[Alexei]

Многие говорят:"Зачем знать патогенез? Надо знать как лечить, при какой клинич картине какое лечение." И действительно, можно запомнить лишь показания и побочные эффекты и т.п.
Мне сейчас это важно для обоснования необходимости знания патогенеза именно иммунных нарушений (поэтому написал здесь).
Но мне очень интересно мнение всех врачей!
Надо понимать патогенез или можно обойтись?

[Libman-Saks]

Ув. Алексей! Патогенез имунных - аутоимунных заболеваний нужно представлять себе в обязательном порядке. Есть 4 вида имунных реакций и подходы,лечение и диагностика, вытекают прямо из них. Занимаясь медициной старайтесь не запоминать , а понимать и тогда это останется на всю жизнь. Пройдясь по форуму Вы увидете, что многие назначают Имунофаны и пр. "святую воду" в надежде "усилить" имунитет без абсолютного понятия что он усиливает. Есть Т-клеточный, В- клеточный имунитеты и дефицит каждого имеет свою клинику. Ну вот вам пример.

Молодой мужчина 35 с атипичной пневмонией Pneumocyctis Carinii. Какой Ваш следующий шаг?

[Vitalii]

Уважаемый Лимбан-Сакс!
Если уж серьезно, а не по книжкам. Вам конкретный пример:

Возраст 36 лет, пол – мужской. Основной диагноз: полинаркомания (героин, анаша, алкоголь). Сопутствующий диагноз: вирусный гепатит С, тип 3 а.
Полиартрит, имеющий характер аутоиммунного процесса.

Как будет выглядеть патогенетическая цепочка развития аутоиммунного артрозо-артрита у данного пациента?
На какие патогенетические звенья аутоиммунного процесса Вы предложите воздействовать для максимального эффекта?

С уважением, Виталий.

[Alexei]

Честно, меня интересуют фразы, при помощи которых можно было бы обосновать необходимость такого знания "нежелающему знать".
Вот одну уже подчерпнул:
1. Что бы стимулировать/модулировать иммунитет, надо знать что стимулируешь и что из этого получится.
Очень хотелось бы еще.

По поводу аутоиммунного артирита?
А как такой диагноз ставится?
1. Антитела IgG к структурам сустава. Или
2. Морфологические изменения: преимущественно лимфоцитарная инфильтрация, признаки лизиса клеток.
Так?
Соответственно Ig - плазмаферез
Лимфоциты - ГКС в/суст
А вдруг возбудитель?

Мне кажется это отклонение от темы :(
Хотелось бы аргументов в пользу необходимости знать патогенез, чтобы безоговорочно обосновать эту необходимость. Дело в том, что патогенез иммунных нарушений сложен для медика (т.к. это занятие иммунологов, молекулярных биологов, биохимиков и других научных ребят) и в принципе студенты плохо это знают. А я хочу им это объяснить. Как? Что бы слушали? Да и средств воздействовать пока нет, но очень скоро будут.
Вот, кстати, согластно современным знаниям, ИНФг нельзя применять при атопическом дерматите, хоть и очень хочется. :)

[yahoo]

Мне почему то пришел в голову такой популярный в России препарат, как иммунофан. Как бы Вы, Алексей, объяснили механизм его действия своим студентам? Мне кажется из этой дискуссии мог бы родиться ответ о том как объяснить студентам необходимость знаний в иммунологии.

[Vitalii]

Алексей!
Это не отклонение от темы. Или Вы думаете, что Вам дадут конкретные фразы для убеждения «не желающих знать»? Только в конкретном разборе на примерах Вы сможете кого либо убедить в чем либо. Если же пользоваться фразами без конкретных примеров, то это лозунги. Вас самого сильно, в чем то, убеждают лозунги?

Почему Вы стали рассматривать артрозо-артрит в отрыве от конкретного пациента? Какой плазмоферез для активного наркомана. Вы хотите получить не купируемую ломку?

Yahoo !
Еще можно рассмотреть: циклоферон, деринат, амиксин, полиоксидоний, рибомунил, эхинацею, вобензим, левамизол и т.д и т.п. В ракурсе их иммуномодулирующего действия.

С уважением, Виталий.

[Libman-Saks]

Ув. Виталий! Патогинез сиего выглядит в преципитации имунных комплексов с частичкой вируса по типу Serum sicknes.
Артрит ассоциирующийся с Гепатитом С обычно в продорме ( приектерической фазе), и обычно больших проблем не вызывает и проходит сам по себе.

Ув. Алексей! В нефрологии очень много болезней связанными с повреждением почки ммунокомплексами. Состояния дефицита комплемента, уртикарии, наследственные ангиоедемы и пр. Не ходя скажем далеко.

Я прихожу к Вам и говорю.. Доктор! У меня собака доберок, по имени Грэчик. И вот вдруг я начал немного задыхаться от его шерсти, лицо немного отекает. Вобщем аллергия у меня появилась на Грэчика. И что же нам теперь делать?? Бросить я его не могу, а бриться ему как то не сруки хоть и мужского полу?

[Alexei]

Виталий
Я уже несколько раз сегодня пожалел, что написал "муру". На самом деле я не знаю механизм развития аутоиммунного артрита и как его лечить при гепС, да и как диагностировать "придумал" сходу. Надо прочитать.

Утверждения-лозунги-реклама-предвыборные технологии. Вообще, в принципе, считаю, что действуют. Мне кажется, что фразы, на которые человек не может что-то противопоставить заставляют его соглашаться? А?

По поводу иммунофана могу ПРЕДПОЛОЖИТЬ, что он стимулирует иммунный ответ по Тх1 типу со всеми вытекающими последствиями. Если есть ссылки по опыту использования с интересом прочитаю.

По поводу многих "иммуномодуляторов" могу сказать, что это "мертвому припарка". А лечить чистым ИНФ заранее бесперспективно, поскольку действует на весь организм (токсичен) да и еще в одном направлении. Надо поэтапно, избирательно, да еще и локально :).
Развитий науки в ближайшее время - модулирование клеточных взаимодействий на основе их естественного взаимодействия.
Как я себе это представляю можно посмотреть на картинке - см.

[Vitalii]

Опубликовано: Libman-Saks

Артрит ассоциирующийся с Гепатитом С обычно в продорме ( приектерической фазе), и обычно больших проблем не вызывает и проходит сам по себе.


Вы ошибаетесь.

Ув. Лимбан-Сакс!
Гепатит С к огромному сожалению очень редко дает иктерическую фазу вообще…. Чем и затрудняется его клиническая диагностика (можно было бы это и знать), а артрозо-артриты приобретают аутоиммунный характер как раз на поздних стадиях заболевания при истощении иммунитета и не редко становятся причиной обращения к врачу так же как и другие мезинхимальные изменения, вызванные поражением вирусом и создающие фон все для тех же аутоиммунных процессов. Поэтому и лечение вирусного гепатита С в поздней стадии становиться крайне затруднительным, т.к. с одной стороны по международным стандартам требует назначений интерферонов, а лечение аутоиммунных процессов – гормонов.
Напоминаю, что речь идет о больном в активной фазе наркозависимости.

Что будем выбирать?
Случай реальный и действительно сложный.

С уважением, Виталий.

P.S. Случай реальный и действительно сложный.

[Alexei]

По механизму положительной обратной связи я погряз в иммунологий и других науках. Но вследствие некоторой направленности развил теорию иммунопатогенеза атопического дерматита, вернее описал иммунные нарушения при нем. Мой препод сказал, что это "научная вода", а врачу важны клиника и практическое применение. А я говорю - это патогенез.
Вообще у меня хороший преподаватель. Я с ним сегодня должен был встретиться, но так увлекся клинразбором с зав отдел кардиологии, что совершенно забыл про встречу. Я составил объяснение и он простил. А доклад у меня завтра.

