Уважаемые коллеги дайте пожалуйста совет!
Мужчина 48 лет, рост 170 вес 60 кг. Обратился с жалобами на слабость, потливость, похудание головокружение.
Прошел курс лечения в т\о по поводу железодефицитной анемии, выписан на амбулаторное лечение.
При поступлении в т\о НВ 70 г\л, Л 10.2 эр 4.17 СОЭ 6, лейкоцитарная ф-ла норма тромб 229. сывороточное железо 10.4 биохимия без патологии, ферритин ОЖСС не делают.
ФГС Недостаточность кардии рефлюкс эзофагит, дуоденогастр рефлюкс.
Ирригоскопия признаки хронического колита( по выписке),
Р скопия желудка без патологии.
УЗИ диффузные изменения печени
Рграмма гр к-ки без патологиии.
Получает лечение в течении двух месяцев: сорбифер 2т в сут, В12 в н вр 500 мкг в 7 дней, фолиевую кислоту, лориста, конкор, амлодипин ( по поводу артериальной гипертензии).
Заключение гематолога МОНИКи Железодефицитная анемия. рекомендован сорбифер.
В н вр ОАК НВ 89 г\л, л 8.4 эр 3.13, лимф 16.9% гран 77.9% мон 5.2%тромб 213 СОЭ 14. сывороточное железо 14 мкмоль\л
1. Возможно ли в\венное введение препаратов железа, если да то какие лучше и в каких дозах.
2. Необходимо ли какое еще дообследование для уточнения диагноза.( ферритин, ОЖСС, В12)
Больного пора выписывать к труду, а мы не можем т.к. работает сварщиком-монтажником.
muravei
16.09.2010, 21:43
Уважаемый Dr VAD.можете ли вы дать совет стоит ли вводить препараты железа в венно?
muravei
22.09.2010, 20:52
при дообследовании у больного ферритин 2.8, витамин В12 ниже нормы, гемоглобин после лечения препаратами железа в течении 2.5 месяцев и В12 94 г/л.
muravei
28.10.2010, 11:54
уважаемые коллеги! Прошу вас все таки помочь. Ответа я на совй вопрос не получила( может он некорректный или неграмотный) тему по железодефициту почитала ответа не нашла.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
У пациента сохраняется анемия НВ 87 г\л, появилась температура по вечерам 37.5 СРБ 19.7.
Областной гематолог отослал больного лечиться у участкового терапевта с железодефицитной анемией и сказал, что пациент не нуждается в его консультациях.
Подскажите пожалуйста направления поиска ( выздоровления то нет).
не может ведь лечегние в течении 3х месяцев не давать результат, если это железодефицит?.
muravei
28.10.2010, 14:36
Просьба к модераторам пренести тему в форум общения врачей терапевтов. Не там создала тему. пожалуйста.
anikaa
28.10.2010, 15:54
Сложно что-то сказать по представленным обрывочным сведениям.
1. Уточнение характера анемии :гемограмма полностью, эритроцитарныые индексы, обмен железа, витамин В12, фолаты(если есть возможность). Биохимия: билирубин, трансаминазы, ЛДГ, общий белок, альбумины...
1) если это железодефицит. Теоретически прирост уровня гемоглобина Вы описываете(10 г\л в месяц-это ответ). Пациент продолжает принимать препараты , или прием прекращен? Если прекращен-то возможно просто пациент принимал препараты слишком коротко.
2) если это дефицит В12. Вы не приводите конкретных цифр, но если предполагается этот вариант-то почему больной получает стартово поддерживающую терапию, вместо того чтобы получить терапевтический курс: 1000 мкг в сутки в течение 2 недель?
2. Выяснение причин железодефицита :эндоскопически со всех сторон с биопсиями...
1) мальабсорбция: ВЗК(крон, НЯК), целиакия...
2) потери : язвенная болезнь желудка или 12 пк(вроде исключили но все же) , тот же НЯК, геморрой, потери с мочой...
3) онкопоиск- в первую очередь прицельно толстая кишка.
