Господа стоматологи!
Помогите советом!!!
Уже почти год как у меня не открвается полностью рот, боли слева в челюсти с ирридацией в ухо, голову, шею. Боли периодически возникают и проходят сами по себе, но со временем интенсивность их все сильнее, последний раз я не могла разговаривать, даже сглотнуть слюну было больно. Живу я во Владивостоке, прошла всех врачей, стоматологов, челюстных хирургов, невропатологов - меня передают из рук в руки, и все безрезультатно. Один профессор сказал, что надо срочно протезироваться, справа снизу у меня отсутствуют 6 и 7, сверху 6 зуб, но протезисты отказываются, так как рот в лучшем случае открывается на 1,5 см. Сейчас хочу пойти к профессору -мануальщику, была у него на консультации, он сказал, что тут и нервы (стресс), и зубы. И после его осмотра и кое-каких действий рот слегка приоткрылся, но он тоже не обещает сто%-ной помощи. Я просто в отчаянии - официально у меня нет даже записей в карте, т.к. все консультирующие только разводят руками, а врачи в родной поликлинике меня видеть не могут, когда я обратилась к невропатологу, кроме злобного "Здесь нашего ничего нет" я не услышала. Очень пршу, кто знает, как избавиться от этой напасти - напишите мне. Жить просто невозможно, ни поесть нормально, ни зевнуть, ни поговорить.
alexshishka
05.08.2005, 06:02
Почитайте:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера - Результат поиска
Дорогая Ирэн!
Рациональное протезирование иногда очень помогает. Объём открывания рта можно увеличить блокадами анестетиков для снижения тонуса жевательных мышц.
Найдите стоматолога, который не станет так уж легко от Вас отказываться, а возьмёт и сделает. Вопрос ещё и в том какой характер контрактуры у Вас имеется, за год там могли образоваться не только рефлекторные, но и рубцовые изменения. Доктору на месте виднее.
Dr_S
05.08.2005, 08:22
Что-то заочно сказать о-очень тяжело... Но вот просто мысли вслух..
1. нужно найти специалиста, который занимается именно суставом и окклюзией! (К сожалению, их довольно немного...)
2. Очень мало вводной информации:
- история болезни: был ли какой-то дискомфорт в суставе до появления боли?
- не ставили ли Вы примерно года полтора назад новых пломб? коронок?
- были ли щелчки в суставе при открывании рта? Есть ли сейчас?
- как долго отсутствуют зубы?
- какое состояние оставшихся зубов? Т.е. есть ли на них повышенная стираемость? или не заметили ли Вы появления промежутков между передними зубами? Их подвижность?
- насколько легко и одинаково нижняя челюсть смещается вправо и влево?
- нарушено ли смещение Н/Ч вперёд?
3. Какие методы исследования проводились?
- рентгенография (или томография) сустава?
- изучение экскурсий Н/Ч?
- ??? :confused:
Опять же, конкретных рекомендаций дать не могу, т.к. лечение зависит от факторов:
1. является ли причиной боли сустав?
2. если да, является ли нарушение морфологическим или функциональным
3. если это морфологическое, то обратимое или необратимое?
Необратимые изменения корректируются хирургически.
Обратимые, если это, действительно, сустав, потребуют детального изучения Вашего прикуса в артикуляторе с фиксацией моделей при помощи лицевой дуги и длительного процесса лечения, включающего назубную каппу, избирательную пришлифовку жевательных поверхностей и, конечно же, протезирование.
SergeyPlyasunov
05.08.2005, 08:59
Уважаемая Iren22,
возьмите в библиотеке книгу Дж.Г.Тревелл, Д.Г Симонс МИОФАСЦИАЛЬНЫЕ БОЛИ, в 2 томах, Пер. с англ., Москва «Медицина» 1989.
Дело в том, что в подавляющем большинстве случаев при БД ВНЧС имеется миофасциальный синдром, который и определяет основную клиническую картину и большинство жалоб.
Можете позвонить мне 8 (846) 242-4807
брукса
05.08.2005, 09:11
может быть не стоит обращаться к мануальщику, а провести курс блокад. На нашей кафедре тактика именно такая и пациенты очень скоро начинают чувствовать облегчение. Возможно на больной стороне имеется гипертрофия жевательных мышц. Конечно важно изучить другую возможную патологию ВНЧС и если это действительно болевой синдром дисфункции, то Вам необходимо рациональное :) протезирование.
