[Drevlin]

Больная Н. 60 лет.
Гипертоник с 1980г. ( АД=170-200/100 мм.рт.ст.). ИБС с 1998г., перенесла передний без з.Q инфаркт миокарда передн.ст.ЛЖ в 1998 с последующей нормализацией ЭКГ . После им - стенокардия ФК III . Ухудшение 02.10.01.- вечером без каких-либо предвестников потеряла сознание ( в этот момент сидела в кресле ) , очнувшись, ощутила сильнейшее головокружение , обшую слабость , тошноту , "потемнело в глазах" , вызвала 03 - записали ЭКГ - инъекция атропина 1,0 в/в - доставлена в стационар .Рвоты не было , речь и глотание не нарушались , конечности не отнимались , работу сердца до и после потери сознания не ощущала . В анамнезе эпизодически головокружение и шаткость при ходьбе ( кратковременно нечасто ) . Ранее таких "приступов" никогда не было . Дома принимала : Атенолол 50 мг. утром , Энап 10 мг. 2 р/сут , Аспирин 120 мг/сут , нитраты перед нагрузкой . Ошибочный прием дополнительных доз атенолола категорически отрицает.
На ЭКГ(2.10.01.) "03"- несинусовая брадикардия с QRS < 0,9 с. и ЧСС=32-35 в мин. Зубец P определяется только в II,avF - (+) , в V1-2 - (-). PQ=0,12с., QT=0,62с. Заключ.: остановка синусового узла или полная СА блокада с замещающим предсердным брадиритмом .
ЭКГ(4.10.01) - ( в стационаре ) - фибрилляция предсердий с ЧСЖ=90 в мин.
ЭКГ(5.10.01) - синусовый ритм с частой монотопной мономорфной предсердной э/систолией , эпизоды бигеминии .
ЭКГ(6.10.01) - фибрилл.предс. с ЧСЖ=75-80 в мин.
ЭКГ( 7-10.10.01) - син.ритм с э/систолией ( см. от 5.10.01)
Признаков ишемии на всех ЭКГ не зафиксировано .
С момента госпитализации атенолол отменен .Синкопы не повторялись . АД=120-170/90.
Сейчас получает энап , аспирин , нитраты .
Вопрос : что могло явиться наиболее вероятной причиной остановки СУ ( или СА блок ? ) - СССУ , транзиторн.ишемическ.атака в ВББ , немая ишемия миокарда или какие-либо др.причины?
Как быть с бета-адреноблокаторами , т.к. на фоне отмены атенолола участились приступы стенокардии .

Буду очень признателен за любой ответ , с ув. Drevlin .

[Libman-Saks]

Ув. Древлин! По всей видимости у Вашей больной 3 степени ( полный) блок с классическим Моргани-Адамс-Стокс епизодом. Передний инфарт довольно часто ассоциируется с полной блокадой АВ узла ( гибель или ишемизация проводящих волокон) . Независимо от ишемии могут быть дегенеративные изменения в узле с фиброзом проводящих волокон болезнь Левса ( пожилых) и Ленегрис у молодых. В 1999 году расшифровали ген SCN5A - ген натриевых каналов, мутации которого могут вести к врождённому удлиненному QT и к Бругада синдрому. Так-же многие инфильтративные заболевания сердца( саркоидоз, мексидема, гемохроматоз и др.) могут вести к блокаде АВ. Вашему больному конечно-же нужен пейсмеккер и отменить В-блокаторы. Замените скажем на пролонгированные нитраты, а не только лишь перед нагрузкой.
Фармакологически сие лечить возможности практически нет. Помимо Атропина иногда так-же используется Изопротенелол в острых состояниях, но и то очень осторожно так-как он сам парадоксально может провоцировать блок. Ну и конечно же Бретелиум когда положение критическое.