Ввести железо парентерально нетрудно. И ответ наверное будет. Но поможет ли это в поиске причин?
Кстати- одна из возможных причин Вами указана.Ирригоскопия признаки хронического колита( по выписке), Колоноскопия с биопсией явно показана.
muravei
28.10.2010, 22:14
Согласна. но колоноскопию он пренес только до сигмы, затем обследование прекращено из за выраженного болевого с-ма.
БиохимиЯ и моча все в норме кроме СРБ. Постараюсь взять точный цифры всех анализов в амбулаторной карте. Фолаты не брали.
Больной принимает препараты в течении 3х месяцев, витамин В12 получал в терапевтической дозе 1000 мкг, вроде бы был ответ.
жалоб, кроме головокружения нет, вот только последнюю неделю присоединилась температура.
Я уж подумала к фтизиатру его направить.
musimusimus
14.12.2010, 01:08
Кал кал проверьте. На скрытую кровь.
investigator
15.12.2010, 15:22
Судя по анализам здесь онкология.
NadezhdaDoc
15.12.2010, 18:25
investigator, какие данные за онкологический процесс? Вы только своим пациентам сразу такие серьезные заявления не выдвигайте...
investigator
15.12.2010, 21:08
Жалобы: слабость и похудание.
При железодефицитной анемии должен помочь шестимесячный курс препарата железа, чего не произошло. Мегалобластные анемии успешно поддаются лечению витаминами, чего тоже не произошло.
Государственная лабораторная диагностика у нас явно хромает... поэтому во всех сложных ситуациях мои больные пересдают анализы исключительно в частных лабораториях. ;)
Поэтому дествительно без результатов анализов из частной лаборатории сказать что-то определённо нельзя.
cactus1972
15.12.2010, 21:17
investigator, какие данные за онкологический процесс? ...
Жалобы: слабость и похудание...
Вы хотите сказать, что подобные жалобы характерны только для больных со злокачественными новообразованиями?
investigator
15.12.2010, 21:27
Вы хотите сказать, что подобные жалобы характерны только для больных со злокачественными новообразованиями?
Не только, но учитывая отсутсвие положительной динамики от препаратов железа и витаминов об чём мы должны подумать? Могу сказать из своего личного опыта на своих пациентах, которые не поддавались терапии препаратами железа и витаминами, что в подавляющем большинстве случаев онкологический поиск приводил к результату.
Я своим больным советую пересдать анализы в частной лаборатории в таких случаях, как этот. :ah: Не нужно упускать из виду, что данный больной проходил лабораторную диагностику в гослаборатории. Я и мои коллеги на анализы из государственных лабораторий вообще не обращают внимания ввиду их "качества" и "высокой достоверности".
NadezhdaDoc
15.12.2010, 21:51
Не только, но учитывая отсутсвие положительной динамики от препаратов железа и витаминов об чём мы должны подумать?
Ну, например, о том что железо по какой-то причине не всасывается.
Поиск онкопатологии это только одно из возможных направлений в диагностике. А так это слишком уверенно:
Судя по анализам здесь онкология.
musimusimus
15.12.2010, 23:01
Имеет смысл обследовать дальше. С такими показателями отпускать на работу с больничного никак нельзя. Что это за сварщик-монтажник у которого температура да ещё гемоглобин как у голодного вампира. Если появятся новые данные обследований, будет интересно обсудить.
coulter
15.12.2010, 23:45
[QUOTE=investigator;1288850]
Я своим больным советую пересдать анализы в частной лаборатории в таких случаях, как этот. :ah: Не нужно упускать из виду, что данный больной проходил лабораторную диагностику в гослаборатории. Я и мои коллеги на анализы из государственных лабораторий вообще не обращают внимания ввиду их "качества" и "высокой достоверности".[/QUOTE
А в частных лабораториях работают какие-то особенные люди? врачи, обладающие знанием не доступным врачам из тех же государственных лабораториий? :))
coulter
16.12.2010, 00:04
[QUOTE=NadezhdaDoc;1288889]Ну, например, о том что железо по какой-то причине не всасывается.
