[mmm73]

Здравствуйте, уважаемые доктора!

Прошу прокомментировать результаты обследования и назначенное лечение.
Мне 37 лет, женат вторым браком, от первого брака ребенок 13 лет.
В течение полугода пытаемся завести ребенка, безрезультатно.
Супруга неоднократно осмотрена гинекологом, из патологии только киста правого яичника. Месяц назад методом ПЦР обследована на микоплазмы, уреоплазмы, гарднереллы, хламидии– не обнаружены. По мнению гинекологов, со стороны жены проблем с фертильностью нет.

Лечащий врач жены назначил мне исследование спермограммы.
Привожу её результаты от 02.07.2010
Способ исследования – на анализаторе
Время воздержания – 4 дня
Количество эякулята – 2 мл
Цвет эякулята – мутно-желтый
РН эякулята – 8,3
Вязкость эякулята – до 3 см
Время разжижения эякулята – 55 мин
Концентрация спермы – 69 М/мл
Подвижность – 23,9%
Поступательно подвижные быстрые – 7,4%
Поступательно подвижные медленные – 10,4%
Непоступательно подвижные – 6,1%
Неподвижные – 76,1%
Нормальная морфология ВОЗ 3 ИЗД – 21%
КПС – 16,5 М/мл
КППС (а) – 5,1 М/мл
КППС (б) – 7,2 М/мл
КФС – 4,9 М/мл
Скорость 10 mic/sec
ИПС - 70
Концентрация сперматозоидов – 138 млн
Функционально способные – 9,8 млн
Эпителий - 20
Слизь - +
Клетки сперматогенеза – 5-6
Агглютинация ++
Лейцитиновые зерна - мало
Лейкоцитов - 3-4
Патологические формы – 79%

Общий анализ крови 17.06.2006 – эр 5,4 х 1012 , лейк 8,6 х 109
Формула – эоз - 1, палочк – 3, сегм – 68, лимф – 27, моноц - 1
СОЭ – 3 мм/ч, тромб – 178 х 109
Общий анализ мочи 17.06.2006 – с/ж, прозр, 1015, нейтр, сах и белок – нет, лейк – 1-2 в поле зр.
Глюкоза сыворотки крови – 5,5 (норма лаборатории до 6,4 ммоль/л)

Заключение андролога:
Инфертильность (I). Астенозооспермия. Тератозооспермия. Сперматоагглютинация..

Назначил лечение:
1. Антиоксидантный комплекс с цинком (Вит С 400 мг/сут, токоферол 30 мг, В-каротин 6 мг) - 30 дней
2. Токоферол 200 мг/сут - 30 дней
3. Генферон 1000000 х 2 р в д - в теч 10 дней

После визита к андрологу
02.07.2010 УЗИ: щит железы, почек и мочевого пузыря – без патологии, УЗИ мошонки – Варикоцеле слева, УЗИ простаты – привожу полностью: предстательная железа симметрична, размеры 3,8 х 2,87 х 2,56 см. Капсула прослеживается на всем протяжении. Центральная часть железы не увеличена. Периферические отделы не сдавлены центральной зоной. Эхогенность обычная. Периферическая часть железы без очаговых изменений. Внутренняя структура неоднородная за счет фиброзных изменений, кальцинатов. Отношение к мочевому пузырю – не вдается в просвет. Отношение к прямой кишке – не имеет. Семенные пузырьки не расширены, структурно не изменены.
Заключение: Диффузные изменения предстательной железы. Кальцинат(ы) предстательной железы.

УЗИ простаты и мошонки делал впервые в жизни и они меня удивили, ведь меня со стороны урологии никогда ничего не беспокоило.