Ув. Либман.
Если аллергия возникла вдруг, могу только пошутить:
Надо Гречика помыть!
Если серьезно, то надо разбираться.

[Alexei]

По механизму положительной обратной связи я погряз в иммунологий и других науках. Но вследствие некоторой направленности развил теорию иммунопатогенеза атопического дерматита, вернее описал иммунные нарушения при нем. Мой препод сказал, что это "научная вода", а врачу важны клиника и практическое применение. А я говорю - это патогенез.
Вообще у меня хороший преподаватель. Я с ним сегодня должен был встретиться, но так увлекся клинразбором с зав отдел кардиологии, что совершенно забыл про встречу. Я составил объяснение и он простил. А доклад у меня завтра.

Ув. Либман.
Если аллергия возникла вдруг, то можно только пошутить:
Надо Гречика помыть!
Если серьезно, то надо разобраться.
Если по СПИДу, то я не знаю как лечить спид, отправим к спецу. Правда когда-то хотел создать лекарство...:)

[Nickolas]

Уважаемые коллеги. Я думаю что все участники дискуссии на самом деле говорят примерно об одном и том же. Сложность объяснения патогенеза в иммунологии как студентам так и врачам заключается зачастую в неясной клинической приложимости многих методов диагностики и лечения. Я согласен, что врач дожен знать патогенез основных иммунологических нарушений, но, я сомневаюсь, что в ближайшее время для клинициста будет актуально знать, к примеру, уровни итерлейкинов в крови для выбора плана дальнейшего лечения.

[Libman-Saks]

Ув. Виталий! Касаемо вирусных артритов. Я не могу согласиться с концепциейоб усилении артрита с прогрессированием гепатита. В действительности внимние об «артрическом» компоненте продорма инфицирования было обращено внимание из-за возможности более ранней диагностики, не более того. И первым на это внимание обратил Грейвс в 1843г и только сейчас было найдено клиническое место этому симптому. В большинстве случаев с началом желтухи эти симптомы изчезают. Иногда артрит возвращается при хронических персистирующих формах Гепатитов ( В и С) и это связывают с усилением репликации вируса. То есть вирусный артрит пер се не подлежит ни какому лечению. Я бы даже не называл это артритом, скорее атралгия. В случае болевого синдрома используют Ацетомифен, но не более 1- гр в день, дабы избежать синергизма гепатотоксичности. На счёт «истощения иммунной системы» и возникновения артрита !? Виталий, я не могу разделить гений этого предположения по причине, что иммунитет есть Т-кл. В-кл. Макрофаги, Комплемент и пр. И как Вы это всё связываете, что именно истощилось и каким образом здесь имеет место артрит? Вы бы не могли представить чьи либо ещё наблюдения или ссылки на исследования. При СПИДе с куда уж «истощённой» иммунной системой артриты не на первом плане. Интересно, как Вы различаете септический артрит от «гепатитного»?

Потом интересная классификация 3 а ??? Это как? ;)

На счет иктерической и безиктерической форм инфицирования. Виталий, быть инфицированным вирусом гепатита С , это не значит иметь гепатит! Поэтому большинство "ваших гепатитов" безиктеричны!;)

[Vitalii]

Ув. Лимбан-Сакс!
К сожалению, Ваши знания о гепатитах не распространяются на знания о гепатите С. Посему, на какую либо помощь данному пациенту от Вас можно не рассчитывать. Как в прочем понятно и то, что Вы не представляете себе картину «истощения иммунитета» при комплексе проблемы: наркомания – гепатит С.
С сожалением и благодарностью за участие в обсуждении – Виталий.

P.S. На Ваш вопрос по типированию вируса сами поищите ответы. Не найдете - подскажу.

И еще раз к Вам!
Коллега Лимбан-Сакс!
Возможно, более эффективно Вы сможете мне помочь с другим пациентом. Я привел там результаты ЭхоКГ. Что ему предложить из препаратов?
Посмотрите пожалуйста:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Alexei]

сомневаюсь, что в ближайшее время для клинициста будет актуально знать, к примеру, уровни итерлейкинов в крови для выбора плана дальнейшего лечения.

Будут определять, если будет чем влиять на их уровень. Есть же попытки создания блокаторов рецепторов цитокинов. И их создадут в ближайщее время - как блокаторы В-адренорецепторов. Пока рецепторы и сами цитокины блокируют антителами (блокерами), причем некоторые можно купить в аптеке. Например антитела к ТНФа используют для лечения ревматоидного артрита. А антитела к CD4. Тоже можно купить в аптеке. Но неселективные (и Т1 и Т2). Проходят испытания растворимых рецепторов ИЛ4. А однократная инъекция антител к ИЛ5 редуцирует эозинофилию на 3 месяца, правда на пока на мышках и на приматах (1999).
И еще целая масса блокаторов и активаторов транскрипции и механизмов внуриклеточной системы передачи сигналов. Только они работают в пробирке, а в целом организме они токсичны. В пробирке можно блокировать любой этап апоптоза.
Или ... изучается действие ГКС. Известно, что они действуют в ядре и блокируют синтез цитокинов и медиаторов воспаления, влияют транскрипцию, но на много генов одновременно. Так вот изучается на какие гены они действуют и как. И скоро будут средства избирательно влияющие транскрипцию нужных генов. Это позволит избежать многих побочных эффектов. :)
А блокаторы адгезии клеток - не будет скоро нейтрофилов в очаге.

Кстати, можно корректировать генотип при помощи вирус-векторов...

А вот гепатит С, в отличие от гепатита В, обладает прямой гепатотоксичностью (по моим сведениям).
А вот у мышей имеющих вирус В с "зиготы"(трансгенные мыши) гепатит не развивается - HbsAg как родной.

Вот пока применяют вакцину ВСЖ, слыхал, что кто-то ей пытался лечить полипы мочевого пузыря :)))

[Libman-Saks]

Ув. Виталий! К во многих случаях тактика лечения и ведение многих заболеваний ( включая гепатит С) довольно чётко представлена. Однако по непонятным причинам Вы напускаете "туману" и когда задаётся конкретный вопрос почему, не всегда в состоянии ответить. Имунофаны, церебролизины, Тренталы, Реополиглюкины...набор каких-то БАДов. Ну ладно Трентал, единственное показание к нему сохранилось Трофические Язвы и то скоро канет в лету. Работая с нарконманами Вы не разу не оговорились о Гаммаглутамилтранспептидазе, Тиамине, Метадоне, то есть те тесты и препараты которые действительно применяются у наркозависимого контингента. Очень странно..

[Vitalii]

Лимбан-Сакс!
Очень странно ув. Лимбан-Сакс, что Вы решили выдать набор слов и медицинских терминов ничего общего не имеющих с тем конкретно терапевтическим вопросом о лечении аутоиммуного артрозо-артрита у активного полинаркомана, страдающего вирусным гепатитом С, по поводу чего я с Вами и хотел посоветоваться. И задал единственный вопрос. Как поступить в традиционном назначении гормональной терапии (аутоиммуный процесс), интерферонотерапии (международные стандарты лечения HVC) с учетом его активной наркотизации.
Кто еще туман пускает…. Это вы перепутали "божий дар с яичницей", уважаемый…
А с набором БАДов Вас несет…:p

Что Украина стала пользовать МЕТАДОН???? Это госпрограмма Украины? Или Вы предлагаете метадоном лечить артрит? А может быть это ВГС по украински – метадончиком – помрет быстрее.
А Ваш ответ это даже не туман, а разорванные фразы, не связанные в один смысловой текст.
Вы, когда нибудь, видели метадонщика?
Виталий.