[Drevlin]

Уважаемый Либман-Сакс , благодарю за ответ .
Есть один момент - в настоящий момент у больной синусовый ритм с предсердной акстрасистолией по типу бигеминии , при этом ЧСС=75 - 88 в мин. , сохраняются симптомы недостаточности мозгового кровообращения , несколько уменьшившиеся в динамике . Если полная СА блокада вызвана
"вегетативной бурей" от ТИА в ВББ ( преходящая СА бл., несколько пароксизмов ФП,частая экстрасистолия ) , тогда нет смысла устанавливать ИВР . Как разрешить вопрос - что же первично - СА блок , затем синкоп ( ТИА ) , или синкоп ( ТИА ) , затем нарушения ритма ?
Предполагается провести холтеровское мониторирование ЭКГ в течение суток , ЧПЭКС для оценки функции СУ . О результатах сообщу .
С уважением , Drevlin .

[Gilarov]

Уважаемый Drevlin!
Мне тоже кажется, что это АВ-блок III ст. с эпизодом Морганьи-Адамса-Стокса. Но, возможен и синдром слабости синусового узла. В пользу последнего может говорить наличие мерцалки, предсердной экстарсистолией. ЧПСС конечно можно провести, но результат-то один - постановка ЭКС. А там можно и к бета-блокерам вернуться. Медикаментозно ничего не получится, коллега прав. Лучший выход, до постановки постоянного ЭКС, поставить временный. А прична всего этого - ИБС.

[Drevlin]

Уважаемый г-н М.Ю.Гиляров . Почему АВ-блок ? Ритм на ЭКГ сразу после коллапса - предсердный , если бы был АВ блок , тогда почему нет выскальзывающего желудочкового ритма ?
Или так ? : полный АВ блок - гипоксия мозга - синкоп ТИА - восстановление АВ проведения - , но ваготония и подавление функции синусового узла ? ( прошу прощение за невежество , если что не так ) .
Кстати , больная прошла суточное мониторирование ЭКГ , в течение суток ЧСС колебалась 80-90 в мин без ночного урежения , частые пароксизмы фибрилляции предсердий с ЧСЖ до 120-160 в мин , частая предсердная экстрасистолия , небольшое количество желудочковых экстрасистол . При этом больная не получала атенолол . Субъективно изменение ритма не ощущала . ЧСС ниже 70 в мин ни разу не было . Если так , то значит органического СССУ или полного СА блока нет ? То есть это вегетатика ?
С уважением , Drevlin .

[Libman-Saks]

Ув. д-р Древлин! Несколко сложно говорить не видя ЭКГ. Но логика такая. Что у больных с передним инфарктом часто бывает полный АВ блок. Он может быть как постоянным так и временным. Многие принимают за правило , при первом эпизоде пейсмеккер, так как второй эпизод не предсказуем и может быть фатален. И второй эпизод как правило возникает. Возможен и синдром слабости узла, но принём как известно бради-тахи эпизоды с синкопами и прочее. И синусовый узел очень уж чувствителен к В-и Са- блокаторам, так что опять же постоянный пейсмеккер.
По второму вопросу. Я очень сомневаюсь на счёт ТИА. Дело в том что обычно риск синкопа при бради ниже 40, что у Вас и в наличии. ТИА тот же синкоп из-за брадикардии. Почему у Вас вообще возникла идея ТИА!?? Если и есть брадикардия то при высоком ВЧД, да и то из-за высокого АД ( синдром Кушинга).
Так что забудте об ТИА и " вегетативных бурях" ставьте бабушке пейсмеккер.

[Gilarov]

Уважаемый Древлин!
Действительно, трудно трактовать изменения на ЭКГ, не видя ее. Ежели был у бабули эпизод потери сознания на фоне брадикардии - выход один - стимулятор.

[Drevlin]

Уважаемые д-р Gilarov и д-р Libman-Saks ! Спасибо за помощь . Бабуля отправлена за заветным ЭКС .
Удачи !
С ув. , Drevlin .

[Drevlin]

Кстати , бабуля вернулась . Без стимулятора . Назначен ( ТАМ ) ритмонорм .
Drevlin.