[Gilarov]

Лишнее подтверждение того, что вмешательство при ОКС должно быть минимально необходимым.
Non-culprit coronary artery percutaneous coronary intervention during acute ST-segment elevation myocardial infarction: insights from the APEX-AMI trial ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Полный текст ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[GreyWolf]

... постулаты постулатами, а вот российские ученые считают иначе! Недавно вышел очередной журнал, и там статья, заставившая меня по крайней мере удивиться: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Так что оказывается разные бывают подходы... Смотря какие цели преследовать :ab:

[rsp]

:bn:... постулаты постулатами, а вот российские ученые считают иначе! Недавно вышел очередной журнал, и там статья, заставившая меня по крайней мере удивиться: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Так что оказывается разные бывают подходы... Смотря какие цели преследовать :ab:

"Боже Вас сохрани, не читайте до обеда русских газет" (с) :ab:

[Alevgen]

C удивлением обнаружил себя среди авторов "удивительной" статьи... :(
Оставив за рамками качество описанной публикации, для реабилитации в глазах общественности центра в котором проводились вмешательства хочу отметить, что у наших довольно "агрессивных" ангиографистов очень развит "окулостенотический" рефлекс, с этим постоянно приходится бороться и я рад, что общее количество интервенций на инфаркт-несвязанной артерии при ОИМ у нас практически совпало с количеством таковых в APEX-AMI (9,86% и 10,1%). Учитывая то, что в нашем стационаре более 95% вмешательств делается по поводу ОКС, это, как мне кажется, неплохое подтверждение общей Guidelins-ориентированной политики работы кардиологического отделения больницы. "Многососудистых" пациентов мы чаще всего отправляем на "второй этап" реваскуляризации в НИИ Трансплантологии, РНЦХ или РКНПК.
А возвращясь к статье: ангиографическую докторскую-же по преимуществам множественного стентирования при многососудистом поражении хочется, значит и публикаций должно быть больше, разных и чем больше авторов - тем лучше! :) И печатают ведь, что характерно!
Кстати, а в Ваших центрах насколько часто проводятся одномоментные вмешательства на инфаркт-несвязанной артерии при ОИМ? И чем это чаще всего вызвано (ситуацию кардиогенного шока не рассматриваем!)?

[Abugov]

А ни у кого нет полного текста? Полазил по резъюмам, нашел много интересного, например про математическое моделирование объема реваскуляризации по стенозу. Хотелось бы прильнуть.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[oldangio]

А ни у кого нет полного текста? Полазил по резъюмам, нашел много интересного, например про математическое моделирование объема реваскуляризации по стенозу. Хотелось бы прильнуть.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Абугов, ты же член редколлегии этого чудного журнала, попроси должны же большим ученым давать номера. Я посмотрю, кажется у меня есть этот номер, хотя не совсем уверен. Но то же прильну сначала:bo:

[dmblok]

Кстати, а в Ваших центрах насколько часто проводятся одномоментные вмешательства на инфаркт-несвязанной артерии при ОИМ? И чем это чаще всего вызвано (ситуацию кардиогенного шока не рассматриваем!)?
Где-то или тут, или на форуме Артемия Охотина, это уже подробно обсуждалось.
Мне кажется подход должен быть сугубо индивидуальным и зависеть, как от клинической, так и ангиографической картины.

Например, если после того, как Вы успешно открыли окклюзию инфаркт-связанной ПНА, вряд ли кто-то кинет в Вас камнем, в случае если Вы возьметесь "починить" так же 99% стеноз проксимального сегмента ПКА, при правом типе. Учитывая то, что больной клинически стабилен, а Вас есть необходимый девайс и соответствующий опыт.

[GreyWolf]

А ни у кого нет полного текста?

По просьбам трудящихся... [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
P.S. Сорри за качество... сканировал второпях - жена ворчит, оторвал от "одноклассников" :ai:

[Abugov]

Вот спасибо тебе, добрый человек.

[Abugov]

Серый Волк! А вот ту, на которую я ссылку дал, не можешь выложить?

[GreyWolf]

Серый Волк! А вот ту, на которую я ссылку дал, не можешь выложить?

Посмотрю в понедельник, этот номер на работе... должен быть.

[GreyWolf]

Серый Волк! А вот ту, на которую я ссылку дал, не можешь выложить?

Как и обещал! Читаем и вспоминаем математику: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Abugov]

Ну, как я и ожидал, великая статья. Всем читать, потом прошу высказываться.