В общем трудно не согласиться с предыдущими ораторами, особенно с последним абзацем в посте Dr S. Мне наверно б даже надо было б помолчать
SergeyPlyasunov
05.08.2005, 11:15
Дисфункция ВНЧС сложна, т.к. затрагивает многокомпонентную систему.
1. Психика (при длительных болях и мышечных дисфункциях страдает почти всегда)
2. анатомия (врождённые и приобретённые сосбенности сутава)
3. зубные ряды (состояние, окклюзия, в том числе и динамическая!)
4. неврология
5. состояние мышц
6. особенности и привычки двигательной активности (поза общая, поза головы, оральные привычки..)
7. системные факторы
Возможно, что то важное упустил, т.к. пишу без подготовки.
Нарушения в нервно-мышечной системе наступают практически всегда - либо первично, либо вторично.
Мануальщик может помочь всеьма. Но если он не знает триггерных точек, то може активизировать их и состояние ухухдшиться (такое наблюдал сам).
Dr_S
05.08.2005, 20:41
Нарушения в нервно-мышечной системе наступают практически всегда - либо первично, либо вторично.
Точно!
Сама дисфункция, как правило, проходит по следующему механизму, независимо от этиологии:
Как известно, поверхности ВНЧС совеершенно неконгруэнтны, и требуют наличие суставного диска. Им обеспечивается вращательное движение НЧ относительно диска первые 1-1.5 см открывания рта, затем происходит поступательное движение НЧ вперёд вместе с диском.
При смещении НЧ вперёд смещение диска вперёд происходит за счёт мышцы, а возврат назад - за счёт связки. Важно помнить, что смещение НЧ вперёд происходит не за счёт диска, а за счёт жевательных мышц независимо от диска, а диск смещается вперёд и назад сам по себе, своим собственным пучком мышц и связкой, работающей, как возвратная тянущая пружина. Благодаря координации движения, диск и НЧ смещаются одновременно.
При перегрузке жевательных мышц любой этиологии (будь то неправильный прикус, пломба - опять же окклюзия, или гипертонус мышц в результате травмы, привычек и т.д., как писал SergeyPlyasunov), происходит дискоординация в движении, и диск смещается раньше, чем нужно. Как результат - суставная головка НЧ давит не на середину диска, а на его край, буквально "затаптывая" край, превращая диск из вогнутой формы в двояковыпуклую. На этой стадии при открывании рта слышен щелчёк в суставе.
В какой-то момент связка, тянущая диск назад, растягивается и больше не функционирует. Наступает момент, когда диск больше не возвращается на место и остаётся впереди суставной головки. Щелчёк пропадает, при этом нагрузка в суставе идёт мимо диска вообще. Рот открывается свободно на 1-1.5 см за счёт вращения, потом, при поступательном движении, суставная головка натыкается на расположенный впереди диск и, в ряде случаев, заскочить на него уже не может из-за деформации диска.
Лечение зависит от стадии. Если диск подвижен и если возможно совмещение диска и суставной головки, то изготавливают аппарат, который позиционирует НЧ так, чтобы суставная головка находилась на диске. Это, естественно, требует открытого прикуса и смещения НЧ вперёд. Далее постепенно корректируется аппарат, и НЧ возвращается на место.
Если диск не смещается, т.е. имеется анкилоз, то лечение только хирургическое. Иногда совмещается аппаратное и хирургическое лечение, при котором проводится укорочение связки.
SergeyPlyasunov
05.08.2005, 21:37
Уважаемый коллега,
Мне представляется, что вы описываете очень узкую задачу без оценки других компонентов системы.
Не могли бы сообщить - откуда у Вас такой алгоритм?
При "При перегрузке жевательных мышц любой этиологии" их нужно лечить в первую очередь. Или как минимум параллельно с исправлением положения диска. Если дисфункция мышц не убрана, то манипуляции с диском будут заходить в тупик, т.к. мышцы всё время будут менять соотношение своих взаимодействий.