[Libman-Saks]

Ув. Виталий! Если человек инфицирован вирусом гепатита С, и у него независимо как сопутствующее заболевание полиартрит, то пользуются ацетомифеном , но не более 1 гр. в день +дать больному палочку, знаете ли очень помогает!

Кстати Виталий! А просветите меня как нарколог. ПОЧЕМУ В НАРКОЗАВИСИМОСТИ ИСПОЛЬЗУЮТ МЕТАДОН!;)

[Vitalii]

Маразм это.
Ответьте на мои предыдущие вопросы.
Виталий.

[Libman-Saks]

Ув. Виталий! Маразм это болезнь Алцгеймера. Я же вам ответил Ацетомифен и палочка. Стнроиды при инф. гепатита С больше не рекомендуют.

И всё же почему применяют Метадон при опиоидной зависимости, а не рео-поли-талибаноглюкины!?;)

[Vitalii]

Лимбан-Сакс!
Спасибо за «умный» совет, а может вместо палочки, место заказывать на кладбище…. И ничего не назначать, знаете ли, тоже помогает.
Хотя маразм - иначе синдром руинирования личности, сопровождающийся разорванностью мышления и неспособностью к самоуходу является самопроизвольным исходом очень многих заболеваний. Маразмом называют перечисленный выше симптомокомплекс, то что он встречается при болезни Альцгеймера, вовсе не говорит, что это одно и то же.


Я Вам отвечу по метадону, после Ваших ответов на мои вопросы, если не поняли на какие повторяю:
1. Что Украина стала пользовать МЕТАДОН????
2. Это госпрограмма Украины?
3. Или Вы предлагаете метадоном лечить артрит? А может быть это ВГС по украински – метадончиком – помрет быстрее.
4. Вы, когда нибудь, видели метадонщика?

Виталий.

[Libman-Saks]

Ув. Виталий! Маразм, в таком случае Деменция. Да, я видел "методонщика". А палочка Виталий, зря вы так смеётесь при деструктивных артритах ой как помогает и плавание!

Ну и вс-таки ПОЧЕМУ ПРИМЕНЯЕТСЯ МЕТАДОН!!?
Виталий это ваша прямая специальность. Просветите плз..:D

[Vitalii]

Вы только один вопрос из четырех увидели???
Виталий.

[Libman-Saks]

Хорошо.

Украина не использует Метадон.

Такой госпрограммы вероятно нет

Я не знаю что такое ВГС?:(

И 4-й Да, Я видел "метадонщика"


У меня к Вам всего лишь один вопрос как к наркологу КАК ДЕЙСТВУЕТ МЕТАДОН!!? Почему именно его используют???:confused: ;)


Плз.. Виталий, поделитесь

[Vitalii]

Вот Вы метадонщика видели, а я их с дозы снимал (после Греции, Кипра – там это государственная программа)….
Вот и вся между нами разница.

Создайте на моем форуме отдельную тему, там побеседуем. Я все расскажу. А отношения к данной теме метадон не имеет. И не надо мусорить....


Вот Вы писали что врач должен представлять патогенез, я Вам конкретного больного дал, а Вас понясло......
Вы мне патогенез у полинаркомана с аутоиммунным артрозо-артритом и гепатитом С расскажите как представляете.
Я уже выяснил что никак, поэтому о чем это Вы в самом начале на вопрос Алексея говорили.....

С уважением, Виталий.

[Libman-Saks]

Ой Виталий Виталий.. Повторюсь. Патогенетически вирусный артрит имеет место только в продорме гепатита. Как и при цмитомегаловирусе, рубелле и пр. Вспомните хотябы мононуклеоз. Происходит преципитация иммунных комплексов по типу Serum Sicknes. При дифф. диагностике жидкости сустава берут во внимание уровень комплемента, глюкозу , лейкоциты иногда антген геп.В-С. Проходит бесследно - без горечи и сожаления, как постсрептококковый гломерулонефрит! Если это отдельное заболевание ,( артрит), то выбор тактики лечения выбирается из уровня трансаминаз и биопсии ( фиброза). Никаких стадий 3 а или 3 б нет. В случае высоких трансаминаз - Ациетомифен, не более 1 гр. Можно исп. и не стероидные средства, опять -же трансаминазы? Как долго? Биопсия печени? Антимитохондриальные антитела? Анти -гладкомышечные? Гаммаглутамил- транспептидаза. Все Иммунофаны, Тренталы, Церебролизины в мешок и в окно. Уменьшить нагрузку на суставы ( палочка), укрепить мыщцы ног без стресса на суставную поверхность ( плавание). Хотите выяснить природы артрита, пожалуйста - криоглобулины, HLA, ревматоидный фактор , антинуклеарные , антицитоплазматические и др антитела. Изменится ли тактика лечения, вероятно нет , но вы не пропустите ассоциирующиеся с этими заболеваниями патологии. , так как в большинстве своём это системные заболевания. Об этом можно говорить достаточно долго..

И все-же два слова почему методон а не фентанил ( подсказка);)

[Vitalii]

Большое спасибо за микролекцию патогенеза артритов, не имеющие к данному конкретному больному никакого отношения.

Что же касается вирусного гепатита С, то 3 а это не стадия, а тип вируса.

О образовании квазивидов данным вирусом:
Mondelli M.U. Is there role for immune responses in the pathogenesis of hepatitis C?/ J.Hepatology, 1996; 25: 239-247
National Institutes of Health consensus development conference panel statment: management of hepatitis C/ Hepatology, 1997; suppl 26:2S-10S

Советую ознакомиться со столь распространенной сегодня патологией. По Вашему изложению понятно, что не представляете себе, что это такое.

Кроме гепатотоксичности HVC обладает большой тропностью к мезинхимальным тканям, системе нейроглии, значительно осложняя течение и лечение.
А воздействие на иммунные процессы были бы хороши если бы не требовали иногда многолетнего лечения HVC. Просто представьте себе, что произойдет с описанными Вами классическими патогенетическими процессами на втором году массивной интерферонотерапии.
А то, что Вы изложили, это не серьезно…… и опять без ответов на вопросы…. Как такому конкретному больному подобрать лечение?
С уважением, Виталий.

P.S. Если Вы не поняли, еще раз: создайте на моем форуме тему МЕТАДОН, там и поговорим.
А слабоумие (деменция) бывающая предстарческой и старческой так же имеет ведущим симптомом маразм, но это ни как не одно и тоже

[Alexei]

Как бурно развиваются события, я даже не успеваю...
Все же , что это за палочки Вы используете :)

[Alexei]

А понял, что за палочки....А то я уж подумал, что ее внутримышечно или перорально как лекарство дают...чуть было per rectum не сказал...Я то по дайлапу, пока напишу...

Скажите, Лимбман, коли написали. А для чего нужно определять HLA? Вообще, какое значение тип НLA имеет в патогенезе заболевания.