[GreyWolf]

Высказываюсь! Больше всего понравились выражения: "В зависимости от того, в каких пределах находится КЭШ (уж больно это слово душу греет), можно предположить ожидаемый результат реваскуляризации миокарда" :D и "С учетом усстановленного КЭШ (уж очень хорошее слово) возможно определение оптимального объема реваскуляризации миокарда..." :bp:

Ну а если серьезно, то на мой взгляд данная методика более оправдана для эндоваскулярных вмешательств, ибо таким способом можно проводить неполную реваскуляризацию миокарда и если вдруг не "сработает", то исправить начатое вторым этапом. Подобный вариант при АКШ представляется маловероятным.
А теперь вопрос: кто готов подобную методику определения объема предполагаемой реваскуляризации миокарда применять в своей повседневной практике?
P.S. Если только С.А. Абугов не заставит. :ad:

[SergNau]

Все формулы построены на допущении, что кровь - ньютоновская жидкость. Однако, судя по публикациям, многие склоны рассматривать кровь как НЕ-ньютоновскую жидкость. А это две большие разницы.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Abugov]

Ну, что же! Процесс пошёл! Ждём ещё высказываний. Уж очень тема интересная.

[Abugov]

Ребята! Почитайте! Статья очень забавная. Просто проигнорируйте математику, она здесь не важна. Высказывайтесь.

[Igor73]

Люди, у меня вопрос: журнал "Радиология - диагностика и интервенция" рецензируемый журнал? Если нет, то эта публикация просто мнение авторского коллектива и никакого отношения к жизни не имеет. Есть такой известный журнал "РМЖ", так там чего только не печатают.

[Abugov]

Люди, у меня вопрос: журнал "Радиология - диагностика и интервенция" рецензируемый журнал? Если нет, то эта публикация просто мнение авторского коллектива и никакого отношения к жизни не имеет. Есть такой известный журнал "РМЖ", так там чего только не печатают.

Нет, не рецензируемый. А как статейка?

[GreyWolf]

А как статейка?

Сергей Александрович, не томите. Откройте карты своего неподдельного интереса к статье :bn: Неужели ее написание проходило при Вашем участии? :ab:

P.S. Боится народ высказываться, уж больно название топика отпугивает :bp:

[Abugov]

Сергей Александрович, не томите. Откройте карты своего неподдельного интереса к статье :bn: Неужели ее написание проходило при вашем участии?:bp:
Да типун тебе на язык:). Просто это классический пример того, как длинные математические формулы уделывают голову читателю. Все с уважением смотрят на непонятные цифирки и не обращают внимание на то, что авторы обрабатывают информацию, которую ангиограммы не содержат. Вне зависимости от способа обработки. Ну нет на коронарограмме В ПОКОЕ, БЕЗ фармакологических или физических
стимулов, информации о функциональной значимости стеноза. Это то же самое, что однократно мерить трансстенотический градиент. Собственно говоря, я бы поостерегся оценивать значимость стеноза по КАГ и после стимулов. Тем более, таким причудливым способом, как измерение диаметров случайно попадающих в поле зрения сосудов. Все это уже пробовали делать в 70-х годах. Но ведь прошло уже 30-ть лет...
Позволю себе напомнить, что гемодинамическую значимость стеноза определяет его способность ограничивать коронарный резерв. А коронарный резерв, это способность коронарного русла адекватно увеличивать объемную скорость кровотока в ответ на увеличение потребности миокарда в кислороде. Причем, даже доказанная гемодинамическая значимость стеноза per se, не является показанием для реваскуляризации миокарда (Кураж, например).
Короче говоря, совет диссертантам, используйте при описании любой фигни сравнение интегралов произведения тангенса угла альфа на косинус угла гамма, и все слушатели будут уважительно кивать головой. Признаться в непонимании будет стыдно.
Редакторы серьезно лоханулись.

[Proxor]

Ребята! Почитайте! Статья очень забавная. Просто проигнорируйте математику, она здесь не важна. Высказывайтесь.


Не понял какую классификацию острого инфаркта миокарда использовали авторы (при представлении клинического примера),
не совсем понятна динамика тропонинов у представленного пациента (на следующий день - отрицательный, а первичный?), кроме того по данным ЭКГ и ЭХО - без патологии ? А кардиологи были в соавторах ?

[rsp]

Лишнее подтверждение того, что вмешательство при ОКС должно быть минимально необходимым.

Мне кажется подход должен быть сугубо индивидуальным и зависеть, как от клинической, так и ангиографической картины.