Из сопутствующих заболеваний – Поллиноз и синдром Жильбера (функциональная гипербилирубинемия), в связи с которым 2 раза в год вынужден пить фенобарбитал 100 мг х 1 р в д в течение недели. Последняя биохимия: билирубин общий 69,0 мкмоль/л, прямой – 8,0 мкмоль/л, непрямой – 61 мкмоль/л, АЛТ – 38,8 Е/л, АСТ – 34,5 Е/л, холестерин – 4,8 ммоль/л, сывороточное железо – 13,3 мкмоль/л.

В связи с вышеизложенным у меня несколько вопросов
1. Насколько грамотны назначения андролога?
2. Может ли повышенный непрямой билирубин так негативно влиять на показатели спермограммы? Мог ли на них негативно повлиять цетиризин (принимал в момент обследования для лечения поллиноза)? Является ли фенобарбитал спермотоксичным?
3. Означают ли отрицательные анализы на хронические инфекции у жены, что мне их сдавать не надо?
4. Нужно ли принимать какие-то дополнительные препараты с целью улучшения фертильности в связи с изменениями на УЗИ в предстательной железе и варикоцеле?

Спасибо

[Kulikov]

1 Все кроме генферона может найти оправдание при отклонениях в спермограмме.
2 Данных за то, что синром Жильбера вызывает отклонения в фертильности нет. Данных за то, что фенобарбитал и цетиризин вызвают патоспермию мне не попадались.
3 Не означает

4 Изменения в предстательной железе неспецифичны. Такое описание может встречаться у совершенно здоровых людей. Дополнительного внимания предстательная железа не требует, если нет хронической тазовой боли.

Варикоцеле может вызывать отклонения в подвижности (астенозооспермия)и морфологии (тератозооспермия). Кстати морфология у Вас 21% - это считается нормальным показателем, если верить компьютерному анализу (обычно плохо считает морфологию, глазом лучше). Т.е. тератозооспермии по данной спермограмме у Вас нет.

При варикоцеле имеют значение лишь клинические варикоцеле, т.е. те, которые можно увидеть и/или прощупать при обычном урологическом осмотре. Варикоцеле субклинические диагностированные только по УЗИ, диагностического значения в плане тактики лечения не имеют. Выложите дословные результаты УЗИ.

Обычно варикоцеле как причину снижения фертильности рекомендуют оперировать (варикоцеле не лечится медикаментозно) лишь при наличии бесплодия (1 год регулярной половой жизни без контрацепции). У Вас диагноз бесплодие пока ставить рано.

Второй момент - отклонения по спермограмме, они у Вас есть, но обычно выполняют 2 или 3 спермограммы. Поэтому, прежде чем что-либо предпринимать лучше сдать ее второй раз, чтобы подтвердить результаты. При повторе нужно выполнить тест на антиспермальные антитела в эякуляте (т.к. в 1ой спермограмме есть аглютинация и снижение подвижности), т.е спермограмма + MAR тест. При получении снижения подвижности в повторной спермограмме и отрицательного МАР теста, также не грех сдать анализ на ИППП (они также могут являться причиной снижения подвижности сперматозоидов. Таким образом прежде чем рекомендовать лечить варикоцеле, обычно исключают другие причины снижения фертильности.

Третий момент - должен быть здоровый половой партнер.

[mmm73]

Большое спасибо за подробный и обстоятельный ответ.
Привожу протокол УЗИ мошонки (дословно)
Правое яичко – 4,0 х 1,9 см
Левое яичко – 3,8 х 1,74 см
Придаток правого яичка 0,7 х 0,72 см
Придаток левого яичка 0,88 х 0,78 см
Контуры ровные, четкие. Структура обоих яичек однородная. Эхогенность обычная. Свободная жидкость в межоболочечном пространстве обоих яичек в обычном количестве. Расширены вены левого семенного канатика.
Заключение: Варикоцеле слева.

И еще вопрос, если можно. Каков оптимальный режим занятия сексом с целью зачатия, я имею в виду сколько дней нужно (и нужно ли) воздерживаться от половых контактов до овуляции для повышения вероятности зачатия?