брукса
05.08.2005, 21:45
В принципе описание подвывиха суставного диска, как я поняла. Мне кажется что этот механизм как раз объясняет жалобы пациентки. Я даже думаю, что развитие миофасциального синдрома (появление триггерных точек) - классического (хотя все это синонимы, думаю Вы меня поймете) - произойдет чуть позже, как следствие, когда произойдет компенсаторная гипертрофия мышц и проч. Прошу прощения за сумбур
SergeyPlyasunov
05.08.2005, 21:55
В принципе описание подвывиха суставного диска, как я поняла. Мне кажется что этот механизм как раз объясняет жалобы пациентки. Я даже думаю, что развитие миофасциального синдрома (появление триггерных точек) - классического (хотя все это синонимы, думаю Вы меня поймете) - произойдет чуть позже, как следствие, когда произойдет компенсаторная гипертрофия мышц и проч. Прошу прощения за сумбур
Гипертрофия мышц? Не читал об этом.
Вот коллега Dr_S пишет:
"При перегрузке жевательных мышц любой этиологии ... происходит дискоординация в движении..."
Вот и нужно убрать эту дискоординацию, а именно убрать этиологический фактор (если его удалось установить), убрать вспомогательные факторы (стресс, длительные частые дежурства :) , вредные привычки...).
Да Вы мне позвоните, если интересуетесь, а лучше посмотрите Жанет Тревел.
брукса
05.08.2005, 22:05
При перегрузке жевательных мышц сначала развивается "гипертонус", а потом компенсаторно и гипертрофия. Может я и не права, но у нас, при пальпации стараются различать, когда мышца просто напряжена, а когда увеличена в объеме (особенно после блокады по Берше). На словах - конечно, звучит по идиотски.
Скажете тоже! Убрать дежурства!
Dr_S
05.08.2005, 22:07
Уважаемый коллега,
Мне представляется, что вы описываете очень узкую задачу без оценки других компонентов системы.
Не могли бы сообщить - откуда у Вас такой алгоритм?
При "При перегрузке жевательных мышц любой этиологии" их нужно лечить в первую очередь. Или как минимум параллельно с исправлением положения диска. Если дисфункция мышц не убрана, то манипуляции с диском будут заходить в тупик, т.к. мышцы всё время будут менять соотношение своих взаимодействий.
Алгоритм взят из оклюзионного и TMJ центра Питера Даусона в городе Ст. Перербург штата Флорида (ха-ха, ирония судьбы :) )
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Вы правы, это изолированный механизм. Но пересказать более 600 страниц Даусоновского руководства я тут не смогу.
Да, лечить нужно мышцы. Но без устранения этиологии это просто невозможно. Если окклюзия сыграла в этом роль, то даже такая вещь, как преждевременный окклюзионный контакт на одной стороне, вызовет мгновенный мышечный ответ. Поэтому определение центрального соотношения челюстей при заболеваниях ВНЧС может стать довольно трудной задачей. Это делается с разобщёнными зубными рядами, после чего изготавливается каппа с необходимой окклюзией, меняющая мышечную память жевательной мускулатуры.
брукса
05.08.2005, 22:11
К сожалению отечественные стоматологи часто пренебрегают изготовлением каппы
Dr_S
05.08.2005, 22:27
К сожалению отечественные стоматологи часто пренебрегают изготовлением каппы
Я в курсе... в "прошлой" жизни я преподавал отропедическую стоматологию на кафедре, знаком с программой. Но за 10 лет хоть что-то изменилось??
Кстати, из штатовских стоматологов с проблемами ВНЧС знакомо процентов 20, а то и меньше...
брукса
05.08.2005, 22:38
На кафедре как раз один волшебный человек вещал про стандартизацию и мимоходом в клиническом примере, как у него больная в каппе ходила. Сейчас он зав. другой кафедрой. Для меня - образец ортопеда. Но таких мало и лечить правильно экономически не выгодно.
Изменилось, кое что. Но не ахти как.
SergeyPlyasunov
05.08.2005, 23:27
Алгоритм взят из оклюзионного и TMJ центра Питера Даусона в городе Ст. Перербург штата Флорида (ха-ха, ирония судьбы :) )
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Вы правы, это изолированный механизм. Но пересказать более 600 страниц Даусоновского руководства я тут не смогу.
