как не "спиналка". На мой взгляд!
Доктор, списывать ничего не надо. Надо искать причину и лечить соответственно. Спинальная пункция может спровоцировать например разрыв интракраниальной аневризмы с развитием внутримозговой гематомы или вызвать субдуральное intracranial кровоизлияние. Хотя и редко, но такие осложнения случаются и об етом нужно помнить. Очаговая симптоматика будет зависеть от локализации поражения. Кровь должны были бы увидеть на КТ. Если имеет место опухоль или ишемия, особенно в задней черепной ямке или спинальная, то нативное КТ может быть малоинформативно. Если снимок делали в первые часы после спинальной, то кондратий тоже могли не рассмотреть.
zubarew
12.10.2010, 19:32
.. и как это часто бывает, как на грех, спинальная была выполнена без особых на то показаний. И дозу анестетика ввели лошадинную.
Dr.KoMet
13.10.2010, 02:41
.. и как это часто бывает, как на грех, спинальная была выполнена без особых на то показаний. И дозу анестетика ввели лошадинную.
Позволю не согласиться.
При аппендэктомии СМА как вариант, причем не самый худший.
Про дозу. Мы в России и по инструкции к применению Маркаина Спинал доза превышена не была. Была введена максимально допустимая доза.
zubarew
13.10.2010, 10:33
Позволю не согласиться.
При аппендэктомии СМА как вариант, причем не самый худший.
Про дозу. Мы в России и по инструкции к применению Маркаина Спинал доза превышена не была. Была введена максимально допустимая доза.
Причем, далеко не самый лучший. Можно конечно и в скафандре сено косить, но фактически за пределами 1/6 части суши практически никто спинальную на аппендектомию не делает. О причинах неоднократно писалось на етом и других форумах.
Вводить максимально допустимую дозу анестетика молодой (и вероятно не 250 килограмовой) девушке считаю признаком профессиональной неграмотности, уж извините.
Dr.KoMet
13.10.2010, 12:47
За пределами 1/6 части суши многие работают в операционных с пульсоксиметрами, инвазивным измерением АД, и аппараты ИВЛ не списанные, а проверенные. Да и вводят там препараты не те что ЕСТЬ, а те что необходимы... Ситуацию про данный случай мы не знаем, в полном объеме (вы сами сказали ВЕРОЯТНО). Мы не знаем ни веса, ни причин, по каким доктор выбрал спинальную анестезию. Может у него Не было ИВЛ, может еще что то (к примеру мне неоднократно приходилось работать в операционной без ИВЛ, про мониторинг я вообще молчу).
Одно знаю точно, что не очень красиво в открытом доступе писать что СМА выбрана неправильно, а доза лошадиная. Может кто то кто не знал за что зацепиться, прочитав это найдет за что "подтянуть доктора"...
Только лишь и всего!
zubarew
13.10.2010, 14:37
Доктор, вопрос был задан нашим коллегой, а не пациентом. Никаких своих координат коллега не оставил, фамилию пациента не назвал. Думаю вполне уместно будет указать на очевидные ошибки. Мне например в ординатуре тоже говорили, что спинальная анестезия - ето хороший ваариант для аппендектомии и много других вешей, которые не соответстсуют современным цивилизованным стандартам. И я бы так и думал, что ето правильно, если бы не обшался с коллегами из цивилизованных стран и не читал бы актуальные западные текстбуки.
Dr.KoMet
13.10.2010, 15:11
Мне например в ординатуре тоже говорили, что спинальная анестезия - ето хороший ваариант для аппендектомии и много других вешей, которые не соответстсуют современным цивилизованным стандартам. И я бы так и думал, что ето правильно, если бы не обшался с коллегами из цивилизованных стран и не читал бы актуальные западные текстбуки.
Вы меня не поняли! Или сделали вид, что не поняли. Еще год назад у нас (краевая больница) в экстренной операционной не было мониторинга, а ИВЛ мог запросто отсутствовать. Я "колол спину" в таких ситуациях, когда при наличии ИВЛ я бы даже не задумался про СМА... К сожалению, реалии порой не совпадают с общемировым взглядом.... слишком много НО.... И очень часто выбор метода анестезии зависит от не медицинских показания/противопоказаний, а парамедицинских. Ну Вам ли это не знать?
ЗЫ: Впрочем, пусть остается все как есть! Всего самого хорошего!
dolor73
19.11.2010, 18:18
...нелепо, конечно, на фоне столь активного брейн-штурма выказывать подобное мнение, но, ИМХО, это так.
Надо переделать КТ (или пересмотреть. Найти лучшего в Вашем регионе спеца. ).
Маркаин-спинал был изотоничный или хэви?
Как обстановка в плане общения с родственниками?
Никто не поинтересовался причиной выбора методики анестезии?
Mikhail05
23.03.2011, 21:34
"отлежала" сразу две конечности?
:ay: Блестящее предположение!
Mikhail05
23.03.2011, 21:46
.. и как это часто бывает, как на грех, спинальная была выполнена без особых на то показаний. И дозу анестетика ввели лошадинную.
Не согласн ни с первым, ни со вторым! Категорически!
dolor73
25.03.2011, 00:16
Я согласен с zubarew относительно показаний. Вообще, в экстренной полостной хирургии лучше спины не касаться кроме уж совсем жестокой необходимости.
Что до 20 мг. как лошадиной дозы - тут я не согласен с тем, что она лошадиная, она просто максимально допустимая ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Mikhail05
25.03.2011, 16:06
Для обеспечения операций на уровне мезогастрия и гипогастрия у взрослого пациента с нормальным весом, введение Маркаина Спинал на уровне L3-L4 в дозе менее 20 мг, часто приводит к неадекватности анестезии (ограничение зоны блока ниже требуемого и удлинение времени его наступления). Введение выше этого уровня, требует адекватного уменьшения дозы и повышает риск осложнений, что существенно усложняет проведение анестезии. Естественно, никогда не превышаю дозу в 20 мг, но с учётом указанных параметров, эта доза оптимальная!
Маркаин Спинал Хеви применяю редко.
Крайне редко (реже, чем 1:100) наблюдается дерпрессия дыхания продолжительностью до 40 минут. Обычно, купируется ВИВЛ через маску наркозного аппарата. Крайне редко требуется интубация трахеи.
Тошнота, рвота - довольно часто, но эффективно применение церукала. При артериальной гипотензии эффективны инфузионная терапия и адреномиметики: мезатон (до 0,1 мл ! ампульного раствора в разведении на 10 - 20 мл физиологического раствора), эфедрин, дофамин. Последний ценен кратковременностью эффекта и управляемостью.
Послепункционный синдром встречается, лишь при проколе ТМО направляющей иглой. Иглы для СМА 25 - 26 G. Продолжительность моторного блока нижних конечностей до 4 - 6 часов. Никаких стойких парезов и параличей не было. С учётом высказанных мнений, что вводить и как писать - решайте сами.
Это - мой личный опыт. Откуда берётся негативная статистика, думаю, тоже понятно, но наиболее вероятны два варианта: пишет не тот, кто делает и используем неадекватные дозы и методики, а потом делаем выводы. Вариант подлога не рассматриваю.