[Palladin]

Ув. Виталий и L.-S.! Решил тоже несколько встрять в Вашу дискуссию по поводу гепатита С, артралгий и проч.
Вы по-моему спорите о разных вещах. L.-S. прав когда говорит, что "Патогенетически вирусный артрит имеет место только в продорме гепатита". Но это характерно для острой формы гепатита С, когда действительно в продромальном периоде могут иметь место артралгии, но которые сходят в период разгара заболевания, с началом развертывания клиники интоксикационного синдрома и, не всегда четко выраженной, желтухе.
Вы же, Виталий, говорите о хронической форме гепатита С. И в данном случае, как при любом воспалительном процессе в печени, конечно же имеет место иммуно-воспалительный синдром, который в т.ч. может проявляться и артралгиями. Правда смущает то, что я так понял, что в случае с Вашим пациентом явления артрита резко выражены, и чуть ли не доминирует в клинической картине. Может быть в данном случае это не вторично, а является проявлением самостоятельного ревматологического заболевания?
Кстати, по поводу Вашего негативного отношения к интерферонам. В настоящее время, наилучшие результаты по достижении ремиссии при хр. гепатите С получены именно с применением альфа-интерферона, иногда в сочетании с терапией рибавирином (ребетол). По два года интерфероном не лечат. Существуют различные схемы лечения, но самые продолжительные схемы расчитаны на год (а в среднем по пол-года). И еще, если к концу 2 – 3-го месяца лечения эффекта добиться не удается (т.е. сохраняется повышение активности трансаминаз и персистирование РНК HCV в сыворотке), то терапия должна быть прекращена как малоперспективная.

[Vitalii]

Уважаемы Палладин!
В том то и дело, что мы Лимбаном говорим в разных плоскостях…..Лимбан по своей привычке без практических применений своих знаний читал лекцию по патогенетической цепочке иммунологических нарушений в суставе, возникающих при вирусных процессах и не сумел это связать с вирусным гепатитом С. Да и о конкретном больном рассуждать видимо не может (не по книжке же).

Перейдем к конкретному пациенту, простите если в чем то повторюсь.
Возраст 36 лет, пол мужской. Стаж полинаркомании 12 лет. С отдельными эпизодами ремиссии. Школьный период увлечения курением анаши я позволил себе в систему полинаркомании не включать и положить точку отсчета с начала употребления опиоидов. Последние 2 года стали появляться жалобы на несвязанные с абстиненцией боли в суставах, ограничение подвизности в крупных суставах, их отечность, при движениях сопровождающаяся неприятными тянущими болями по ходу синовиальных оболочек. Диагноз гепатита С был поставлен в начале иммуноферментными методами, а затем верифицирован ПЦР и типизирован как 3а – три года назад. До этого времени гепатологические проблемы квалифицировались исключительно как явления токсического гепатита. На то, что мы имели дело с HVC уже более чем 5 лет назад указывают спонтанные ухудшения общего состояния с приступами резкой слабости, гипертермией, значительными ухудшениями показателей клинических анализов крови и биохимических (печеночны) анализов крови, соответствующих картине гепатита. Отсутствие желтушности давало право врачам квалифицировать гепатит как токсический, а вышеуказанные боли в суставах как элемент «ломки» не глядя на активное употребление наркотиков в последние годы. Разбор данного клинического случая имеет множественный практический интерес:
1. зная о диагнозе HVC и возможных последствиях больной психологически мотивирует отказ от наркологического лечения, самостоятельно перейдя на минимальные (поддерживающие) дозы наркотика.
2. Убрав эту, пусть минимальную дозу наркотика, мы создадим абстинентный синдром, реально усиливающий артралгический синдром. И разграничить где свой, а где чужой будет уже не возможно.
3. Верифицировал диагноз HVC больной уже второй год принимает Интрон А + рибаверин (уважаемый Палладин по международным стандартам лечение интерферонами HVC продолжается до 18 месяцев, исключением не является даже назначение пролонгов, разница только в частоте инъекций за неделю).
4. Больной реально хочет вылечиться, но видя усиление артралгий в процессе нарастания динамики HVC просто отказывается от лечения.
5. Диагноз аутоиммунного процесса подтвержден наличием антител к синовиальным оболочкам сустава.

Что делать?
С уважением, Виталий.

[Alexei]

Ув. Палладин.
Про интерфероны говорил я, в силу того, что они при любой длительности их использования, в конце концов они не эффективны - ведь об излечении никто и не говорит. Говорят ремиссия. Результат после лечения длительностью год равен результатам лечения длительностью 0,5 года, причем в случае применения ИНФа и рибавирина ремиссия (т.е. нормализация АСТ и АЛТ, "исчезновение вируса из крови") достигается у 40% больных прошедших лечение, а таких вообще 20%. Называется "Из пушки по воробьям".

На течение геп С влияют следующие факторы: пол, возраст, употребление алкоголя - доказано. Следует добавить еще соблюдение диеты и образ жизни. Так, у женщин моложе 40 лет, не употребляющих алкоголь цирроз развивается аж через 42 года. А у мужчин старше 40 лет и употребляющих алкоголь _более 50 г в день_ через 13 лет. Причем, там было сказано, (я не очень понял), что генотип вируса и вирусная нагрузка не связаны с прогрессированием. Однако далее была приведена сводная таблица, где было обследовано на генотип вируса 593 больных с ГЦК, 219 с ЦП и ... с хронгепС. Так вот. наименее вредными оказались генотипы 2в (2 ГЦК, 1 ЦП и 0 ХГ) далее 1а\3а - 8 ГЦК, 1 ЦП и 1 ХГ. следующие 2а\2с - 34, 37, 27. И наиболее часто поражения печени развиваются при 1в - 46 ГЦК, 57 ЦП и 72 ХГ.

А вот про интерлейкины:
ИЛ-10: уменьшает продукцию провоспалительных факторов, угнетает пролиферацию, дифференцировку и активность Т и В клеток (??), но стимулирует ангиогенез и развитие фиброза.
А вот нокаут по ИЛ-6 приводит к отсутствию регенерации и преимущественному развитию фиброза.
А TGF уменьшает воспаление и фиброзирование.

А вот так мы будем скоро лечить:
антагонистами вирусных рецепторов (блокир АТ)
ингибиторами протеаз и полимераз
ну и антисмысловыми нуклеотидами
и какими-то "интерферирующими вирусными протеинами"

В одной лаборатории пытались создать вакцину от гепС, плохо помню ее устройство, что-то связанное с обратной транскриптазой, так на ее введение у мартышки развился сильный гепатит (бедняга), т.е. чрезвычайно сильный иммунный ответ. А вообще, господа, как вы себе представляете: если стимулировать иммунный ответ так, что все пораженные клетки погибнут(иммунитет то разрушет клетки)? А если они все поражены?

Так что гепатит лучше не лечить, а соблюдать диету и не употреблять алкоголь, и тогда проживете всю жизнь без цирроза и помрете от чего-нибудь другого!

А вот про аутоиммунный артрит ничего не знаю. :(

[Vitalii]

Алексей!
Вы единственный из всех сообразили, в чем проблема.
Ведь никто даже не спросил лечиться ли больной от гепатита, чем он лечиться, когда у него появился артрит…. Хоть в последнем ответе Лимбану я написал о необходимости пересмотре его взгляда на патогенез обозначив, что больной длительно лечиться интерфероном. Но он не понял и выдал текст о том, что каждая болезнь должна лечиться отдельно по своим стандартам. Вот, что значит голая теория в отрыве от конкретного больного и к чему она приводит.
Больной как раз и имеет аутоиммунный артрозо-артрит в результате столь длительной интерферонотерапии. Эту болячку ему подстегнули, видимо больно фанатичные гепатологи. Тоже без учета самого пациента, а руководствуясь исключительно международными стандартами в лечении HVC. А подумать о жалобах на боли в суставе, которая уже была у пациента не подумали (Это были в начале полиневретические боли из за тропности вируса к мезинхимальным тканям, системе нейроглии, а на фоне массивной интерферонотерапии поолучили то, что получили).

И вот, что теперь с пациентом делать никто не знает….. Вот такая вот история.

Опубликовано: Alexei

Так что гепатит лучше не лечить, а соблюдать диету и не употреблять алкоголь, и тогда проживете всю жизнь без цирроза и помрете от чего-нибудь другого!
. :(

А вот в данном случае можно умереть от перицилюлярного некроза с исходом в карценому.