Да, лечить нужно мышцы. Но без устранения этиологии это просто невозможно. Если окклюзия сыграла в этом роль, то даже такая вещь, как преждевременный окклюзионный контакт на одной стороне, вызовет мгновенный мышечный ответ. Поэтому определение центрального соотношения челюстей при заболеваниях ВНЧС может стать довольно трудной задачей. Это делается с разобщёнными зубными рядами, после чего изготавливается каппа с необходимой окклюзией, меняющая мышечную память жевательной мускулатуры.
Вы имеете ввиду книгу:
Evaluation, Diagnosis, and Treatment of Occlusal Problems - Peter E. Dawson. Она вышла в 1989 году (2е издание).
Если вы посмотрите на сайт Amazon.com, то сейчас там показывают, что эту книгу покупают с книгой Джефри Оуксона - Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion - by Jeffrey P., Okeson, которая вышла в 2002 (5е издание).
Вот мои знания в основном из последней книги, которую я частично (более половины) перевёл.
Если Вы заинтересованы (я очень заинтересован), то мы могли бы обменяться с Вами копиями наших книг.
SergeyPlyasunov
05.08.2005, 23:39
...
Да, лечить нужно мышцы. Но без устранения этиологии это просто невозможно. Если окклюзия сыграла в этом роль, то даже такая вещь, как преждевременный окклюзионный контакт на одной стороне, вызовет мгновенный мышечный ответ. Поэтому определение центрального соотношения челюстей при заболеваниях ВНЧС может стать довольно трудной задачей. Это делается с разобщёнными зубными рядами, после чего изготавливается каппа с необходимой окклюзией, меняющая мышечную память жевательной мускулатуры.
Уважаемый коллега!
Вы пишете, что без устранения этиологии лечить мышцы невозможно. Не совсем с Вами согласен. Дело в том, что этиологических факторов может быть несколько. Я даже уверен, что чаще всего их несколько.
Например, рассмотрим меня :).
1. У меня врождённый очень глубокий прикус. Это уже предрасполагающий фактор. Который может быть и причиной дисфункции ВНЧС.
2. Бруксизм редко, но бывает.
3. Психический фактор - когда нервничаю, то "желваки ходят", как говорят окружающие. И при больших нагрузках физических и психических (точно так же как у Бруксы) боль и тяжесть в жевательных мышцах есть.
4. Теперь представьте себе, что мне неправильно запротезировали зубы (слава богу такого пока нет) - вот тогда и будет настоящий срыв!
Согласны?
Поэтому, даже если чётко не виден этиологический фактор, а патология есть ... мышцы лечить надо.
Что-то я быстро к выводу перешёл... устал.
Dr_S
05.08.2005, 23:47
4. Теперь представьте себе, что мне неправильно запротезировали зубы (слава богу такого пока нет) - вот тогда и будет настоящий срыв!
Согласны?
Абсолютно!! Я как раз и имел в виду видимые причины :)
Я часто делаю пациентам избирательную пришлифовку жевательных поверхностей, чтобы устранить этот фактор.
Извиняюсь, если где-то скомкал ответ. Отвечаю по-быстрому в перерывах между пациентами... У нас сейчас 13:47, самая работа :)
Что касается книги, я могу её отсканировать в pdf формат и скинуть Вам, или выслать на диске. Но это займёт некоторое время...
SergeyPlyasunov
05.08.2005, 23:47
Цитата:
Сообщение от брукса
К сожалению отечественные стоматологи часто пренебрегают изготовлением каппы
Я в курсе... в "прошлой" жизни я преподавал отропедическую стоматологию на кафедре, знаком с программой. Но за 10 лет хоть что-то изменилось??
Кстати, из штатовских стоматологов с проблемами ВНЧС знакомо процентов 20, а то и меньше...
О, так Вы в штатах. А я-то думал, что ЮБК - это южный берег Крыма :)
Жена у меня тяжело больна, вот и занялся я стоматологией:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Можете здесь её каппы посмотреть.