Предлагаю перейти от теории к практике:
Пациентка 58 лет, рост/вес=156/68, дебют болей с пятницы (10.09.2010). На момент обращения (сегодня около 12ч) сохраняется дискомфорт за грудиной, усиливающийся при небольшой физ.нагрузке.

[rsp]

Тропонин Т= 1.36, на ЭхоКГ - ФВ=50%, полости не расширены, клапанный аппарат без особенностей.

[rsp]

При КАГ следующая картина:

[tourunov]

Есть предложение для начала заняться ПКА.

[rsp]

Есть предложение для начала заняться ПКА.согласен, что первоочередной выбор ПКА, но вопрос собственно, что делать с ПНА: в один этап или отсроченно...? Проксимальный бифуркационный стеноз выглядит не таким уж безобидным...

[tourunov]

А есть показания для того, чтобы делать в один этап? ФВ не плохая, диабета нет, возраст небольшой, кроме того - при наличии каких-то процедурных осложнений в ПМЖВ рискуем получить после небольшого заднего инфаркта большой передний - я думаю, при отсроченном вмешательстве вероятность в т.ч. острого тромбоза стента будет меньше, хотя, конечно, от осложнений самой интервенции это не спасет... По клинике, я так понял, все более-менее? Конечно, интересует состояние передней стенки ЛЖ - эхо-кардиографисты написали, что не лоцируется - мне это сложно представить... Кстати, если уж какие-то проблемы с визуализацией - вентрикулография, хоть и не пользуется популярностью, может помочь:)

[Maltsev]

согласен, что первоочередной выбор ПКА, но вопрос собственно, что делать с ПНА: в один этап или отсроченно...? Проксимальный бифуркационный стеноз выглядит не таким уж безобидным...

А до дебюта болей (10.09.2010) клиники не было никакой? Если нет, то ИМХО, ПНА может и подождать.

[Abugov]

Хочу заметить, что стеноз ПНА очень нехороший. В динамике он выглядит ещё хуже.

[rsp]

А до дебюта болей (10.09.2010) клиники не было никакой? Если нет, то ИМХО, ПНА может и подождать. Больная считает, что что-то отдаленно напоминающее, достаточно редко и меньшей выраженности было. Она нелеченный гипертоник...гипотензивную терапия регулярно не принимает: "...тонометр всегда показывает 160/90, что с таблетками, что без... что их пить...?":ab:, курит пол-пачки в день, гиперхолестеринемия более 9ммоль/л, выявлена лет 5 назад...

[rsp]

Конечно, интересует состояние передней стенки ЛЖ - эхо-кардиографисты написали, что не лоцируется - мне это сложно представить... в том-то и дело, эхо-данные о передней стенке мягко говоря неполные. Немного смущает наличие верхушечного задне-бокового гипо-акинеза. При этом ПНА - классическая, заворачивается за верхушку (прошу прощения за не очень качественную картинку)

[tourunov]

Хочу заметить, что стеноз ПНА очень нехороший. В динамике он выглядит ещё хуже.
А чем он плох? Может картинка мелкая и плохо видно, но тромбоза там, вроде бы, нет... Кроме того, мне кажется, что при ишемии по передней стенке ФВ была бы явно ниже 50%, да и по ЭХО - бок не затронут, а крупная диагональ скомпрометирована - тоже не совпадение...

[Abugov]

А чем он плох? Может картинка мелкая и плохо видно, но тромбоза там, вроде бы, нет...

Элементы пристеночного тромба есть, стеноз субтотальный.

[Consul]

ПМЖВ на трех уровнях, ОВ в ср\3 и дистально и неизвестно чего в других проекциях, ПКА в пр\3, непонятно чего с устьем(по картинке). про синтакусу я 32 насчитал...

[rsp]

ПМЖВ на трех уровнях, ОВ в ср\3 и дистально и неизвестно чего в других проекциях, ПКА в пр\3, непонятно чего с устьем(по картинке). про синтакусу я 32 насчитал... У меня Syntax вышел около 18...наверно я более оптимистично на эти поражения гляжу. Задам Вам встречный вопрос: в этой ситуации Вы бы отправили пациентку на АКШ?