С уважением, Виталий

P.S. Что можно данному пациенту предложить реально и сейчас?

[Palladin]

Ув. Виталий. Наконец-то нашел время сесть за компьютер. Интересный же Вам пациент попался.
Для начала ряд уточняющих вопросов:
1. Вы говорили, что "зная о диагнозе HVC и возможных последствиях больной психологически мотивирует отказ от наркологического лечения". Я не совсем понял последствий чего боится пациент.
2. По поводу лечения интерфероном: о схемах лечения по 18 мес. лично я нигде не встречал. Относительно того, что больной получает интрон уже 2 года: была ли положительная динамика от лечения, т.к. повторюсь, что при неэффективности терапии через 2-3 мес., препарат отменяют. Так же относительно того, что аутоимунный артрозо-артрит был вызван в результате терапии интерфероном, ранее о таком влиянии интерферона на суставы лично я ничего не слышал. Да и сейчас, перед тем как опубликовать сие послание, специально заглянул в VIDAL и прошелся по инету,- так же ничего подобного не нашел.
3. По поводу артралгий: достоверно ли исключены ревматологические заболевания, хотя бы тот же ревматоидный артрит (какова R-картина патологии сустава, какие суставы поражены, проводили ли исследование на ревматоидный фактор, латекс-тест), какова интенсивность аутоимунного процесса в настоящий момент (уровень ЦИК - циркулирующих имунных комплексов, комплемента и АТ к синовиальной оболочке)?.
4. По поводу гепатита: в какой фазе сейчас находится процесс? Маркерами активности гепатита является цитолитический синдром (уровень АСТ, АЛТ). Так же интересно, есть ли явления холестаза (Билирубин, Щелочная фосфатаза, гамма-ГТП), насколько поражена синтетическая функция печени (Белок, Альбумин, Протромбиновый индекс), выраженность мезенхимально-воспалительного синдрома (СОЭ, С-реактивный белок, тимоловая проба, фибриноген).

Ну и теперь по поводу что же с ним делать? Основная цель для Вас, как я понимаю, это снятие опиатной зависимости. Предположу, не зная еще ответов на мои вопросы, что аутоимунный процесс и артралгии, гепатит в данный момент в стадии обострения. Как Вам тогда мои предложения по лечению такого пациента:
Мой вопрос по УБОД к Вам навеяла как раз эта дискуссия. В данной ситуации это по-моему то, что нужно.
Пациент уже вроде как к ней готов: желание вылечиться с Ваших слов есть, дозы наркотика сведены к минимуму. Надеюсь, что и проблем с сердцем (какого-нибудь клапанного эндокардита) у него нет.
После введения больного в наркоз (лучше с использованием в качестве базового препарата дипривана) и перевода на ИВЛ, спровоцировать абстинентный синдром путем введения налоксона, чтобы стабилизировать его вегетативные проявления. Далее на фоне уже имеющегося абстинентного синдрома и с подобранной терапиейпо его коррекции, провести сеанс плазмафереза (да, да - не удивляйтесь), тем самым убив сразу двух зайцев: опиоидная детоксикация и лечение аутоимунной патологии). После окончания плазмафереза начать инфузию налоксона. Из наркоза выводить по мере регресса вегетативных проявлений абстинентного синдрома: стабилизации гемодинамики, уменьшения гипересекреции желез и проч.
Далее в постнаркозном периоде перевести больного на налтрексон, поддерживающую психотропную и седативную терапию (тут уж Вам виденее, чем).
Кроме того, с целью снижения активности гепатита и аутоимунного процесса можно провести пульс-терапию глюкокортикостероидами (лучше Солю-медрол 500-750 мг х 1 р/сут в/в кап. в течение 2-3 дней).
В качестве сиптоматической терапии суставных болей могу порекомендовать ксефокам 8 мг х 2 р/сут per os (кстати, есть данные, что этот препарат стимулирует выработку эндогенных эндорфинов) или целекоксиб (он же целебрекс) 100 мг х 2 р/сут ("плюсы": данный препарат, являясь селективным ингибитором циклооксигеназы-2, не обладает многими побочными эффектами, в т.ч. ульцерогенным и практически не ограничен в сроках проведения терапии; "минусы": цена, у препарата более выражен пртивовоспалительный эффект, чем аналгетический).

[Libman-Saks]

Ув. Коллеги! Приятно видеть, что наконец-то с Вашей помощью достигается "консенсус" , ( как говаривал Михаил Сергеевич), в точке зрения определения и лечения гепатитов. Плюс место артрита в связи с данным заболеванием.
Совершенно согласен с ув. доктором Палладиным об устаревшей информации о длительном применении интерферонов. Большинство клиницистов приемлют цифру 6 мес . с биопсией до и после лечения. На счёт пульсовой терапии гормонами. В начале девяностых в большинстве своём от этого отказались из-за стимуляции репликации вируса, не смотря на начальный положительный эффект. Так что вобщем-то интерферон + рибаварин, больше ничего пока более действенного нет. Да ещё очень на мой взгляд важный , практический момен, это периодический мониторинг Канцер-эмбрионического антигена у больного гепатитом-С.
На счёт лечения наркотической и др. зависимости. Мне кажется роль плазмофереза слишком "превышена", нет никакого патофизиологического и фармакологического обоснования. Во всяком случае кроме как в России этим не пользуются, почему тогда не использовать и диализ!?? Вообще же при синдроме отмены "опиоиды" не умирают, а вот алкоголики да. Так что опиоидную зависимость иногда просто и лечат "запиранием под замок" на пару месяцев.

[V. ZAITSEV]

Отнюдь не для восхваления плазмафереза ( своё место эта методика уже застолбила). А только, чтобы восхититься откровениями предыдущего послания: оказывается у плазмафереза нет никого патофизиологического обоснования ( в отличии, по-видимому, от таблеток). И все зарубежные производители оборудования для плазмафереза (Haemonetics, США ; Fresenius Германия;Hemonetic и др.) работают сугубо для России.

[Palladin]

Ув. д-р L.-S. Пульс-терапия при гепатитах проводится при значительной активности цитолитического синдрома печени
с целью стабилизации мембран гепатоцитов. Иммунодепрессивный эффект (видимо это Вы имели ввиду, говоря о стимуляции репликации вируса) в таких дозировках Солю-медрола при такой краткосрочности практически не выражен. Так, например, чтобы вызвать иммунодепрессию (допустим для купирования кризов отторжения трансплантата) мало того, что Солю-медрол необходим в дозах порядка 1 г/сут, так еще и необходимы азатиоприн с сандиммуном.
Теперь по поводу плазмафереза. Плазмаферез не лечит наркотическую зависимость никоим образом. В данной ситуации он нужен лишь для удаления опиатов из организма. Можно конечно обойтись и без него (точнее обычно без него при УБОД и обходятся), просто в данной ситуации я его предложил для того, чтобы заодно снизить активность аутоимунного процесса (надеюсь эффективность ПФ при такой патологии Вы отрицать не будете?).

[Libman-Saks]

Ув. д-р Палладин! Позволю с Вами ешё раз не согласиться и вот почему. Да, действительно пульсовая терапия стероидами имеет место, я бы сказал анекдотично-теоретическое, но тем не менее. Идея в том, что стероиды супрессируют Т-кл ( их цитолитический эффект) , а за это время вырастает новый "урожай" HBV- антиген-представляющие гепатоциты. И при резкой отмене, Т-кл возвращаются на престероидный уровень и "атакуют" эти гепатоциты. Да, описаны случаи... Даже полная остановка репликации вируса. Но я не думаю что я что-то попутал... Мы говорим о гепатите С , не так-ли? И при последнем сия идея не работает, к сожалению. Вообще Гепатит -С интересное конечно заболевание. Иногда он возникает ниоткуда и изчезает в никуда.