Dr_S
05.08.2005, 23:50
О, так Вы в штатах. А я-то думал, что ЮБК - это южный берег Крыма :)
Я на самом юге штата Калифорния, город Сан Диего. ЮБК - это южный берег Калифорнии, а зову его так в память о Крыме, где я родился и вырос :)
брукса
05.08.2005, 23:59
Полтора месяца Ваша жена проходила без прикуса вообще. Протезирование зубных рядов верхней и нижней челюсти одновременно неприемлемо (если в моей голове что-то еще от ортопедии осталось) Я уже не говорю о временном протезировании
SergeyPlyasunov
06.08.2005, 00:05
...
Что касается книги, я могу её отсканировать в pdf формат и скинуть Вам, или выслать на диске. Но это займёт некоторое время...
Я буду чрезвычайно Вам благодарен.
Если Вы пользуетесь архиваторами, то можно архивы по 3-6 Мб посылать мне на почтовый ящик.
У меня Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion - by Jeffrey P., Okeson в электронном виде. Вышлю и оригинал и то, что перевёл. Только у нас недавно возникла проблема - в штаты перестали принимать к пересылке лазерные диски. Мотивируют тем, что они де хрупкие. Впрочем, если Вам неудобно получение на э-почту, то я могу отправить диск с частной фирмой.
Есть у меня ещё книга для пациентов (тоже на Amazone числится как бестселлер) :
TAKING CONTROL of TMJ - ROBERT O. UPPGAARD, D.D.S (1998).
SergeyPlyasunov
06.08.2005, 00:24
Алгоритм взят из оклюзионного и TMJ центра Питера Даусона в городе Ст. Перербург штата Флорида (ха-ха, ирония судьбы :) )
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
....
Я давно был на этом сайте.
Сейчас посмотрел - там есть видеокурсы!!!
Но, как я понял, они продаются только участникам очных курсов. Просто по Инету я не смогу их купить?
Не знаете, может быть, где то есть видеокурсы по TMD?
Впрочем, не буду Вас отвлекать, Вы работаете сейчас. Напишите, когда будет время.
Dr_S
06.08.2005, 00:26
Я буду чрезвычайно Вам благодарен.
Если Вы пользуетесь архиваторами, то можно архивы по 3-6 Мб посылать мне на почтовый ящик.
Я сосканирую и посмотрю, что получится. Вероятно, разобью по главам, там их или 24, или 26, не помню точно. Всё на английском, правда...
От Вашей книги не откажусь. Мне можно только оригинал...
Dr_S
06.08.2005, 00:27
Но, как я понял, они продаются только участникам очных курсов. Просто по Инету я не смогу их купить?
Я узнаю
Dr_S
06.08.2005, 00:33
Не знаете, может быть, где то есть видеокурсы по TMD?
Вот эти:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
можно просто заказать у них...
Когда будет время, я ещё пороюсь
SergeyPlyasunov
06.08.2005, 00:42
Я сосканирую и посмотрю, что получится. Вероятно, разобью по главам, там их или 24, или 26, не помню точно. Всё на английском, правда...
От Вашей книги не откажусь. Мне можно только оригинал...
Вот мой адрес:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи][/email] (_spammoff_ - убрать)
Вам архивировать не нужно - вы же будете посылать в pdf, т.е. фактически как рисунки.
А у меня распознанная книга. Как сообщите Ваш адрес, так вышлю. Архиватор rar есть у Вас?
Dr_S
06.08.2005, 01:03
А у меня распознанная книга. Как сообщите Ваш адрес, так вышлю. Архиватор rar есть у Вас?
rar есть
адрес fdc (собака) bwwonline (дот) com
или, если выставите на сайт, я просто скачаю
SergeyPlyasunov
06.08.2005, 01:41
rar есть
адрес fdc (собака) bwwonline (дот) com
или, если выставите на сайт, я просто скачаю
На сайт пока не могу выставлять.
Посмотрите Ваш почтовый ящик - отправил пробное письмо с файлом первой части (всего их 4).
Книга эта расчитана на 4 года обучения.
Iren22
09.08.2005, 05:48
За полтора месяца при употреблении пищи (я ела что-то твердок) был щелчок и рот несколько минут не закрывался, потом что-то сдвинулось и все пришло в норму. пломбы я ставлю ежегодно. Сейчас сустав не щелкает вообще (даже когда вставляю пальцы в уши и открываю рот). Зубы отсутствуют года два, передние поехали к центру, челюсть вперед едва выдвигается до уровня верхней челюсти.