[Kulikov]

По УЗИ дополнительной информации не получено. Если видят расширенные вены более 3.5 мм, то это могло говорить в пользу клинически выраженного варикоцеле. К сожалению размер не указан.

Подгадывать под овуляцию не нужно. Оптимальной считается частота 1 раз в 2 дня (через день) в середине менструального цикла.

[mmm73]

Здравствуйте!
В связи с отсутствием пока результата (в плане беременности) побеспокою Вас снова.

Прошел дополнительные обследования.
ПЦР из уретры 24.12.2010: ДНК хламидий, уреоплазм, микоплазм, трихомонад не обнаружены.

21.09.2010 Гормональный статус:
Эстрадиол – 19,6 (норма 10 - 36)
ФСГ – 5,2 (норма 2 - 10)
ЛГ – 8,2 (норма 0 - 20)
Пролактин 4,3 (норма 0,94 - 20,94)
Свободный тестостерон 28,8 (норма 4,5 - 42)
Антиспермальные антитела 40 (норма 0 - 60)

22.02.2011 Анализ секрета простаты
Эпит плоский 0 – 1
Лейк 2 -5, до 7, в единичных скоплениях – до 15
Слизь +
Лецитиновые зерна – в большом количестве
ПОСЕВ сока простаты на флору и чувств к а/б – роста нет

СГ от 22.10.2010 (после месяца пропитой вероны 2 капс * 2 раза)
Способ исследования – анализатор
Время воздержания – 5 дней
Количество эякулята – 2 мл
Цвет эякулята – мутно-серый
РН эякулята – 7,4
Вязкость эякулята – 0,7 см
Время разжижения эякулята – 35 мин
Концентрация спермы – 134,1 М/мл
Подвижность – 26,8%
Поступательно подвижные быстрые –10,2%
Поступательно подвижные медленные – 10,7%
Непоступательно подвижные – 5,9%
Неподвижные – 73,2%
Нормальная морфология ВОЗ 3 ИЗД – 23,4%
КПС - 35,9 М/мл
КППС (а) – 13,7 М/мл
КППС (б) – 14,3 М/мл
КФС – 12,2 М/мл
Скорость 11 mic/sec
ИПС 139
Концентрация сперматозоидов – 268 млн
ПС 71,8 млн
ППС 56 млн
Функционально способные – 24,4 млн
Слизь +
Клетки сперматогенеза – 3-4 в п зр
Агглютинация +
Лейцитиновые зерна - мало
Лейкоцитов - 2-3
Патологические формы – 76,6%

потом был грипп, после которого само собой были 2 плохие спермограммы (не привожу).

СГ от 23.03.2011
Способ исследования – анализатор SQA-V
Время воздержания – 4 дня
Количество эякулята – 4 мл
Цвет эякулята – мутно-желтый
РН эякулята – 8,4
Вязкость эякулята – 0,6 см
Время разжижения эякулята – 50 мин
Концентрация спермы – 70 М/мл
Подвижность – 33,9%
Поступательно подвижные быстрые –10,4%
Поступательно подвижные медленные – 7,4%
Непоступательно подвижные – 16,1%
Неподвижные – 66,1%
Нормальная морфология ВОЗ 3 ИЗД – 24%
КПС - 7,3 М/мл
КППС (а) – 5,4 М/мл
КППС (б) – 4,8 М/мл
КФС – 10 М/мл
Скорость 76 mic/sec
Концентрация сперматозоидов – 280 млн
Функционально способные – 16,7 млн
Эпителий - 10
Слизь +
Клетки сперматогенеза – 4-6
Агглютинация +
Лейцитиновые зерна - мало
Лейкоцитов - 6-9
Патологические формы – 76%

Провели 2 ИСМ.
Несмотря на некоторое улучшение показателей спермограммы, беременность к сожалению пока не наступает.

По рекомендации андролога 3-й месяц принимаю спеман 2 таб * 3 раза в день, ликоред 1 капс утром, аэсцин 2 таб * 3 раза в день (в связи с имеющимся варикоцеле).