По поводу плазмафереза! Тут я вообще не понимаю.???
Опиаты, то бишь морфин когда он связан с альбумином фармакологически не активен. Активна только лишь свободная фракция проникающая мембраны и воздействующая на рецепторы. Ну я заменил часть плазмы и что!? Я понимаю Вы можете возразить, что де при ацидозе увеличивается фракция не связанного морфина. И при резком падении pH может быть интоксикация, но это при постоянном его назначении. Если у Вас человек уже ничего не принимает налоксон прекрасно справляется с работой. Далее об аутоимунном процессе. Вы где нибудь видели чтобы артрит лечили плазмоферезом!? Диабет тоже аутоиммунный

[Libman-Saks]

Упс.. Совершенно случайно нажал Enter. Да, диабет инсулинзависимый, тоже аутоиммунный процесс.. Да мало ли их! Есть определённые болезни когда эта прцедура имеет роль, но я не думаю что при аутоиммунных артритах.

[Vitalii]

Коллеги!
Палладину & all.
1. То, что Вы не поняли по мотивации больного…. Так это нормальному человеку не понять. Это психология наркоманская. Лечиться то от гепатита С он хочет, а вот от наркомании – так это ж только на словах. Мотивировка предельно проста: зная, к чему в большинстве случае приводит не леченный гепатит С и что к тому же может привести его наркозависимость, больной просто задает сам себе вопрос: «Если я через пол- года или годик и так умру от рака печени (у всех почему то обязательно рак печени в голове), то я же лучше этот годик покайфую на дозе…..». Убедить лечить HVC иногда удается: видимо «рака печени» они бояться больше, чем привычных передозировок и соматических осложнений наркозависимости.
2. Тут ответы на Ваши пункты 2 и 3. Немного информации о связи HVC инфекции с аутоиммунными процессами (выдержки из ряда работ) : Частота иммуноопосредованных заболеваний и синдромов у больных хроническим гепатитом С (ХГС) достигает 23%. Этот факт подтверждает точку зрения о триггерной роли вируса в инициации аутоиммунных процессов. Выявление сывороточных аутоантител представляет собой наиболее частый феномен аутоиммунизации при ВГС-инфекции, наблюдающийся у 40-65% больных. Прогнозировать возникновение подобных осложнений затруднительно. Необходимыми до начала лечения a-ИФН представляются тщательная верификация диагноза гепатита С и определение максимально возможного исходного спектра аутоантител. Еще следует отметить, что терапия a-ИФН даже у больных без значительного исходного аутоиммунного компонента может приводить к появлению разнообразных аутоиммунных синдромов. Их выраженность варьирует от бессимптомного образования аутоантител до развернутой клинической картины классического аутоиммунного заболевания. По крайней мере один вид аутоантител появляется на фоне интерферонотерапии у 33-87% больных ХГС.
По схемам лечения гепатита С…. Их достаточно много. Действительно международным стандартом является Интрон А + ребетол. Почему такую длительность лечения предложили гепатологи я не знаю.
Как лечили именно этого больного:
Что считать ответом на терапию? Данный больной ответил на терапию (использовался только реаферон) через 3 месяца методом ПЦР вирус в крови не обнаруживался. Схема терапии была откорректирована и больной продолжал прием реаферона, только с меньшей интенсивностью. Через 6 месяцев – опять вирус был обнаружен в крови.
Тут много вопросов есть…. 1. Биопсию не проводили (пациент отказался), т.е. по уменьшению морфологических признаков воспалительного процесса в печени судить не получиться. 2. Аминотрансферазы были в пределах нормы как вообще до лечения, так и в течение этих 6 месяцев. Контроль проводился каждый месяц. Не было даже ожидаемого подъема уровня трансфераз через 8-10 недель лечения.
От меня: стоило ли его лечить от гепатита С? Вот и не знаю…. Правда клинические жалобы были достаточно конкретные, возможно поэтому гепатологи и взялись лечить, а чем контролировать?
Т.к. виремия опять появилась. Далее гепатологи предложили другую схему Интрон А + ребетол. К которой больной приступил спустя 2 месяца перерыва. И вот на данной схеме больной опять через 3 месяца сдавал ПЦР – результат отрицательный. А потом опять ПЦР – есть вирус…..

4. На какой стадии процесс… А кто его знает? Если судить по трансферазам, то не почему судить.
Мои мысли на этот счет: а исключено ли повторное инфицирование? Мне кажется, что нет, учитывая наркоманский образ жизни. Кстати последний раз определить тип вируса у него не удалось. ПЦР лаборатория имеет маркеры для типирования с 1 по 3, т.е. нет маркеров на 4 и 5 типы (с учетом того, что данные типы встречаются по статистике только в 0,2% случаев, лаборатория просто их не закупает). Вот как обстоят дела на данный момент.
По анализам: (данные двухнедельной давности)
Клинический: лейкоциты 5,1 тысяч, эозинофилы-6, палочки – 1, сегментоядерные – 54, лимфоциты 29, моноциты –10, РОЭ – 27 мм/час.
Биохимия: билирубин общий 11,2 (весь прямой, непрямого нет), АсАТ 1,74, АлАТ- 0,63, тимоловая – 4,4, щелочная фосфатаза – 40,3, креатинин 104. Протромбиновый индекс 101. Холестерин 6,8, бетта-липопротеиды 65. Ответов по белковым фракциям лаборатория не дала.


По Вашим (коллега Палладин) предложениям. Откровенно говоря, я данного парня от наркомании лечить на данный момент не собираюсь. Т.к. нет «социального заказа». Приходят периодически на консультации и все. Поговорить, да пожаловаться.
А вот если бы я брался…..
По УБОД – согласен. Если бы клиент хотел отказаться именно от наркоты… Явных противопоказаний к этой процедуре у него нет.
Процедура плазмофереза мне тоже импонирует, если говорить только об аутоиммунном процессе. А применительно к данному пациенту (если вдруг он соберется на наркологическое лечение) вот не знаю… Вот давайте вместе думать.
Одним из критериев ремиссии при хроническом вирусном гепатите С (в нашем случае биопсии нет) является исчезновение HCV-РНК из сыворотки и сероконверсия (исчезновение антигена и появление антител к нему). А если провести плазмоферез мы уберем то, что столь упорно создавали интерферонотерапией.
А как я смогу обеспечить ремиссию? Да, я его могу загружать антаксоном и седатикой (в зависимости от наличия показаний для этого). Но ведь артрит никуда не денется. Вернее не справившись с артритом и болевым синдромом при нем, я у данного пациента даже перспектив на наркологическую ремиссию не вижу. Это все будет более, чем мотивацией к возврату к наркотику. Т.е. пациент не сможет терпеть боли и ему никакие не наркотические анальгетики помогать не будут (!!!) (тут опять немного из наркоманской психологии: дело не в препаратах, а дело в том, что на наркоте ему при любых обстоятельствах будет лучше и комфортнее).

По ксефокапу… Нашел статью про использование при гепатитах В [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
В предложенных Вами дозировках больной пил ксефокапм, должен сказать, с его слов 8 мг 2 раза в сутки не помогал. (вот не знаю действительно ли не помогал, или…).


Ув. Лимбан Сакс!

Лечение глюкокортикостероидами сохраняет свое значение и в настоящее время. ГКС используются как предлечение для повышения эффективности интерферонотерапии, а также для подавления аутоиммунного, цитолитического и токсического синдромов.