Делали сначала рентген сутава (справа и слева) и ортопантограмму - 2 раза, как-будто все в норме. Нервный срыв был еще за несколько месяцев и ситауция не рзрешилась нормально до сих пор, вообще моя жизнь сплошной стресс, много проблем. Занимаюсь аутотренингом по методу Сильва, в жизни стало легче, но челюсть все равно не открывается
Что-то заочно сказать о-очень тяжело... Но вот просто мысли вслух..
1. нужно найти специалиста, который занимается именно суставом и окклюзией! (К сожалению, их довольно немного...)
2. Очень мало вводной информации:
- история болезни: был ли какой-то дискомфорт в суставе до появления боли?
- не ставили ли Вы примерно года полтора назад новых пломб? коронок?
- были ли щелчки в суставе при открывании рта? Есть ли сейчас?
- как долго отсутствуют зубы?
- какое состояние оставшихся зубов? Т.е. есть ли на них повышенная стираемость? или не заметили ли Вы появления промежутков между передними зубами? Их подвижность?
- насколько легко и одинаково нижняя челюсть смещается вправо и влево?
- нарушено ли смещение Н/Ч вперёд?
3. Какие методы исследования проводились?
- рентгенография (или томография) сустава?
- изучение экскурсий Н/Ч?
- ??? :confused:
Опять же, конкретных рекомендаций дать не могу, т.к. лечение зависит от факторов:
1. является ли причиной боли сустав?
2. если да, является ли нарушение морфологическим или функциональным
3. если это морфологическое, то обратимое или необратимое?
Необратимые изменения корректируются хирургически.
Обратимые, если это, действительно, сустав, потребуют детального изучения Вашего прикуса в артикуляторе с фиксацией моделей при помощи лицевой дуги и длительного процесса лечения, включающего назубную каппу, избирательную пришлифовку жевательных поверхностей и, конечно же, протезирование.
брукса
09.08.2005, 17:53
Вам действительно нада протезироваться, но есть два простых совета - воздерживаться от широкого открывания рта и твердой пищи.
Iren22
11.08.2005, 01:52
Спасибо за совет, но протезисты не могут попросту открыть мне рот (зубы-то не передние), а рот и не открывается широко, да и насчет пищи, иногда кефир больно сглатывать, а уж откусить кусок хлеба без корочки - ух!!!
SergeyPlyasunov
11.08.2005, 05:03
Вам действительно нада протезироваться, но есть два простых совета - воздерживаться от широкого открывания рта и твердой пищи.
Боюсь "каркать", но до протезирования может быть далеко. Нужно сначала выявить причину болей, устранить их, сделать временные конструкции... а уж потом...
Iren22
11.08.2005, 05:41
Я все же не могу определиться, в какой области искат специалиста - ортопеда, стоматолога, невролога или хирурга, хотя их всех, и не простых, а "светил" я прошла. В субботу или в воскресенье хочупозвонить Вам, Сергей. Только не знаю, какой у Вас часовой пояс. Сколько плюс часов к Москве?
Боюсь "каркать", но до протезирования может быть далеко. Нужно сначала выявить причину болей, устранить их, сделать временные конструкции... а уж потом...
SergeyPlyasunov
21.08.2005, 15:05
Я все же не могу определиться, в какой области искат специалиста - ортопеда, стоматолога, невролога или хирурга, хотя их всех, и не простых, а "светил" я прошла. В субботу или в воскресенье хочупозвонить Вам, Сергей. Только не знаю, какой у Вас часовой пояс. Сколько плюс часов к Москве?
Звоните, пожалуйста. Часовой пояс Самары Москва +1
zaitsev
21.08.2005, 15:29
Скажете тоже! Убрать дежурства!
врач обычно работает на 1,5 ставки
потому что на 1 есть неначто, а на 2 - некогда
:)
SergeyPlyasunov
21.08.2005, 18:12
врач обычно работает на 1,5 ставки
потому что на 1 есть неначто, а на 2 - некогда
:)
Это было в советское время. С начала перестройки я работаю сдельно, думаю и многие коллеги (во всяком случае диагносты) могли бы так работать.