[tourunov]

А можно все же выложить картинки с ЛКА в большем разрешении? Дело в том, что на маленькой картинке осложн. мне этот стеноз не показался:bn: Возможно, это эффект статической картинки - на клипах вполне может субокклюзия:confused: На мой взгляд, сам процент стеноза имеет большое, но не определяющее значение; важнее признаки нестабильности бляшки (понятно, что ангиографичекая картика - не лучшее средство диагностики нестабильных бляшек, но тем не менее). Довольно хорошо, как мне кажется, это демонстрирует предыдущий случай с бифуркацией ВТК и ОВ, где стеноз в ОВ был критическим, тем не менее пациентка была стабильна.
Я думаю, что следующим шагом в ведении этой пациентки должно быть повторное ЭХО - данных предыдущего явно не достаточно, тем более хирурги (если их приглашать) наверняка заинтересуются ФВ - у меня есть некоторые сомнения в правильности ее определения.

[Consul]

У меня Syntax вышел около 18...наверно я более оптимистично на эти поражения гляжу. Задам Вам встречный вопрос: в этой ситуации Вы бы отправили пациентку на АКШ?

я считаю что пациента нужно было бы обсудить с хирургами, лечащим кардиологом и интервенционистом, принимать решение совместно. Если консенсуса в выборе метода реваскуляризации не найдено, видимо решение должно быть за пациентом. Здесь главное чтобы хирурги и интервенционисты объективно представили пациенту плюсы и минусы двух подходов реваскуляризации. вот такая вот в кратце концепция.

[rsp]

я считаю что пациента нужно было бы обсудить с хирургами, лечащим кардиологом и интервенционистом, принимать решение совместно. ну, а чем сейчас мы собственно занимаемся? конечно у нас на форуме открыто пока никто не признался, что принадлежит к сословию кардиохирургов...

[rsp]

ПМЖВ на трех уровнях, ОВ в ср\3 и дистально и неизвестно чего в других проекциях, ПКА в пр\3, непонятно чего с устьем(по картинке). про синтакусу я 32 насчитал...

В огибающей, имхо, не значимое поражение... при более детальном подсчете синтакса вышло 21. До этого, 3 и 4 поражение я объединял (все равно их "накрывать", если браться)

[Sergnt]

Ситуация знакомая...
Обычно таких пациентов делаем в два этапа, сначала IRA "ad hoc" (в данном случае наиболее вероятный "кандидат" - ПКА) через неделю-полторы в пределах госпитализации второй сосуд (здесь два-три стента в LAD с провизорной бифуркацией первой ДВ). Cx не выглядит критичной и требующей немедленной реваскуляризации.
Если проводить одномоментное вмешательство, то возрастает лучевая нагрузка (поражение LAD довольно комплексное), повышается риск контрастиндуцированной нефропатии, в случае острых/подострых тромбозов стентов сразу в двух бассейнах пациентка гарантированно получает кардиогенный шок (печальный опыт был).

[Maltsev]

В огибающей, имхо, не значимое поражение... при более детальном подсчете синтакса вышло 21. До этого, 3 и 4 поражение я объединял (все равно их "накрывать", если браться)

Передняя выглядит вполне стентабельной. Вот, что хотелось бы обсудить: если возьметесь, то будете выкладывать стентами (почти) весь проксимальный и весь средний сегменты? Т.е., такая половинка Full Metal Jacket ((с) - Stanley Kubrick) в передней? Как Вы к такому варианту относитесь?

[rsp]

Передняя выглядит вполне стентабельной. Вот, что хотелось бы обсудить: если возьметесь, то будете выкладывать стентами (почти) весь проксимальный и весь средний сегменты? Т.е., такая половинка Full Metal Jacket ((с) - Stanley Kubrick) в передней? Как Вы к такому варианту относитесь? Если принять интервенционный путь, Вы правы, придется закатать все рабицей :)

[rsp]

Ситуация знакомая...
Обычно таких пациентов делаем в два этапа, сначала IRA "ad hoc" (в данном случае наиболее вероятный "кандидат" - ПКА) через неделю-полторы в пределах госпитализации второй сосуд (здесь два-три стента в LAD с провизорной бифуркацией первой ДВ)...
Сергей, спасибо, что включились в дискуссию. Насколько я понял, в данной ситуации, Вы сторонник того, что если начали реваскуляризацию интервенционным путем, то логично таким же путем ее и продолжить. С другой стороны, если принять поэтапную реваскуляризацию, почему не пойти по пути BMS в правую, через месяц-полтора МКШ ПМЖА (возможно даже без АИК)?

[Maltsev]

Если принять интервенционный путь, Вы правы, придется закатать все рабицей :)

Да, вот и хотелось бы это обсудить. Насколько это хорошо или плохо именно в ПМЖВ? В ПКА к этому большинство относятся спокойно, т.к. артерия идет в АВ борозде и не сильно деформируется по оси при сокращениях сердца. Чего нельзя сказать про ПМЖВ... Мнения?