После более подробного разбора как Вы представляете себе патогенетическую цепочку заболевания для данного конкретного больного и на какие звенья иммунитета следует действовать?

И что конкретно данному больному Вы могли бы посоветовать? (про палочки, водные процедуры и пр. пожалуйста не надо….).
С уважением ко всем, Виталий.

[Palladin]

Виталий, теперь кажется все понятно. Никакой установки на лечение у данного больного нет. Все его суставные боли и прочее Вы не вылечите - помоему это та отмазка, которую он себе придумал в оправдание дальнейшего приема героина. или чего там у него. (Точнее боли то у него конечно же есть, но чтобы избавиться от них чем нибудь кроме нарккотика всерьез он и не думает). Правда не ясно тогда, от чего Вы его сейчас тогда лечите, если не от наркомании? От хронического гепатита лечите активного наркомана??? По-моему это артель "напрасный труд".
По-моему в данной ситуации, единственное, чем можно воздействовать на него, это в жесткой (или даже жестокой) форме сказать этому пациенту, что без желания полностью излечиться от наркомании (причем в первую очередь от нее) дальнейшее оказание помощи ему бесперспективно. Что в свои 36 он может даже и не думать о том, что он встретит мвой 50-летний юбилей.
И после этого действительно прекратить оказывать ему какую-либо помощь. Вероятность того, что тогда до его сознания, уже 12 лет находящегося в наркотическом тумане, всеже что-то дойдет конечно-же более чем призрачна. Но иных шансов по-моему воздействовать на него нет. И не нужны ему сейчас никакие гормоны, ксефокамы и прочая ерунда. Ему нужен только либо наркотик, или жгучее желание избавиться от него.
Я конечно же не психиатр, более того, как для грубого материалиста, еще в институте психиатрия для меня была просто каким-то Рубиконом. Поэтому, в ответ на мое послание, скорее всего сейчас получу от Вас какой-нибудь резкий ответный удар, но все-равно, интересно будет прочитать.

[Vitalii]

Коллега!
Ну, зачем сразу занимать такую оборонительную позицию.

Лечу я не пациента, а его маму от неврастении. Пациент что то там себе хочет, и думаю я так же, как и Вы чего… А вот мучают его гепатологи не оправданно. От гепатита С не я его лечу.
Я просил поучаствовать в дискуссии врача инфекциониста (модератор с другого форума, у нас на форуме такового специалиста просто нет), если он будет иметь такое желание, то мы все услышим и его мнение на этот счет. Все же аутоиммунный процесс парню спровоцировали…. И часть жалоб (помимо демонстративных) все таки имеет место.

Мои вывод из всего данного примера: международные стандарты лечения (за кои так ратует Лимбан) хороши, если пациент «книжно – идеальный», т.е. вписывается в сии стандарты и не имеет ничего сопутствующего (а это почти не вероятный вариант). А если ты практический специалист, то и пациенты у тебя реальные (а не книжные) и всегда стоит подумать перед применением тех или иных ЛС и методов лечения о том, как это сотноситься: международные стандарты лечения и реальный клинический случай.

С уважением, Виталий.

[Palladin]

Виталий, то что я написал не является оборонительной позицией. Просто до тех пор, пока он сам не примет решения о том, что пора прервать свой наркоманский стаж, ничего иного не поможет.
Какой смысл заниматься сейчас лечением гепатита, когда он продолжает колоться каждый день?
В плане его суставных болей. Допустим, что ксефокам ему тогда не помог. Можно было бы провести курс терапии кеторолаком (обладает значительным противовоспалительным эффектом, а по аналгетической активности находится между таковой промедола и морфина), внутрисуставно ГКС и т.д. Только зачем ему все это? Ему нужен именно наркотик.
Я не прав?

[Vitalii]

Уважаемый Палладин!
Когда я писал об оборонительной позиции, это относилось к этим Вашим словам:
Опубликовано: Palladin
.... в ответ на мое послание, скорее всего сейчас получу от Вас какой-нибудь резкий ответный удар, но все-равно, интересно будет прочитать.
А не к пациенту.

В плане тактики лечения именно данного пациента Вы полностью правы и я с Вами согласен, что начинать было надо с отказа от наркоты.
Но если уж так произошло, как произошло, то не кажется ли Вам, что всю эту интерферонотерапию по международным стандартам тоже надо в мешок и в окошко…. Ведь в данной ситуации она не только не помогает, но и усугубляет процесс. А если он «созреет» на лечение у меня? Я только с ужасом об этом думаю, т.к. восстановить его вряд ли получиться, слишком далеко процесс зашел. Но это все разговоры на тему, пока дела обстоят так, как они обстоят. Как правило, такие экземпляры с таким «стажем наркомании» «созревают» за «пять минут до смерти»… Думаю, что Вам знакома подобная или похожая картина, когда в реанимации…
И в теме своего предыдущего сообщения Вы все сказали очень искренне.

А жить он действительно хочет. И психология наркоманская очень интересная вещь, пока он на дозе – он искренне хочет лечиться, как только… - только доза и никакого лечения (схизис своего рода).

С уважением, Виталий.

[V. ZAITSEV]

Уважаемые участники дискуссии!
Возможно вам будет интересно ознакомиться с обзорной работой (по зарубежным источникам!) применения глюкокортикоидной терапии для подавления аутоиммунного процесса ( хотя, конечно, отношение к стероидной терапии неоднозначное, тем более при беременности - В. З.) И по применению плазмафереза ( в том числе, для снижения активности аутоиммунного процесса).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Кроме того, не знаю, как за рубежом, но в России плазмаферез достаточно активно применяется и в наркологии:
1. Чирко В.В., Баринова И.Г., Чичкан Е.А. Применение плазмафереза в лечении опийной абстиненции // Вопр.наркологии. —1994. —N 2. —С. 45–47.

2. Пишель В.Я., Карачевский А.Б. Лечебный плазмаферез в терапии абстинентного синдрома у больных опийной наркоманией // Журн. психиатрии и мед. психологии. —1998. —N 1(4). —С. 58–62.

3.В.В. Кирковский, Ф.Н. Лабань, И.В. Кременевский, А.В. Старостин, Д.Д. Дусь, И.М. Ровдо
Гемокарбоперфузия В лечении больных с опийным абстинентным синдромом//
Журнал неврологии и психиатрии - №9- 1997
и т.п.
Поэтому вызывает недоумение пренебрежение врачей к методикам, которыми они не владеют. Можно сомневаться, но к чему столь категоричные отзывы о предмете, который плохо знаком автору?

Виталий Эмильевич!
Приходилось слышать предположения о возможном влиянии интерферонотерапии на развитие аутоиммунного гепатита (при наличии целого ряда других, в первую очередь, генетических отклонений), но ревматойдного артрита? Откуда такие данные?
С уважением.

[Vitalii]

Владимир Яковлевич!
Не только аутоиммунный гепатит, в ответ на интереферонотерапию (при определенной генетических предрасположенности), но еще и много других заболеваний, аутоиммунного характера подстегнуть можно.
По тому, что успел быстро найти в ответ на Ваш вопрос:
По аутоиммунным проявлениям: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

По аутоиммунным проявлениям (простите ляпнул не ту ссылку) эта исправлена: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


По внепеченочным проявлениям: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


А по плазмоферезу при опийной наркомании это был вопрос ко мне или к Лимбан-Саксу?

С уважением, Виталий.