Во время последней ИСМ лаборант, обогащавшая сперму, обратила мое внимание на то, что у меня она все время повышенной вязкости (возможно, из-за какого-то хронического воспаления?), что, по её словам, мешает сперматозоидам двигаться. Порекомендовала пропить курс вобэнзима, вроде бы будучи ферментным препаратом он снижает излишнюю вязкость. Андролог считает это бесполезным. То есть, мнения разделились.
Поиск по форуму пока убеждает меня в бесполезности вобэнзима лишь как активатора сперматозоидов, но не снижающего вязкость спермы препарата (по этому вопросу я не нашел информации). В связи с этим, прошу Вашего альтернативного мнения по поводу необходимости и эффективности снижения вязкости вобэнзимом либо ещё чем-либо.
Кроме того, нужно ли по Вашему мнению что-либо добавлять к лечению? И как долго можно (нужно) принимать эти препараты?

Спасибо.

[Kulikov]

Вобэнзим - бесполезное средство во всех отношениях, пока не получено доказательств обратного. Повышенная вязкость в большинстве случаев не препятствие для прохождения сперматозоидов. Иногда при повышенной вязкости посткоитальный тест отрицательный, тогда инсеминации могут помочь.

В повторной спермограмма снова снижение подвижности и агглютинация - повод для исключения иммунологического фактора бесплодия (инсеминации при нем не помогают)

Если Вам уролог подтвердит, что можно прощупать варикоцеле в мошонке, то оптимальным решением (кроме ЭКО-ИКСИ), при условии, что у жены нет непреодолимого фактора бесплодия, будет операция варикоцелеэктомия. Это пожалуй единственное средство, позволяющее достоверно увеличить вероятность зачать спонтанно. Консервативного лечения (лекарствами) верикоцеле не существует.

[mmm73]

Для уточнения диаметра вен прошел повторно УЗИ.
05.04.2011 УЗИ мошонки.
Правое яичко: 4.0 * 2.0
Левое яичко: 4.1 * 2.0
Придаток правого яичка 1.0 * 0.95 см, лоцируются 2 кисты d 0.31 см и 0.29 см.
Придаток левого яичка 0.96 * 0.9 см.
Контуры ровные, четкие. Структура обоих яичек однородная. Эхогенность обычная. Свободная жидкость в межоболочечном пространстве обоих яичек обычном количестве.
Расширены вены левого семенного канатика у нижнего полюса: в покое – до 0,34 см, при натуживании – до 0,37 см.
Заключение: Варикоцеле слева. Кисты придатка правого яичка.

Уролог говорит, что варикоцеле не прощупывается.
Вы ранее писали, что за клинически выраженное варикоцеле говорит диаметр свыше 3,5 мм, у меня 3,4мм – значит ли это, что оперировать не надо, причина не в нем?

А как проводится исключение иммунологического фактора бесплодия, только с помощью MAR-теста? Дело в том, что мне 21.09.2010 определяли антиспермальные антитела, их оказалось 40 при норме 0-60. Но андролог предупредил, что это не MAR-тест, могли перекрестно определиться какие-то другие антитела. Что делать?
Гинеколог жены говорит, что она здорова. Анализы на хр инфекции чистые, трубы проходимы, гормоны нормальные.
Сам я веду здоровый образ жизни, не пью, не курю, питаюсь нормально. Профвредностей нет, правда работа в основном сидячая и сопряжена с психоэмоциональными перегрузками. В семье случаев бесплодия у кого-либо из родственников не было.

[Kulikov]

При натуживании должны еще описать обратный ток крови в вене. По ширине вены в литературе встерчается разная информация, где пишут более 3 мм, где 3,5. Если варикоцеле не прощупывается в мошонке, полезность операции под вопросом. Хотя надо сказать, что осмативают урологи тоже по-разному, кто-то определяет, кто-то нет. Заочно однозначно я Вам ничего не посоветую.