[Sergnt]

...Вы сторонник того, что если начали реваскуляризацию интервенционным путем, то логично таким же путем ее и продолжить...

Я стороник максимально использовать возможности интервенционного лечения у пациентки 58 лет со средним SYNTAX. В конечном итоге решение должна принять сама пациентка, после ознакомления точек зрения всех заинтересованных сторон (кардиолог/хирург/интервент), также имеет значение комплаентость пациентки и клинический статус после коррекции инфаркт связанного сосуда, так как ждать МАКШ придется "месяц-полтора" и по некоторым мнениям поражение в LAD не выглядит стабильно.

[rsp]

...Я стороник максимально использовать возможности интервенционного лечения у пациентки 58 лет со средним SYNTAX.... я бы даже сказал с низким Syntax, все-таки менее 22. Кстати, трехлетние результаты в этой группе пока радуют глаз (правда, прошу заметить наша пациентка не совсем подходит по статусу к исследованию Syntax, все-таки у нее NSTEMI)

[Maltsev]

я бы даже сказал с низким Syntax, все-таки менее 22. Кстати, трехлетние результаты в этой группе пока радуют глаз (правда, прошу заметить наша пациентка не совсем подходит по статусу к исследованию Syntax, все-таку у нее NSTEMI)

К моменту реваскуляризации ПМЖВ (если таковая будет и будет выполняться вторым этапом), пациентка будет уже не с NSTEMI, а с NSTEMI в анамнезе ;).

Необходимость реваскуляризации ПКА первым этапом (вот тут как раз по поводу NSTEMI) не вызывает сомнений.

[rsp]

Да, вот и хотелось бы это обсудить. Насколько это хорошо или плохо именно в ПМЖВ? В ПКА к этому большинство относятся спокойно, т.к. артерия идет в АВ борозде и не сильно деформируется по оси при сокращениях сердца. Чего нельзя сказать про ПМЖВ... Мнения? Если Вы насчет потенциального перелома стента, не думаю, что ПКА является наименее рискованной в этом отношении артерией. Большинство клинических случаев переломов стентов у буржуев я видел именно в ПКА. В ПМЖА перелом чаще всего ассоциировался с интрамиокардиальным ходом артерии.
Catheter Cardiovasc Interv. 2007 Feb 15;69(3):380-6.
Incidence and clinical impact of coronary stent fracture after sirolimus-eluting stent implantation.
Aoki J, Nakazawa G, Tanabe K, Hoye A, Yamamoto H, Nakayama T, Onuma Y, Higashikuni Y, Otsuki S, Yagishita A, Yachi S, Nakajima H, Hara K.
Division of Cardiology, Mitsui Memorial Hospital, Tokyo, Japan.
Abstract
BACKGROUND: Stent fracture is one of the possible causes of restenosis after sirolimus-eluting stents (SES) implantation. The aim of our study was to evaluate the prevalence and clinical impact of coronary stent fracture after SES implantation.
METHODS: From our prospective institutional database, 280 patients were treated solely with SES from August 2004 to June 2005. Among the 280 patients, 256 patients with a total of 307 lesions underwent follow-up angiography on an average of 240 days after the procedure.
RESULTS: Stent fractures were observed in eight (2.6%) lesions. Of the eight lesions with stent fracture, five were located in the right coronary artery (RCA), two in the saphenous vein (SV) graft, and one in the left anterior descending coronary artery. The stent fractures were all in the locations that served as hinges during vessel movement in the cardiac contraction cycle. Seven of the eight stent fractures were adjacent to the edge of previously implanted or overlapped stent. Significant multivariate predictors of stent fracture were SV graft location (Odds ratio 35.88; 95% confidence interval 2.73-471.6, P = 0.006), implanted stent length (Odds ratio 1.04; 95% confidence interval 1.01-1.07, P = 0.02), and RCA location (Odds ratio 10.00; 95% confidence interval 1.11-89.67, P = 0.04). In-stent binary restenosis rate was 37.5% and target lesion repeat revascularization rate was 50.0% in patients with stent fracture.
CONCLUSIONS: Stent fracture was likely to be affected by mechanical stress provoked by rigid structures and hinge points. Stent fracture might be associated with the high incidence of target lesion revascularization.

[Abugov]

А не пора ли рассказать о том, какое решение принял оператор?