Если анализ на сывороточное железо проводился на фоне приёма препаратов железа (т.е. не было отмены препарата хотя бы за неделю до анализа - как это должно быть), то показатели были бы очень высокими, но никак не 14 мкм/л. В сыворотке бы плавало всё это железо, при условии нормальной всасываемости, конечно. Но и вводить железо
в/в стоит только при полной уверенности в диагнозе ЖДА, сами понимаете.
investigator
16.12.2010, 01:30
А в частных лабораториях работают какие-то особенные люди? врачи, обладающие знанием не доступным врачам из тех же государственных лабораториий? :))
Государственные лаборатории Киева не в состоянии выдать достоверный результат из-за вечной нехватки кадров, реактивов, оборудования и т.д. А особенно, когда попадаешь в здание лаборатории, напоминающее больше руины, видя гемометр Сали и прочие вещи, представляющие сугубо историческую ценность, персонал сплошь состоящий из молодых лаборантов лет двадцати или пенсионного возраста - всё сразу становится ясно. А потом получаешь результат больной белой как доска с гемоглобином 130.
Отклонились от темы.
Обсуждаемому больному всё же нужно сдать в частной лаборатории минимальный перечень исследований:
1. Развёрнутый анализ крови
2. Общий анализ мочи.
3. Ферритин, сывороточное железо, ОЖСС.
4. ТТГ.
5. Калл на скрытую кровь.
6. Печёночные пробы (гемолитическая анемия).
7. Витамины.
muravei
21.12.2010, 16:14
Больной был повторно госпитализирован. При дообследовании сделана стернальная пункция : Костномозговой пунктат умеренно клеточный, полиморфный, тип кроветворения нормобластический. Лейко эритробластическое отношение 1.5/1 за счет увеличения клеток эритроидного ростка. эритроидный росток хорошо выражен, раздражен. равномерное увеличение всех элементов ростка. Анизоцитоз, макро и микроциты, анизохромия, полихроматофилия.
колоноскопия: долихосигма.
если я не указывала, то скажу что ТТГ норма, печеночные пробы без патологии, на фоне отмена железа в ОБЛАСТНОЙ лаборатории сывороточное железо было 2,8 ферритин по моему 50( точно не помню), и в результате гемоглобин 85 ( при постоянном приеме сорбифера, фолиевой кислоты, аскорбиновой кислоты).
гематолог назначил феррум лек в\м 20 дней.
Может это важно больной является почетным донором.
6 месяцев он на больничном с диагнозом железодефицитная анемия.
muravei
21.12.2010, 16:32
Т.Е. у больного железо не всасывается, значит опять вопрос о в\венном введении а не о в\мышечном( как я поняла из постов др Vad это неэффективно).
А его в аптечной сети нет.( я про венофер)
NadezhdaDoc
21.12.2010, 21:26
Колоноскопию не пробовали повторить?
muravei
22.12.2010, 08:28
Это повторенная, ничего не нашли.
locot
22.12.2010, 22:48
Колоноскопия до какого места? Кишку ВСЮ осмотрели или нет?
Фиброгастроскопия?Результат? Удовлетворились рентгеноскопией желудка?
Исследование на хеликобактер проводилось?Кал на скрытую кровь?
Принимает ли пациент НПВС? Геморрой?
Можно подумать" на закуску"и об эндоскопическом исследовании тонкой кишки (видеокапсульная эндоскопия? интестиноскопия?)
muravei
23.12.2010, 13:54
Спасибо всем за участие в обсуждении.
ФГС: результаты были написаны выше ( недостаточность кардии рефлюкс эзофагит дуоденогастральный рефлюкс), на хеликобактнер у нас исследование не проводиться, подойдет ли исследование антител?( в коммерческой лаборатории), кишку прошли не всю из за выраженности болевого синдрома, а ирригоскопию 2 раза делали, кал на скрытую кровь какой смысл на фоне приема железа?, про тонкую кишку попробуем, но если возьмется эндоскопист.
musimusimus
23.12.2010, 16:26
кал на скрытую кровь какой смысл на фоне приема железа?