[Vitalii]

По аутоиммунным проявлениям (простите ляпнул не ту ссылку) эта исправлена: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[V. ZAITSEV]

Виталий Эмильевич!
В материалах, на которые Вы ссылаетесь, я не нашел прямой ответ на мой вопрос.
( Возможно пропустил, сузьте, пожалуйста, поиск).
По поводу, что a-интерферона может являться индуктором обострения аутоиммунных заболеваний - следует уточнять, каких: есть данные по гипотиреозу, аутоиммунной тромбоцитопении и д.р., а по артриту имеются? Патогенез разных АЗ существенно различается и проводить такие аналогии некорректно. Например, реальдирон, используется при терапии рассеянного склероза.
По поводу плазмафереза – это не вопрос, а реплика.
С уважением.

[Vitalii]

Опубликовано: V. ZAITSEV


Виталий Эмильевич!
Приходилось слышать предположения о возможном влиянии интерферонотерапии на развитие аутоиммунного гепатита (при наличии целого ряда других, в первую очередь, генетических отклонений), но ревматойдного артрита? Откуда такие данные?
С уважением.

Владимир Яковлевич!
Вы спросили по ревматоидному артриту, в последней ссылке 4-й абзац снизу.
С уважением, Виталий.

[V. ZAITSEV]

Спасибо, нашел.
С уважением.

[Libman-Saks]

Ув. Виталий! На счёт международных-книжных методов лечения. Вы понимаете, что сии рекомендации взяты не с потолка досужих рассуждений об аутиммунной десинтеграции мезенхимальных систем синовиальных оболочек... и прочего терминологического словоблудия. А группами специалистов кто практически каждый день с этим сталкивается. И каждый термин, каждое заключение рекомендация и вывод имеют под собой практический момент, обоснованный с точки зрения науки. Я понимаю , что мы де Суровые Сибирские Лесорубы –практики, два года лечим интерфероном то трансферазы исчезают то бес их знает появляются.. И больной по непонятной причине заупрямился? Наверное из-за аутоиммунного процесса. Барменталь камфоры ему ..Быстро!! С Иммунофаном! И на плазмоферез чтоб не скучал. Сосна пошла сучковатая. Хех.. действительно, практика вещь упрямая. Крепкий у Вас парниша. Обычно через пару месяцев интерферона больным назначают антидепрессанты если не до, из-за его побочных нейропсихиатрических эффектов + сам факт гепатита С для человека. Но это у теоретиков.. А тут аутоиммунный артрит и «радость последней дозы». И правильно парниша задаёт вопрос, больные не бывают не правы... Сколько мне осталось, наверно умру от рака печени через год или два.. Что отвечают Суровые Сибирские Лесорубы практики – мужественно стиснув зубы молчат.. А право же очкастые теоретики обьяснят парнише, что да, риск действительно есть. Но риск этот 1.4 % в год при уже представленном циррозе, который возникает грубо говоря через 10-20 лет в 20%-30% , что не так уж и фатально. И в его конкретном случае в ближайшей декаде вероятно будет найдено действенное средство от его болячки, что очень обнадёживает пациентов воздерживаться от наркотиков и придерживаться рекомендаций, чем жёсткое сибирское –« встретишь круглую дату в 50 в царстве теней» . И подтвердить это не плазмоферезом, а тестом на альфа-фетопротеин и так горячё любимым УЗИ печени.
А этот Ацитомифен? Такое впечатление, что это не слово, его просто не видно! Что сие средство « от головы» почему то многие применяют до начала терапии интерфероном , не говоря уже при возникновении «артритов», дабы насколько можно эффективно пресечь побочные действия последнего. Наконец-то добавили Рибаварин – хорошо, ответ позитивный-хорошо, релапс – плохо! Что делать – мониторить АЛТ и при повышении всё сначала. Неплохо бы биопсию, отказался ну что ж.. Возможна реинфекция? Возможна. Как избежать – научить мыть шприцы или выдать разовые + пачку презервативов. Тест на СПИД , согласился – хорошо. Отказался – плохо. Взяли на СD-4 , мелкое врачебное мошенничество, согласен. Но картинка есть! Не приемлет ни какие анальгетики кроме наркотических – плохо. Но у нас есть опиоидные агонисты-антагонисты – хорошо.

И наконец-то.. Если здесь Вы меня поняли – хорошо. Ну а если нет - . . . .


PS/ Трансферазы поднимаются в начале лечения гепатита В , а не С . И «ожидаемого» подьёма трансфераз не произошло так как, сами понимаете, зря ожидали.



;) ;)

[Libman-Saks]

По поводу ссылки представленной Виталием!

А.О. Буеверов, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко.

Господину Буеверову я бы рекомендовал ссылаться на авторов данного достаточно хорошо переведённого, но к сожалению непонятого им труда.. Что автором сиего является д-р Jules L. Deinstag уважаемый авторитет гепатологии. И когда приводятся типы антител скажем как анти-LKM ( liver kidney microsomes), то по возможности понимания давать чем же при гепатите С они интересны. Теперь понятно откуда ветер дует. Откуда у нас аутоимунные заболевания при геп-С.

Спасибо Виталий!

:mad:

[Vitalii]

Уважаемый Лимбан-Сакс!

Надо бы знать, что на кафедре гепатологии «лежат» вовсе не отпетые наркоманы, а как правило, нормальные люди, вписывающиеся в стандарты.
И не надо мне рассказывать, как создаются стандарты лечения. Я еще там лежит тот контингент, который может себе позволить лечение стоимостью порядка 10000$ (фирма Шеринг-Плау высоко ценит свою продукцию).
Я рад, что Вы, наконец, поняли, что следует подходить избирательно.

По депрессии… При интерферонтерапии возникает не депрессия (как таковая), а гепатоцеребральная энцефалопатия с астено-депрессивным симптомо-комплексом. Сам факт развития депрессии иногда имеет место при длительном лечении и носит психогенный характер. И антидепрессанты назначать не следует.
По конкретному пациенту…. Ну какая у него может быть депрессия? На героине, знаете ли, депрессий не бывает. А вот на отмене – бывают.

А в остальном…. Вы и сами все понимаете….
С уважением, Виталий.

[Vitalii]

Коллеги!
Я вынес этот пример на дискуссию, т.к. в нем сочетается комплекс медицинских, научно-практических и социальных проблем; когда в одном пациенте сочетается несколько заболеваний и подходы к лечению каждого из них имеют противоречия: все таки мы лечим конкретного больного.
И я получал рекомендации от грамотных практиков, увы применимые только в их области, т.е. в каком-то одном из трех заболеваний; я получал очень грамотные и последовательные советы от теоретиков видевших, только одну линию патогенеза, напрочь отвергая присутствия других заболеваний, то, что мы имеем в пресловутых международных стандартах, а у приведенного больного книжные цепочки патогенеза каждого заболевания переплетаются до неузнаваемости и каждая из проблем подливает свое масло в общий костер распада организма пациента. Я черезвычайно признателен мнениям всех высказавшихся в дискуссии и думаю, что каждый согласиться, как сложно заставить двигаться в одном направлении Лебедя - Рака и Щуку.

С уважением ко всем, Виталий.

[Alexei]

Что понял я...;)
1. Знать патогенез, порой, важнее, чем особенности клинической картины. Чтобы лечение было правильным, адекватным, а не вредным.
2. Теория не возможна без практики. Думаешь, хорошо знаешь теорию, а на практике оказывается, что не знаешь ничего (не раз сам убеждался). Но в тоже время, без отличного знания теории, ничего не получится.
3. Нельзя быть узким специалистом, надо знать все (и не только по специальности). Хотя это и не возможно, стремиться надо именно к этому. Только тогда понимаешь, что такое болезнь и что такое больной!

"Больной пользованный плохим врачом погибнет быстрее, чем предоставленный своей натуре" (придумал не я)

Спасибо всем участникам дискуссии!