[rsp]

Метод реваскуляризации выбрала пациентка и отдала предпочтение стентированию. Кроме того, ближайшее время когда пациентка могла бы получить АКШ составляло не менее 5-6ч (все кардиооперационные были заняты). После небольших дебатов об объеме реваскуляризации, было отдано предпочтение одномоментной реваскуляризации в ПКА и ПМЖА.

[Maltsev]

...После небольших дебатов об объеме реваскуляризации, было отдано предпочтение одномоментной реваскуляризации в ПКА и ПМЖА.

А можно подробности этих дебатов?

[Maltsev]

Если Вы насчет потенциального перелома стента, не думаю, что ПКА является наименее рискованной в этом отношении артерией. Большинство клинических случаев переломов стентов у буржуев я видел именно в ПКА. В ПМЖА перелом чаще всего ассоциировался с интрамиокардиальным ходом артерии.

Вы абсолютно правы, чаще это происходит в ПКА.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
The probability of stent fracture was significantly higher in RCA than LAD and LCx lesions (p<0.01)

Но, что первично - курица или яйцо?

The probability of stent fracture was significantly increased in overlapping stents (5.4% vs. 1.4%, p=0.01) and long stents [46mm (fractured stents) vs. 32.5mm (non-fractured stents), p<0.01]

Т.е., может быть стенты в правой ломаются чаще из-за того, что в правой, чаще, сооружаются длинные конструкции с перехлестами стентов? Правда, мне не удалось найти статистику по средней длине стентов имплантированных в различные сосуды, но in my humble non-EBM opinion (IMHNEO??) и органолептическим ощущениям, к длине стента(ов) в ПКА относятся более спокойно, в т.ч. и потому, что от устья до креста нет ветвей, кровоснабжающих левый желудочек.

[rsp]

... но in my humble non-EBM opinion (IMHNEO??) и органолептическим ощущениям, к длине стента(ов) в ПКА относятся более спокойно, в т.ч. и потому, что от устья до креста нет ветвей, кровоснабжающих левый желудочек. возможно, лично я проще отношусь, потому что вклад ПКА в кровоснабжение ЛЖ при обычной анатомии, по данным некоторых исследований не превышает 10-15%...

[rsp]

А можно подробности этих дебатов?
В том, что пациентка нуждается в реваскуляризации в бассейне ПМЖА все участники кворума не сомневались. Из нашего опыта такие поражения не бывают немыми на стресс-тестах. Вопрос собственно, сводился к тому какая выгода в отсроченном стентировании, если пациентка изначально отвергла КШ?
Sergnt безусловно прав:Если проводить одномоментное вмешательство, то возрастает лучевая нагрузка (поражение LAD довольно комплексное), повышается риск контрастиндуцированной нефропатии, в случае острых/подострых тромбозов стентов сразу в двух бассейнах пациентка гарантированно получает кардиогенный шок (печальный опыт был).
Лучевая нагрузка будет больше, но не криминально, чтобы ожидать лучевые ожоги, технически оба бассейна делаются без особых сложностей. Нормальный креатинин, отсутствие диабета и низкой ФВЛЖ, использование визипака в сочетании с исходной гидратацией практически сводили на нет вероятность развития КИН. У пациентки нет STEMI, где без сомнений нужно делать только симптом связанную артерию, за исключением кардиогенного шока. Но наши кардиологи, до конца не могли исключить, что клиника у пациентки обусловлена исключительно с ПКА. Из-за плохой эхо-локации невозможно адекватно оценить переднюю стенку (стенокардия в анамнезе у нее имеется), что не добавляло уверенности в том, что критичный стеноз проксимального сегмента ПМЖА может подождать. Печальные опыты, как при одномоментном стентировании, так и при отсроченном подходе, думаю каждый может вспомнить. Единственно, при одномоментном подходе эти впечатления возможно более яркие, т.к. идут под лозунгом "вроде ничто не предвещало...", а при отсроченном "...что Вы хотите, столько поражений...". Очень кстати пример Михаила Юрьевича в соседней ветке "непростой пациент", где, насколько я понял, пациент несмотря на агрессивную антиагрегантную терапию после инфаркта в одном бассейне, перенес ОИМ в другом...
Если особо не растекаться мыслью по древу, из нашего обсуждения выходило, что шансы перенести ОИМ в бассейне ПМЖА у данной пациентке как со стентом так и без него, по нашим ощущениям, примерно равнялись. В этой ситуации, учитывая еще ряд непринципиальных парамедицинских соображений, после починки ПКА, сделали ПМЖА.