Кстати, вот все пишут, что надо отменять препараты железа за 3 дня до определения скрытой крови в кале, а как они могут повлиять на результат анализа, если анализом определяется содержание гемоглобина? Я так понимаю, что препараты железа не содержат гемоглобин и вообще белок?
Мясо, рыбу или там овощи зелёные (хлорофил) надо отменить, это ясно.
Dr.
23.12.2010, 21:00
Для тех, кто не осилил, можно конкретизировать, какой MCV, какие были ретикулоциты и на что они как реагировали и какая была биохимия? Железо у него вообще нормальное было. Ферритин и ОЖСС какие?
butya
23.12.2010, 21:28
Добрый вечер, ув. коллеги! Может, стоит обследовать предстательную железу (ПСА, трансректальное УЗИ)? Все таки возраст ближе к 50, вредные условия труда (пары сварочных материалов)...
Yariko
23.12.2010, 21:31
Поэтому дествительно без результатов анализов из частной лаборатории сказать что-то определённо нельзя.
Я и мои коллеги на анализы из государственных лабораторий вообще не обращают внимания ввиду их "качества" и "высокой достоверности".
Государственные лаборатории Киева не в состоянии выдать достоверный результат из-за вечной нехватки кадров, реактивов, оборудования и т.д. А особенно, когда попадаешь в здание лаборатории, напоминающее больше руины, видя гемометр Сали и прочие вещи, представляющие сугубо историческую ценность, персонал сплошь состоящий из молодых лаборантов лет двадцати или пенсионного возраста - всё сразу становится ясно. А потом получаешь результат больной белой как доска с гемоглобином 130.
Отклонились от темы.
Обсуждаемому больному всё же нужно сдать в частной лаборатории минимальный перечень исследований:
В Росссии, в целом, государственные лаборатории приличные. Доктор, обращайте, пожалуйста, внимание на место проживание участников дискуссии.
Dr.
23.12.2010, 22:47
Да, рассуждения о том, что железо не всасывается, хороши, но где же цифра ОЖСС? ;) Высокая ОЖСС - железодефицитная анемия, низкая ОЖСС, да еще и с признаками хронического воспаления, как у этого больного - с лейкоцитозом, субфебрилитетом и высоким СРБ - анемия хронического заболевания. Только какого?
muravei
23.12.2010, 23:03
Дело в том, что карты под рукой нет. Я посмотрю цифры ОЖСС, а железо на фоне отмены препаратов было 2.6. Постараюсь прикрепить последний анлиз крови, т.к. больной не мой это займет некоторое время. СОЭ, лейкоциты и СРБ в пределах номы.
ПСА точно норма и уролог смотрел без патологии.
Dr.Vad
24.12.2010, 02:11
Только сейчас увидел тему...
Целиакия, хеликобактерная инфекция, что-то из этого "недостаточность кардии рефлюкс эзофагит дуоденогастральный рефлюкс" может быть причиной того, что железо при приеме внутрь не усваивается... еще неусвоение может быть из-за низкого трансферрина/ОЖСС... почетные доноры (как понимаю те, что умудрялись по 5-6 раз в год сдавать цельную кровь) - еще та группа железодефицита, сопутств. кобаламинодефицит бывает и при целиакии и хеликобактерном атрофич. гастрите...
Dr.Vad
24.12.2010, 02:16
Refractoriness to oral iron treatment was found in 100% of patients with celiac disease, 71% with autoimmune atrophic gastritis, 68% with H. pylori infection, but only 11% of subjects with no detected underlying abnormality. H. pylori eradication in previously refractory IDA patients in combination with continued oral iron therapy resulted in a significant increase in hemoglobin from 9.4+/-1.5 (mean +/- 1SD) before, to 13.5+/-1.2 g/ dL within 3 to 6 months. Haematologica. 2005 May;90(5):585-95
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]